MÉu sè 6: Làm nhiệm vụ tuyến biên giới phía Bắc, hải đảo xa Céng Hßa X· Héi Chñ NghÜa ViÖt Nam §éc LËp - Tù Do - H¹nh Phóc BẢN KÊ KHAI THÀNH TÍCH LÀM NHIỆM VỤ Ở TUYẾN BIÊN GIỚI PHÍA BẮC, HẢI ĐẢO XA (Khen thưởng theo định số 844/QĐ-QP ngày 09/06/1984 Bộ quốc phòng) - Họ tên (chữ in hoa): Bí danh: Nam (Nữ): - Ngày, tháng, năm, sinh: - Nhập Ngũ: Xuất ngũ: Chuyển ngành: - Quê quán (theo địa danh tại): - Nơi Thường trú: - Hy sinh: Từ Trần: I Tóm tắt trình làm nhiệm vụ tuyến biên giới phía Bắc, hải đảo xa Từ ngày, Đến ngày, Cấp bậc, chức vụ Đơn vị công tác Địa bàn hoạt động tháng, tháng, tuyến biên giới tuyến biên giới tuyến biên giới năm năm (ở hải đảo xa) (ở hải đảo xa) (ở hải đảo xa) II Đã tặng thưởng Huân chương III Kỷ luật IV Nay đề nghị khen thưởng Huân chương chiến công hạng Tôi xin cam đoan lời khai thật, sai xin chịu trách nhiệm trước pháp luật ., ngày tháng năm Người khai ký (ký,ghi rõ họ tên) Xác nhận Thủ trưởng, quan đơn vị UBND xã, phường, thị trấn (đối tượng chuyển bên công tác nghỉ hưu, phục viên, xuất ngũ địa phương) (ký tên, đóng dấu) BAN CHQS HUYỆN (TX, TP) Đủ điều kiện đề nghị khen thưởng: (Ký tên, đóng dấu) BỘ CHQS TỈNH ĐĂKLĂK Đủ điều kiện đề nghị khen thưởng: (Ký tên, đóng dấu) BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU Đủ điều kiện đề nghị khen thưởng: