Những điểm điều trị nhịp tim 2008-2012 Trần Thống, PhD, Fellow IEEE Oregon Health & Science University USA Hội Nghị Tim Mạch Toàn Quốc lần thứ 13 Hạ Long 10/2012 T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Lời mở đầu • Lần trước hân hạnh trình tổng quan hội nghị Asean năm 2008 Hà Nội • Trong năm qua có nhiều thay đổi • Chúng xin tóm tắt thay đổi năm qua lĩnh vực điều trị nhịp tim gồm có thiết bị – tạo nhịp (PM) – Phá rung (ICD) – Điều trị suy tim (CRT) Và kết nghiên cứu lâm sàng T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Máy tạo nhịp • Thiết bị tạo nhịp MRc T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Thiết bị tạo nhịp - MRc • Sự thay đổi lớn năm qua xuất máy tạo nhịp MR conditional (MRc, tương ứng cộng hưởng từ với điều kiện), tạm dịch tương thích MRI • Dẫn đầu Medtronic với máy SureScan EnRhythm MRI (2008), tiếp đến SureScan Advisa (2009), SureScan Ensura DR (2010) với dây – SureScan CapsureFix 5086MRI (2008), 8F, vít xoắn, – Và SureScan CapsureSense 4074/4574 (2002/ 2012), 7F, mỏ neo T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Thiết bị tạo nhịp – MRc • Kế đến Biotronik với dòng máy – Evia SR/SR-T/DR/DR-T ProMRI (2009/2010), – Estella SR/SR-T/DR/DR-T ProMRI (2010) – Effecta S/SR/D/DR (2010), với dây – Safio S ProMRI (2010), 7F, vít xoắn … từ Setrox S (2006) – Solia S ProMRI (2010), 6F, vít xoắn … từ Siello S(2010) – Solia T ProMRI (2010), 6F, mỏ neo ,,, từ Siello T (2010) T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Thiết bị tạo nhịp – MRc • Kế đến St Jude với dòng máy Accent MRI SR/RF SR/DR/RF DR (2011), với dây vít xoắn Tendril MRI 8F • Năm 2012 Boston Scientific giới thiệu dòng máy Ingenio Advantio (2012) với dây 7F Fineline II (2000/2012) với vít xoắn với mỏ neo T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Thiết bị tạo nhịp – MRc • Ở VN, vào thời điểm bệnh nhân cấy – buồng: • Biotronik: Effecta S, Estella SR, với dây 7F Safio S, 6F Solia S, 6F Solia T mỏ neo • St Jude: Accent MRI SR, với dây 8F Tendril MRI – buồng • Biotronik: Effecta D, Estella DR, với dây • Medtronic: Ensura DR, với dây 8F 5086 MRI, dây 7F 4074/ 4574 mỏ neo • St Jude: Accent MRI DR, với dây – buồng cao cấp • Biotronik: Evia DR/DR-T – có nhịp thích ứng sinh lý CLS giảm rung nhĩ, điều trị ngất thay đổi tư DR-T có thêm Home Monitoring cài sẵn máy • Medtronic Advisa DR – dùng ATP điều trị rung nhĩ … theo nghiên cứu với AT500: hiệu 54%, làm tăng thời gian rung nhĩ! T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Máy phá rung • • • • • Máy phá rung MRc DF-4 ICD buồng dây diện cực S-ICD Recall T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Máy phá rung MRc • Năm 2011, Cty Biotronik đạt chứng nhận CE MRc, từ tháng 4, 2012 cung cấp – Máy phá rung Lumax 740 VR-T/ VR-T DX, DR-T ProMRI – Dây sốc: Linox smart ProMRI S/SD/S DX 8F – Các máy cung cấp VN từ tháng 8, 2012 T.s Trần Thống CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 DF-4 • Một thay đổi lớn với ICD Bs Âu-Mỹ chọn phích (IS-1 + DF-1+ (DF-1)) phích DF-4 • Lý đo đưa để chuyển qua DF-4 – Giảm khối lượng ICD … không đáng kể – Tránh BS cắm lầm phích sốc SVC RV … OK – Đơn giản hóa thao tác với cuộn dây dư … OK Nói chung tiện lợi cho BS nhiều cho BN T.s Trần Thống 10 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Phát rung nhĩ • Kết nghiên cứu ASSERT (HRS 2012) máy điều trị nhịp tim với chức ghi lại kênh