GHÉP TUỶ XƯƠNG Giáo sư Trần Van Bé Phân tử loại II có lymphocyte HLA - B, đại thực bào da Langerhan Tuỷ xương quan tạo sinh máu tổ chức keo phân nửa lỏng giàu hạt mỡ Các hạt bao bọc phần tuỷ xUổng sản sinh tế bào máu Trong gen loại I loại II có gen thay đổi gọi gen loại III có gen bo thẻ yếu tố B, C2, C4A C4B; gen loại III không quan trọng thực hành Trong tồ chức tuỷ giàu tế bào gốc vạn năng, tế bào gốc định hướng, tế bào gốc đơn dòng tế bào phân chia To chức tuỷ dồi động mạch nhỏ Những xoang, mao mạch nở rộng cho phép giao lưu vói hệ thống mạch máy tuần hoàn Những xoang tổ chức tuỷ xương có chứa tế bào trưởng thành tế bào đưa vào tuần hoàn máu đe thực chúc dòng tế bào máu Như tuỷ xương có tế bào máu từ đầu nguồn tế bào máu trưởng thành Nhưng muốn tế bào sơ sinh đến tế bào trưởng thành phải nhò yếu tố đặc hiệu Nghĩa muốn sinh hồng cầu phải nhò yếu tố erythropoietin, dòng bạch cầu hạt phải nhò granulopoietin, muốn tăng trưỏng íiẻu cầu phải nhị yếu tố tăng trưởng thrombopoientin, monocyte nhị monopoietin, lymphocyte nhị lymphopoietin Trong vùng cửa loại II cịn có gen mói có chúc có gen TAPI, TAP2 gen tải peptic loại gen men proteas LMP2 LMP7 Chức năng, vai trò gen HLA đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, nhũng yêu cầu tế bào T phân hay khác biệt thân Gen HLA chủ yếu cho phát triển tự dung nạp tế bào T qua lựa chọn tuyến ức Những gen nguyên nhân dẫn đến thải ghép, dị kích thích phản úng lymphocyte cuối dẫn đến tự miễn dịch Tính chất di truyền HLA từ cha, mẹ sang theo định luật MendeL Như khả cho tuỷ để ghép ngưịi gia đình cỏ nhiều ngưịi không huyết thống Tế bào gốc tạo máu tế bào sinh tế bào máu ngoại vi Tế bào gốc có nhiều tuỷ xương, có máu ngoại vi tế bào gốc máu cuống rốn trẻ sơ sinh Tế bào gốc ỏ có chất lượng tốt Tân số gen HLA có thề thay đỏi theo tính chất giống nịi bác bệnh lí Các sản phẩm để ghép Hệ thống hoà hợp tổ chức hệ thống nhóm kháng nguyên bạch cầu giáo sư Jean Dausset tìm thấy từ năm 1958 đặt tên I ĨLA (Human Leucocyte Antigen) Các gen HLA nằm ỏ nhiễm sắc thẻ số 6, hệ HLA có nhiều kháng nguyên khác Hệ HLA có dấu ấn nằm bề mặt tế bào phân chia thành loại I II ứng vói cấu trúc chức tổ chức Tuỷ xương tồn phần: tuỷ xương lấy ỏ ngưịi cho hay lấy từ người bệnh từ gai chậu sau để dung dịch gibcobrl vói chất chống đơng heparin trỏ thàưh dịch tuỷ đe ghép Nếu không ghép cho thêm dung dịch DMSO 10% bảo quản - 180°c Khi cần dịch tuỷ đông lạnh đẻ ghép phải giải đông ỏ 38°c rửa DMSO dextran 10%, albumine 5% Liều tối thiẻu đẻ ghép phải đạt lOml/kg cân nặng bệnh nhân, dịch tuỷ phải có bạch cầu đơn nhân từ - :t 108/kg CFU - G M - X 104/kg tế bào CD34+ từ - X 106/kg bệnh nhân Loại I: phân loại HLA - A; HLA - B; HLA - c HLA - E, F, G, H Năm 1994, ngưịi ta tìm HLA - K HLA - L Phân tử loại I HLA - A, B, c có tất tế bào có nhân Tế bào gốc tuỹ xương: ngưòi ta lấy dịch tủy đề tách tế bào gốc máy chiết tách phương pháp miễn dịch đẻ có tế bào gốc riêng biệt để ghép Liều tế bào gốc (CD34+) từ 2,0 - X 106/kg bệnh nhân Loại II: phân loại HLA - DR; DQ; DP Ngoài thấy loại IIA gồm HLA - DRA, DQA hay DPA1 loại IIB gồm HLA - DRB1, B3, B4 hay B5: H LA - DQB1, DPB1 180 BÁCH KHOA THỮ BỆNH HỌC TẬP Tể bào gốc máu ngoại vỉ: tế bào gốc tạo máu thưòng máu ngoại vi khoảng 0,3% số tế bào gốc vài phút vào lại tuỷ xương Ngưòi ta dựa vào quy luật đẻ tiến hành lấy tế bào gốc ngoại vi đẻ ghép hệ thống máy chiết tách tế bào máu Phương pháp úng dụng rộng rãi ngưịi cho tế bào gốc khơng phải gây mê, không đau nhu lấy tuỷ xựơng ưu điểm lấy tế bào gốc gấp - lần lấy tế bào gốc ỏ tuỷ xương Vì tuý xương ngưòi ghép mọc sỏm tế bào máu so vói ghép dịch tuỷ Liều phải đạt 2,0 X 106/kg Kiểm tra máu: Nhóm máu hệ hồng cầu; Huyết đồ; Đơng máu tồn bộ; Kháng thể bất thưòng; Nghiệm pháp Coombs; Hiệu giá anti A - anti B; Điện di protein, immunoglobulin miễn dịch, điện di hemoglobulin; Kháng thẻ kháng nhân, đưòng huyết, chức gan, chức thận, VDRL; Khảo sát: HBsAg, HBcAg, HIV, anti HCV, CMV, HTLVj Máu cuống rốn tể bào gốc máu cuống rốn trẻ sơ sinh: máu cuống rốn chứa từ - 10 lần tế bào gốc so vối máu ngoại vi ngang với t xứơng ngưịi trtíởng thành Máu cuống ruốn giàu yếu tố tăng trưỏng, có 50 cytokin khả điều hồ, phân chia, sinh sản lón tế bào máu cuống rốn Máu cuống rốn có tế bào T đáp ứng thấp đối vỏi kháng ngun khác biệt, từ tạo nên tình trạng không đáp ứng tăng sinh tế bào T sau tiếp xúc vói kháng nguyên Do ghép máu-cuống rốn phản ứng bệnh lí ghép chống túc chủ (GVHD) thấp so vói ghép sản phảm khác The tich trung bình máu cuống rốn lấy ỏ ngi 180ml vói tế bào CD34+ - X 106/kg từ - X 107/kg tế bào đơn nhân Tuỷ đồ; cấy tìm vi đồ; Khảo hàm Kiểm tra niíóc tiẻu: đương, đạm, muối, tế bào X quang tim phổi, Đối vói ngưịi nhận t (bệnh nhân) cịn phải kiểm tra thêm: Chuẩn bị người cho - người nhân tuỷ: Người cho: Cho tuỷ toàn phần: kiẻm tra tốt, khơng có vấn đề Cách - ngày trc ngày cho tuỷ, ngưòi cho lấy 500ml máu lưu giữ đẻ sau lấy tuỷ xong, ngiíịi cho tuỷ truyền trả số máu Nhập viện trưóc ngày lấy tuỷ; vào viện theo dõi mạch, huyết áp, chuẩn bị thuốc đổ gây mê bữa sau Ngày lấy tuỷ: gây mê nội khí quản đẻ lấy tuý gai chậu hai bên Lượng tuỷ lấy tuỳ theo yêu cầu ngưòi nhận tuỷ Thuòng ngưòi nhận tuỷ cần tối thiẻu lầ 10ml cho Ikg cân nặng Lưu ngilòi nhận tuỷ lại ngày đẻ theo dõi, có thẻ sử dụng thuốc chống đau (nếu có yêu cầu) Phưong pháp ghép tuv Tự ghép tuỳĩ Tụ ghép từ sản phẩm toàn phần Tự ghép tù sản phảm tế bào gốc tuỷ hay máu ngoại vi DỊ ghép tuỳ: Cho tế bào gốc máu ngoại vi: kiềm tra tốt sử dụng yếu tố tăng trưỏng liều 5/ig/kg ngày bạch Dị ghép từ sản phẩm tuỷ toàn phần Dị ghép tù sản phẩm tế bào gốc tuỷ hay máu ngoại vi Dị ghép từ sản phẩm tế bào gốc máu cuống rốn máu cuống rốn cầu trung tính đạt > X 109/l bắt đầu huy động tế bào ỏ máu ngoại vi Cho nhập viện trước ngày lấy tế bào gốc Lấy tế bào gốc máy chiết tách tế bào (CS 3000) luân chuyen từ 10 - 15 lít máu, lấy tế bào gốc ngày liên tục Nhằm đảm bảo chất lượng tế bào gốc đủ đẻ có khả phục hồi tuỷ xương Lượng tế bào gốc từ - xl06/kg cân nặng ngưòi nhận Chi định Chí định ữên bệnh lí: Các loại leucemie cấp hay kinh dòng tế bào máu Bệnh lí ác tính hệ lymphocyte: lymphomahodgkin, đa u tuỷvà bệnh lí globulin miễn dịch Bệnh suy tuỷ xương bẩm sinh hay mắc phải Các bệnh lí bảm sinh: bệnh Thalassemie, bệnh Hemoglobine, bệnh thiếu hụt miễn dịch bảm sinh Rối loạn tạo sinh tuỷ Các loại ung thư: phổi, da, thần kinh, vú, buồng trúng, tinh hoàn Ngưòi nhận: nhận dịch tuỷ hay nhận tế bào gốc ngưịi cho Tníóc ngày diệt tuỷ từ - 10 ngày bệnh nhân đặt ống thông (Hisman catheter) vào tĩnh mạch trung tâm qua tĩnh mạch cảnh cố định da ỏ ngực Trưóc nhận, phải tiến hành diệt t ngưịi nhận hố chất hay tia xạ Từ ngày thứ nhắt diệt tuỷ bệnh nhân nằm phịng vơ trùng tuyệt đối Chi định phươrtg pháp ghép tuỷ bệnh lí Tụ ghép Dị ghép Leucemie cấp dịng hạt, dòng lymphocyte + Leucemie kinh dòng hạt + Hội chứng tăng sinh tuỳ Lymphoma + Đa u tuỷ + Suy tuỷ xương Bệnh Thalassemie Bệnh Hbs Bệnh đái Hb kịch phát đêm 10 Bệnh Fanconi 11 Bệnh suy giảm miễn dịch kết hợp nặng 12 Bệnh Hodgkin 13 Ưng thu tế bào thần kinh 14 Ưng thư vú, buồng trứng 15 Bệnh Glanzmann 16 Bệnh Hemophỉtie KI thuật ghép tuỷ Khảo sát nưóc não tuỷ: đạm, đưịng, tế bào, muối, trùng lao, nấm; Siêu âm: tim, bụng, thận; Điện tâm sát phân: tìm kí sinh trùng; Khám tai, mũi, họng, mặt + + + + Chăm sóc nhận tuỳ: theo dõi ngày: máu, nưóc tiêu điện giải đẻ sử dụng thuốc, máu nuôi dưỏng bệnh nhân Sử dụng thuốc chống nấm, chống virut CMV thuốc ức chế miễn dịch ngày ghép tuỷ - 10 ngày liên tục Thuốc chống nấm, thuốc kháng sinh kéo dài 30 ngày sau ghép Nếu cịn sốt kéo dài hết sốt + + + + + ■+ + + 4* Sử dụng yếu tố tăng trưỏng vào ngày thú - ghép đến tuý mọc sử dụng máu chế phảm máu nhu hồng cầu lắng, tiêu cầu đậm đặc tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mà định lượng thích hợp Bảo đâm sản phẳm máu phải loại bỏ bạch cầu màng lọc chuyên bỏ bạch cầu hồng cầu lắng tiều cầu đậm đặc sản phẳm phải tia xạ vói liều 10 - 20Gy Các sản phảm máu truyền phải nhóm ABO (nếu có điều kiện phenotype nhóm máu) vói máu bệnh nhân sản phẳm máu khơng có kháng thẻ bất thưòng Kiểm ưa người cho tuỷ - nguờỉ nhận tuỷ: Kiềm tra người nhận tuỷĩ Bưóc 1: Kiểm tra HLA: locus A- B- C- D Nếu phù hợp nguòi cho ngưòi nhận tiến hành kiểm tra buóc 2: Kiêm tra huyết đồ ngày đẻ xác định mức độ thiếu hụt để bù đắp hồng cầu, tiểu cầu Mặt khác nhằm theo dõi phục Bưóc 2: 181 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIEN b c h k h o a hồi tuỷ xương sau ghép Làm tuỷ đồ ngày 21 hay 30 sau ghép tuỷ Sống 32% 25% 22% CR1 CR2 Trong tái phát Ra viện: sau - tuần Trung bình tuần đối vói triiịng hợp ghép sản phẩm íồn phần tuỷ xương Nếu ghép tế bào gốc thịi gian ngắn hơn, trung bình - tuần Nhưng tuỳ thẻ trạng bệnh nhân mà định cho viện Sau viện cần hương dẫn cho bệnh nhân cách sinh hoạt, sử dụng thuốc từ - tháng sau ghép tuỷ Tái phát 59% 72% 75% Ghép tuỷ cho AML Dị ghép 2319 bệnh nhân nhận tuỷ anh chị em ruột: Biến chứng CR1 CR2 Trong tái phát Biển chứng tự ghép dị ghép: Nguy cô nhiễm trùng - nhiễm nấm; Giảm tiểu cầu máu ngoại vi; Bệnh thiếu máu; Viêm niêm mạc: miệng, ống tiêu hố; Bệnh lí tĩnh mạch trung tâm gan; Bệnh lí phổi: bệnh lí gian bào phỏi lan toả: chảy máu phế nang; tắc mạch phổi; rối loạn chức hơ hấp; Bệnh tí tim: viêm màng tim - viêm tim; rối loạn nhịp tim; Bệnh lí khác: viêm tuyến mang tai; viêm dày ruột; viêm bàng quang - đái máu; viêm chất trắng não; rối loạn nội tiết: tắc kinh, tuyệt lạp tinh trùng Sống 56% 37% 20% Tái phát 23%" 39% 63% Sống 52% 38% 15% Táí phát 42% 57% 81% Sống 57% 41% 18% Tái phát 13% 26% 58% Tụ ghép 1027 bệnh nhân: CR1 GR2 Trong tái phát Biển chứng dị ghép: Ghép tuỳ cho CML Bệnh lí chống túc chủ cấp (GVHD cấp): gặp 70% trưòng hợp dị ghép 10 - 30% tử vong; Mối iiên quan sinh G VHD cấp: khác hệ HLA; vai trò tế bào T; đại thực bào, interleukin - có khác biệt; GVHD bệnh lí miễn dịch đo kích thích tăng sinh tế bào lumphocyte T đáp úng khác kháng nguyên HLA người; Bệnh xảy sau ghép tuỷ khoảng tháng Dị ghép 2231 bệnh nhân: Giaỉ đoạn kinh Giai đoạn bán cấp Giai đoạn cấp Biểu hiện: thương íỏn da; rối loạn tiêu hoá; thưổng tổn gan; đắu hiệu sinh học: bilirubine tăng, Transaminase tăng, NP Coombs dương tính; sinh thiết gan: thối hố, xơ hố, nhiễm eosinophile., Suy tuỷ: Dị ghép 760 bệnh nhân nhận tuỷ từ anh chị em ruột sống năm: Dưói 16 tuồi: 73%; 16 - 30 tuồi: 61%; > 30 tuổi: 50% Mối liên quan: khác biệt HLA; vai trò lymphocyte T; đại thực bào Bệnh Hodgkin: Bệnh sinh: bệnh lí tự miễn: giống collagene bệnh mạch máu; bệnh collagene cytokin: IL4 - Interferon a,/3„ fibroblast Tự ghép 393 bệnh nhân sống năm Biẻu hiện: bệnh virut, vi khuản, nấm; thương ton da; thướng tôn gan; hội chứng khô: tuyến ngoại tiết mặt, khô miệng, cồ họng, khí quản, da; thương tổn phổi Lymphoma: Không lui bệnh: 51% Tái phát lần 1: 56%; CR2: 26% Phòng ngừa: cycloporin (SANDIMƯM): l,5mg/kg/12 giò; methotrexate: 15mg/m2 Điều trị: methotrexate prednison, cyclophosphamide, CR1 Tái phát lần CR2 Không lui bệnh sandimum, Loại thấp 86% 62% 63% 59% Loại trung bình 67% 37% 64% 30% II K ết ghép tuỷ xưcmg Ưng thư vú: Theo tác giả Thomas (Santos) năm 1991: Leucemie cấp: 20 - 70%; leucemie kinh (CML): 20 - 80%; lymphoma: 20 50%; suy tuỷ xương nặng: 50 - 90%; bệnh lí di truyền: 50 90%: Theo tác già Ronald L (Hoa Kì): Suy tuỷ nặng sống năm: 72% Theo tác giả Brown R A (Hoa Kì): Leucemie cấp dịng hạt (AML): 44% năm Theo tác giả Devegi A (Hoa Kì): Leucemie kinh dòng hạt (CML): 62,9% sống năm Giai đoạn 2: 65%; Giai đoạn 3: 68%; Ung thư sưng tấy: 57%; Di căn: 28% Theo nghiên cứu nhóm tác giá Seattle íĩĩoa Kì): Nếu loại tó tế bào T suy yếu bệnh nhân thi thát bại ghép tuỷ CML là: 6% (18/316 bệnh nhân) thất bại ghép tuỷ leucemie cấp là: 0,7% (1/152 bệnh nhân) Dị ghép 333 bệnh nhân CML: Ghép tuỷ cho ALL Giai đoạn kinh dưói 50 tuổi chẳn đốn năm đầu: 74%; Giai đoạn kinh dưói 50 tuổi chản đốn năm: 56%; Giai đoạn kinh dưói 50 tuỏi chẳn đoán năm: 44%; Giai đoạn thú 35% giai đoạn có blast là: 6%; Dị ghép 174 bệnh nhân lơxêmi cấp sống năm 12 - 55% Dị ghép 1690 bệnh nhân nhận tuỷ anh chị em ruột: CRl CR2 Trong tái phát Sống năm 51% 40% 16% Nguy tái phát 27% 44% 70% Theo nghiên cứu Trường đại học Indiana (Hoa Kí): Từ năm 1988 - 1991 có 255 ca huyết cuống rốn đẻ điều trị bệnh lí ác tính di truyền bẩm sinh Trường hợp Tự ghép vói 258 bênh nhân: 182 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP dị ghép máu cuống rốn bệnh nhân Fanconi đến sau năm khoẻ mạnh Busulfan / cyclophosphamide Theo Kerry Atkinson (Australia): Từ 1992 - 94 kết sống năm tất bệnh máu ác tính là: 53,7% Busulfan / cyclophosphamide /' mephalan Theo Bei Tai Ping Lu Dao Pei Lu (Trung Quốc): Kết ghép tuý bệnh lí leucemie là: 60,8% sống năm Kết ghép tuỷ sống năm: AML (CR1) = 75,5% ALL (CR2) = 40,2% Theo Trung tâm tmyần máu huyẽthọc thành phố Hò Chí Minh: Năm 1995: dị ghép tuỷ xương cho bệnh nhân: Một bệnh nhân CML giai đoạn kinh, nam 27 tuổi Kết tốt, sống năm Hai bệnh nhân /? Thalassemie thề nặng: bệnh nhân tuổi (19.7.1995 đến nay) bệnh nhân 11 tuồi (23.8.1995 đến nay) có kết tốt Năm 1996: tự ghép tế bào gốc (CD34+) máu ngoại vi cho bệnh nhân AM 2’ (4.11.1996 đến nay) tốt Năm 1997 (đến tháng 6.1997): tự ghép tế bào gốc (CD34+) máu ngoại vi cho 03 bệnh nhân: bệnh nhân lymphoma 37 tuổi; bệnh nhân CML 