1 T VN Ung th núi chung ú cú cỏc bnh tng sinh lympho l mt núng ca sc khe ngi Vit nam hin Bnh tng sinh lympho gm nhúm bnh lý: u lympho v tng sn lympho Theo nghiờn cu ca bnh vin K thỡ u lympho ng hng th v t l mc, ng hng th cỏc nguyờn nhõn gõy cht ung th [1] U lympho phn ph nhón cu th tiờn phỏt chim ti 42% cỏc loi u phn ph nhón cu, t l mự lũa khong t 2- 4%, t l cht sau nm khong 25% [2] Ngc li ch cú t 5% n 8% bnh nhõn b u lympho khụng Hodgkin ton thõn ri sau ú lan trn n phn ph nhón cu (u th phỏt) [3] Tng sn lympho (TSLP) cú cũn c gi l tng sn lympho phn ng (reactive lymphohyperplasia) hoc tng sn lympho khụng in hỡnh (atypical lymphohyperplasia) hay gi u lympho (pseudolymphoma), chim khong 20% tng s cỏc trng hp ri lon tng sinh lympho [4] Hỡnh thỏi tn thng ny ch chn oỏn c nh xột nghim gii phu - mụ bnh hc Cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh hin i i nh PET CT, MRI giỳp bnh nhõn c chn oỏn ngy cng sm Xột nghim nhum húa mụ dch, phn ng chui men polymerase (PCR), dch t bo v dch phõn t giỳp cho y hc ngy cng tip cn sõu v rng vi bn cht ca u Thuc men, húa cht, phng phỏp chiu x mi liờn tc i Tuy nhiờn iu tr nhúm bnh lý ny cũn nhiu hn ch Bnh tng sinh lympho dự v trớ no trờn c th cng gõy nhng tn hi v thm m, chc nng, thm l sinh mng Phn ph nhón cu l v trớ hay gp ca u lympho khụng Hodgkin, ch sau cỏc hch bch huyt vựng u mt c Khi hch cha to, tỡnh trng ton thõn cũn tt bnh nhõn s chn khỏm mt l vic u tiờn Hi bnh, thm khỏm, lm cỏc xột nghim b sung sau ú phu thut sinh thit hoc phu thut ct b u cú ý ngha vụ cựng quan trng cho vic chn oỏn xỏc nh, phõn loi mụ bnh hc, nh hng v la chn phng phỏp iu tr, theo dừi v tiờn lng bnh nhõn Phu thut sinh thit u hoc phu thut ct b u kt hp mc ớch sinh l phu thut bt buc v ph bin giỳp cho cỏc bỏc s nhón khoa xỏc nh bn cht u, phõn ỏc tớnh, la chn phng phỏp iu tr Vic iu tr chuyờn khoa u nu cú bng húa tr, x tr hay c hai cng phi da trờn nhng bng chng lõm sng v gii phu mụ bnh hc ca chuyờn ngnh mt Hn na, iu tr b sung ca chuyờn khoa mt bng thuc men cng nh phu thut cng giỳp ci thin thm m, gii quyt cỏc bin chng u gõy nờn: chốn ộp th thn kinh, h mi, tng nhón ỏp úng gúp vo hiu bit tng th v bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu trờn cỏc phng din: lõm sng, cỏc xột nghim cn lõm sng, cỏc phng phỏp iu tr, kt qu, bin chng nhúm nghiờn cu tin hnh ti: Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng, kt qu iu cỏc bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu ti cú cỏc mc tiờu sau õy: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng cỏc bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu Nhn xột kt qu iu tr cỏc th bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu Chng TNG QUAN 1.1 PHN PH NHN CU [5] C quan th giỏc bao gm nhón cu v phn ph nhón cu Phn ph nhón cu l cỏc b phn nõng , che ch, bo v nhón cu (ocular adnexa) Nh vy, phn ph nhón cu s bao gm: - Mi mt - Kt mc v cỏc tuyn liờn quan - Tuyn l chớnh, ng dn l - Hc mt cha: c nhón, m, cỏc mch mỏu v thn kinh Cỏc b phn trờn bao bc quanh nhón cu nhng m bo cho nhón cu chuyn ng c, gn vo nhón cu vựng rỡa hng v phớa cựng trờn v di ri liờn tc vi mt sau ca sn mi, sau ú kt ni vi cu trỳc da niờm mc b mi V mt mụ hc: c tớnh chung l cu to bng biu mụ lỏt tng khụng sng húa, lp lin k l mụ liờn kt 1.1.1 Hc mt [5], [6] Hc mt l mt nhng b phn ca phn ph nhón cu cựng vi mi mt, kt mc, l b Hc mt cú cu trỳc xng bờn ngoi v cỏc phn mm bờn Kinh in ngi ta phõn chia hc mt thnh hc mt xng (ni c mng xng che ph) v cỏc thnh phn cha nú bao gm: nhón cu, c nhón, tuyn l chớnh, m, cỏc mch mỏu v thn kinh Hc mt xng thuc tng trờn ca mt Nu tớnh n mi liờn quan ti hp s thỡ hc mt thuc tng s trc Hc mt cú hỡnh chúp nún v cú th tớch trung bỡnh l khong 26cm3 n gii v 28,5cm3 nam gii Kớch thc trc sau khong 42-50mm, chiu rng trung bỡnh l 40mm cũn chiu cao l 35mm Cú hai hc mt xng Mi hc mt cú hỡnh thỏp vi nn khỏ rng v hp dn cho ti nh hc mt, trc ca nú hng sau v vo trong, trc nhón cu to vi trc hc mt mt gúc 23 o, trc hc mt to vi gúc 45o, hc mt cú thnh trờn, trong, di v ngoi v b tng ng Hỡnh 1.1: Gii phu tng quan nhón cu- hc mt Ngun: Ducas A [5] Cỏc thnh phn hc mt cú th chia thnh ba vựng gii phu: vựng ngoi chúp c nhón, vựng chúp c v nhón cu Hc mt cũn cú nhiu khe v l thụng vi cỏc cu trỳc gii phu xung quanh, cha ng cỏc cu trỳc ca c quan th giỏc, nờn cú khỏ nhiu bnh lý phc liờn quan n hc mt Hỡnh 1.2: Cỏc mụ mm liờn quan n hc mt Ngun: Ducas A [5] 1.1.2 Cỏc mụ mm cú liờn quan vi hc mt xng [7], [8] Mi mt l nhng np da bỏm vo cỏc b ca nn hc mt Cỏc lp ca mớ mt t trc sau l: Da v mụ di da: mụ di da mng v tha C vũng mt: gm phn mt bao quanh mt v phn nm mi Phn mi bỏm vo dõy chng mi (dõy chng bỏm vo mo l trc) v phớa ngoi hũa trn vi si c ca mi i din vo dõy chng mi ngoi Vỏch hc mt: l phn m rng ca ngoi ct mc t b mt vo cỏc mi, nm di phn mi c vũng mt Vỏch mt gn vi gõn ca c nõng mi trờn mi trờn v vi sn mi mi di Cỏc sn mi: cng nm di phn mi c vũng mt, cựng lp vi vỏch mt Cỏc sn bỏm vo mo l trc bng dõy chng mi v ngoi vo c mt xng gũ mỏ bng dõy chng mi ngoi Kt hp vi sn mi trờn l c nõng mi trờn v mt hp si c trn t mt di c nõng mi trờn ti b trờn sn mi trờn (c trờn sn) Kt mc: ph ton b mt sau mi mt trc lt lờn mt ngoi cng mc v bỏm vo nhón cu ch ni cng mc-giỏc mc Ch lt gia hai phn kt mc l vũm kt mc Bao Tenon l lp mc bao quanh phn ln nhón cu V phớa sau nú bỏm cht vo cng mc quanh im m thn kinh th i vo nhón cu V phớa trc, nú bỏm cht vo cng mc gn rỡa giỏc mc Khi cỏc c i ti nhón cu, mc bc quanh mi c hũa ln vi bao mc c i qua bao mc ti ch bỏm vo cng mc Phn di ca bao mc nhón cu cựng vi cỏc c thng trong, ngoi, di v c chộo di to nờn dõy chng treo nhón cu Cỏc dõy chng l phn m rng ca mc bc cỏc c thng ngoi v ti bỏm vo thnh ngoi v ca mt Dõy chng hóm t mc c thng ti bỏm vo sau mo l sau Dõy chng ngoi t mc c thng ngoi ti bỏm vo c mt xng gũ mỏ 1.2 BNH TNG SINH LYMPHO PHN PH NHN CU Bnh tng sinh lympho [9]: l nhng ri lon phỏt sinh t cỏc t bo lympho c th (ti cỏc hch bch huyt v cỏc c quan cú t chc bch huyt) Trong hc mt khụng cú t bo lympho, da v mi mt cng gn nh khụng cú Trỏi li, t bo lympho cú nhiu kt mc, c bit l kt mc cựng Dũng bch huyt cng t õy v hch trc tai Do vy cú th hiu l t bo lympho cú mt v tng sinh nhng ni bỡnh thng khụng cú chỳng u ỏng gi l bnh lý Bnh tng sinh lympho (lymphoproliferative disorders-LD) ti mt s biu hin nhón cu v c phn ph nhón cu Tuy nhiờn, biu hin ti nhón cu (ni nhón) l rt him Ti cỏc trung tõm ung th ln trờn th gii mi ch cú nhng bỏo cỏo phỏt hin trng hp bnh tng sinh lympho ni nhón, ch yu l u lympho nguyờn phỏt vi biu hin kộp ni nhón-thn kinh trung ng, thi gian sng ch tớnh c bng thỏng Ngc li, u lympho ca phn ph nhón cu (Ocular Adnexa Lymphoid tumors- OAL) gp khỏ nhiu trờn lõm sng, cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu nhiu nm vi c mu ln, ó c cụng b 1.2.1 Tỡnh hỡnh dch t bnh tng sinh lympho PPNC T l mc bnh tng sinh lympho cao v tng nhanh thp niờn gn õy, nht l cỏc nc chõu [10] Ti Nht theo mt nghiờn cu hi cu ca Kenji Ohtsuka trờn 244 bnh nhõn t nm 1981 n nm 2002 bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu hay gp nht cỏc u hc mt, chim ti 42,5% tng s u hc mt, trờn c u hn hp tuyn l v u mỏu th hang Cng theo nghiờn cu ny t l u lympho ỏc tớnh v tng sn lnh tớnh ca PPNC hin ang l 24,1% v 18,4% ú i vi cỏc nc u M ch l 515% v 4-10% [4], [11] Bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu cú xu hng bựng n dch t ti cỏc nc chõu nh Nht Bn, Hn Quc, i Loan vi t l mc tng trung bỡnh mi nm t 1,5% n 2,5% [12] Ti M cú ti 45.000 ca mc mi mc mi nm, t l mc tng trung bỡnh mi nm khong 6,2% [13] Trờn khỏm nghim t thi ca 1.269 bnh nhõn cht vỡ u lympho ngi ta thy 1,3% cú biu hin bnh PPNC T l ny trờn nhúm bnh nhõn u lympho khụng Hodgkin l 5% cũn vi u lympho ngoi hch l 8% [11] U lympho PPNC l nguyờn nhõn gõy 10% u hc mt trờn ngi trng thnh v 1,5% tõn sn trờn kt mc [14] Trong chuyờn ngnh nhón khoa Vit Nam, c im lõm sng v mụ bnh hc ca u lympho khụng Hodgkin PPNC ln u tiờn c tỏc gi Hong Anh Tun v Lờ ỡnh Hũe bỏo cỏo ti hi ngh ung th quc gia nm 2006 vi 37 bnh nhõn [15] Do khụng phi l bỏc s nhón khoa nờn nghiờn cu ch trung vo phõn tớch týp mụ bnh hc theo phõn loi cụng thc thc hnh dựng cho lõm sng (WF), cú bng tng kt c im bnh nhõn v tui, gii v v trớ u Sau ú, cho n thi im hin ti cha cú nghiờn cu no sõu rng a nhng s thng kờ v bnh tng sinh lympho PPNC 1.2.2 Sinh lý bnh ca bnh tng sinh lympho PPNC Cỏc lun thuyt gn õy nht cho rng nhiu loi u lympho xut hin t mt quỏ trỡnh ỏp ng bỡnh thng ca t bo lympho vi cỏc nhim trựng hoc viờm nhim hay t bin yu t sinh lympho Cú hai c ch bnh sinh ó c chng minh Mt l u lympho liờn quan ti viờm mn tớnh, nhim trựng, quỏ trỡnh c ch dch hay bnh t Hai l chớnh cỏc mụ lympho ni ti ca c th phỏt trin thnh u lympho ỏp ng vi viờm mn tớnh H.pylori u lympho tuýp MALT hay u ngoi hch vựng rỡa ca d dy [16], [17] Vi u lympho PPNC thỡ vic tỡm thy DNA hay phõn lp c C.psittaci trờn mụ bnh phm u l mt minh chng v vai trũ gõy bnh ca mt viờm nhim mn tớnh vi khun U lympho khụng Hodgkin tuýp MALT l u ca t bo lympho B ngoi hch, ỏc tớnh thp, rt hay biu hin phn ph nhón cu Ngoi ra, h thng niờm mc cú cha cỏc nt lympho cng cú tn thng nh: da, niờm mc d dy, phi v tuyn giỏp, cỏc tuyn nc bt Nhiu bnh nhõn cú tn thng ngoi mt liờn quan n nhim trựng ph, dn n hỡnh thnh khỏng nguyờn hng tng sinh lympho (antigen driven lymphomagenesis) Mt nhim trựng mn tớnh thng kớch ng lympho B sn xut khỏng th, sau ú l tng sinh lympho n dũng [18] Khi khụng kim súat c quỏ trỡnh tng sinh t bo B, du hiu ỏc tớnh s xut hin.Vi khun Borrelia Burgdorferi v Campylobacter jejuni thng cú mt cỏc u lympho vựng rỡa ca da v rut non Quan trng hn l xỏc sut cú mt cao ca Helicobacter Pylori cỏc u lympho ca d dy ti 90% [19].Vi khun ny gõy viờm d dy mn tớnh, l tin thun li phỏt sinh u lympho tuýp MALT ca d dy iu thỳ v l u s nh i nu ta dựng thuc dit H.Pylori vi t l thnh cụng l 60% [20] S kt ni trờn cng dn ti mt suy din na: phi chng H.Pylori cng gõy cỏc u lympho ca PPNC Mt s tỏc gi kt lun l khỏng sinh dit H.Pylori t khụng hiu qu vi u lympho tuýp MALT Trờn cỏc nghiờn cu qui mụ nh ca v 15 ca cho thy nhng kt qu khỏc bit nhiu v s cú mt ca H.Pylori u lympho PPNC tuýp MALT [16] S chờnh lch ny cú th c lý gii s khỏc bit v tiờu chun la chn bnh nhõn, k thut lm PCR, cỏch chn gen mi lm PCR [17], [21], [22] Nhim virus Adeno, Herpes simplex, Chlamydia [23], [24] l nguyờn nhõn gõy viờm kt mc mn tớnh cú th l giai on sm ca u lympho tuýp MALT [2], [25] Trờn nhiu bnh phm u lympho tuýp MALT ngi ta khụng thy DNA ca Herpes v Adeno virus, cng khụng phõn lp c Chlamydia trachomatis v C pneumonea Th nhng vic nhim cỏc vi sinh vt gõy bnh ny chc chn cú liờn quan n u lympho phn ph nhón cu Vi khun C psittaci gõy bnh psittacosis, gõy st, mt mi, viờm phi, ụi cũn gõy viờm kt mc cú ht Th sng t bo thng tỡm thy mốo, chim, ln Con ngi b nhim bnh tip xỳc vi vt lõy bnh Sau bỏo cỏo u tiờn ca Ferri v trng hp u tiờn u lympho tuýp MALT tỡm thy c H.Psittaci ti í [26], cỏc nghiờn cu tip theo ti Hn Quc v M cng phõn lp c H.Psittaci bnh phm OAL MALT tng ng l 80% v 78% [27] Chanudet cng cho thy s tng quan gia t l mc u lympho tuýp MALT vi t l nhim H.Psittaci theo cỏc vựng a lý khỏc Chõu u t l nhim H.Psittaci cao nht c- 47%, thp nht Anh- 12% [28] Koch cụng b mt nghiờn cu quan trng v c bn nht v ny Trong ú tỏc gi cho bit: kh nng phõn lp c H.Psittaci u lympho tuýp MALT l 24% tng s mu bnh phm Vi khun ny cú vai trũ quan trng vic phỏt u bng hỡnh thỏi viờm kt mc cú ht, vi 38% bnh nhõn dng tớnh vi vi khun ny giai on sm Trờn ng vt, ngi ta cng cú th gõy bnh ch ng u lympho tuýp MALT cho chỳng bng cỏch gõy nhim trựng vi H.Psittaci Theo lun thuyt trờn, Abramson [29] ó cú th nghim iu tr v quan sỏt kt qu cho bnh nhõn u lympho tuýp MALT bng Doxycycline tun Kt qu tt vi nghiờn cu tng ng l 3/5 bnh nhõn v 4/9 bnh nhõn 10 Vi nhng dn chng trờn, cựng vi kt qu nghiờn cu a trung tõm trờn 27 bnh nhõn vi t l phõn lp c H.Psittaci l 80% v 66% ỏp ng vi iu tr bng Doxycycline thỡ bng chng gõy bnh ca H.Psittaci vi u lympho PPNC ó khỏ rừ rng [30], [31] Tuy nhiờn, vi c ch nh th no, t l mc thc s l bao nhiờu, ỏp ng thc s vi khỏng sinh cũn cn nhng nghiờn cu b sung Nhim HPV bt u gp nhiu ti phn ph nhón cu Tuy nhiờn cha thy liờn quan n bnh tng sinh lympho PPNC m ch cú liờn quan vi xut hin u HPV v u t bo vy kt mc Trong ú yu t tiờn lng quan trng l p53- mt loi protein xut hin tng sinh thỏi quỏ ca t bo [32], [33] 1.2.3 Phõn loi bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu [34] V phng din mụ bnh hc, bnh tng sinh lympho ca phn ph nhón cu gm cỏc dng tn thng nh s sau: Bnh tng sinh lympho PPNC (kt mc tuyn l - hc mt) U lym PPNC (c tớnh, khụng Hodgkin) U lympho Hodgkin PPNC (gn nh khụng gp trờn lõm sng) Tng sn lympho PPNC (tng sn lnh tớnh, tng sn phn ng, gi u lympho) S 1.1: Phõn loi bnh tng sinh lympho 1.2.3.1 U lympho phn ph nhón cu (ocular adnexal lymphoid tumor-OAL) [6] Dng tn thng ny cú nhiu cỏch chia nhúm Cỏc nh huyt hc chia thnh: u lympho Hodgkin v u lympho khụng Hodgkin Biu hin ti mt ca u B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ====== HONG CNG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mó s : 62720157 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Th Thu Yờn PGS.TS Nguyn Vn Hng H NI - 2015 LI CM N hon thnh cụng trỡnh nghiờn cu ny, tụi ó nhn c rt nhiu s giỳp quớ bỏu ca cỏc c quan, n v v cỏ nhõn Tụi xin by t lũng bit n ti ng u, Ban Giỏm hiu Trng i hc Y H Ni, phũng Sau i hc v cỏc Phũng, Ban ca nh trng ó to mi iu kin thun li tụi c hc v nghiờn cu ti Trng Tụi xin gi ti cỏc Thy, Cụ, cỏc Anh, Ch cụng tỏc ti B mụn Mt, trng i hc Y H Ni v Bnh vin Mt Trung ng li cỏm n chõn thnh v sõu sc Trong sut thi gian qua, B mụn v Bnh vin ó ht lũng giỳp v to iu kin cho tụi hc tp, cng nh ó dnh cho tụi nhng tỡnh cm thõn thit nht, to ng lc v s hng cho tụi hc v nghiờn cu Tụi xin gi li cỏm n ti phũng Qun lý Khoa hc v o to, Khoa Chn thng, Bnh vin Mt Trung ng ó giỳp tụi cú c cỏc s liu khoa hc phc v cho quỏ trỡnh nghiờn cu c tham gia khoỏ hc nghiờn cu sinh ti Trng i hc Y H Ni, tụi ó nhn c s giỳp v cho phộp ca ng u, Ban Giỏm c bnh vin Tụi cng nhn c s giỳp c bit ca cỏc bỏc s v k thut viờn phũng Gii Phu Bnh khoa Xột nghim v Khoa Chn oỏn hỡnh nh, bnh vin Mt TW ó ng viờn, khuyn khớch v nhit tỡnh cng tỏc vi tụi sut quỏ trỡnh hc v cụng tỏc t c kt qu hụm nay, cụng lao trc ht thuc v hai Thy hng dn tụi l PGS.TS Nguyn Th Thu Yờn, nguyờn trng khoa Chn thng, bnh vin Mt Trung ng v PGS.TS Nguyn Vn Hng, ch nhim b mụn Gii phu bnh, i hc Y H ni Cỏc Thy ó tn tỡnh hng dn, ch bo v giỳp tụi sut thi gian nghiờn cu Tụi ó hc cỏc Thy khụng ch kin thc m cũn hc c phng phỏp nghiờn cu cng nh nhng phm cht cn cú ca mt ngi lm khoa hc Trong nhng nm qua, tụi cng luụn nhn c s ng viờn, h tr kp thi v mi mt ca gia ỡnh, ngi thõn, bn bố v ng chớ, ó thng xuyờn bờn cnh, giỳp tụi vt qua mi khú khn cú c thnh cụng hụm H Ni, ngy 20 thỏng 05 nm 2015 HONG CNG LI CAM OAN Tụi l HONG CNG, nghiờn cu sinh khúa 29 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Nhón khoa, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca PGS.TS Nguyn Th Thu Yờn v PGS.TS Nguyn Vn Hng Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 20 thỏng 05 nm 2015 HONG CNG DANH MC CC CH VIT TT TING VIT GPB : Gii phu bnh HMMD : Húa mụ dch RLTS : Ri lon tng sinh PPNC : Phn ph nhón cu TSLP : Tng sn Lympho THUT NG S DNG, TING ANH TNG NG V VIT TT NU Cể Quỏ sn lympho khụng in hỡnh Atypycal Lympho Hyperplasia U lympho t bo B ln, lan ta Diffuse Large B-cell Lymphoma U lympho vựng rỡa ngoi hch Extranodal Marginal Zone Lymphoma U lympho nang Follicular Lymphoma U lympho th ỏo nang Mantle Cell Lymphoma U lympho phi hp niờm mc Mucosa Associated Lympho Tissue U lympho vựng rỡa Marginal Zone Lymphoma ALH DLBCL EMZL FL MALT MZL U lympho týp lympho tng bo Lymphoplasmocytic Lymphoma U lympho t bo lympho nh Small lymphocytic Lymphoma U lympho khụng Hodgkin Non Hodgkin Lymphoma NHL U lympho phn ph nhón cu Ocular Adnexal Lymphoma OAL Tng sn lympho phn ng Reactive Lympho Hyperplasia RLH Phn ng chui Polymerase Chain Reaction PCR Phn ng húa mụ dch Immunohistochemistry Reaction U lympho ca u M Revised European-American ó sa i Lymphoma T chc Y t Th gii World Health Organization REAL WHO MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN 1.1 PHN PH NHN CU 1.1.1 Hc mt 1.1.2 Cỏc mụ mm cú liờn quan vi hc mt xng 1.2 BNH TNG SINH LYMPHO PHN PH NHN CU 1.2.1 Tỡnh hỡnh dch t bnh tng sinh lympho PPNC 1.2.2 Sinh lý bnh ca bnh tng sinh lympho PPNC 1.2.3 Phõn loi bnh tng sinh lympho phn ph nhón cu 10 1.3 TRIU CHNG LM SNG 13 1.3.1 Hi bnh v khai thỏc tin s 13 1.3.2 Triu chng lõm sng, chn oỏn 14 1.4 CC XẫT NGHIM CN LM SNG 16 1.4.1 Siờu õm B 16 1.4.2 Chp CT Scanner 17 1.4.3 Trờn phim MRI 19 1.4.4 PET CT 20 1.4.5 Gii phu mụ bnh hc ca bnh tng sinh lympho PPNC 21 1.5 IU TR BNH TNG SINH LYMPHO PPNC 27 1.5.1 Húa tr 27 1.5.2 X tr 29 1.5.3 Liu phỏp dch 29 1.5.4 iu tr bng khỏng th khỏng lympho bo 29 1.5.5 Khụng iu tr gỡ 30 1.5.6 iu tr phu thut 30 1.6 TIấN LNG V THEO DếI 33 1.7 TèNH HèNH NGHIấN CU BNH TNG SINH LYMPHO PHN PH NHN CU VIT NAM V TRấN TH GII 35 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 38 2.1 I TNG, A IM V THI GIAN NGHIấN CU 38 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 38 2.1.2 Tiờu chun loi tr 38 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 38 2.2.1 C mu 38 2.2.2 Phng phỏp chn bnh nhõn 39 2.2.3 Phng tin nghiờn cu 39 2.2.4 Cỏch thc nghiờn cu 39 2.3 THU THP S LIU 46 2.3.1 c im bnh nhõn 46 2.3.2 c im lõm sng 47 2.3.3 c im cn lõm sng 48 2.3.4 ỏnh giỏ kt qu iu tr 51 2.3.5 Phõn tớch s liu 53 2.3.6 Khng ch sai s 53 2.3.7 Vn o c nghiờn cu 53 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 54 3.1 C IM BNH NHN NHểM NGHIấN CU 54 3.1.1 c im bnh nhõn theo tui v gii 54 3.1.2 c im v tin s bnh 56 3.1.3 c im bnh s 57 3.1.4 Th lõm sng 57 3.2 C IM LM SNG CA BNH TNG SINH LYMPHO PPNC 57 3.2.1 Lý n khỏm 57 3.2.2 Tn thng theo mt 58 3.2.3 Khỏm lõm sng 59 3.3 CN LM SNG 63 3.3.1 c trng X quang 63 3.3.2 c im gii phu mụ bnh hc 64 3.3.3 c im húa mụ dch 68 3.4 PHNG PHP IU TR 69 3.4.1 Phu thut 69 3.4.2 X tr 71 3.4.3 Húa tr 71 3.5 IU TR CHUYấN KHOA B SUNG 72 3.6 KT QU IU TR 73 3.6.1 Kt qu v chc nng mt 73 3.6.2 Kt qu v thm m 74 3.6.3 Kt qu ton thõn 74 3.7 THEO DếI DI CHNG, TI PHT V T VONG 75 Chng 4: BN LUN 77 4.1 C IM BNH NHN 77 4.1.1 V tui v gii 77 4.1.2 c im v bnh s v tin s 78 4.1.3 Th lõm sng 79 4.2 C IM LM SNG 81 4.2.1 Thi gian v lý n khỏm 81 4.2.2 Kim tra chc nng mt 82 4.2.3 Khỏm lõm sng 83 4.2.4 V trớ tn thng 85 4.3 C IM X QUANG 88 4.4 C IM GII PHU Mễ BNH HC 89 4.4.1 Tng sn lympho 89 4.4.2 U lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin PPNC 91 4.4.3 Mi tng quan gii phu mụ bnh hc v biu hin lõm sng 95 4.4.4 Tiờn lng sinh mng liờn quan n phõn loi gii phu mụ bnh hc v cỏc ch th dch 96 4.5 NHN XẫT V IU TR BNH TNG SINH LYMPHO PPNC 98 4.5.1 Nhn xột kt qu iu tr bng phu thut 98 4.5.2 Nhn xột v mt s phng phỏp phu thut ci biờn 100 4.5.3 Nhn xột i th u bnh tng sinh lympho PPNC 100 4.5.4 Nhn xột bin chng phu thut 101 4.5.5 iu tr bng tia x 102 4.5.6 iu tr bng húa cht 103 4.5.7 iu tr chuyờn khoa mt b xung 104 4.6 NHN XẫT CHUNG V KT QU IU TR V THEO DếI 106 4.6.1 Nhn xột chung kt qu iu tr 106 4.6.2 Ci thin thm m 106 4.6.3 ỏnh giỏ ton thõn 107 4.6.4 Theo dừi 107 KT LUN 109 GI TR CA TI V NHNG D KIN NGHIấN CU TIP THEO .111 KIN NGH 112 CC CễNG TRèNH KHOA HC C CễNG B LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1: Phõn loi di nhúm ca u lympho v cỏc du n dch theo WHO 24 Bng 2.1: Cỏc tiờu ỏnh giỏ trờn phim CT 49 Bng 2.2: Phõn loi theo cụng thc thc hnh cho u lympho khụng Hodgkin 50 Bng 3.1: Bnh s ton thõn 56 Bng 3.2: Thi gian cú u ti mt 57 Bng 3.3: ỏnh giỏ chc nng th lc 59 Bng 3.4: Nhón ỏp nhp vin 59 Bng 3.5: Triu chng thc th 60 Bng 3.6: V trớ gii phu ca u 61 Bng 3.7: c im trờn phim CT Scanner 64 bnh nhõn/79 mt 63 Bng 3.8: Phõn loi theo WF cho u lympho khụng Hodgkin 65 Bng 3.9: Phõn loi di nhúm theo phõn loi ca W.H.O 67 Bng 3.10: Tp hp kt qu gii phu mụ bnh hc ca BN nghiờn cu 68 Bng 3.11: Lit kờ cỏc ch th dch ca bnh nhõn khú chn oỏn 68 Bng 3.12: Kiu phu thut 69 Bng 3.13: Phng phỏp phu thut 70 Bng 3.14: Bin chng ca phu thut 70 Bng 3.15: Cụng thc iu tr ca bnh nhõn v kt qu 71 Bng 3.16: Liờn quan gia tuýp mụ bnh hc v ỏp ng iu tr 72 Bng 3.17: iu tr sau phu thut 72 Bng 3.18: Kt qu v chc nng mt 74 Bng 3.19: ỏnh giỏ hot ng thng ngy 75 Bng 3.20: Di chng 75 Bng 3.21: Tỏi phỏt v t vong 76 Bng 4.1: So sỏnh nghiờn cu