điện tim dùng để phát rung nhĩ ngầm (không có triệu chứng) để bắt đầu chương trình thuốc chống đông tùy theo số CHA2DS2-VASc • Ghi lại kênh điện tim có máy buồng Biotronik, Medtronic Ensura, St Jude từ dòng Victory trở T.s Trần Thống 45 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 DanPace • Kết nghiên cứu DANPACE (2011) với 1415 BN theo dõi 5,4±2,6 năm so sánh tạo nhịp AAIR DDDR có kết khác điểm BN tạo nhip DDDR bị rung nhĩ tạo nhịp AAIR • Cần phải tận dụng chương trình giảm tạo nhịp thất Đây khác biệt với nghiên cưu 2003 T.s Trần Thống 46 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Tạo nhịp thất rung nhĩ • Giảm tạo nhịp thất máy buồng, giảm suy tim, giảm rung nhĩ, giảm đột quỵ (Sweeney, 2007) T.s Trần Thống 47 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Nghiên cứu lầm sàng • • • • • • Sốc tử vong ADVANCE II Leadeless pacemaker Hội chứng Brugada Remote Monitoring ST segment monitoring T.s Trần Thống 48 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Sốc tử vong • Đã có số chương trình nghiên cứu lâm sang có kết sốc giúp cứu BN bị loạn nhịp, lâu dài tăng tử vong • Nên cố gắng điều trị không dùng sốc So sánh BN bị loại loạn nhịp điều trị với/không sốc Tất loạn nhịp điều trị với sốc có tăng từ vong! Altitude Boston Scientific T.s Trần Thống 49 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 ADVANCE II • Nghiên cứu ADVANCE III (1904 BN, theo dõi 12 tháng) báo cáo HRS2012 • Để tránh sốc BN ICD – Dùng số phát lớn: tránh thoáng tự dứt, tránh phát lầm • Các thoáng thường dứt vòng 30 chu kỳ, dùng 30/40 VF • Không có khác biệt đáng kể acceleration, syncope Nên điều chỉnh thông số mặc định – Dùng ATP với “rung thất”, đa số loạn nhịp vùng “VF” thật VT đơn dạng nhanh T.s Trần Thống 50 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 ATP vùng VF • Tất ICD hệ mới, trừ dòng máy low cost Egida (2010), có chức điều trị loạn nhịp vùng VF với ATP – Biotronik: ATP One Shot – Medtronic: ATP during charging, ATP before charging – St Jude: ATP while charging, ATP prior to charging – Biotronik có chương trình trước phát ATP kiểm tra độ vững để ước tính xác suất thành công (nhịp nhanh thất đơn dạng nhanh) Không vững, nạp điện để phát sốc, không ATP T.s Trần Thống 51 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Leadless Pacemaker • Medtronic cấy súc vật Các công ty khác không xa sau Còn nhiều năm trước cấy vào thể T.s Trần Thống 52 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Hội chứng Brugada • nghiên cứu FINGER (2010) PRELUDE (2011) đến kết luận sau – Nguy loạn nhịp thấp: HC Brugada (týp 1) kích thích thuốc – Nguy trung: Týp tự nhiên – Nguy cao: có đột tử, Týp tự nhiên + ngất – Không hiệu phân biệt: thử nghiệm điện sinh lý dùng xung để tạo loạn nhịp – Tiêu chuẩn • Trung: Thời gian trơ thất < 100 ms (thử nghiệm điện sinh lý) • Cao: phân đoạn QRS (QRS fragmentation) T.s Trần Thống 53 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Remote Monitoring • Remote Monitoring nhiều nghiên cứu xác nhận giúp BN đạt mức theo dõi tốt, giảm thời gian từ kiện đến BS khám • Tất công ty có chương trình remote monitoring • Ơ Âu-Mỹ với số BN đông, hệ thống dùng điện thoại cố định hoạt động tốt Chỉ bắt đầu chuyển sang hệ thống điện thoại di động … để tiện cho BN • Chỉ có Cty Biotronik, với hệ thống Home Monitoring dùng mạng SMS lúc đầu, GPRS nay, phát triển Âu-Mỹ T.s Trần Thống 54 