41 tuỏi; bệnh nhân ALL 19 tuổi Trong tương lai: phương pháp ghép tuỷ xương sử dụng cách rộng rãi lĩnh vực điều trị từ bệnh tí ác tính đến bệnh lí di truyền bảm sinh Sản phảm dùng chủ yếu tế bào gốc máu (CD34+) ngoại vi tự ghép dị ghép Đẩy mạnh dị ghép phù hộp khơng có quan hệ gia đình Thuốc - tia xạ trước ghép tuỷ Liều thuốc sử dụng trước ghép Vớ dị ghép cấc bệnh ung thư: Tia xặ toàn phần (TBI) - 14 grays Cyclophosphamide (Cy) 120 - 200mg/kg Mephalan (Mp) 140 - 180mg/kg Busulfan (Bu) 16 - 20mg/kg Etoposide (VP16): 800 - 240Ĩmg/m2 Thìotépa (TTPA): 700 - 1000mg/m2 Cytosine Arabinoside (Arac) 0,5 - 30g/m2 Cisplantine (CDDP) 150 - 200mg/m2 Carboplastin (Carbo): 1000 - 1500mg/m2 Vincristin (Vcr) 4mg/m2 Busulfan / mephalan Cyclophosphamide / BCNƯ / etoposide BCNƯ / cytosine arabinoside / etoposide / cyclophosphamide BCNU / cyclophosphamide Thioguanin/cytosin arabinoside / doxorubicine / BCNƯ / etoposide / cytosine arabinoside / cyclophosphamide BCNƯ / etoposide / cytosine arabinoside / mephalan Người ta thường dùng: Tia xạ toàn thân + cyclophosphamide 90 - 200mg/kg cho bệnh nhân lơxêmi cắp Tia xạ toàn thân + mephalan 80 - 180 mg/m2 tĩnh mạch cho bệnh leucemie cấp dịng hạt Tia xạ tồn thân + aracytin 400 - 200 mg/m2 cho bệnh nhân leucemie cấp dòng lympho Busulphan 16mg/kg + cyclophosphamide 200mg/kg cho bệnh nhân leucemie cấp Busulphan 600 - 800 mg/m2 + etoposide 200 mg/kg cho bệnh lympoma Cyclophosphamid l,5g/m 2/ngày X ngày + mephalan 40m g/m 2/ngày X ngày tĩnh mạch cho bệnh đa u tuỷ Cyclophosphamid l,5g/m2 + BCNƯ (carmustíne) 300 mg/m2 tĩnh mạch + etoposide 100 mg/m2 cho bệnh Hodgkin bệnh lymphoma Cyclophosphamide g/m2 + etoposide 2,5 g/m2 + mephalan 50mg/m2 cho bệnh lymphoma bệnh đa u tuỷ BCNƯ (carmustine) 300 mg/m2 tĩnh mạch + etoposide 100 mg/m2 tĩnh mạch 4- aracytin 200 mg/m2 + cyclophamid 1,5 2,5g/m 2/ngày X ngày cho bệnh Hodgkin, bệnh lymphoma BCNƯ (carmustine) 200 mg/m2 + aracytin 200 mg/m2 + cyclophosphamide 50 mg/kg + G - thioguanine 200 mg/m2 cho bệnh Hodgkin, bệnh lymphoma C hế độ điều trị trước dị ghép tự ghép Trung tâm truyền máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh Dị ghép với sản phẩm tuỳ xương tồn phan Bệnh lơxêmi kinh dịng hạt giai đoạn kinh sử dụng thuốc hydrea ngày sử dụng cyclophosphamide 120 mg/kg ngày + busulphan 16 mg/kg ngày Bệnh Thalassmie: cyclophosphamide 120 mg/kg ngày +busulphan 16 mg/kg ngày Mitoxautrone (Mitơx) 30 - 50mg/m2 Tự ghép với sản phẩm tể bào gơc máu ngoại \>ì Ifosfamide (Ifo) 14g/m2 Bệnh lơxẽmi cấp dòng hạt vả dòng lympho đạt lui bênh Doxorubicine (Doxo) 50mg/m2, Thioguanin (GTG) 500mg/m2 phương pháp sử dụng hoá trị liêu cho cẳp dỏng hạt: aracytin 100 mg/m2/ngày X ngàv + purinetHol 60 mg/m2/ngẳy X ngày; cho lơxêmi cấp dòng lyinpho đaun HLibkme 45 Bichloronitrosourée (BCNƯ) 300 - 800mg/m2 m g / m 2/ừ ỉn X (1 t u ầ n / t a n ) + v in c r is tin 1,5 rng II VM26 ig/m2 (1 tuần/lần) + prednison 60 mg/nr/ngày \ Sứ dụng thuốc trước tự ghép hay dị ghép tronq bệnh lí máu ác tinh: Tia xạ toàn thân / cyclophosphamide Tia xạ toàn thân / mephalan Tia xạ toàn thân / cyclophosphamid / mephalan 1 » X ỉầ n ntojy + L.asparaginase 10.000đv/m 2/ngày X Thuốc huy động tẽ bào gốc máu ngoại vi: Cyclophospham ide g/m 2/ngày X G - CSF liều - 10 ^g/kg/ngày X - 10 ngày dùng G- CSF bạch cầu dưói 0,5 X 109/l ngưng dùng G- CSF bạch cầu X 109/l hay bạch cầu trung tính trơn Tia xạ tồn thân / busulfan X 109/l Tia xạ toàn thân / busulfan/cyclophosphamide Thuốc diệt tuỷ lần cuối: trưóc ghép 48 giị dùng mộĩ liều mephlan 140 mg/m2 tĩnh mạch giò Tia xạ toàn thân / etoposide Tia xạ toàn thân / etoposide/cyclophosphamide Tia xạ toàn thân / cytosine arabinoside / cyclophosphamide Tia xạ toàn thân / cytosine arabinoside / mephalan Tia xạ toàn thân / thiotépa/cyclophosphamide Bệnh lymphoma đạt lui bệnh qua đợt điều trị (1 đợt cách - túần) Tllùốc đợt gồm: cyclophosphamide 700 mg/m2 ngày thứ 1; daunorubicĩne 45 mg/m2 ngày thứ 1,5; vincristin 1,5 mg/m2 ngày thú 1,5; prednison 100 mg/rn2 ngảy thứ 1,5; bleomycine 12 mg/m2 ngày thứ 1,5 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐlỂN b c h k h o a Phương thức sử dụng thuốc trước tự ghép bệnh lí u quan đặc Thuốc huy động tế bào gốc máu ngoại vi: Cyclophosphamide g/m2/ngày X ngày G- CSF liều - ^g/kg X - 10 ngày Sử dụng G - CSF hay ngừng G - CSF phần Ư nguyên bào thần kinh: TBI/Mp; TBI/Vcr/Mp; TBI/Cisplantin/Doxo/Mp/vpl6; Bu/Cy; Mp/BCNU/VM26; Mp/Carbo; Mp/Carbo/Vcr; BCNƯ/VM26/Cisplatin; BCNU/VM26/Carbo Thuốc diệt tuỷ lần cuối: trưóc ghép 48 giị dùng liều mephalan 180 mg/m2 tĩnh mạch giò Bệnh leucemie kinh dòng hạt: giai đoạn kinh điều trị hydrea liệu 0,5 - 1,5 g/ngày ngày Ung thư tinh hoàn: Cy/VP16; Cy/VP 16/Carbo; Ifo/VP16/Carbo; Carbo/VPló Thuốc huy động tế bào gốc máu ngoại vi: daunorubicine 50mg/m2/ngày X ngày; aracytin 400 mg/m2/ngày X ngày; etoposide 150 mg/m2/ngày X ngày; G- CSF ^g/kg/ngày X - 10 ngày Sử dụng G- CSF hay ngừng G- CSF Cy/Vpl6/Cisphatin; mp/VP16;Ifo/VP16/C Ưng thư thận: Cy/TBI; MP; Cy/MP; Cy/Mp/Mitox; Cy/Thiotepa; Cy/VP16/Cisplatin; Cy/BCNƯ/Cisplatin; Thiotepa/Cisplatin; Thiotepa/Cisplatin/Doxo Thuốc diệt tuỷ lần cuối: trước ghép 48 giò dùng liều mephalan 180 mg/m2 tĩnh mạch vòng giò Ung thư buồng trứng: Mp; Cy/Mp; Cy/Mp/Mitox; Cy/VP16; Cy/Mitox/Thiotepa; Cy/VP16/Carbo; Mp/VP16/Carbo GIẢM MẪN CẢM ĐẶC HIỆU TRONG DỊ• ỨNG e • Giảo sư Nguyễn Van Hướng Co* s miễn dịch giảm mẫn cảm đặc hiệu Giảm mẫn cảm đặc hiệu phương pháp điều trị đặc biệt: dùng liều nhỏ dị nguyên tiêm nhiều lần đẻ tạo điều kiện cho the mẫn cảm, có khả chống lại ảnh hưỏng gây hại dị ngun Ngưịi bệnh có súc đề kháng cao vói dị nguyên Giảm mẫn cảm đặc hiệu, gây miễn địch chủ động tiêm chủng dựa ngun lí Trc giói thiệu phương pháp giảm mẫn cảm, chúng tơi thấy cần nêu lại cách khái quát Ghế miễn dịch phản ứng dị ứng Theo cơng trình nghiên cứu Gell Coombs, tượng dị ứng ehia làm loại: Cách tiêm dị nguyên giúp bệnh nhân chịu liều dị nguyên cao hơn; miễn dịch to chúc tăng lên bệnh nhân có the chịu đựng liều dị ngun mà triíóc vói liều gây rối loạn lâm sàng nặng Loại 1: bao gồm nhũng phản úng phản vệ atôpi Nguyên nhân biều dị ứng loại the có loại kháng thẻ thể dịch lưu hành: réagine Mãi đến năm 1967, nhị cơng trình nghiên cúu Ishizaka nên giúp hiều cấu trúc tính chất réagine Đó kháng thẻ IgE, trọng lượng phân tù 200.000, có hố trị, dễ nhiệt huỷ (56°c sau giị) khơng cố định bổ thẻ, nồng độ máu thấp (0,10 - 0,14ỵ«g/ml huyết thanh) IgE cố định tế bào da tế bào máu Trong máu, IgE cố định mặt tế bào kiềm (basophile) tiếp xúc vói kháng nguyên làm thay đổi cấu trúc phân tử tế bào kiềm giải phóng chất hố học trung gian histamine, sérotonine Những phản ứng phản vệ biẻu atơpi có chế miễn dịch Thuật ngữ atôpi (Coca, 1923) tạng dị ứng tạng ngưòi hen, ngưòi mề đay số biẻu chàm Từ lâu, ngưòi ta ý đến phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu đối vói bệnh dị úng điẻm lại trình lịch sử tạm chia làm thịi kì Thịi kì I: Sau Wyman (1835) thừa nhận vai trò phấn hoa gây bênh sồ mũi mùa, Blackley (1873) nêu lên nhũng nhận xét thân tiếp xúc vói dị nguyên trên, Noon Freeman (1911) lần thực giảm mẫn cảm đặc hiệu ngilòi Thịi kì II: cơng trình nghiên cứu Cooke công bố năm 1915 114 bệnh nhân dị ứng vói phấn hoa điều trị giảm mẫn cảm, phương pháp phổ biến rộng rãi ỏ nhiều nước giói Năm 1921, Prausnitz Kustner tìm chế phương pháp truyền cảm thụ động dị ứng ngưòi dùng thuật ngũ kháng thẻ đẻ nhũng yếu tố the dịch có khả úc chế phản ứng dị ứng Giảm mẫn cảm đặc hiệu đáp úng tốt đối vói bệnh nhân thuộc loại Loại 2: bao gồm phản ứng miễn dịch gây độc tế bào; bổ thể thuòng tham gia, tạo nên bệnh tích Nó bao gồm phản ứng ghép đồng loại, bệnh tự miễn, số bệnh thiếu máu huyết tán Trong bệnh phản ứng ghép đồng loại thường có kháng thẻ thuộc loại IgG, IgM nhũng tế bào lympho mẫn cảm Thịi kì III: tói năm 1949, Bruun Frankland (1954) mói chứng minh hiệu phương pháp giảm mẫn cảm xét nghiệm in vitro kĩ thuật kiẻm tra đối chiếu Nhiều phác đồ điều trị úng đụng thích hợp với loại dị nguyên, quan mũi nhọn, tính chất lâm sàng loại bệnh nhân khác đặc biệt phưổng pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu thực dưói nhiều hình thức: đưịng dưói da, đưịng mặt da, đưịng mũi, đưịng miệng Loại 3: bao gồm nhũng phản úng tạo phúc hợp kháng nguyên - kháng thẻ (có tham gia bạch cầu đa nhân) gây nên nhũng thương tổn tiẻu mạch Diển hình loại dị úng tượng Arthus globulin miễn dịch thữộc loại IgG Loại globulin miễn dịch cố định bô thê, vượt qua ngưỡng rau thai, nồng độ 6,5 - 11 mg/ml huyết Hiện tượng Arthus xuất từ - 16 giò nên thường gọi dị ứng bán cấp, dị ứng trung gian dị ứng phân liệt Trong binh học, bệnh huyết (do tiêm huyết khác loại), ỏ Việt Nam, phương pháp điều trị ứng dụng thập kỉ qua nhiều bệnh nhân khác nhau, đặc biệt nhũng bệnh nhân dị ứng đưịng hơ hấp Kết điều trị qua trình theo dõi nhiều năm khẳng định hiệu phương pháp 184 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP bệnh viêm phỏi công nhân trang trại, bệnh nấm phổi xếp vào hội chứng Arthus Trong mùa phấn hoa, người giảm mẫn cảm không tăng lượng IgE; cịn ngiíịi bệnh khơng giảm mẫn cảm lượng IgE máu tăng lên Đối với loại tổn thương miễn dịch loại giảm Giảm mẫn cảm đặc hiệu khơng có hiệu nhiều gây hại, tổn thưđng loại Thực ra, tăng hay giảm lượng IgE thẻ bệnh nhân khơng đủ giải thích hiệu phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu ta không xem xét thay đổi liên quan đến kháng thẻ IgE khả hoạt hố kháng thề đối vói tế bào hạt tế bào kiềm Loại 4: gồm phản ứng chậm gọi phản ứng tuberculine, Một thể tiếp xúc lần đầu vói trực trùng Koch, tiêm vào da tuberculine, có phản ứng cục (+) ban đỏ Xét nghiệm tổ chức học thấy xuất tế bào lympho, mono, bệnh tích ỏ da Phản ứng xảy sau 10 giị, tồn phát sau 48 72 giị có thẻ cịn lâu Ngưòi ta gọi phản ứng mẫn chậm kiểu tuberculine Nó bao gồm dị úng tuberculine, dị úng vi khuản, điển hình dị úng liên Gầu Viêm da tiếp xúc, tượng loại bỏ mảnh ghép đồng loại số bệnh tự miễn bao gồm phản úng Giả thuyết 4: Giảm mẫn cảm đặc hiệu làm thay đổi chúc tế bào lympho Sau điều trị, dị nguyên làm giảm tính kích thích in vitro đối vói tế bào lympho bệnh nhân Khi tiêm dị nguyên nhiều lần, lympho I úc chế đặc hiệu dị nguyên tăng rõ rệt, bệnh nhân atơpi thưịng xuyên có thiếu hụt lượng tế bào Những nghiên cứu miễn dịch cho phép phân biệt loại lympho dưói nhóm đánh giá thiếu hụt tửng loại truỏc giảm mẫn cảm Ngưòi ta hieu chế có biến đoi điều trị Đối vói bệnh tích loại 4, giảm mẫn cảm đặc hiệu tiến hành íuberculine có kết thực nghiệm, ỏ chuột thí nghiệm mẫn cảm vói tuberculine, ngưịi ta có thẻ loại bỏ tượng Koch phương pháp giảm mẫn cảm Tác dụng kích thích tuberculine khơng nhận thấy tế bào in vitrồ; lympho vật thí nghiệm khơng truyền tính chất dị úng vói tuberculine Những giả thuyết có the tóm tẵt: giảm mẫn cảm đặc hiệu tạọ nhiều chể miễn dịch khác nhau, chưa giả thuyết giải thích cách đầy đủ kết tích cực lâm sàng Qua thực tế, phương pháp điều trị ứng dụng cho bệnh khác vói dị nguyên khác Ngưịi atơpi khác người dị ứng vói nọc ong với thuốc Ớ người atôpi, tượng nhỏ dị nguyên có niêm mạc đủ tạo lượng kháng the IgE tồn lâu dài thẻ Ở người dị ứng với nọc ong vói thuốc, 'một lượng lón đị nguyên mói mẫn cảm vói thẻ Mặt khác, ngưịi atơpi khơng giống nhau: số có lượng IgE cao mẫn cảm vói nhiều loại dị nguyên; số ngưòi khác mẫn cảm vói vài loại dị nguyên vài nhóm xác định kháng nguyên Dị nguyên dùng điều trị khác khơng đem lại kết giống Thí dụ, giảm mẫn cảm với nọc ong, kháng thẻ IgE đặc biệt có the bảo vệ tốt ngưịi bệnh Dị nguyên nguồn gốc acarien tạo trả lòi miễn dịch yếu Trong giai đoạn đầu đợt điều trị, thưịng tạo tình trạng giảm mẫn cảm tế bào, phải nhiều tháng sau, lượng IgE mói giảm kháng thẻ IgE thay đổi cấu trúc tính chất Về lâu dài, ngưịi ta tạo độ giảm phản úng tế bào giảm lượng IgE tác động lympho T ức chế đặc hiệu người, giảm mẫn cảm đặc hiệu vói tuberculine khơng úng dụng Ngiíịi ta áp dụng tính chất để giảm mẫn cảm vói vi khuân, nấm mốc, w hạn chế trường hợp đặc biệt kết cịn chua chắn Bên cạnh có nhiều nguy hiểm cần đề phòng, w Nội dung phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu Có giả thuyết: Giả thuyết Giảm mẫn cảm đặc hiệu làm giảm chất hoá học trung gian Sau điều trị, độ mẫn cảm da giảm, nghiệm pháp kích thích phế quản, mũi, mắt thay đổi Khi cần tạo phản ứng có ý nghĩa, ngưịi ta cần liều dị ngun lón nhiều so vói trưóc giảm mẫn cảm Những nghiên cứu mói Naclerio cho thấy có tượng giảm rõ rệt lượng histamine, prostaglandines, kinines sau giảm mẫn cảm đặc hiệu Naclerio tìm thấy hầu hết nhũng chất hoá học trung gian nguồn gốc tế bào hạt Có thể kháng thẻ phong toả làm thay đôi phản ứng tế bào hạt tế bào kiềm, tượng xảy dị ứng vói nọc ong Nhiều giả thuyết khác nêu lên tượng dị nguyên kết hợp bền vững vói kháng thẻ IgE thay đỏi số lượng IgE tế bào hạt, w nhung lượng kháng thẻ IgE không đủ để hoạt hố tế bào hạt Sự trả lịi miễn dịch phụ thuộc nhiều yếu tố khác: Đường đưa dị nguyên kháng nguyên vào th ể: đùng đường tĩnh mạch tiêm nhiều lần xuất kháng thể bảo vệ gây choáng nặng Trong giảm mẫn cảm tuyệt đối khơng đưa dị ngun đưịng tĩnh mạch; tiêm dị nguyên đưòng da, cần thử kim để tránh đua dị nguyên trực tiếp vào máu Đưịng dưói da khuếch tán dị ngun từ từ, chủ yếu tràn vào đưòng máu Đưòng chọn đẻ gây miễn dịch Già thuyết 2: Giảm mẫn cảm đặc hiệu gây tượng ức chế kháng thẻ phong toả Cooke, 1920, nêu nhận xét xem xét phản ứng Prausnitz - Kustner cho kháng thẻ IgG, IgA, IgAs có vai trị kháng thẻ phong tỏa Nhưng đa số trưòng hợp, trừ dị ứng vói nọc ong, khơng có liên quan mật thiết tăng kháng thẻ phong toả vói tiến triển bệnh Ngưòi ta biết kháng thề phong toả bắt nhạy dị nguyên hdn kháng thẻ dị ứng dù tưộng xảy máu bề mặt tế bào hạt hay tế bào kiềm dịch tiết Thực IgG dưói nhóm có vai trị phản vệ nên khó xác định tính chắt thực kháng thẻ phong tồ Đường tiêm da: dị nguyên lưu lại lâu to chúc khuếch tán dần vào đưòng bạch huyết hờn lả đưòng máu Thành phần cẩu tạo dị nguyên: dị nguyên protein polysaccarit lưu lại thời gian ngắn tổ chức tiêm riêng rẽ Chúng thường kích thích tổng hợp kháng thẻ kết tủa Giả thuyết 3: Giảm mẫn cảm đặc hiệu vai trò kháng thẻ IgE Nhưng kết hộp vói tá chất (hydroxyde d’alumine, phophate de calcium), dị nguyên tạo kháng thể thuộc loại cổ điền trạng thái mẫn cảm chậm kết hợp vói tá chất Freund Hiện tượng tăng hay giảm IgE đặc hiệu bệnh nhân giảm mẫn cảm thay đổi tuỳ ngưịi Nhìn chung thưịng có tượng tăng IgE mói bắt đầu điều trị, sau giảm dần 185 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA nghiệm ứng da thấy xuất phản ứng toàn thân phản ứng cục bộ, liều dị nguyên dùng đẻ giảm mẫn cảm ban đầu thấp 10 100 lần' so với liều dị nguyên gây phảir ứng Thí dụ: nghiệm ứng da bệnh nhân mẫn cảm vói bụi nhà (+) ỏ nồng độ 1/10.000 (có phản ứng tồn thân cục bộ), liều dị nguyên ban đầu: 1/100.000 1/1.000.000 Nhịp độ lần tiêm: Có thể giảm mẫn cảm cách tiêm dị nguyên tan nhanh, tuần lần; -nhưng dị nguyên tan chậm nhịp độ thua dị nguyên lưu lại nơi tiêm lâu Dạng điều chế dị nguyên ảnh hưởng đến phương pháp sử dụng ứ n g dụng lâm sàng Nếu liều lượng nhịp độ lần tiêm thích hợp tốt, đến mũi tiêm thú thú (tuần thứ 3), bệnh nhân có tiến rõ rệt Nếu q thịi hạn mà chưa thấy bệnh nhân chuyẻn biến, có thẻ phát chưa dị nguyên liều dị nguyên tiêm thắp, cần tăng nồng độ khoảng 10 lần tìm dị nguyên gây bệnh khác Những điều kiện cần thiết đẻ tiến hành điều trị: Chọn bệnh nhân: DỊ úng bệnh nhân bao gồm: Tiềti sử cá nhân gia đình Tinh trạng tồn thân chỗ (cơ quan có biểu dị ứng) Nếu trình giảm mẫn cảm, bệnh nhân mệt mỏi, dị ứng xuất hiện, cần giảm liều dị ngun Đơi khó phân bịêt trưóc phản úng bệnh nhân: dị nguyên hay nguyên nhân khác Ta nghĩ đến nguyên nhân dị nguyên triệu chứng lặp lại phù hợp vói đợt tiêm Khi cịn nghi ngị, nên dùng placebo trưóc hạ thấp nồng độ dị nguyên Kết xét nghiệm chất dịch: dịch mũi họng, xoang, phế quản tế bào, nấm, vỉ khuẩn Chụp X quang phổi, xoang rầng Kết xét nghiệm ứng vói dị nguyên Đối tượng giảm mẫn cảm: Triiớc hết không điều trị bệnh nhân mẫn cảm vói chất khơngthẻ điều chế đe đưa vào thẻ được, ví dụ nưóc Javel; đối vói ngi dễ dàng cách li khỏi mơi trưịng dị ứng Nhịp độ tiêm: cần thích hợp vói tiến triẻn bệnh; tiêm nhiều lần tuần không cho kết tốt mà thường làm cho bệnh nhân mệt mổi Khỉ thấy có tiến rõ rệt, cần tiêm tuần lần dị nguyên tan nhanh - tuần lần dùng dị nguyên tan chậm Các yếu tố khác: tuồi bệnh nhân, thịi gian mắc bệnh, tình trạng nhiễm trùng, trạng thái thần kinh khơng ảnh hưởng tói kết điều trị giảm mẫn cảm có hiệu lực tác động chủ yếu đến khía cạnh miễn dịch bệnh Giảm mẫn cảm phương pháp đỉều trị nguyên dị ứng Thất bại giảm mẫn cảm thưịng định khơng thiếu kinh nghiệm sử dụng dị nguyên, hay phát chưa hết dị nguyên gây bệnh Tăng lieu dị nguyên: tăng dần liều dị nguyên tuỳ thuộc vào tiến triẻn lâm sàng Có trường hợp thuồng gặp: Có thẻ tăng dần liều dị nguyên đến giói hạn cao Dùng lâu dài liều dị nguyên định, kẻ ngày giò tiêm Tăng liều dị nguyên nhỏ gây biến chứng Thời gỉan tiến hành giảm mần cảm Sau thòi gian giảm mẫn cảm, thề nhạy cảm vói dị nguyên Liều dị nguyên ngày nhỏ đủ tạo tiến đáng kẻ Thổi gian tốt đẻ tiến hành giảm mẫn câm giai đoạn ổn định: bệnh nhân khơng có biẻu nhiễm trùng dị úng Tai biến Nếu có biêu nhiễm trùng, cần điều trị trilóc loại kháng sinh; loại bỏ !ò viêm: VA, amiđan, răng, mũi, xoang Do ỉỉầu dị ngun q thấp: Tình trạng bệnh khơng cải thiện Áp dụng phương pháp kinh điển nêu đạt tói uều hữu hiệu: tiến lâm sàng đạt thịi gian ngắn Khi có cấp tính dị ứng: hen phế quản, biều dị ứng mũi xoang cần đợi đến thòi gian ổn định Do lieu dị nguyên cao: Bệnh nhân thấy mệt mỏi lên trở lại, nên ý: Dị nguyên: Dị nguyên điều chế di nhiều dạng, chủ yếu'có loại chính: Dùng liều thấp 10 - 100 lần; tình trạng lển, liều đùng trước cao Loại tan nhanh: loại đóng thành ống ml, nồng độ 1/100, 1/1000, l/10.000,.v.v pha lỗng vói ml dung mơi (nưóc muối sinh lí 0,9 %, phénol 0,5%) Bệnh nhân có thẻ dị ứng thêm vói chất khác Môi trường xung quanh chứa nhiều dị nguyên mức chịu đựng bệnh nhân Loại tan chậm: điều chế phương pháp khác nhau: kết hổp vóí hydroxyde d’alumine, kết tủa alun, hấp thụ L - Tyrosine Khơng dùng dầu dễ gây tai biến Choáng phản vệ: Tai biến nguy hiểm cần đè phòng làm nghiệm ứng điều trị Dị nguyên tan chậm lưu lại lâu tỏ chức, thu hút tế bào có chúc miễn dịch, Dị ngiin gây chống phản vệ: bụi nhà, lơng vũ, w Dị nguyên tan dung dịch pyridine (kết tủa alun) tiêm tuần ìần - tuần lần Dị nguyên gâv choáng phản vệ', vảy da, nọc ong, kháng sinh Tai biến nặng xuất 10 phút đầu Dị nguyên hấp thụ vói hydroxyde d’alumine tiêm - tuần lần Đối vói dị nguyên tan chậm, tai biến xảy muộn: mề đay, phù, đơi có hen, đau ỏ nơi tiêm P hưong pháp điều trị Khó khăn điều trị: Một số trưịng hợp có nghiệm ứng da (+) xét nghiệm khác (+), giảm mẫn cảm khơng có kết dù tlịạy đỏi dị nguyên, liều lượng, nhịp độ, thêm tá chất Nguyên nhân thẻ không tạo sức đề kháng miễn dịch, liên quan đến vai trò hệ thống lympho úc chế Tiêu chuẩn chung: Những ngUoi hen phế quản, viêm phế quản co thắt, viêm mũi vận mạch, mày đay, có kèm theo phù Quincke khơng: đối vói loại bệnh nhân cần điều trị khản trương, nhịp độ nhanh, liều dị nguyên tăng dần Một số bệnh nhân khác có địa dị ứng đặc biệt, giảm mẫn cảm đặc hiệu không làm hồn tồn phản ứng the đối vói dị nguyên: hen ngừng được, biêu dị úng mũi da lại xuất Giảm mẫn cảm khơng làm Trái lại, ngưịi có chàm atơpi, cần điều trị vói nhịp độ thưa có đợt cấp tính Lieu dị ngun: dùng cho bệnh nhân dị ứng da thấp liều dị nguyên dùng cho bệnh nhân dị ứng đường hô hấp Khi làm 186 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Triển vọng phương pháp giàm mẫn cảm đặc hiệu: Đến nay, giảm mẫn cảm đặc hiệu coi phương pháp điều trị bản, có hiệu tốt với nhiều bệnh dị ứng, bệnh dị úng đưòng hơ hấp Vì vậv, ln cải tiến đe hồn thiện Nhiều phịng thí nghiệm chun sâu nưóc phương Tây có nhiều trung tâm đặt bảo trợ tỏ chức y tế giới (OMS) tập trung nghiên cứu vấn đề trạng thái bệnh nhân trị lại bình thưịng Đối vói trưịng hợp này, nên hạn chế giảm mẫn cảm, Kết điều trị giảm mẫn cảm: Kết thưòng rõ rệt ngày thứ 10 -15 tháng sau Nói cách tỏng quát, bệnh nhân tiến triẻn tốt tháng đầu, giảm mẫn cảm tốt, tiên lượng khả quan Đối vói số bệnh nhân viêm mũi dị ứng, viêm khí phế quản co thắt, điều trị - tháng đủ; bệnh xảy theo mùa, điều trị đợt, kết lâu dài Đối vói hen, điều trị dài hơn, từ - năm Khi có tái phát, cần điều trị trở lại, bệnh tiến triền tốt Tiêu chuẩn hoá loại dị nguyên nhằm nâng cao hiệu lực an toàn điều trị Nhiều loại dị nguyên sử dụng thử gồm nhũng chế phẩm xử lí đề giảm bót tính chất gây dị ứng giữ đước tính chất miễn dịch: dị nguyên kết hợp vói hydroxyde d’alumine, dị ngun xử lí với alun, nguyên hấp thụ L - Tyrosine chế phẩm nghiên cứu cho tương lai nhằm: ÚG chế tỏng hợp IgE đặc hiệu vói dị nguyên gây mẫn cảm, tạo tính dung nạp cho lympho T, lympho B loại lympho Người ịa dùng dị nguyên đuợc xử lí urê, polyéthyène glycols polyvinyls alcools Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quà điều trị Tiêu chuẩn lâm sàng: Phân tích kĩ triệu chứng bệnh nhân ghi hàng ngày sỏ theo dõi bao gồm biểu lâm sàng thuốc đuợc sử dụng để biết tiến triển bệnh Tiêu chuẳn chức nãng: quan trọng đối vói bệnh dị úng đng hơ hấp, gồm nghiệm úng kích thích mũi phế quản; thấy rõ giảm độ mẫn cảm niêm mạc đối vói dị nguyên Kết nghiên cứu súc vật chất liệu tốt, thử nghiệm ngưòi chưa rõ Dó phương pháp điều trị tương lai Tiêu chuẩn sinh học: Lượng kháng thẻ phong toả giai đoạn điều trị Lượng kháng thể IgE đặc hiệu Chúng ta chỏ đợi kết nghiên cứu Các dị nguyên sử dụng cho kết đáng khích lệ tiến hành giảm mẫn cảm định phương pháp Độ mẫn cảm tế bào kiềm tế bào lympho Tiêu chuản sinh học giúp đánh giá kết đợt điều írị hiệu phương pháp giảm mẫn cảm 187 H HOÁ CHẤT TRỊ LIỆU TRONG UNG THƯ Giảo sư Phạm Thuỵ Liên Việc sử dụng chất hoá học điều trị ung thu 1940 vói chất nitơ mù tạc (nitrogen mustard) sau năm 1948 vói chất methotrexate Những năm đầu tiên, người ta xem liệu pháp hóa học phương pháp dùng chất độc tinh chì đe giải bệnh nhân giai đoạn muộn mà Vào năm 1950 - 60, nhiều loại thuốc xuất - Fu, vincristine, vinblastine hàng loạt chất alkylant chlorambucil, myleran, thiotepa, cytoxan Cuối năm 1960, ngưòi ta áp dụng điều trị hỗn hợp nhiều hoá chất điều trị bệnh Hodgkin đưa phác đồ MOPP, w từ đến gặt hái số thành tựu đáng kẻ Bệnh ung thư cịn khu trú chỗ xuất phát hay mói lan vùng cạnh có thẻ điều trị phẫu thuật hay xạ Nhưng lan rộng tồn thân tức có di Di sò rõ hay âm thầm (vi di căn) phải dùng đến phương pháp điều trị hệ thống (systematic therapy) nhu liệu pháp hoá học liêu pháp nội tiết, liệu pháp miễn dịch, liệu pháp sinh học Vậy liệu phập hố học có the nói phương pháp điều trị chống di cần Sự phát triển tác nhân mói tiến hiểu biết vi di loại ung thư tưỏng chừng khu trú đặc biệt sinh học ung thư, dẫn đến việc áp dụng hoá trị liệu phương pháp bổ sung cho phẫu thuật xạ trưóc bệnh lan tràn khắp thẻ Những nguyên tắc chung Khi điều trị ung thu, thầy thuốc phải hiẻu tình trạng chung bệnh nhân loại bệnh điều trị, nhũng kết thu đuợc nhũng tác dụng phụ xảy thuốc sử dụng Vì đa số loại thuốc chuyển hoá gan thải qua thận nên phải biết hoạt động chức gan thận Mặt khác, nhiều thuốc có ảnh huởng độc tính vói hệ máu nên phải kiẻm tra máu ngoại vi số bệnh nhân riêng biệt, tuỷ xương Cần thận trọng đe cân nhắc lợi hại triíóc sử dụng Về ngun tắc, hố trị liệu có kết tốt đối vói khối u nhỏ hổn khối u lỏn Đa số tác nhân hoá học tuân theo động lực hảng đầu khối u mả ta biết thông tin tiêu diệt phân số tế bào (fractional cell kill) nghiên cứu thực nghiệm ỏ bệnh bạch cầu Một liều thuốc có hiệu diệt tỉ lệ cố định tế bào ung thư, nhung số luớng cố định, bất chấp số lUỢng tế bào diện thòi điểm điều trị Bỏi vậy, cần áp dụng nhiều lần điều trị liên tục đe đạt hiệu ớã mong muốn Động lực học chu kì tế bài) (cinetique celluỉaire) thịi điem nào, có phần tế bào ung thư hoạt động phân chia, túc phân số tăng trưởng (growth fraction) Khi ung thư bắt đầu thành hình phần lón tế bào phân chia Một khối u tăng tníỏng phần lón tế bào u trỏ thành không hoạt động trạng thái "nghỉ" Phần lơn tác nhân hố học có tác dụng nhiều tế bào phân chia tế bào nghỉ Các tác nhân chia thành nhóm đặc trưng chu kì (diệt nhiều tế bào phân chia tế bào nghỉ), đặc trUng pha (diệt nhiều trình pha (phase) chu kì tế bào (túc gián phân) hay khơng đặc trưng chu kì (diệt tế bào nghỉ chia ngang nhau) Những đặc điẻm hệ thống tăng sinh tế bào (Hình 1) nhu sau: (chu kì chia thành khoang - Gaps: G) Gl: thịi kì sau gián phân sản sinh tế bào: tồng hợp protein ADN BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP S: GI kết thúc lúc xảy tổng hợp ban đầu ADN - polymerase, chất làm khởi đầu thịi kì tỏng hợp ADN hay gọi thịi kì s Trong thịi kì này, chì xảy tỏng hợp ADN vài men mà độc hại mức độ cao gây đUỢc thoái lui lâu dài hay khỏi bệnh Những đặc trưng cùa đa hoá trị liệu: Mục tiêu: làm tăng thoái lui, kéo dài chữa khỏi bệnh 02: tế bào chứa số lượng ADN gấp đơi tế bào thịi kì GI vào giai đoạn tổng hợp phụ protein ADN Giai đoạn tổng hợp gọi tiền gián phân hay G2, kết thúc tỏng hợp nhũng protein thoi (t'useau) Bối cảnh: thuốc phải có tác động điều trị đặc hiệu đối vói khối u sử dụng vói liều có hiệu quả; thuốc sử dụng khơng có độc hại trùng lặp hay đề kháng chéo (cross - resistance) vói nhau; bệnh nhân phải có thẻ trạng tương đối tốt tuỷ xương chua bị hư hại M: giai đoạn cuối giai đoạn phân chia tế bào hay M (mitose: gián phân) Lợi thế: làm tăng diệt tế bào ung thư vói độc hại hạn chế chấp nhận; loại trừ hay làm chậm đề kháng; tăng chịu đựng bệnh nhân qua phương pháp điều trị ngắt quãng đó, cho phép phục hồi tế bào tuỷ xilơng niêm mạc hệ tiêu hoá; làm cho phương pháp điều trị độc hại tế bào có chọn lọc cách sử dụng thích hợp nhũng tính chất dược lí học loại thuốc Sau phân chia tế bào, tế bào có thẻ tiếp tục tăng trưởng theo chu kì tạm ngừng vào khoang nghỉ: tế bào Go Thòi gian kéo dài cụ the chu kì tế bào khối u không the biết rõ cô thẻ biết Go có thẻ thay đỏi khác lí đề kháng cùa số ung thư đối vói hố chất số lượng lón tế bào nằrn ỏ thịi kì Go khỏi tác động độc hại hoấ chất, Người ta tìm nhiều cách để lơi nhũng tế bào khỏi giai đoạn nghỉ cách kích thích chúng phân chia đe dễ cảm ứng vói điều trị Bất lợi: làm tăng độc hại chất khơng có hiệu điều trị; có khả xuất giao thoa (interference) thuốc khác tăng cưòng hiệu lực mong muốn Hiện nay, qua nhũng kinh nghiệm thu nhận nghiên cứu động vật, người ta thấy phương pháp đa hoá chắt liều cao ngắt quãng tốt liều thấp liên tục Thơng thương thấy có nhũng kết sau; Các chất hoá học tác động