v v trớ gii phu ca u hc mt 86 Bng 4.2: V trớ gii phu ca u bnh tng sinh lympho PPNC 87 Bng 4.3: Kt qu gii phu mụ bnh hc ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu 95 Bng 4.4: T l tỏi phỏt v t vong liờn quan ti phõn loi gii phu mụ bnh hc 97 DANH MC BIU Biu 3.1: Phõn b bnh nhõn theo tui 54 Biu 3.2: Phõn b bnh nhõn theo gii 55 Biu 3.3: Lý n khỏm ca bnh nhõn nghiờn cu 57 Biu 3.4: Tn thng theo mt 58 Biu 3.5: V trớ gii phu ca u bnh tng sinh lympho PPNC 62 Biu 3.6: c tớnh X quang 64 Biu 3.7: c kt qu ln I ti khoa Xột nghim, bnh vin Mt T. 65 Biu 3.8: Theo dừi di chng, tỏi phỏt v t vong 76 Biu 4.1: Thi gian b bnh 81 Biu 4.2: Lý n khỏm ca bnh nhõn 82 Biu 4.3: So sỏnh biu hin lõm sng 83 Biu 4.4: Tn thng b phn lõn cn 87 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1: Gii phu tng quan nhón cu- hc mt Hỡnh 1.2: Cỏc mụ mm liờn quan n hc mt Hỡnh 1.3: Phự n, cú u mi di, cng t kt mc 14 Hỡnh 1.4: U lymphụ mi- di kt mc 15 Hỡnh 1.5: U di kt mc cựng 16 Hỡnh 1.6: Hỡnh nh siờu õm B u phn sau hc mt bnh tng sinh lympho 16 Hỡnh 1.7: U nh ỏm va ri rỏc hc mt trờn phim CT 17 Hỡnh 1.8: U cú uụi di c trng ca bnh tng sinh lympho 17 Hỡnh 1.9: U tuyn l mt phi bnh tng sinh lympho 18 Hỡnh 1.10: U lan ta phn trc hc mt phi 18 Hỡnh 1.11: U quanh th thn kinh mt trỏi 18 Hỡnh 1.12: U lympho phn sau hc mt phim MRI thỡ T2 19 Hỡnh 1.13: U phn sau hc mt phim MRI thỡ T1 19 Hỡnh 1.14: Phim PET CT v CT ca bnh nhõn u lympho tuyn l, hch to nhiu v trớ 20 Hỡnh 1.15: U lympho bo nh vi nhõn nh, b nhõn trũn, cht mu nhõn rừ Ri rỏc t bo ln cú ht nhõn rừ 23 Hỡnh 1.16: U lympho t bo ỏo nang: khỏ ng nht cỏc t bo dng lympho kớch thc nh, b nhõn khụng u 23 Hỡnh 1.17 CD30(+): U lympho t bo ln mt bit húa 25 Hỡnh 1.18 Nhum mt s du n dch u lympho Hodgkin 25 Hỡnh 1.19: ng m hc mt qua mi hng ng dc ca Kersten and Kulwin 33 Hỡnh 1.20: ng vo hc mt qua xoang hm ca chuyờn khoaTai-Mi-Hng 33 Hỡnh 2.1: ng vo hc mt qua da 42 Hỡnh 2.2: Phu thut ci biờn ca Kersten and Kulwin, ct mi ng dc 42 Hỡnh 2.3: ng vo hc mt qua kt mc 43 Hỡnh 2.4: ng m ca Lynch ci biờn 43 Hỡnh 2.5: Phu thut m thnh xng hc mt, ly u hc mt thuc thnh ngoi v thnh trờn ca hc mt 44 Hỡnh 2.6: K thut m mng xng phớa trờn ngoi cú phu tớch c trc ngoi 45 Hỡnh 2.7: o li nhón cu bng thc Hertel nghiờn cu 47 Hỡnh 2.8: ỏnh giỏ li trờn phim CT-Scanner 48 DANH MC S S 1.1: Phõn loi bnh tng sinh lympho 10 S 1.2: nh hng chn oỏn bnh tng sinh lympho 21 S 1.3: Túm tt s dng khỏng th chn oỏn phõn bit u lympho 26 S 4.1: Cỏc v trớ tn thng theo mt phng trỏn v chúp c 85 [...]... nghiên cứu cơ bản nhất về u lympho Bệnh cũng được cho là ngày càng hay gặp ở châu Á bao gồm Ấn độ, Nhật Bản, Singapore, Hàn Quốc và năm Mỹ theo Fears 1992 Hiển nhiên kết quả nghiên cứu về bệnh tăng sinh lympho phần phụ nhãn cầu sẽ được đề cập tới trong những nghiên cứu chung về u do tăng sinh lympho Bên cạnh đó cũng có những nghiên cứu chuyên biệt Trong đó phải kể đến những nghiên cứu kinh điển của Lauer... histiocystome, u lympho Burkitt, lồi mắt trong bệnh bạch cầu cũng được xếp vào nhóm bệnh lý này 1.2.3.2 Tăng sản lympho Tăng sản lympho là một thuật ngữ bao hàm các hình thái như: tăng sản lympho phản ứng (RLH- Reactive LymphoHyperplasia), tăng sản lympho 13 không điển hình (ALH- Atypical LymphoHyperplasia) hay giả u lympho (pseudolymphoma) Các nghiên cứu gần đây có vẻ tránh sử dụng khái niệm RLH hay ALH [9] Nghiên. .. loại IPI dựa vào các yếu tố nguy cơ, mỗi yếu tố được 1 điểm Thang điểm theo IPI Phân loại IPI - Tuổi lớn hơn 60  Nguy cơ thấp: 0-1 điểm - Men LDH tăng cao  Nguy cơ thấp trung bình: 2 điểm - Tình trạng hoạt động ≥2  Nguy cơ cao trung bình: 3 điểm - Điểm Ann Arbor ≥3  Nguy cơ cao: 4-5 điểm 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PHẦN PHỤ NHÃN CẦU Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI U lympho được nhắc... lệ nhỏ bệnh nhân u lympho phần phụ nhãn cầu nhưng lại liên quan với diễn biến lâm sàng và hậu quả xấu [31], [52] Các trường hợp bệnh tăng sinh lympho PPNC đều không có chỉ định hóa trị liệu toàn thân trừ trường hợp tuýp mô bệnh học là u lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) [19] Các dấu ấn chu kỳ tế bào p53 và Bcl-6 được coi là chỉ số tiên lượng xấu tiềm tàng ở bệnh nhân này Khi nghiên cứu loạt bệnh nhân,... chưa một thử nghiệm lâm sàng nào có thể đánh giá một cách hoàn hảo giải pháp điều trị hoặc xác định được phương pháp điều trị tối ưu Mới đây, liệu pháp kháng sinh chống chlamydia đã được giới thiệu như là một giải pháp điều trị mới [3], [25], [51] Một số đặc điểm kiểu hình miễn dịch và mô bệnh học được coi là những yếu tố tiên lượng kết quả tiềm năng ở bệnh nhân u lympho phần phụ nhãn cầu Trường hợp bộc... các mô quan trọng của nhãn cầu: chèn ép thị thần kinh, chèn ép mạch máu, gây tăng nhãn áp Cắt bỏ khối u còn được khuyến cáo rộng rãi cho các khối u nằm ở kết mạc, dưới kết mạc  Phẫu thuật cắt u kết hợp với lạnh đông hoặc tiêm thuốc được một vài nhóm nghiên cứu cho là có kết quả tốt, đặc biệt là khối u thuộc kết mạc Tiêm triamcinolone, tiêm alpha interferone tại chỗ sau mổ cắt bỏ u cho thấy hiệu quả. .. nhờ vào những đặc trưng về kiểu hình miễn dịch Các nhà giải phẫu bệnh đã sử dụng ngày 22 càng nhiều các kết quả nghiên cứu miễn dịch học trong chẩn đoán bệnh học và nhờ đó chúng ta có thể nhận biết có sự khác biệt rất lớn về sinh bệnh học của các u lympho có hình thái giống nhau Sự khác biệt về kiểu hình miễn dịch của các quần thể tế bào lympho lành và ác tính cũng có thể cung cấp thêm các tiêu chuẩn... CD3(+) CD43(+) CD45RO (+) (+) U lympho nang (-) Phản ứng Sơ đồ 1.3: Tóm tắt sử dụng kháng thể (dấu ấn miễn dịch) trong chẩn đoán phân biệt u lympho [37] 27 1.5 ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG SINH LYMPHO PPNC Lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc vào hình thái mô bệnh học của u và giai đoạn bệnh Cho đến nay vẫn tồn tại tranh luận về việc liệu bệnh tăng sinh lympho PPNC có thực sự được điều trị khỏi không? [16],[18]... cạnh những nghiên cứu của chuyên ngành huyết học thì các nghiên cứu về dịch tễ học, y học lâm sàng cũng có những bước tiến tương xứng Cuối những năm 80 của thế kỷ 20 nghiên cứu của Groves và cộng sự đã chứng minh u lympho là nguyên nhân ung thư thường gặp hàng thứ 5 tại Mỹ trên cả hai giới Tại châu Âu nghiên cứu của Bardenstein năm 2005, nghiên cứu của Adamson năm 2007 được coi là nghiên cứu cơ bản... vận nhãn hoặc với u não của thùy trán Hình 1.14: Phim PET CT và CT của bệnh nhân u lympho tuyến lệ, hạch to nhiều vị trí Nguồn: Valenzuela A, Sullivan T et al [46] - Sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học: đây là xét nghiệm bắt buộc để có chẩn đoán xác định, phân loại tổn thương, định hướng điều trị cũng như tiên lượng bệnh 21 Bệnh tăng sinh lympho PPNC U lympho PPNC Tăng sản lympho PPNC Triệu chứng lâm