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Remote Monitoring 2005 2001 2006 T.s Trần Thống 2008 55 KCE 2010 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Home Monitoring • Với trung tâm theo dõi CHLB Đức, hệ thống toàn cầu Home Monitoring đến VN từ năm 2011 Hiện có số BN VN theo dõi ngày với báo cáo kiện vòng 24 Ở ĐN Á HM cung cấp VN Singapore! Với HM, BN theo dõi nơi giới có mạng GPRS T.s Trần Thống TQ có >3.000 BN với HM VN 56 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 ST segment Monitoring • Theo dõi thay đổi đường ST để ước đoán nguy thiếu máu cục (cardiac ischemia) • Không có remote monitoring, chức vô dụng theo kinh nghiệm với DOT-HF không nên dùng báo động mà cần phải theo dõi? T.s Trần Thống 57 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Kết luận • Trong năm qua có nhiều thay đổi lĩnh vực điều trị nhịp tim vừa máy lẫn hiểu biết bệnh điều trị • Khác với năm trước đây, BN VN tiếp nhận máy điều trị nhịp tim hệ giới, có lẽ chi sau châu Âu khoảng 4-8 tháng (cần giấy phép BYT), nhiều trước số nước láng giềng – Đây điều BS Tim Mạch VN tự hào Trong lĩnh vực điều trị nhịp tim, không thua xứ láng giềng Mã Lai, Thái Lan, Philippines! – Ca ICD MRc VN ngày 27/8/2012 Máy bắt đầu lưu hành châu Âu ngày 12/4/2012! Ca ICD MRc Ấn Độ ngày 22/9/2012 • BN VN không cần phải rời VN để hưởng kỹ thuật điều trị nhịp tim nhất! T.s Trần Thống 58 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 • Xin cám ơn quý vị quan tâm theo dõi BS không nghĩ qua khỏi phẩu thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn thông thường Close to Home John McPherson T.s Trần Thống 59 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 [...]... CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Máy điều trị suy tim • • • • • • Máy điều trị suy tim MRc Quartet Cố định CRT Inner catheter Điều chỉnh biên độ xung Recall T.s Trần Thống 17 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Máy điều trị suy tim MRc • Tháng 4, 2012, Cty Biotronik đã đạt chứng nhận CE MRc cho – Máy tạo nhịp điều trị suy tim Evia HF-T ProMRI – Máy phá rung điều trị suy tim Lumax 740 HF-T ProMRI – Với dây... Subcutaneous lead ICD là một loại máy phá rung mới không cần cấy dây điện cực vào tim, chỉ dùng dây dưới da • 5x sốc 80J, tổng số: 21 sốc Tạo nhịp VVI 50 n/p trong 30 s sau sốc Thời gian hoạt động 5,4 năm… những thông số không hấp dẫn cho BN VN! • Quan tâm khác: – 80 J quá nhiều? chỉ điều trị > 170n/p – Không có tạo nhịp: nhịp chậm, ATP, CRT • Máy này ra trễ 4 năm? … vì quan tâm bây giờ là cố gắng không... Nghiên cứu lâm sàng – Suy tim • Giảm tạo nhịp thất phải • Cấy điện cực vào vách liên thất T.s Trần Thống 35 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Giảm tạo nhịp thất phải • Chương trình giảm tạo nhịp thất được các công ty đưa ra sau nghiên cứu DAVID (2002) với kết quả là tạo nhịp 2 buồng gây suy tim! • Kế tiếp là INTRINSIC RV (2007) với kết quả là tạo nhịp 2 buồng với chương trình giảm tạo nhịp thất dùng AV Search... thông số mặc định? T.s Trần Thống 31 CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012 Hiệu quả CRT • Trong một phỏng vấn Michael Gold (the heart, 2012) – Trong một số nghiên cứu mới, dùng AVD 120 ms – Với BN LBBB, LV-only có dấu hiệu tốt hơn BiV Ngược lại, với RBBB, nên dùng biV – Trong MADIT-CRT, BN với LVEF trong khoảng 30-42% (theo Core Lab), cũng đạt cải thiện như nhóm