tế bào bình thưịng lẫn tế bào ung thư SỊỈ tác động tế bào lành nên mỏi có tượng hiệu ứng độc hại điều trị Tế bào lành phân chia nhanh tế bào dày, ruột tuỷ xương nên cảm ứng nhiều đối vói cáe tác nhân hố học, hay xảy buồn nôn, nôn, ỉa chảy suy tuỷ dấu hiệu độc hại hav gặp Cần phải kịp thòi thêm bớt liều lượng đề đạt kết tối đa có thê với'một độc hại thấp cho bệnh nhân Làm tăng tỉ lệ thoái lui hoàn toàn (nhất bệnh tăng sinh tuỷ - lympho, nhiều loại khối u cùa trẻ em, ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trúng, ung thư phổi tế bào nhỏ) Làm tăng thịi gian thối lui kéo dài Cải thiện thòi gian sống thêm nhiều ung thư Các phương pháp sử dụng thuốc Làm cho số ung thư chữa khỏi (tỉ lệ phụ thuộc vào giai đoạn) Bằng loại thuốc dơn độc: thưòng làm thối lui bệnh khoảng 30% đối vói loại ung thư dễ cảm ứng (như bệnh đa bạch cầu hay u lympho), cịn với u vào khoảng 10% sử dụng thuốc có tác dụng nhất, vời yếu tố tiên lượng thuận lợi Vì vậy, việc áp dụng loại hố chất hạn chế Thưòng sử dụng: Thường làm giảm độc hại nặng hay xảy cho thuốc liên tục Nhưng đối vói nhũng ung thư phát trien chậm ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư dày, ruột, phương pháp chưạ cho kết tốt Khi đa hố chất khơng có tác dụng kéo dài Phương pháp bổ sung (adjuvant): Nhiều ung thư sau điều trị phẫu thuật hay xạ cỏ thề xem khỏi, nhiều tháng, nhiều năm sau điều trị lại thấy xuất di căn, phải dùng thuốc đẻ điều trị bổ sung vói mục đích tốn triệt đe bệnh, tức toán di chưa xuất hiện, gọi vi di (micrometastases) cách xa nơi o ung thư tiên phát tăng tỉ lệ chữa khỏi Ngày nay, ngưòi ta mở rộng phương pháp bổ sung gọi bỏ sung mói (neoadjuvant) đẻ áp dụng trưóc phẫu thuật hay xạ Nó nhằm mục đích toán u chỗ lẫn di gần xa Khi bênh nhân 70 tuồi Khi thẻ trạng bệnh nhân kém, Khi bệnh nhân có kèm theo bệnh khác tim mạch, thận„ Khi bệnh nhãn xa trung tâm điều trị khơng có điều kiện theo dõi Có hai loại ung thu ngưịị ta cịn hay áp dụng phương pháp hoá chất u lympho khơng hodgkin ị thẻ độ thấp (low grade Non H odgkin’s lymphoma) thuốc ankylant (cyclophosphamide hay chlorambucil) ung thư bieu mô giáp trạng (nhất loại khồng biệt hoá) ađriamycin (doxorubicin) thêm dùng dacarbazine sử dụng ung thư hắc tố (m alignant melanoma) Đối vói phương pháp bổ sung sau điều trị chỗ, có định: nhóm bệnh nhân mà bệnh có nguy tái phát cao quan tổ chức cách xa ổ tiên phát Da hoá chất-, mặt lâm sàng, dùng đa hoá chất vói mục đích: Làm tăng thêm điều phối điều trị cách khai thác chế khác tác động, cải thiện hoạt tính điều trị Ngay sau điều trị tối thuận chỗ toán u tiên phát vùng hạch nằm cạnh Loại trừ làm chậm lại xuất nhũng dòng tế bào đối kháng Khi chua có biẻu di xa (chẳn đốn lâm sàng, X qụạng, huyết học, sinh hoá học) lảm tăng chịu đựng bệnh nhân đối vói tác động xấu thuốc cách thay đỏi liều lượng nhịp độ cho thuốc Theo kinh nghiệm thu số ung thư có the mp cắt bỏ u ung thư vú (Tị - T 2) , dày, ruột, buồng trúng tinh hoàn, số sacơm phần mềm ngi lón, cịn u thận Wilm u não nên điều trị hố chất sau Sử dụng đặc tính đuợc lí học khác hố chắt để làm thối lui hồn tồn bệnh, đồng thịi khơng gây 189 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN b c h k h o a Uống thêm nưóc muối đưịng hàng ngày, lượng natri từ 5mmol/ngày, íuỳ theo tình trạng bệnh - năm đầu vói thẻ muối từ bố mẹ dị hợp tử, khả nàng sinh bị bệnh chiếm 25% 50% mang dị hợp tử mang gen bệnh, có thẻ truyền cho nhiều hệ sau, ngắt quãng không liên tục Khi có yếu tố stress cần tăng liều lên - lần Kill khơng có hydrocortisol cho prenisolon trì từ 4.8 5mg/m2 thể/24 giị Tân suất ngưòi mang gen bệnh bẩm sinh tăng sản tuyến thượng thận 1/60 Tỉ lệ nam nữ ngang Hiện ngưòi ta xác định gen mã hoá tồng hợp enzym 21 OH nằm cánh ngắn NST6 - gen mã hoá gồm có sao, hoạt động CYP21, không hoạt động gọi gen giả CYP21P (Pseudogene) Phẫu thuật hình phận sinh dục ngồi Trưóc chủ trương có thẻ tiến hành chỉnh hình bệnh nhân chưa ý thúc giói tính mình, tức trưóc tuổi Gần số niióc phát triẻn chủ trương cần cho chỉnh hình sóm tốt, thịi kì sinh - tuần hay trưóc tháng tuổi đề giảm gánh nặng tâm lí cho gia đình Kĩ thuật mồ trưóc trồng lại âm vật tạo hình âm đạo, lảm kết hợp Nhị có kĩ thuật chẳn đốn gen phát dị hộp từ, định lượng 17 - OHP trực tiếp hay qua nghiệm pháp ACTH sảng lọc có thẻ chản đoán điều trị trưỏc sinh, Bẩm sinh tăng sản tuyến thượng thận bệnh di truyền lặn, thường bệnh xảy ỏ ngưòi đồng hợp từ gen lặn, nhận gen bệnh Bằng hocmon liệu pháp thay suốt địi, ngưịi bênh có sống bình thường lấy chồng sinh Khi có đột biến gen gen hoạt động trỏ thành khơng hoạt động nên không tồng hợp enzym 21 - OH HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI • Giáo sư Nguyễn Khắc Hien trung thất tạo nên thành bên trung thất, ỏ đỉnh mảng phổi phần [á thành tương ứng vói đỉnh phoi Hội chứng tràn dịch màng phổi tình trạng bệnh lí làm xuất dịch khoảng ảo hai thành tạng Mỗi ngưịi có hai ổ phế mạc: bao quanh phổi phải, bao quanh phổi trái Hai ỏ khơng thơng VỚI nhau, tràn dịch hay tràn khí ỏ bên khơng lan sang bên màng phoi Ngưịí ta gọi ỏ mảng phoi khoảng ảo ranh giói khoảng tạo nên hai màng phổi khơng có, bình thưòng hai thành li tạng trượt dễ dàng thở nhị dịch hai Cơ chế sinh bệnh Bình thường màng phội thành, áp lực thuỷ tĩnh lớn áp lực keo, dịch mao quản thấm vào khoang màng phơi, cịn màng phổi tạng áp lực keo lớn áp lực thuỷ tĩnh hấp thụ dịch; cân đảm bảo cho khoang màng phổi có lóp dịch mỏng đủ làm írơn hai thành vả tạng nguòi ta thỏ, Trong trưòng hợp bệnh lí, tơ huyết loại dịch khác mù, máu, w có thẻ tiết vào ỏ màng phổi, dịch có gọi viêm màng phoi khơ; dịch tiết nhiều, gọi hội chứng tràn dịch Đó hội chúng gặp nhiều bệnh Trong y văn có nhiều báo cáo yếu tố bệnh lí dịch màng phồi nhiều tác Foot N c 1937,đ 1958, Averill A L 1952; Coury, 1965; Karlish, 1968; Galy, 1971; Chrétien, 1972; Mignères, 1974; Koss L G 1979; Grubb, c., 1988 Trong điều kiện sau, tràn địch màng phổi (thường dịch tơ) xuất hiện: Giãn mao mạch hai màng phoi dọ viêm; dịch ỏ dịch xuất tiết ri viêm, có nhiều protein (thng có 30g lít dịch) Viêm màng phổi nguyên vị khuẩn loại tói màng phổi đưòng máu, đưòng bạch mạch, đưòng tiệm cận từ phổi thành ngực Ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi thưịng gặp ỏ khoa hơ hấp Từ 1991 đến giũa năm 1995, phó tiến sĩ Nguyễn Ngọc Hùng tập hớp 512 trưòng hợp tràn dịch màng phỏi loại vào nằm điều trị ỏ Khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Dịch xuất tiết từ mạch máu mói ỏ khối u màng phổi khối u tiết ra, Giải phẫu Màng phổi gồm hai lá: thành tạng Lá tạng bọc sát phồi thành dán vào mặt thành ngực Hai liên tiếp vói rốn phồi Giữa hai khoảng ảo chân không gọi khoang phế mạc Phản úng màng phổi sau bệnh ỏ dưói vịm hồnh nhu apxe gan apxe dưói hồnh, viêm tuỵ Nếu tràn dịch lưu thơng dễ dàng bên màng phổi, gọi tràn dịch tự Nếu dịch khu trú ỏ phần màng phổi bên gọi ír >n dịch khu trú Lá tạng bao bọc quanh mặt phổi trừ rốn phổi, tạng lách vào khe liên thuý ngăn thuỳ vói Lá tạng dính chặt vào mặt phổi phía cịn mặt ngồi nhẵn bóng áp vào thành, hít vào hay thỏ phơi có the to bé lại, Triệu chứng tràn dịch màng phổi tự Triệu chứng chúc năng: ngưòi bệnh thấy đau ngực bên có tràn dịch; nằm, đẻ tránh đau, ngưòi bệnh thưòng nằm nghiêng bên ngực lành Khi lượng dịch ỏ múc trung bình (khoảng lít dịch ngưịi lón) người bênh vừa đau vừa khó thỏ Tuy vậy, cảm giác khó thỏ gây khó chịu nên nằm ngưòi bệnh phải nghiêng bên đau, phải chịu đựng đau đón nằm phổi bên lành tự do, di động thỏ nên bệnh nhân chịu Khi tràn dịch nhiều, dịch chèn ép vào phơi, ngưịí bệnh khó thở, cỏ Lá thành bao phủ tất mặt lồng ngựcvà liên tiếp vói tạng rốn phổi Lá thành quây lấy phổi nên có mặt phổi: mặt sưịn, mặt hồnh, mặt trung thất đỉnh màng phổi ỏ mặt sưòn, thành dán sát vào mặt lồng ngực Ở mặt hồnh, thành đính chặt vào mặt hoành, mặt 208 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Triệu chứng tràn dịch màng phổi th ể khu trú thẻ không nằm được, phải ngồi dậy mà thỏ Ngưịi bệnh cịn có triệu chứng tồn thẻ sốt, mệt mỏi, biếng ăn, ngủ nhức đầu, đau mảy, đái ít, táo bón, tình trạng bơ phị V ì dịch màng phổi khu trứ vùng nên khám đơn ngưịi bệnh lâm sàng khó phát hiện, thưòng ngilòi ta kết hợp triệu chúng chức năng, triệu chúng tồn thẻ vói chiếu chụp X quang chọc dị mói xác định Triệu chúng thực thẻ: triệu chứng giúp ta chẩn đoán bệnh chắn: Nhìn lồng ngực bên có tràn dịch thấy phồng lên, khoang liên sưòn dẫn di động thở so vói bên lành; sị lồng ngực bên tràn dịch thấy giảm rung hẳn rung (khi có nhiều dịch) so vói bên lành; gõ lồng ngực bên bệnh thấy tiếng đục (so vói tiếng bình thưịng bên ngực lành) Nếu gõ dọc theo khoang gian sưịn từ xuống dưói, sau lẫn trưóc thấy ranh giỏi vùng đục có hình đưịng cong parabơn, có điẻm thấp gần sát cột sống, điẻm cao (điểm đỉnh hình parabơn) vùng nách vịng xuống thấp phía trưóc ngực Đưịng có tên đưịng cong Dam oiseau (Hình 1) Trong thể tràn dịch liên thuỳ dịch khu trú rãnh liên thuỳ, lượng khơng gây khó thỏ, khám phát hội chúng lơ lửng lồng ngực ứng vói vị trí rãnh liên thuỳ (Hình 2) Hình Tràn dịch màng phổi liên thuỳ a - Mặt trước: hình mờ lơ lửng; b -H ình nghiêng: hình m dạng thoi Trong tràn dịch khu trú thẻ hoành thỉ dịch khu trú phổi hồnh, ngưịi bệnh có thẻ đau bụng, nấc, khám khơng thấy hộichúng mất, hình X quang kết hợp vói bờm ỏ bụng rồichụp phổi thấy hình ảnh tràn dịch (Hình 3) Hình ĩ Ranh giới vùng đục tràn dịch màng phổi thể trung bình khoang màng phổi -R anh giới vùng đục ừàn dịch màng phổi (đường cong Damoiscau); - Vùng đục gan; - Vừng đục trước tim; - Vùng vang traụbe; - Góc garland Nếu tràn dịch nhiều có thẻ làm cho tạng lồng ngực bị đẩy sang bên vd dịch tràn nhiều bên phải có thẻ gan xuống thấp đẩy tim sang trái Hràn dịch bên trái làm cho vùng đáy phỏi trái dưói bị sưịn trái bị đục gõ (vùng có tên khoang Traube, bình thng gỗ khoang thấy tiếng kêu vang vừa có đáy phổi trái vừa có túi phần phình vị dày nấp dưói hồnh trái) M ột số tác giả tả vùng gổ ỏ góc hợp bỏi cột sống đưịng cong Dam oiseau gọi góc Garland Đ ây vùng nhu mơ phổi bị dịch màng phổi vào trong, lóp dịch màng phổi khơng phủ kín chỗ này, cịn nhu mơ phổi chứa khơng khí nên gỗ thấy tiếng Hình Tràn dịch màng phổi thề hồnh a - Thề thơng thường; b - Thể m tròn giả kén Trong tràn dịch thể trung thất dịch khu trú ỏ góc màng phơi tiếp giáp vói trung thất (vùng cạnh ức hai bên vùng cạnh cột sống phía sau bên) Ngưịi bệnh thưịng khó thỏ nhiều, khám lâm sàng có thẻ thấy vùng đục cạnh ức cạnh cột sống, thưòng phải nhị chụp X quang chọc dị mói xác định chẳn đốn (Hình ) Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm nhiều hẳn rì rào phế nang vùng đục Ỏ giai đoạn đầu giai đoạn hút dịch ra, người ta nghe thấy tiếng cọ màng phổi bên bệnh, sỏ dĩ giai đoạn đầu, tơ huyết mói tiết làm dính hai màng phơi vói nghe thành tiếng lạo xạo Lúc tràn nhiều dịch, hai màng phổi tách xa nhau, không cọ xát vào thở, đến rút nhiều dịch ỏ khoang màng phỏi tình hình lại giống giai đoạn đầu, nghĩa hai màng phôi lại có điều kiện cọ xát vào nên phát sinh tiếng cọ màng phổi trở lại Triệu chúng X quang: hình ảnh X quang, ta thấy diện mị úng vói khu vực có tràn dịch Nếu dịch ít, diện mị nhỏ khu trú góc sưịn hồnh nơi thấp nhắt khoang màng phổi; tràn dịch nhiều, diện mị X quang lón, che phủ phế trưịng; tràn dịch trung bình, ta thấy giói hạn đám mò đưòng cong Dam oiseau hình parabơn, đỉnh vùng nách, nhánh đuỏng parabôn hai mặt trước sau lồng ngực, chân đưịng cong phía sau cạnh cột sống, phía trc cạnh tim, phía góc tâm hồnh hai bên tuỳ theo địch tràn bên não (Hình ) Nếu tràn dịch có đơng đặc phổi ỏ dưói lóp dịch nghe thấy tiếng thổi màng phổi vậ số tiếng rền nổ Tóm lại, thăm khám ngưòi bệnh tràn dịch màng phổi ta thấy triệu chứng nhìn: thấy lồng ngực bên bệnh vồng lên; sò: thấy rung thanh; gõ: thấy đục; nghe: thấy tiếng rì rào phế nang, gọi hội chứng (mất rung thanh, tiêng gõ trong, rỉ rào phế nang) 14-BH 209 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN b c h k h o a Hình Hình ảnh X quang ỉoại tràn dịch màng phổi a -D ịch ít; b -D ịch trung bình; c -D ịch nhiều ịtim bị đẩy thêm sang trái) phân tích tế bào học dịch màng phổi phủ hợp vói ehản đốn lâm sàng 97 ,6 % trưịng hợp bệnh lao 72 ,2 % trường hợp ung thư Chẩn đoán định dựa vào việc chọc màng phổi lấy dịch Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi có hội chứng ba giâm (hoặc ba mất) Thực loại viêm phổi xát dưói màng phổi nên màng phổi bị viêm tiếp cận mà phản úng tiết dịch vào ổ màng phổi có hội chứng tràn dịch mỏng ngồi lóp phổi viêm Khi thăm khám lâm sàng, tràn dịch đơn ta thấy rung thanh, đậy có lóp đơng đặc ỏ dưói lóp dịch mỏng nên bảọ bệnh nhân nói vài tiếng có âm rung nhu "râm ran*’ đặt ống nghe vùng kế cận chỗ có hội chúng giảm thấy tiếng nóỉ vang to bên đối xứng âm sắc rẽ ra, tiếng vang phế quản (bronchophonie) gặp hội chứng đông đặc mà nguyên lí giống phát sinh tiếng thổi ống, tức âm qua lóp đơng đặc truyền âm dễ M ột triệu chứng khác giúp ta chẳn đốn có vùng đơng đặc ỏ di lóp dịch màng phỏi nghe phơi cạnh vùng trung tâm giảm, Hình Tràn dịch màng phổi trung thất a - Tràn dịch tồn thể (hình giải); b - Thể sau (mở tam giác hồnh); c - Thề trước (hình trịn giả u); d - Thế trước (hình lồi giả tràn dịch màng tim; - Thể sau tim) Nếu dịch rắt nhỉều nửa phế trưịng bên tràn dịch bị ĨĨ1Ị, khoang liên sưòn rộng ra, di động, tim bị đẩy sang phía bên khơng có dịch (Hình ) v ó i tràn dịch khụ trú, chụp phim thắy hình mị ứng vói vị trí tràn dịch, vd tràn dịch lơ lửng vói vị trí rãnh liên thuỳ: phim nghiêng giải mò vắt chéo từ xuống dưói, tù sau trưóc, chia phổi hai nửa: nửa trưóc nửa sau dưói, hai nửa hình dải ta thấy có ran nổ, nghe rõ sau ngilòi bệnh ho; triệu chúng khơng có tràn dịch mị tràn dịch (Hình ) Phương pháp chọc hút dịch màng phơi: việc làm giúp cho Chẩn đốn phân biệt vái xẹp phổi có chẩn đốn định, đồng thịi cịn có tác dụng chẩn đốn ngun nhân (qua xét nghiệm lí hố sinh chất dịch) Chọc hút X ẹp phổi hậu tắc phế quản làm cho phân thuỳ phổi tương ứng vói nhánh phế quản bị tạc sẹp xuống khơng có tác dụng điều trị rút bót dịch làm cho ngưịi bệnh bót khó thỏ, đồng thịi nhị kết xét nghiệm dịch mà cịn khơng khí phế nang làm cho xẹp phổi có nhỌng triệu chứng khác vói hội chứng tràn dịch nhũng- điẻm sau: biết nguyên nhân đề điềụ trị cách Trong xẹp phơi hồn tồn rung thanh, hẳn tiếng gõ trong, hẳn rì rào phế nang cịn tràn dịch giảm Phương pháp soi màng phỏi: chọc nưóc bơm khơng khí vào màng phổi dùng ống soi đề trực tiếp xem tình trạng màng hay u phổi gần màng phơi tồng ngực Thưịng dùng kim castelain chọc qua thành ngực Trong xẹp phổi lồng ngực bên bệnh thấp xuống so vói bên lành, hình X quang thấy khoang liên sưịn bên bệnh hẹp lại, xương sưịn xi xuống so vói bẽn lành tiến hành sinh thiết để nghiên cứu mô bệnh học Qua nghiên cứu 55 sinh thiết màng phỏi, Nguyễn Ngọc Hùng cho biết: thất, tim phía bệnh cịn tràn dịch nhiềụ đẩy phương pháp cho kết tương đương vói phương pháp quan vừa nêu sang phía bên lành Sinh thiết màng phỏi: tiến hành lúc soi màng phổi, lúc mỏ Trong xẹp phổỉ hay cố tượng co kéo khí quản, trung 210 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Chẩn đoản phàn biệt với dày dính màng phổi, Ngọc Hùng gặp 132 trưịng h dp tràn máu, đó: 27 truòng hợp lao; 30 trưòng hợp viêm; 53 trưồng hợp ung thil; 22 tniịng hợp khơng xác định Màng phổi dày dính di chúng viêm màng phổi tràn dịch cũ làm lồng ngực thấp xuống, có thẻ kéo cột sống cong vẹo sang bên bệnh làm ngưòi bệnh nghẹo cổ nghiêng đầu phía phổi dày dính, ngi bệnh có hội chứng giảm bên ngực khơng có triệu chúng tồn thân Dịch dưỡng chấp: vỡ ống ngực chuyện hoá mỏ tế bào bạch cầu huỷ hoại mơi trilịng khơng nhiễm khuần Trên phiến đồ thấy nhiều hạt mỡ, tinh thể cholestérine mảnh tế bạo xét lại, gặp tràn dịch mạn tính Nguyên nhân: Rất đa dạng, có thẻ do: lao; viêm phổi màng phổi, kể viêm mủ; nhồi máu phôi; ung thư phôi, màng phổi; apxe phổi; bệnh gậy ú dịch nhu suy tim, thận hư, xơ gan; bệnh phổi apxe gan, u nang buồng trứng Về mặt tế bào học có thẻ tóm lại: trạng thái cấp tính có nhiều bạch cầu đa nhân; ỏ trạng thái bán cấp mạn tính: nhiều bạch cầu lymphocyte; trạng thái học: nhiều tế bảo nội mô Khảo sát dịch màng phổi dựa vào tính chất vật lí, loại tế bào, loại vi khuẩn chứa dịch màng phôi, dựa vào phản ứng sinh hoá, miễn dịch chất dịch tế bào dịch mà ngưòi ta chản đọán nguyên nhân tràn dịch, v ề màu sắc, dịch màng phỏi có màu vàng chanh gọi dịch tơ huyết, thương gặp bệnh lao, màu dịch hồng, đỏ màu máu gặp trương hợp chấn thương màng phổi gây chảy máu, gặp lao ung thự; màu dịch đục dịch mủ nhiễm khuân sinh mủ ỏ màng phổi; màu dịch sữa gọi dịch dưỡng chấp dọ dịch ống ngực vào màng phổi, dịch vắt; thưỏng địch thấm gặp triíịng hợp phù thiếu dưỡng, xớ gan, phù thận, suy tim; dịch thấm vào màng phơi mẳ cịn thắm vào màng bụng Tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nghiên cứu 512 trưòng hợp tràn dịch màng phổi từ 1991 - 95 Khóa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thấy: địch vàng chanh 305 trưòng hợp (59,6%); dịch đỏ máu gặp 132 trưòng hộp (25,8%); dịch đục gặp 75 triiỏng hợp (14,6%) v ề xét nghiệm tế bào học, dịch màng phồi có nhiều tế bào khác tuỳ loại bệnh, lymphocyte, bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, hồng cầu, tế bào nội mộ, tế bào ung thư, tế bào khổng lồ Xét nghiệm vi khuẩn: đẻ xác định nguyên nhân gây bệnh Những vi khuẩn có thẻ gặp dịch màng phỏi là: phế cầu khuẩn, trực khuẳn Klebsiella pneumoniae, tụ cầu khuản, liên cầu khuẩn, trực khuẩn lao (khó gặp), vi khuẩn kị khí Xét nghiệm sinh hố học: Quan trọng xét nghiệm protein, có giá trị chẩn đoán nguyên bệnh Lượng protein thay đỏi tuỳ loại tràn dịch: Dịch thấm: protein, dưói 30g, lít, tỉ trọng 1,015, màu vàng chanh, trong, sợi huyết nên đơng, gặp bệnh thận gây phù nhiều, xơ gan có tràn dịch màng bụng; suy tim, suy dinh dưỡng Tràn dịch gây nên nguyên nhân học, hụyết thấm qua hai màng phổi tràn vào khoang màng phổi ~ Dịch tiết: nhiều protein 30g/lít, tỉ trọng 1,018, đục, dễ đơng hdn, gặp bệnh gây viêm màng phổi, Lao, tình trạng nhiễm khuẳn, Đẻ phân biệt hai loại dịch này, dùng phản úng rivalta, phản ứng dương tính dịch tiết, phản ứng âm tính dịch thấm Trong trẳn dịch huyết tơ dịch có nhiều bạch cầu lymphocyte, tế bào khổng lồ, tế bào nội mộ, hồng cầu, nguyên nhân thường dọ lao, nhồi huyết phôi; nhiều tế bào nội mơ, hồng cầu, lymphocyt tràn dịch thấm (nuóc trong) nguyên nhân học gặp suy tim, phù thận, xơ gan; nhiều hồng cầu, nhiều tế bào nội mô tế bào ung thư phổi màng phổi Tby vậy, số trưòng hợp lượng protein dưói 30g/Lĩt gây phản ứng rivalta dương tính Nghiên cứu 512 trưịng hờp làm phản úng rivalta, Nguyễn Ngọc Hùng gặp 62,8% có protein 30g/lít, cịn 37,2% có lượng protein dưói 30g/Ut có phản ứng rivalta dương tính, sỏ dĩ có tượng tính chất phản ứng rivalta định loại protein đặc biệt dịch không đơn số lượng protein định Nếu số lượng tế bào nhiều 500 tế bào lmm3 dịch thi dịch tiết (do viêm), số luợng tế bào dưói 200 lmm3 dịch thắm, Nghiên cứu 284 trưòng hợp dịch phổi lao, bác sĩ Nguyên Ngọc Hùng cho biết: tế bào khơng lồ điển hình khơng điẻn hình 36 trưịng hợp (12,5%); tế bào bán liên 169 trường hợp (100%); tế bào trung bỉệu mơ 80 trưịng hớp (28%); đại thực bào 47 trưòng hợp (17%); bạch cầu đa nhân 42 trưòng hớp (15%) Bảng dưói tóm tắt điẻm phần xét nghiệm vai trị chân đốn ngun nhân tràn dịch màng phổi: Trong dịch mủ thấy nhiều bạch cầu đa nhân trụng tính tình trạng bị huỷ hoại Dịch mủ gặp bệnh viêm màng phồi vi khuẩn gây nên Cũng gặp dịch mủ màng phội lao phỏi màng phổi Nghiên cứu 512 trưòng hớp tràn dịch màng phổi ỏ Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Ngọc Hùng gặp 75 trilịng hợp dịch đục đó: 20 trưịng hợp lao, 20 trưòng hợp viêm, 23 trưòng hợp ung thư, 12 trường hợp không xác định Dịch máu hồng cầu dịch màu hồng, nhiều hồng cầu dịch có màu đỏ Dịch máu gặp bệnh chắn thương phổi, màng phổi, viêm màng phổi xuất huyết, ung thư phỏi màng phổi lao bệnh gây xuất huyết Trong dịch máu, hồng cầu, ngưòi ta thấy nhiặu bạch cầu tế bào khác Trong bệnh ung thư cồn thấy tế bào ung thư loại Trong 512 trưòng hợp tràn dịch màng phỏi, Nguyên Tính chất dịch Màu sạc Lí tính Tỉ trọng LUỢng protein g/l Dịch thấm vàng nhạt trong, lỏng dưói 1,018 dưói 30g/l Dich tiết vàng rơm đục, quánh 1,018 30 g/l Glucoza máu * Dễ đông Phản ứng rivạlta Hồng cầu Bạch cầu Tế bào nội mô (-) hiếm thấp máu + + thay đồi nhiều thay đỏi Nguyên nhân 211 hiếra thận hư, xơ gan, suy tim apxe, K, viêm mủ trung thắt, nhồi huyết phôi NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN b c h k h o a HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH TRÀN KHÍ MÀNG PHOI Triệu chứng tồn thẻ triệu chứng chúc giống tràn dịch tự đau ngực dội Triệu chứng thực thẻ gồm hội chứng tràn dịch ỏ phía dưói lồng ngực túc hội chúng ba nêu phần tràn dịch (mất rung thanh, tiếng trong, rì rào phế nang), cịn phía tràn dịch hội chứng tràn khí gồm: rung sị; gõ thấy tiếng vang; nghe khơng thấy rì rào phế nang Đó tam chúng Galliard hội chứng tràn khí màng phổi Triệu chứng X quang hình ảnh tràn dịch dưói thấp tràn khí lóp dịch, phân cách bỏi đưịng thẳng ngang ranh giới lóp dịch khí (Hình 6) trẻ em Liều tối đa cho ngưịi lón 2g/ngày Liều cách quãng 2- lần/tuần 50mg/kg thẻ trọng (nếu lần/tuần); 70mg/kg thể trọng (nếu lần/tuần) Cần lưu ý tác dụng phụ thuốc: vói streptomycin gây phản úng nhẹ tê mơi, cảm giác kiến bị; phản úng nặng gây chóng mặt, ù tai, thăng bằng, bị điếc Ồ ngưịi lón tuổi, chúc thận phải giảm liều streptom ycin, phụ nữ có thai khơng dùng Vói isoniazid, phản ứng nhẹ cảm giác tê nhức, đau cd, giảm phản xạ gân xương (điều trị B6 lièu lOmg/ngày), phản úng nặng thưịng xảy với ngưịi có tiền sử viêm gan dùng liều tình trạng viêm gan, xảy phải ngùng thuốc vào viện điều trị Vói pyrazinamid có the có phản úng nhẹ ngửa, đau khóp, phản ứng nặng thưịng xảy vói bệnh nhân bệnh gut, thuốc gây gut đau khóp cấp tính làm tăng axit uric máu Điều trị tràn dịch màng phổi ung th Đặc điẻm tràn dịch màng phổi ung thư dịch xuất nhanh gây cho bệnh nhân khó thở, dù có chọc hút dịch dịch tái phát nhanh, có trưịng hộp lượng dịch rút nhiều lần ngi bệnh gộp lại tính tói vài chục lít Dịch có thẻ vàng kiểu tơ huyết thiíịng dịch máu, thưịng tìm tế bào ung thư dịch Ngưòi ta dùng phương pháp X quang, soi phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết màng phổi đẻ tìm tổn thương ung thư Hình a- Tràn dịch khí (1-DỊch; -K hí; -P han nhu mơ phổi bị nén lạỉ) b- Tràn dịch tràn khí màng phổ ỉ phải khu trú (vùng nách) (1 -D ịch; Khí) Chọc dị lấy dịch xét nghiêm ò phần tràn địch màng phổi tự do, phân tích cãc mặt lí hố, vi khuản, tế bào đẻ tìm nguyên nhãn Nguyên nhân tràn dịch tràn khí màng phoi lao, chấn thương, ung thư, nhiễm khuân sinh mủ tràn khí tràn dịch nưóc trong, apxe phổi vỡ vào màng phổi Việc điều trị phải theo nguyên nhân bệnh nên việc chẩn đoán nguyên nhân quan trọng Dưói phương pháp chẩn đốn điều trị số trưịng hợp cụ thể: Đối vói tràn dịch màng phổi lao (thường dịch huyết tơ, dịch tiết, có thề đem dịch màng phổi tiêm truyền cho súc vật nhận định kết chỗ tiêm truyền sau - tuần lễ Đồng thịi tìm vi khuẩn lao địm, làm phản ứng bì mantoux, làm sinh thiết màng phổi đẻ có chản đốn mơ bệnh học Khi có chẳn đốn định lao điều trị Theo mơđun chống lao Tổ chức y tế giói mà Việt Nam áp dụng vói ngưịi bệnh lao mói, cách dùng ĩhuốc phổ cập là: dùng loại thuốc streptomycin, isoniazid pyrazinamid hàng ngày tháng đầu; cịn tháng sau điều trị ngày tuần vói loại streptomycin isoniazid Liều dùng nhu sau: streptomycin dù dùng hàng ngày hay dùng cách qng liều dùng 15mg/kg thể trọng, vói trẻ em dùng tói 20mg/kg thẻ trọng Ví dụ ngưịi nặng 50kg dùng 0,75g/ngày Isoniazid (H) liều hàng ngày 5mg/kg thẻ trọng, ỏ ngưòi lổn trẻ em, liều tối đa 300mg Khi điều trị cách quãng - lần tuần liều dùng 15mg/kg thẻ trọng Viên nén có loại 50mg, lOOmg, 150mg Viên pyrazinamid (Z) 500mg Liều uống hàng ngày 30mg/kg thẻ trọng cho ngưịi lón Khi tìm ngun nhân ung thu điều trị nhiều phương pháp: nội khoa, ngoại khoa, hoá tị liệu, miễn dịch trị liệu (xem ung thư phế quản phổi nguyên phát, trang 294, Bách khoa thu bệnh học, tập 1) Tràn mủ màng phổi: tràn mủ màng phổi nhiều nguyên nhân nhU: apxe phôi vỡ vào màng phôi, lao phoi, apxe đưói hồnh vỗ lên ổ màng phổi, apxe nguyên nhân khác apxe sau phẫu thuật, viêm mủ trung thất thủngthực quản hóc xương chấn thương, apxe cạnh cột sống vỡ vàơ khoang màng phổi, viêm mủ nhiễm khuẩn huyết, Việc điều trị phải theo nguyên nhân, chỗ màng phổi chọc hút mủ màng phổi rửa liên tục mỏ màng phổi tối thiẻu đẻ dân lưu dịch, sau rửa màng phổi hàng ngày dịch NaCl 9% bơm kháng sinh vào màng phổi kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ, có thẻ dùng thuốc tan fibrin bơm vào màng phổi anphachymotrypsine ống 5mg bơm vào màng phồi sau lần rửa, bơm kháng sinh theo dẫn kháng sinh đồ Nếu sau tuần điều trị khơng hết mủ đặt vấn đề phẫu thuật bóc tách màng phổi cắt bỏ thành TRÀN DỊCH MẠNG PHỔI TRONG NGHẼN ĐỘNG MẠCH PHỔI Nghẽn động mạch phổi gây đau ngực dội, nhiều khí ngã ngất suy tim phải cấp, suy thở cấp Nghen nhánh động mạch phổi gây nhồi máu phổi tràn đích n, mg phổi: bệnh nhân đau ngực nhiều, khó thỏ, ho máu s V, có triệu chứng suy tim phải nhu gan to, tĩnh mạch cô nỏi, nhịp tim nhanh huyết áp hạ Việc điều trị chữa bệnh cảnh suy tim, truy mạch cấp gây ngừng tuần hồn cấp cứu tình trạng (xem Bách khoa thư bệnh học, tập 1, trang 98 - cấp cúu ngừng tim đột ngột) Trừ địch màng phổi có nhiều, cịn khơng thiết phải chọc dị dịch lui điều trị chung bệnh cảnh suy tim Riêng nhồi máu phổi này, cần dùng thuốc chống đông máu (trừ chống định tai biến mạch máu não, loét dày tá tràng, bệnh dễ gây chảy máu) Dùng BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Nguyên n h â n trà n dịch m àng phổi th eo tác giả Nguyên nhân tràn dịch Ung thư Lao Viêm không lao Tim mạch Nguyên nhân khác Không xác định Ng Ngọc Hùng 1995 (512 ca) 15,2% 55,% 21,3% 8% 6,3% 8,6% Sochosky 1966 632 ca ('an dưỡng) 5,7% 80,7% 3,5% 4,2% 12% 3,1% 2,8% Coury 1965 174 ca 21,3% 51,7% Karlish 1968 555 ca Galy 1971 710 ca 39% 21% 12% 10% 6% 7% 31,5% 30,9% 15,9% 7,7% 6% 7,7% Mignères Chrétien Boutin 1972 1974 380 ca 1972 700 ca 30,4% 30,2% 16,4% 6,1% 6% 7% 30% 36% 5% 17% 1% 5% 36% 21% 11% 18% 10% 4% khoang màng bụng, màng phổi, màng tim, ngilòi ta gặp tràn dịch màng phổi loại trạng thái suy tim, phù thận, xơ gan, phù thiêu dưỡng, w Việc điều trị chủ yếu chữa bệnh chính, lượng địch màng phổi nhiều gây khó thỏ chọc hút đỡ dịch héparine tiêm thật chậm vào mạch máu, cú giò lần 5000 đơn vị (1 đơn vị tương đương vói 0,007 mg héparin), trung bình khoảng 200mg/ngày Từ ngày thú dùng 25000 đơn vị chia làm lần, tiêm cách 12 giị, bệnh giảm có thẻ trì liều hàng ngày 12.500 đớn vị Đe khỏi phải tiêm nhiều, dùng thuốc uống tromexane viên 300mg, ngày uống viên pelentan hay neodicumarin tiềulượng Sỉntrom, hay syncumarin viêm 2mg 4mg, trung bình ngày đầu ngày 4mg, nhũng ngày sau giảm nửa liều (2mg) 1/4 liều đầu (lmg), tuỳ theo kết đông máu Khi dùng thuốc chống đông máu dù loại tiêm hay loại uống hàng ngày phải theo dõi thịi gian máu chảy, máu đơng đẻ điều chỉnh liều lượng thuốc đông, tránh biến chứng chảy máu Nói chung, cịn tình trạng máu đặc cịn định thuốc chống đơng TRÀN DỊCH MÀNG PHOI TRONG HỘI CHỨNG DEMOND MEĨGS Tràn dịch gặp ỏ phụ nữ u buồng trứng ung thư buồng trứng kèm theo tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi Bệnh gặp ỏ phụ nữ có tuổi, chế có kết hợp triệu chứng nhu chưa sáng tỏ, u xổ buồng trúng cắt bỏ u xơ buồng trứng hết tràn dịch màng phổi TRÀN MÁU MÀNG PHỔI Tóm lại: Tràn địch màng phổi nhiều nguyên nhãn gây nên lao, viêm phổi màng phổi, ung thư phổi màng phổi, ung thư vú, ung thư buồng trứng, trạng thái phù nhiều bỏi suy tim, phù thận, xơ gan, thiều dưỡng, việc chan đoán xác định dựa vào lâm sàng X quang, xét nghiệm dịch tế bào, sinh thiết khảo sát mô bệnh học đe chữa theo nguyên nhân Sự thường gặp loại bệnh theo nguyên nhân thay đổi tuỳ nơi, phụ thuộc vào điều kiện địa lí, điều kiện sống ngưịi dân Bảng dưỏi cho thấy điều việc tìm đặc điẻm bệnh lí ngi bệnh khu vực địa lí khác Nếu tràn dịch máu màng phổi nguyên chấn thương phải giải phẫu thuật, cịn tràn máu màng phơi khác (do nhồi máu phổi, ung thư, lao) chứa theo nguyên nhân bệnh Dù bất kề nguyên nhân gì, tránh dùng thuốc chống đơng tràn dịch máu để tránh cho dịch máu khỏi tăng nhanh chóng CÁC TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI NGUYÊN DO c GIỚI Các loại tràn dịch áp lực keo loại protein máu thấp xuống nên dịch mạch máu thấm vào HỞ ỐNG ĐỘNG MẠCH Giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Khánh Dư Bệnh hở ống động mạch chiếm khoảng - 34% tổng số bệnh tim bẩm sinh Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ Có ý kiến cho có liên quan giũa bệnh vói bệnh sởi, bệnh ban ngưịi mẹ tháng đầu thai nghén Một số tác giả cho bệnh dị dạng phát triển giải phẫu học ỏ thai nhi (Langer, 1857; Walkholff, 1869) bắt bình thường tương quan giải phẫu ống động mạch quan lồng ngực hai phỏi bắt đầu hoạt động, dãn nở sau sinh (Schanz, 1889; Gerard, 1900) Có tác giả lại cho ống động mạch khơng đóng kín lỗ bầu dục vách liên nhĩ đóng kín sóm (Haring, 1955; Gedenw V N., 1961) Cũng có tác giả cho đoạn động mạđĩ chủ bị hẹp ỏ nơi có ống động mạch tạo tình trạng thiếu oxy tương đối nơi đây, kích thích mang tính chất hố học làm cản trở đóng kín ống động mạch sau sinh Hở ống động mạch "bệnh tim bẩm sinh loại trắng" Bệnh hình thành nhu sau: ống động mạch ống mạch máu nối động mạch chủ vói động mạch phổi (Hình i) thưịng tự đóng kín lại thịi gian định từ tuần đến vài ba tháng sau đúa trẻ đòi, trở thành dây chằng động mạch Một số tác giả cho ống động mạch đóng kín hồn tồn vào cuối năm thú sau đẻ Nếu sau thòi gian ống động mạch tồn tại, khơng tự đóng kín lại ngun nhân phát sinh tượng rối loạn tuần hoàn Như vậy, tồn ống động mạch sống thai nhi cịn bụng mẹ tượng sinh lí bình thưịng, trở thành bệnh lí ống động mạch khơng tự đóng kín sau đứa trẻ địi Trong trng hợp này, thương tổn bệnh lí kẻ gọi bệnh hờ ống dộng mạch cịn ống động mạch Tnlóc đây, số tác giả gọi ống động mạch ống Botal Tền gọi thiếu xác, ngưịi viết ống động mạch Botal mà Galen, kĩ 11 Sự thay đổi ve huyết động học bệnh hỏ ống động mạch diễn biến sau: lúc đầu, tâm thất trái phải làm việc bù trừ, đập nhanh đập mạnh bình thưịng, thành 213 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Tương quan giải phẫu ống động mạch phế quản gốc trái a - Õng động mạch; b - Phế quárigốc trái (PQGT); c - Mângxơ dính $ữa ống động mạch phế quổn gốc trái Phương pháp cổ điển bóc tách ống động mạch (bằng kẹp bóc tách) a - Ống động mạch; b -P h ế quản gốc trái Hình Phương pháp móí bóc tách ống động mạch (bóc tách mặt sau ống động mạch ngón tay trỏ phẫu thuật viên) Hình Phương pháp mổ ống động mạch a - Thắt ống động mạch; b -K hâu thắt ống động mạch (hình sổ 8); c - cắ t đứt dôi ông động mạch Khâu thành bên ống động mạch chủ động mạch phổi bị dày (phi đại) Số tượng máu từ động mạch chủ có áp lực cao chảy qua ống động mạch sang động mạch phối có áp lực thấp đơi lón, chiếm 30 - 75% toàn số máu lưu thồng Gơ th ẻ tuỳ th eo kích th óc rộng h ẹp ố n g đ ộ n g m ạch Kích thưóc ống động mạch to múc độ rối loạn tuần hồn nặng Nếu ống động mạch tồn lâu năm thành nhánh động mạch phổi bị xơ cứng, rắn lại, áp 214 lực động mạch phổi tăng dần, làm thây đổi trao đổi khí ỏ phổi tù làm cản trở cơng việc tâm thất phải Ở giai đoạn cuối bệnh, tâm thất phải dày (phì đại) tói thịi điểm đó, áp lực động mạch phổi động mạch chủ trỏ nên thăng đơi xuất dịng máu đổi chiều (máu chảy ngược từ động mạch phổi qua ống động mạch sang động mạch chủ áp lực động mạch phổi cao áp lực động mạch BẤCH KHỊA THƯ BỆNH HỌC TẬP chủ) xảy tình trạng suy tim tồn bộ, tâm thất trái tâm thất phải dẫn nở ra, tim lón nhanh, gan to, phù chi, cổ trướng Triệu chứng lâm sàng: Khi bệnh nhân ĩt tuổi, mức độ rối loạn tuần hoàn chưa thể rỗ triệu chúng lâm sàng cồn nghèo nhu mệt mỏi chơi vói trẻ tuổi, chậm phát triẻn thẻ lực Dần dần xuất nhũng tượng: tim đập nhanh, khó thỏ, nhức đầu, đau ngực bên trái Ở giai đoạn cuối cùa bệnh, bệnh nhân thưòng bị tím tái đầu chi Trẻ mắc bệnh thưịng bị viêm phổi Hình Đương mổ vào tơng ngực trái (trước bên qua liên sườn trái) Chẩn đoán: Khi đặt ống nghe lên phần ngực trái, nơi khoang sưốn II theo đưòng xương đòn, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu - tâm trương liên tục, ầm ầm tiếng máy xay lúa tiếng cịi ống động mạch từ phía động mạch chủ (Guilmet Soyer R.) điều kiện tuần hoàn ngồi thẻ phần di thẻ Trong kĩ thuật mỏ, khó bó tách mặt sau ống động mạch khỏi phế quản góc trái Theo phương pháp cổ điển, bóc tách mặt sau ống động mạch dụng cụ (Hình 4) có thẻ có biến chứng rách ống động mạch hoậc rách động mạch phổi gây chảy máu xối xả đại đa số trường hợp dẫn tói tử vong Phường pháp cải tiến bóc tách mặt sau ống động mạch ngón tay Nguyễn Khánh Dư (Hình 5) áp dụng cho 164 bệnh nhân, kết tốt, khơng có biến chứng từ vong Kĩ thuật cải tiến cồn giúp rút ngắn thòi gian mổ cho trưòng hợp phẫu thuật từ 40 phút đến giò Trong đại đa số trường hợp, có thẻ dựa vào triệu chửng lâm sàng X quang có thề chẩn đốn bênh hỏ động mạch, trưịng hộp khó chân đốn, phải dùng tói phương pháp thơng tim, chụp X quang cản quang buồng tim mói xác định kết thông tim cho thấy áp lực nồng độ bão hoà oxy động mạch phổi tăng cao, ống thơĩig tim có thẻ chui qua ống động mạch sang động niạch chủ, luồn xuống tói động mạch chủ bụng (Hình 3) chứng tỏ chẩn đốn bệnh xác hồn tồn Hình Sứ đồ bệnh hở ống (Bal) động mạch Có hai phướng pháp điều trị bệnh hở ống động mạch: Nút kín động mạnh: Bằng cách thơng tim (theo Portsman) Phương pháp dùng VÌ khơng có phương tiện dễ có biến chúng tắc mạch ngoại biên nút bị tuột băng theo dịng máu, xa* Mở íồng ngực, thắt khâu thắt ống động mạch: Trong trương hợp cần thiết, có thẻ cắt đôi ống động mạch khâu phục hồi thành bẽn động mạch chủ động mạch phổi NỂu ống động mạch rộng ngắn dùng phương pháp vá lỗ Hình Sơ đị tuần hồn thai nhi a - Tĩnh mạch rốn; b - Động mạch rốn; c - Rau thai nhi; d - Ống động mạch 215 I IẢ CHẢY Ở NGƯỜI LỚN Giáo sư, tiến sỉ Hà Văn Ngạc lả chảy (đi lỏng) m ột triệ u chứng chức hay gặp đưịng tiêu hố, ỉa chảy có thẻ cấp tính hay mạn tính Ngưịi ta cú vào lượng phân, tính chắt phân, số lần đại tiện đẻ xác định có ỉa chảy hay khơng Bình thng, tuỳ theo thói quen ngilịi, đại tiện thưịng ngày lần, có thẻ - lần/ngày đến - lần/tuần; lượng phân nhiều hay tuỳ thuộc vào lượng chất xơ ăn vào, trung bình 200g/ngày v ề lâm sàng, ỉa chảy định nghĩa đại tiện nhiều lần họặc lỏng lượng nhiều, v ề bệnh lí, ỉa chảy tiết phân có nhiều nưóc chất điện giải chủ yếu N a + Bảng Lưu ỉư ọn g thành phần ion dịch ruột ỏ* đoạn khác ống tiêu hố bình thường Ở ngưịi bình thường, tiết tương đối đặn lượng phân định tổng hợp tương tác chuỗi chế sinh lí có tượng tiêu hoá, hấp thu, vận động, hoạt động vi khuản đại tràng; tất thần kinh nội tiết điều hồ ngun nhân ỉa chảy có nhiều, có yếu tố cục hồn tồn thuộc tiêu hố, có bệnh ngồi tiêu hố (vd nội tiết hay thần kinh) Các đoạn ruột Lưu lượng ml/24h N a+ K+ cr HCO 3" Lúc vào (nưóc, dịch tiêu hố) Góc Treitz Đoạn cuối hồi tràng Phân 9000 60- 80 15 60-80 15 thay đỏi 4500 140 100 30 280 1500 140 60 40 280 100 40 90 15 30 300- 350 Nồng độ ion mEq /l mosm/l Chú ỷ: Tổng số (N a+, K+) X (vì có anion) ỏ (40 + 90) X = 260, gần vói áp lực thẩm thấu Iả chảy lĩnh vực mà hoạt động tương hỗ lâm sàng, sinh lí bệnh điều trị đặc b iệt phong phú, vd bệnh dịch tả, biết chế hệ thống adenylatcyclaza AM P vòng nên cách điều trị đơn giản mà có hiệu cho uống dung dịch chống nilóc; nhị hiểu tác động muối mật lên đại tràng nên sau cắt đoạn hồi tràng mà bị lỏng ngưòi ta dùng chất chêlatơ muối mật cholestyram in đẻ đ iều trị Mỗi ngày, ruột nhận lít nưóc (do ăn uống vói dịch tiêu hố: nưóc bọt, dịch: dày, mật, ruột non) Ruột non hấp thụ - lít chủ yếu ỏ đoạn hỗng tràng; cịn lại độ Ut nưóc vào đại tràng, niíóc, chất điện giải chất hoà tan hấp thu Cuối phân dưói 2% lượng ban đầu Thực khả hấp thu ruột cịn lón thế, đại tràng ngày hấp thu đến lít nước chứa 800 mEq Na+ Sự hấp thu nưóc lịng ruột tượng thụ động phụ thuộc vào chuyển động chất điện giải Từ góc Treitz trỏ đi, dịch lòng ruột bao giò đẳng trương vói huyết tương; vận chuyển chất điện giải kéo theo vận chuyẻn lượng nưóc cần thiết đẻ trì tính đẳng trương Về chẩn đốn, đa số lỏng cấp tính tụ khỏi hay điều trị triệu chứng, trưóc tìm ngun nhân; ngược lại, lỏng mạn tính địi hỏi phải tìm cho nguyên nhân Sinh lí bệnh ỉoại lỏng Nhiều chế điều hoà vận chuyển ion ruột: số yếu tố kích thích hấp thu, số khác kích thích xuất tiết Những yếu tố hocmon, chất cận nội tiết Bảng cho biết lưu lượng nưóc N a+ đoạn khác ống tiêu hoá 216 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP xuống tá tràng gây tăng tiết kiềm Các dịch vào góc Treitz vói lượng lớn (14- 24lít/24h) Hỗng hồi tràng, đại tràng tái hấp thu tối đa phần lón nưóc ion, nhiều dịch cịn lại gây lỏng Đi lỏng lúc không ăn uống, nguyên nhân làm tăng tiết dày khơng cịn (hút dịch vị, chống tiết dày kháng H 2, omeprazol ) chất dẫn truyền thần kinh Hệ thống thần kinh chỗ có vai trị quan trọng điều hoà Các yếu tố hoạt động cách tụ gắn lên rexeptơ đặc hiệu màng tế bào ruột (AMP vòng, GMP vòng, C a++) Có thẻ hệ thống miễn dịch duỏi - biểu mơ kiêm sốt vận chuyền ion ruột: nhiều chất trung gian tế bào ruột giải phổng (prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu intelơkin, inteferon gamma, histamin, serotonin), làm thay đỏi vận chuyẻn ion trực tiếp hay qua trung gian hệ thần kinh chỗ Đi lỏng tăng vận độngĩ Muốn hấp thu được, phải có thịi gian để thúc ăn tiếp xùc vói niêm mạc ruột Bình thường ruột non chun vận hấp thu nhanh cịn đại tràng ngUỢc lại Dịch cần lâu đại tràng đe cho hấp thu nưóc ion bình thng Trong đa số lỏng vận động, chuyển vận đại tràng tăng lên Thuòng lỏng tăng vận động làm tăng nhu động ruột, nhiên ruột giảm nhu động có thẻ bị lỏng (Vd giảm phân đoạn đại tràng) Các CO' ch ế lỏng Cố chế lớn lỏng: sinh thể tích (volumogénique) tăng vận động, thảm thấu xuất tiết (Bảng 2) Bảng Các CO' ch ế nguyẻn nhân lỏng TT Có thể chứng minh rối lọạn chuyên vận (transit) test carmin đỏ, viên thuốc cản quang, phương pháp nhấp nháy đồ Các chất kìm hãm chuyển vận nhu dẫn chất thuốc phiện thuộc trị triệu chúng có hiệu Đi lỏng vận động có thẻ xuất tồn nhịn ăn Các nguyên nhân lỏng vận động có nhiều (xem Bang 2) Cơ chế Căn nguyên Sinh Đi lỏng nội tiết: hội chúng thẻ tích Zollinger- Ellison - Đi lỏng nội tiết:ung thư tuỷ tuyến giáp, hội chứng cacxinoit, ciiòng tuyến giáp - Đi lỏng bệnh thần kinh tụ động (đái tháo đng, thối hố dạng tinh bột) Tăng - Đi lỏng rối toạn hấp thu: sau cắt vận đoạn dày, sau cắt dây X mở thông động môn vị, mở thông dày- hỗng tràng; suy (ruột tuỵ ngoại tiết, bệnh thương tổn thành ruột tăng non, cắt đoạn ruột non, hấp thu nhu muối mật axit béo ỏ hồi tràng, rối động, loạn tiêu hố hydrat cacbon, thiếu men co bóp) lactaza - Đi lỏng ruột bị kích thích (hội chúng ruột kích thích hay bệnh đại tràng chức nguyên phái) - Đi lỏng thuốc: nhuận tràng, tẩy muối, không hấp thu (manitol, socbitol ) Thảm - Đi lỏng rối loạn hấp thu: sau cắt thấu đoạn dày mỏ thông dày- hỗng tràng, suy tuỵ ngoại tiết, bệnh thành ruột non, cắt đoạn ruột non - Đi lỏng nội tiết: hội chúng Verner Morrison - Đi lỏng bệnh thần kinh tự động: đái tháo đuòng, thoái hoá dạng tinh bột - Đi lỏng nhiễm khuẳn, nhiễm kí sinh trùng Xuất - Đi lỏng thuốc, bệnh thành ruột tiết non, cắt ruột non, hấp thu muối mật axit béo ỏ hồi tràng, rối loạn tiêu hoá hydrat cacbon, thiếu lactaza - Đi lỏng bệnh ỉa chảy chlorua bẳm sinh, viêm đại tràng, u nhung mao K đại tràng Đi lỏng thẩm thấu: Dịch ruột có áp lực thẳm thấu gần vói áp lực thảm thấu huyết tương Khi dung dịch có tính thẩm thấu tích cực mà khơng hấp thu gây lỏng thẩm thấu chất gọi thêm nuóc (thường phối hợp với tiết NaCl) lập lại cân thẩm thấu giũa huyết tương dịch tròng ruột Hiện tượng xảy đoạn ruột gần (tá tràng - hỗng tràng), hồi tràng đại tràng tái hấp thu phần niíóc ion, ệịn lại tống xuống đại tràng duói dạng phân lỏng có áp lực tham thắu vào khoảng 350 400, cao bình thường (xem Bảng 1) Tổng số Na++K+ ion cao gây lỗ hổng chất thảm thấu, dung dịch hấp thu chất chuyển hố chân vào, kích thích làm tăng nhu động đại tràng Đi lỏng thảm thấu không cịn ăn uống dung dịch khơng hấp thu nhịn đói hồn tồn Ngun nhân lỏng thẩm thấu là: - Dùng thuốc nhuận tràng nhu Mg sunfat - Hấp thu chủ yếu gluxit thiếu men hay rối loạn hấp thu toàn - Các chất đồng hố klịơng thẻ hấp thu giũ lại niíóc ruột socbitol, mannitol - Các loại đưòng hấp thu bị vi khuản đại tràng làm lên men chuyên thành axit béo dễ bay (axetat, propionat, butyrat) phần đại tràng hấp thu, kéo theo niíớc N a+ Khi đại tràng khơng GỊn hấp thu được, bị lỏng Đi lỏng xuất tiết: Rối loạn rối loạn vận chuyẻn NaCL Bình thường tế bào nhung mao ruột hấp thu nưóc NaCl, tế bào tuyến lại tiết Lượng hấp thu vào lón lượng tiết nên kết cuối hấp thu hết Hấp thu có thẻ bị giảm vi bị ức chế ngược lại tăng xuất tiết bị kích thích nguyên nhân cộng lại Thực tế khó mà phân biệt nguyên nhân trên, đại đa số chắt sinh tiết đồng thòi vừa úc chế hấp thu vừa kích thích tiết dịch Đi lỏng xuất tiết có đặc điểm lâm sàng: nhiều (0,8 - llít/24h); tồn túc đói 3; áp lực thảm thấu phân gần áp lực huyết tương Cơ chẽ đì lỏng sinh thể tích (volumogéraque)ĩ Như biết, lực hấp thu niióc ion ruột có thẻ bão hồ Đi lỏng sinh thẻ tích loại lỏng mà nưóc - ion sinh nhiều, vượt khả hấp thu tối đa ruột, vd rỏ giọt nhiều huyết mặn vào dày tạo kiêu di lỏng Đi lỏng xuất tiết vi khuẩn: Điẻn hình lỏng bệnh dịch tả Một phần độc tố phảy khuản tả thấm vào tế bào ruột, kích thích adenylatcyclaza, men xúc tác biến đổi ATP thành AMP vòng, chất sau gây xuất tiết nưóc - ion Ngiíịi ta cho độc tố khuản tả kích thích tuyến Về bệnh lí, lỏng hội chứng Zollinger - Ellison (hay gastrinôm) có chế trên: u tuỵ làm dày tiết nhiều gastrin kỉch thích dày tăng tiết lượng lón dịch axit Dịch 217 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN b c h k h o a ruột tiết Cl vả ức chế đồng vận chuyền NaCl nhung mao Hấp thu gtucoza hấp thu nilóc ion Na khống bị ảnh hưởng Do điều trị cách cho uống dung dịch có muối vói đưịng cho kết tốt Một số khuần gây lỏng có chế tương tự, chủ yếu trực khuẩn coli gây bệnh đng ruột niêm mạc bị hư tổn (viêm trực tràng xuất huyết, viêm đại tràng tạo keo); viêm hay u đại tràng làm máụ, mủ, nhầy protein xuất tiết đổ vào lịng ruột Trong viêm, có thẻ số trung gian hoá học (prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiêu cầu, intelơkin, inteferon gamma) làm cho biẻu mô ruột rỉ dịch gián tiếp thần kinh chỗ Đi ỉỏngnộỉ tiết: Diên hình lả hội chứng Verner Morrison (hay bệrih tả tuỵ) Dặc điềm bệnh lổng nhiều (kèm nưóc, gỉảm K máu trạng thái nhiễm toan) Đa số trưịng hợp có u nội tiết (thường gặp tuỵ) sản xuất peptit gây giãn mạch ruột gọi Vasoactive Intestina peptida (VIP) VIP chất gây lỏrig, kích thích tỏng hợp AMP vịng, làm cho tồn ruột non xuất tiết, lượng nuổc - ion cuối ruột non tăng lên nhiều Nếu hấp thu bị rối loạn thi bị lỏng Khi cắt bỏ u không được, điều trị triệu chứng có hiệu dùng somato- statin (octreotide) hay chất tổng hợp tương tự (SMS 201 - 995), hình nhu chất vừa làm giảm sản xuất VIP vừa làm giảm xuất tiết ruột Một truòng hợp đặc biệt u nhurìg mao trực đại tràng tiết lượng lón chắt nhầy chứa nhiều K+ Các thề bệnh Đi lịng cấp tính lớn (Bảng 3) Bảng Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu co* chế sinh lí bệnh thể lỏng vi khuẩn* Bệnh cảnh lâm sàng Đi tổng niióc khơng có sốt Đi lỏng có liên quan đến xuất tiết muổỉ mật axìt béo lên đại tràng: Gác muối mật hấp thu bình thưịng ỏ hồi tràng bị hấp thu hồi tràng bị thương ton ngun phát khơng tìm thấy tuợng bệnh tí Các muối mật khơng hấp thu, vào đại tràng, bị vi khuản ỏ làm bất liên hợp, muối mật dihyđroxyl hoá (chenodexoxycholat đeoxychoiạt) có tác dụng tàm đại tràng xuất tiết (bằng cách kích thích adenylatyclaza) gãy lỏng Dùng cholestyramin, chất chêlatơ muối mật, điều trị có kết Phân có máu mủ Sốt Đại tiện phân có bạch cầu, đau bụng Dổi vói rối loạn hấp thu mỡ, axit béo thừa r vào đại tràng bị vi khuẩn hyđroxyl hố, chất sau có tác dụng làm xuất tiết gây lỏng Nếu không khống chế đuợc rối loạn hấp thu mỡ, cách điều trị lỏng axit béo ăn chế độ hạn chế lipit Ngoài tác dụng tăng xuất tiết, muối mật dihyđroxyl hoá axit béo hyđroxyl hố cịn tác động lên vận động đại tràng lảm tăng nhu động gây đỉ lỏng Đi lỏng sau dùng kháng sinh Các di lỏng, xuất tiết khác mà tể bào ruột bình thường: Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn - Bệnh ỉa chlorua bảm sinh thiếu hấp thu clo ỏ hồi tràng đại tràng (chloridorrhẻe coiìgénitale) - Dùng chất nhuận tràng kéo dài có tác dụng tiết dịch (ánthraquinon thuốc điphenol) - Dang bị AIDS Do Cryptosporidium loại kí sinh trùng có lẽ sail xuất chất xuất tiết chưa biết rõĐi long có thương tồn thực thề ruột non đại tràng Ruột non: Thương tổn thực thẻ có diện tích rộng ruột non có thẻ gây lỏng, thường phối hờp vói hội chứng hấp thu Nhiều cổ chế tham gia vào lỏng: thẳm thấu (kém hấp thu chất đồng hoá); thương tổn ruột non làm rối loạn hấp thu hay xuất tiết nưóc chất điện giải; đại tràng tăng tiết rối loạn hấp thu muối mật axit béo Dịch tễ học, thòi Sirkh tí bệnh han Từ Vùng Các độc tố ruột có dịch lưu hành trở 2- 7ngày Thúc ăn nhiễm khn 24- 72 giị Thương tơn ruột Phá huỷ tế bào dưói niêm mạc, mảng Peyer< hạch, Nhiễm khuẩn huyết Loạn khuản Dùng lincosamid có độc tố bêta lactamin môt tuần Các độc tố Nhiễm độc thức ân tập thẻ l-4 h Vi khuân gây Phẳy khuản tả, E.Coli gãy độc cho ruột Aeromonas hyđrophila Vibriờparahemolyticus Shigella E.coli xâm nhập ruột Salmonella, Yersinia Campylobacter s typhi, S.paratyphi A,B Clostridium difficille Staphylococus aureus Candida albicans Staphylococus aureus Bacillus cereus Đi lỏng cấp tính thưịng nhiễm khuản có thẻ chia dạng: lỏng độc tố lỏng dơ thưống tổn niêm mạc ruột Di lỏng ảộc tổ: Khơng có thương tổn niêm mạc khơng có nhiễm vi khuản huỵết Các vi khuẩn gây bệnh tụ gắn lên bề mặt niêm mạc, sinh độc tố làm cho xuất tiết nước - ion gây lỏng Triệu chứng thưòng lỏng nhiều nước, dẫn đến nưóc Song số vi khuản nhu Clostridium difficile lại sinh độc tố làm thương tổn niêm mạc đại tràng Thẻ bệnh điẻn hình bệnh phảy khuẩn tả, cịn có nhiều vi khuẩn khác gây lỏng cấp nhu E*Coli, Aerómonas, Clostridium difficile Cần ý riêng đoạn ruột non gần tá tràng, hỗng tiràng bị chức (bệnh ỉa chảy mổ đoạn gần) hay bị cắt đoạn khơng có bị ỉa lỏng đoạn ruột xa thay thế; bệnh biẻu dễ dàng Các hội chứng suy dinh duống (thiếu máu, nhuyễn xương, têtani thiếu Ca, hội chứng xuất huyết) mà có khơng có rối loận chuyền vận NgUổc lại, đoạn ruột non xa bị cắt đoạn hay chức nẩng có lỏng hấp thu muối mật (trưòng hợp bị cắt ngắn) hấp thu axit béơ (trưòng hợp bị cắt dài) Đại tràng: Các thương tổn ihực thể đại tràng có thẻ gây lỏng nhiều chể, thưòng phối hợp: ảnh hưởng cắt đoạn ruột bên phải bán phần; hấp thu nilóc ion 218 Đi lỏng thương tổn niêm mạc: Các vi khuản thâm nhập vào tế bào biẻu mô, gây thương tôn trực tiếp đến biêu mô ruột Trong lỏng độc tố, vi khuản tự gắn vào tá tràng - hỗng tràng (trừ Clostridium difficile), lỏng thương tổn, vị trí bị hư tồn vào đoạn hồi tràng xa đại tràng Về mặt tồ chức học, có loét phản ứng viêm mạch lamina propria Các vi khuẩn gây bềnh nhu shigella, salmonella campylobaeter yersinia cồ thẻ sản xuất độc tố độc cho tế bào; mặt khác vi khuản làm tăng thêm tong BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP hợp prostaglandin chỗ nghiên cứu thực nghiệĩii cho biết lả indometaxin có thẻ làm bỏt lỏng Ngoài thưdng tổn niêm mạc đại tràng làm cản trở tái hấp thu nưóc sàng, sau xác định khám xét sinh học hinh thái (soi đại tràng, uống thuốc cản quang theo dõi chuyền vận ruột non) Các vi khuản gây thẻ di lỏng là: (xem Bảng 3) Lâm sàng xét nghiệm - Shigella gãy lị trực khuản Phân biệt lồng thật với lòng giải Mặc dù kéo dài q 6- tuần (nguỗĩig thơng thng cùa mạn tính), đại tiện phân lỏng khơng phải lả đồng nghĩa vói lỏng, ngưịi bị táo bón hay lỏng giả, biểu nhu sau: - Salmonella gây lỏng cấp (75%) nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn, viêm dày - ruột - B.colti gây bệnh cho ruột Đại tiện phân lỏng nưóc, ngắn ngày, xen vào thịi kì táo bón rỗ ràng (nhiều ngày khơng đại tiện phân hịn bi cúng lẫn vói phân lỏng nưóc) - k.Coli gây chảy máu ruột: lỏng cấp chảy máu - K.Coli gãỳ thuơhg tổn ruột: hội chứng tị nặng có sốt - Campylobacter: Loại C.Jejuni thưịíig gây lỏng Hoặc đại tiện phân lỏng trortg thịi gian dài Tình dễ nhầm hay gặp làm cho ngưòi bệnh phải tự khám bệnh - Yersinia enterocolitica Các trường hợp đặc biệt Chân đoán lỏng giả dựa trộng lượng phân (bao giồ duói 200g thương 100g/24h), không thiết ngày đại tiện; giị đại tiệrí chủ yếu vào buổi sáng, chiều, khơng bao giị đêm, phân thay đồi ngày (có lần phần lỏng, cỏ lần phân cục cứng); có tiền sử bị táờ bón rõ, cố bệnh túi thừa, bị trĩ ăn xơ v ề khám xết khơng có dấu hiệu thuờng tổn thục thề, bụng có thẻ đầy đau ấn dọc khung đại ưàng Đi lỏng sau dùng kháng sinh Ngun nhân: Salmonella, clostrídiutìi, betulinum, shigella, Aeromonas Đi lỏng sau du lịch Nguyên nhân: E.Coli độc cho ruột, shigella, salmonella, campylobacter, lamblia, entamoeba histolytica, rotavirut Suy giảm miền dịch Có hai phướng pháp thăm dồ đơn giản: Nguyên nhân: campylobacter, vỉrut (Cytomegalovirut ), kí sinh trùng Lơviia Test đỏ Carmin: uống viên X 0,50g vào bữa ăn để đánh giá tình trạng chuyên vận ruột, vào thòi gian mầu đỏ thuốc xuất thời gian hoàn toàn mầu đỏ phân (Bảng 5) Nhiễm trùng nhiễm độc thữc ăn (Bảng 4) Nguyên nhân: salm o n ella, C lostridium p erfrin g en s, staphylococus aureus Bảng Theo dổi màu đổ carttiin phân thực, giả táo bón Bảng Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn: nguyên nhân thường gặp, theo triệu chứng lâm sàng loại thức ăn Lâm sàng Thức ăn ủ bệnh ngắn (12h) Khôn Ksốt nôn mửa chủ yếu Đi lỏng chủ yếu ủ bêilh dài Sốt Đi lỏng thực Đi lỏng giả Táo bón Đi lỏng Salmonella Sữa Staphylococus chất Campylobacter Shigella+ có sữa Thịt, sản Staphylococus c.perfringens Salmonella Campylobacter phảm Bacillus cereus Yersinia thịt Shigella* Dineflagelles V.Parahaemolyti* Đồ biẻn, cus Salmonella loại cá Yersinia Rau Bacillus cereus Salmonella Saphylococus Shigella+ Thịi gian phận bắt đầu có màu đị Rất ngắn (3- lOh) Nhiều ngày Bình thường (1 -1 ^ Thòi gian phân hết màu đỏ Rất ngắn (10- I8h) Nhiều ngày Rất dài khơng tính đứơc Khám xét phân trồĩig 24h, theo phương pháp Goiffon: phân biệt phãn lỏng, có trọng lượng hàng ngày bâo giồ 2O0g có thẻ lOOg, khơng có dấu hiệu tăng chuỳẻn vận đại tràng (chù yếu lấ khơng có bilirubin, khơng tinh bột celluloza, khơng khuẩn toan) Bên cạnh táo bón, phải chản đốn phân biệt vói: Đại tiện nhầy mũi hay nhầy máu, phân hay khơng GĨ, thường gặp K trực tràng, u nhung mao tăng tiết, viêm trực tràng hay viêm trực xích ma tràng bệnh viêm ruột mạn tính Đại tiện nứóc, khơĩig phải lỏng* hậu mơti khơng khép kín ngưịi già, thường tròn trương lực Xác định thể lâm sàng lỗng ảnh hường lên tình trạng dinh dưỡng nước cớ thề cửa bệnh nhâh Chú thích: + Truyền bệnh cố thẻ mang vi khuản Đi lổng mạn tínhỉ Về phướng diện lâm sàng, lỏng niạn tính có thịi gian kéo dài 6- tuần lễ/ Tìm nguyên nhân lỏng mạn thưịrlg khó khăn, phải hỏi bệnh cố phương pháp khám xẻt cẩn thận, từ đơn giản đến phức tạp Đầu tiên phải xác định lỏng thực, khôĩig phải lỏng giả ỏ ngưịi bị táo bón; thứ hai dựa vào lâm sàng phân học để huóng rối loạn hấp thu lipit lipit - protit, lỏng nưóc, vận động hay xuẩt tiết; thú ba 4ìi» nguyên nhân, chủ ý từ hỏi bệnh, đến khám tâm Đi lỏng hấp thu ỉipit hay lìpit-protỉv phân nhìn mỡ bóng, to, đồng nhất, dẻo bột nhuyễn, số lầĩi: Nhưng có phân lỏng (do hấp thu Gác muối mật* vi khuản sản xuất axit bếồ hydroxyl hố), bệnh nhân suy dinh dưỡng, gầy gị có dấu hiệu suy dinh dưỡng (teo da, tỏ mòm, viêm lưỡi, rối loạn móng, tetani, dị cảm, phù hai chị dưói hay kộì chúng phù cồ trưóng, mỏi hay bại chi K+ mầu giảm ) Cần phải xét nghiệm: cơng thúc máu, íon đồ, 219 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN b c h k h o a biện pháp bỏ sung cho khám thực thẻ ban đầu Tìm khối u bụng, chủ yếu quanh rốn hay dọc khung đại tràng; gan to, chủ yếu gan có di K cổ trưóng; thương tổn hậu môn, quanh hậu môn (bệnh grohn) - ổ mủ, lỗ rò, nứt hậu mỡn, chủ yếu hai bên - cứng hay hẹp ống hậu môn; thương tổn trực tràng; hạch ngoại vi (bệnh Whipple, lymphôm); thương tổn tuyến giáp (cưòng giáp, ung thư tuỷ giáp), dấu hiệu bệnh thần kinh ngoại vi hay hạ huyết áp lúc đứng (đái tháo đưịng, thối hố dạng tinh bột); tiếng thồi bụng tiếng thổi động mạch ngoại vi (thiếu máu mạc treo); tiếng thỏi tim chủ yếu vùng hội chứng vận mạch mặt - thân tiếng rít lúc thở (hội chứng carcinoit); rối loạn sắc tố da (bệnh coeliaque, bệnh Whipple, suy thượng thận mạn), thương tổn móng hay niêm mạc, dấu hiêu cổ bieu rõ suy dinh dưỡng, giảm K máu, rối loạn lâm sàng nưóc, chậm lón protit điện di, cholesterol tồn phần, tet Đ - xylose Có thẻ tìm giọt mỡ phân Di lỏng nước khơng có rối loạn hấp thu lipit -protit, mà vận động tăng tiết nước - ion: phân nhìn mỡ bóng, to, đồng nhất, dẻo bột nhuyễn, số lần: Đi Lỏng vận động: phân lỏng, đồng nhất, sau ãn (hoặc sau bữa ăn quãng thịi gian ngắn), có ăn Phân nhiều (nhung trọng lượng vừa phải, thng dưói 1000g/24h), thng