Phụ lục số 02 Ban hành kèm theo Thông tư số 21/2007/TT-BLĐTBXH ngày 08 tháng 10 năm 2007 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội Tên doanh nghiệp CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc , ngày . tháng . năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy phép hoạt động dịch vụ đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài Kính gửi: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội 1.Tên doanh nghiệp: Tên giao dịch: . 2. Địa chỉ trụ sở chính: Điện thoại: .; Fax: ; E-mail: . 3. Họ và tên người đại diện theo pháp luật của doanh nghiệp: 4. Giấy Chứng nhận đăng ký kinh doanh số: do . cấp ngày . tháng năm … 5. Vốn pháp định tại thời điểm đề nghị cấp Giấy phép: …………………………… Đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cấp Giấy phép hoạt động dịch vụ đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài. Doanh nghiệp cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài. Hồ sơ kèm theo gồm: 1. 2. 3. TỔNG GIÁM ĐỐC HOẶC GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP (Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên) MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG NGÂN HÀNG MÔ (Kèm theo Nghị định số 118/2016/NĐ-CP ngày 22 tháng năm 2016 Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …… 1……., ngày … tháng … năm 20… ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động ngân hàng mô Kính gửi: Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) Tên ngân hàng mô xin cấp Giấy phép hoạt động: …………………2 Loại hình ngân hàng mô (độc lập thuộc sở y tế): Tên sở y tế (nếu ngân hàng mô thuộc sở y tế) Địa điểm: Điện thoại: Email (nếu có): Xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực định thành lập ngân hàng mô/văn thay □ (Điều lệ/Quy chế ) Bản chứng thực Giấy chứng nhận doanh nghiệp □ Sơ yếu lí lịch, cấp chuyên môn, xác nhận thời gian làm việc, giấy khám □ sức khỏe, lý lịch tư pháp người quản lý chuyên môn Bản kê khai sở vật chất, thiết bị y tế, nhân lực □ Bản mô tả mô hình tổ chức, hợp đồng hỗ trợ chuyên môn (nếu có) □ Giấy tờ khác (nêu rõ) □ Kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp Giấy phép hoạt động GIÁM ĐỐC/ NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ Y TẾ (Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu) _ Địa danh Tên ngân hàng mô xin phép hoạt động Ghi tên sở y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh, Trường Đại học Y, Dược thành lập ngân hàng mô trường hợp ngân hàng trực thuộc sở y tế  TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc , ngày … tháng… năm… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ BỨC XẠ Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép:………………………………. Địa chỉ:……………………………………………………………………….…. Điện thoại:……………….Fax:……………….E-mail:………………………… Đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Đà Nẵng cấp giấy phép hoạt động của cơ sở bức xạ. 1. Tên cơ sở bức xạ: (Nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ:……………………………………………………………………….…. Điện thoại:………………Fax:……………….E-mail:…………………………. 2. Họ và tên người quản lý cơ sở bức xạ:…………………………………… . Chức vụ:……………………………………… Giới tính: Nam (Nữ)…………. 3. Các công việc bức xạ đề nghị được tiến hành: Tên công việc bức xạ Ngày dự kiến bắt đầu 4. Các hồ sơ có liên quan khác: (1) . (2) . (3) . (Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. Người quản lý cơ sở (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 8 Mẫu 02/ATBX-CP CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG VŨ TRƯỜNG Kính gửi: Sở Văn hóa - Thông tin thành phố Đà Nẵng Tôi tên là: . Năm sinh: Giấy CMND số: cấp ngày: ./ / tại: Địa chỉ thường trú: . Nghề nghiệp: Sau khi nghiên cứu Nghị định 87, 88/CP và Chỉ thị 814/TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc “tăng cường quản lý các hoạt động văn hóa và dịch vụ văn hóa, bài trừ một số tệ nạn xã hội nghiêm trọng”, tôi nhận thấy bản thân hội đủ những điều kiện để thực hiện tốt theo Nghị định 87, 88/CP và Chỉ thị 814/TTg của Thủ tướng Chính phủ. Vậy tôi làm đơn này kính đề nghị Sở Văn hóa thông tin thành phố xem xét cho tôi được phép hoạt động kinh doanh vũ trường. Nội dung đăng ký kinh doanh: 1. Tên hộ kinh doanh, hoặc tên cá nhân, hoặc tên đại diện hộ gia đình (ghi bằng chữ in hoa): …………………………………………………………………… 2. Địa điểm kinh doanh: ………………… …………………………………. Điện thoại: ………………………… Fax: …………………………………. 3. Ngành nghề kinh doanh: ……… .………………………………………… 4. Số phòng kinh doanh: ……………. Diện tích mỗi phòng: ………………. Tôi cam kết chấp hành nghiêm chỉnh mọi quy định của Nhà nước về ngành nghề kinh doanh. Đà Nẵng, ngày …tháng …… năm 200… Người làm đơn Xác nhận của địa phương (Ký và ghi rõ họ tên ) 250 Mẫu số 5 (Ban hành kèm theo Thông tư số 25/2010/TT-BGTVT ngày 31/8 / 2010 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc , ngày . tháng . năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG Kính gửi: Tên tổ chức, cá nhân Địa chỉ: . Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số . ngày . do cơ quan: cấp Làm đơn đề nghị cấp Giấy phép hoạt động bến khách ngang sông: Tên bến . Vị trí bến: . - Từ km thứ đến km thứ . Bên bờ (phải, trái) của sông , thuộc xã, huyện, tỉnh (phường, quận, thành phố) Vùng đất sử dụng:……………………………………………………………………… Vùng nước CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ., ngày tháng năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BBẾN THỦY NỘI ĐỊA Kính gửi: (1) . Tên tổ chức, cá nhân (3) . Địa chỉ: (4) . Số điện thoại: . Số FAX . Làm đơn đề nghị được cấp Giấy phép hoạt động bến thủy nội địa(2) . Vị trí bến: (5) : từ km thứ đến km thứ . Trên bờ (phải hay trái) sông, (kênh) . Thuộc xã (phường) ., huyện (quận) Tỉnh (thành phố): . Bến thuộc loại: (6): . Bến được sử dụng để: (7) . Phạm vi vùng nước sử dụng (8) - Chiều dài: mét, dọc theo bờ; - Chiều rộng mét, từ mép bờ trở ra. Bến có khả năng tiếp nhận loại phương tiện thủy lớn nhất có kích thước (9) . Thời hạn xin hoạt động từ ngày . đến ngày . Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật khác có liên quan. Người làm đơn Ký tên