có bã thức ăn chưa tiêu, rau, đau mót có the có giai đoạn lỏng giả chủ yếu đêm bắt đại tiện, không đau bụng Dùng test carmin bữa ăn, thòi gian xuất mầu đỏ lOh dưói 18h (trong nhũng trường hợp chuyển vận tăng, thòi gian xuất màu đỏ dưói 3h thịi gian lOh) Xét nghiệm phân 24h: trọng lUỢng lón hịn 300g/24h, có nhiều bilirubin, tinh bột, celluloza khuản toan (nếu trước khơng đùng kháng sinh) Khám cận lâm sàng: mục đích tìm ngun nhân, triíóc tiên thuộc trực- đại tràng, từ dễ đến khó, đơn giản hại đến phức tạp Đi lỏng tăng tie t nước - ion ruột non đại tràng: Dù thực thẻ hay chúc năng, bệnh nhân lỏng niióc khơng có giị giấc đặc biệt; có the có máu vi the hay đại the; dấu hiệu tăng chuyen vận thường kín đáo khơng có Nhịn ăn mà lỏng nghĩ đến chế thẩm thấu Phải tìm triêu chúng ảnh hưởng lên cân nilóc - điện giải cân kiềm - toan (K+ máu giảm, nhiễm kiềm chuyển hoá, giảm c r máu xuất hay nặng thêm lên suy giảm K tăng andosteron thứ phát) thử ion đồ máu nuóc tiểu, dự trữ kiềm, pH, chúc thận Về hình thái: Chụp bụng khơng chuẩn bị đẻ tìm tượng vơi hố ỏ tuỵ; nội soi trực- đại tráng, có the sinh thiết đoạn ruột, thụt thuốc baryt vào đại tràng; soi tá tràng sinh thiết; theo dõi chuyền vận ruột non cần Về sinh học: Xét nghiêm phân tìm kí sinh trùng (lamblias), pH phân (pH diiói lên men hydrat c không hấp thu), ion đồ (N a+, K+) nồng độ thảm thấu phân (đẻ tìm lỗ hổng thẩm thấu), tet hơ hấp H2 đẻ tìm hấp thu hydrat c , vi khuẩn ruột non hay thiếu disacharidaza (lactaza), điện di protein định lượng loại Ig đẻ tìm suy giảm Ig ngun phát Tím ngun nhânf rõ hay có thề nghi ngơ hỏi, khám thực thể cấc xét nghiệm cận lâm sàng: Đi lỏng mạn tính hay gặp thuộc đại tràng, lỏng chức hội chúng đại tràng kích thích đồng nghĩa vói hội chúng ruột kích thích lại hay gặp; phải tìm thương tồn thực thể trực - đại tràng thậl triệt đẻ vì: có thương tổn thực phải có điều trị khơng có thương tổn thực xác định lỏng chức năng; trưòng hợp lỏng chúc năng, phải định kì thăm khám mặt hình thẻ học trực đại tràng, chủ yếu nội soi để phát nguy bị K dại tràng - trực tràng; có loại lỏng thuốc gây nên: dùng thuốc nhuận tràng kéo dài.,, lỏng niíóc mạn tính kéo dài lâu năm mà lại ảnh hưỏng đến tồn trạng bệnh nhân lí chắn đề nghĩ hội chứng đại tràng kích thích; bệnh Coeliaque (ỉa chảy mỏ), lỏng mạn tính có khơng, thay đổi tiến trien đợt (đi lỏng ngắt quãng) thân bệnh nhân cho thứ yếu dã quen vói tuợng thường đại tiện lòng nước nhão Căn nguyên Các rối loạn hấp thu: có thẻ tồn thể hay phần, xác định test D- xylose (thương tồn thành tá tràng - hỗng tràng hay thương ton lan toả, phát triển vi khuẩn ruột) Nếu có ỉa chảy IĨ1Ỡ; suy tuỵ, phát triển khuản ruột, thương tổn rộng thành hỗng - hồi tràng Có rối loạn test hồi tràng, rói loạn hấp thu nguyên phát hydrat c chủ yếu disaccharit Tiêu hoá kém: thuòng tuỵ (viêm tuỵ mạn, cắt tuỵ tồn phần, tắc ống tuỵ K, mucoviscidose) Tìm amylase máu, đái tháo đuòng, siêu âm tuỵ Chụp ống Wirsung Các dạng tiêu hố liên quan vói suy giảm muối mật nguyên phát (tắc mật hay gan, rị mật ngồi hay trong) thú phát (bệnh hồi tràng, cắt đoạn hồi tràng, dùng cholestyramin) Các rối loạn hấp thu phát triển vi khuẩn mạn tính ruột: dùng test hô hấp H2 (test D- glucosa), có thề thử điều trị kháng sinh uống có phổ rộng (cyclin) Hỏi bệnh: Rất quan trọng Tìm dấu hiệu kèm theo lỏng: chúc (đau bụng, đầy hơi, dấu hiệu thuộc hậu môn, biẻu khóp, vận mạch hay cảm giác - vận động, dấu hiệu da- niêm mạc viêm lưỡi, sắc tố); tồn thân (gầy, sốt) Các ngun nhân chính: hội chúng quai ruột ứ trệ (quai ruột chột sau phẫu thuật, đoạn nối tắt, hẹp bán phần ruột non, bệnh túi thừa ruột non, giảm nhu động ruột toàn thẻ xơ cúng bì hay giả tắc ruột mạn tính bệnh thần kinh, đái tháo đng hay thối hố dạng tinh bột), trào ngược đại tràng - ruột non ỏ chố rò hay chỗ cắt van Bauhin chỗ nối ruột non - đại tràng, số truòng hợp nhiễm khuần mật tắc đng mật khơng hồn tồn, số ca có ngun nhân suy giảm miễn dịch tiên phát lymphom ác tính lan toả ỏ ruột non Bệnh phối hợp: đái tháo đuòng, bệnh thần kinh hay giáp trạng, bệnh hệ thống kẻ thoái hoá dạng tinh bột, tiền sủ cắt đoạn day hay ruột non, bệnh toàn thẻ, bệnh tai mũi họng hô hấp bị lâu ngày hay bị, bệnh gia đình tiêu hố, nội tiết hay miễn dịch Tiền sử: táo bón, chậm lớn, bị liên tiếp đợt viêm ruột hồi nhỏ, chủ yếu vào tuồi học Đang dùng thuốc triíóc nạy, dùng kéo dài: cotchicin, tinh chất giáp trạng, thuốc nhuận tràng loại, kháng sinh Các rối loạn hấp thu thành ruột: bệnh có liên quan đến tế bào ruột: bệnh cọeliaque, phát qua soi tá tràng, sinh thiết đoạn tá tràng chế độ ăn khơng có gluten Khám thực thể: phải cản thận hội chứng đại tràng kích thích có tricu chúng chủ quan; nội soi - bệnh Cryptosporidium hay coccidium nhu suy giảm 220 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP miễn dịch dạng AIDS (Sida), bệnh Whipple, u lympho ác, cắt đoạn ruột, bệnh Crohn, bệnh ruột non tia xạ hay thiếu máu giãn mạch bạch huyết Rối loạn nước, điện giải: buóc quan trọng đòi hỏi phải ý đầu tiên, cịn bưóc sau có the tiến hành đồng thòi Các rổi loạn hấp thu nguvên phát hydrat ọ chủ yểu thiểu disaccharidaza (lactaza): dùng test H Như nói, bị lỏng nặng chủ yếu thiếu nước, muối, kali bicacbonat Đi lỏng mạn tính, bị gầy yếu, dùng chất dinh dưỡng nhắt đạm; bồi phụ nựóc uống chua đủ, thng khơng có kết gây tìrih trạng làm giảm chất điện giải thiếu nưóc khu vực ngồi tế bào Đối vói lỏng bệnh tâ nhiễm độc tương tụ, cần uống lít niíóc cho thêm vào natri 100 mEq, chlorua 70 mEq, kầlỉ 10 mEq glucoza 120 mmol Glucoza quan trọng niêm mạc ruột hấp thu glucoza kéo theo N a+ ĐỐỊ vói lỏng nhẹ, cần cho lượng nhỏ chất điên giải NgUÒi ta dùng cách đơn giản đại chúng nưóc luộc thịt (nưóc xuýt) có muối, K nước hoa thay đuòng, thêm K Triiòng hợp nặng, lỏng có thêm btiồn nơn nơn mửa, có the phải truyền dịch đưịng tĩnh mạch, lít dung dịch có: Na 133 mEq, chlorua 98 mEq K 13 mEq, gần giống vói dung dịch Ringers lactat (N a+ 130 mEq, chlorua 109 mEq) nên thêm Kali cho đủ mEq dung dịch Ringer’s lactat lít chứa 28 mEq bicacbonat cần tăng thêm có tình trạng nhiễm toan nặng Các loại di lỏng nựớc khơng có rối loạn hấp thu mỡ, đạm hydrat C: Di lỏng vận động: Có thường tổn thực thẻ, thể dịch: u carcinoit xuất tiết, cưòng tuyến giáp, u tuỷ tuyến giáp - thần kinh: bệnh thần kinh tiêu hoá, đái tháo đường thoái hoá dạng tinh bột Thuốc (tinh chất tuyến giáp), thượng tồn: cắt đoạn dày cắt đoạn ruột non diện tích rộng Chức năng: hội chứng ruột kích thích (bệnh đại tràng chức năng, đại tràng kích thích) Các loại lỏng nước xuất tiết có hay khơng có tăng chuyẻn vận: Thương ton thực the thường vùng trực - đại tràng hồi tràng: K trực- đại tràng gồm có u van - manh tràng, bệnh viêm mạn tính, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng (chảy máu), viêm mạn kí sinh trùng (amip, bilharzia), điều trị tia xạ, dùng thuốc nhuận tràng kéo dài Dơi ỏ ngồi đại tràng, chủ yếu nội tiết: tả tuỵ hội chứng Zollinger - Ellison Trong trưòng hợp lỏng cấp nặng, cho ăn đưòng tiêm truyền nên ăn lỏng niíóc đe cho ruột nghỉ Điều đặc biệt quan trọng bị lỏng thẩm thấu loại lỏng phụ thuộc vàọ chế độ ăn Khi lỏng giảm bồi phụ nựóc điện giài đủ chế độ ăn cần thay đoi thích nghi vói tình trạng bệnh ngiíịi Dùng thuốc: Colchicin, biguanid, tinh chất tuyến giáp Chúc năng: thường hội chứng ruột kích thích Biến chứng lỏng Dù có nhũng ngun nhân khác nhau, nhiíng bị lỏng nặng kéo dài, sể bị nưóc, muối, kali bicacbonat dẫn đến tình trạng nhiễm toan chun hố Nếu niíớc có nồng điện giải nhu huyết tiiờng khụ vực tếbào bị thiếu nưốc đẳng trướng Mặc dù tình trạng thiếu nước máu liíu chuyẻn (hypovolémie) ảnh hưởng đến tuỏi máu thận, nhung khơng có thay đổi nồng độ điện giải huyết khơng có nilóc đưa vào dù đề khôi phục lại khối lượng máu cho cớ thể; triíỏng hợp này, niíóc hấp thu làm lỗng máu huyết tương gây nên tình trạng thiếu N a+ huyết Mặt khác, lỏng thảm thấu gây nuỏc nhiều muối đua đến hậu tăng Na máu Điều trị nguyên nhân', có nghĩa tránh hay loại bỏ yếu tố gây lỏng Đi lỏng thảm thấu: tránh thức ăn, dịch, thuốc có tính thẩm thấu tích cực Chống vi khuản gây bệnh kháng sinh thích hợp Song cần cản thận dùng có lí do: 1) số nhỏ trường hợp lỏng thơng thng vi khuẩn có đáp úng vói kháng sinh 2) số kháng sinh chù yếu loại có rộng, có the làm rối loạn quần thẻ vi khuân hệ sinh thái bình thường ruột nên dùng khơng tụ kiểm soát lỏng, xác định đuợc chủng gây bệnh tìm thuốc có mẫn cảm Đi lỏng dày vô toan chứng mạn tính thường xun khơng điều trị Có thẻ dùng HCl lỗng dược dụng, pepsỉn vói bétain, pepsin (35mg) axit glutamic (500g) uống vào bữa ăn uống bù HCl hay axit glutamic, HCl đẻ làm tăng axit dày thng khơng đù khơng nên dùng đẻ điều trị, tốt hết chữa triệu chứng cần thiết dùng kháng sinh đẻ loại trừ nhiễm khuẩn thú phát Lượng Kali đại tràng thuỏng nhiều lượng Kali huyết tương hầu hết lỏng làm giảm Kali máu nhiều nặng, lỏng mạn tính mà chức phận đại tràng khơng bình thưịng Nồng độ Kali huyết dễ gây rối loạn lả nồng độ N a+ thận nhanh chóng giũ lại Na cách làm giảm tiết Na+ nc 'tiểu, cịn đốỉ vói Kati khả thận khơng có Khi lượng phân tăng lên, nồng độ Kali phân có khuynh hưóng giữ khơng thay đổi Na lại bị nhiều Đi lỏng muối mật điều trị cholestyramin (Q uestran, Cuemid ) chất cô lập muối mật bất tiên hợp, ngăn tác dụng nhuận tràng thẩm thấu Ngày uống 4g X lần triíóc bữa ăn giảm dần đến liều Có nhiễm toan chuyẻn hố phân thải bicacbonat ĩon hữu cơ, thêm vào tình trạng đói, nhiễm toan axit lactic thiếu máu lưu chuyển thiếu máu tổ chúc làm cho nhiễm toan nặng thêm Mặt khác, Na Kali bị mát nhiều bicacbonat tình trạng thiếu Kali máu nặng phải có trao đổi H + nộỉ tế bào đề bù cho Kali có thẻ có tình trạng nhiễm kiềm trì Nhiều bệnh nhân khơng chịu thuốc dùng liều cao cholestyramin có khuynh hng lập axit mật ỏ đoạn gần ruột non gây trở ngại cho việc tạo thành mixen ảnh hưỏng tc3i việc hấp thu mỏ Cholestyramin có thề gây chứng nhuyễn xiíơng hấp thu vitamin D, không dùng chứng ruột ngắn cắt đoạn hồi tràng dài 100cm đại tiện 20g mỡ ngày Diều trị lỏng tiến hành theo bước: 1) điều chỉnh lại rối loạn niíóc điện giải cho cd the có; 2) điều trị nguyên nhân bệnh tham gia vào; 3) điều trị triêu chúng điêu trị không đặc hiệu triệu chứng lỏng Đi lỏng nhiều axit béo có the điều trị cách thay triglyxerit chuỗi dài thúc ăn thơng thưịng triglyxerit chuỗi trung bình (MCT): dùng dầu MCT (1 thành phần mỡ cùa dầu dừa) uống thẳng hay trộn thức án Một thia xúp 221 NHÀ XỤẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA tương đuơng 15g mỏ cung cấp 115 kcalo Cần phối hợp vói chế độ ăn giảm mỏ Lactọbacilus acidophilus (bioflor, antibiophilus ) đuợc dùng đẻ tác động lên quần thẻ vi khuản ruột Đi lỏng hội chứng Verner Morrison, dùng som ato statin hay chất tổng hợp SMS2Q1- 995 đe làm giảm sản xuất VIP xuất tiết ruộtT Chất anticholinecgic làm giảm co bóp ruột, dùng truóc bữa ăn để trị triệu chứng buồn đại tiện sau bữa ăn Thng hay dùng vói thuốc an thần để điều trị lo lắng tinh thần Di lỏng viêm loét đại tràng không đặc hiệu, bệnh Crohn: dùng cocticoit, salazosulfapyridin (salazopyrin, sulfasalazin), cromoglycal natri (Nalcrom, có thẻ chữa dị ứng thức ăn) Glucagon hocmon tiêm tĩnh mạch có the ức chế hoạt động ruột Các dẫn chất thuốc phiện làm giảm trương lực trơn tăng cựòng phân đoạn (segmentation) ruột lại làm liệt lực đẳy ruột Hay dùng cồn paregoric, codẹin, dùng đđn độc hay phối hợp vói kaolin, pectin Codein 20 40mg/ngày hay cồn paregoric - ỊOmg/ngày (lg tương đương vói 53 giọt), viên opizoic , Ngày ngưịi ta thay loại diphenoxylat, loperamid Đi lỏng tăng q trình lên men: dùng nưóc vơi nhì Đi lỏng có phối hợp vói Cacxinom tuỷ giáp trạng số lỏng có tăng hoạt động Prostaglandin điều trị theo kinh nghiêm dùng hạt nhục đậu khấu (muscade) có myristicin chất có hoạt tính giống nhu atropin (atropintike) Axit etacrynic (Ẹdecrin) chất ức chế adenin cyclaza, thực nghiệm tỏ có khả làm giảm lượng ri ước điện giải bị số lỏng độc tố Spironolacton (Aldaqton) ức chế hoạt tính aldosteron, có thẻ làm ruột tăng hấp thu natri, giống ỏ thận Diphenoxylạt (cơng thức hố học liên quail vói mẹperidin) tác động giống chất thuốc phiện Diphenoxylat có tác dụng giống atropin nên gây khơ miệng dùng liều nhẹ Liều cao diphẹnoxylat có thẻ ực chế hơ hấp, dụng nalọrphin đẻ giải độc, có thẻ gây giãn đại tràng nhiễm độc bị viêm ruột cấp tính Mặc dù thuộc họ thuốc ngủ, khơng có tác dụng cộng thêm vào, dùng kéò dài Liều dùng tuỳ ngưịi: diphenoxylat (Lomotil, Reasec ) 2,5mg cho 1- viên/ngày triíóc bữa ăn trước ngủ Có thẻ dùng truóc cộng tác 1- viên để ngừa lỏng dọc đuòng cấm định lỏng nhiễm trùng nhiễm độc lỏng hình thức thải vi khuẳn độc tố Điêu trị triệu chứng lỏng thưòng tỏ có hiệu nên dùng phụ thêm với thuốc ke Ngoài cồn phải ý đến chế độ ăn uống, điều chỉnh thẹo bệnh tuỳ theo ngưịi, khơng ẹó chế độ ăn chung cho ngưịi lỏng Bênh nhân có thẻ góp phần vào chọn chế độ ăn bị áp đặt cách máy móc Chất keo nhầy, cùa hạt psyllium giúp vào việc điều trị chúng lỏng nưóc, thìa 5ml đầy hạt cốc có 3/4 nưóc hay nilóc hoa X lần/ngày, Loperamid (Imodium, Imosec, Suprasec ) - lOmg/ngày, cho liều nhẹ 2- mg/ngày đẻ trì Một số chất để hấp phụ, chế tác dụng chua rõ ràng, đuợc dùng theo kinh nghiêm như: bismuth, gel hyđroxyt nhơm, kaolin, pectin Hiện ngưịi ta nghiên cứu tác dụng chống lỏng clonidine (qatapressan) thuốc làm hạ huyết áp 222