1 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU GLUCOSE MÁU ĐÓI VÀ HbA1c TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỚI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn luận văn: GS.TS TRẪN HỮU DÀNG HUẾ - 2016 Lời Cảm Ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế - Ban Giám Đốc Bệnh Viện Trung Ương Huế - Phòng Đào Tạo Đại Học Trường Đại Học Y Dược Huế - Các Thầy Cô Trong Bộ Môn Nội - Trường Đại Học Y Dược Huế - Ban Chủ Nhiệm Khoa Nội Tiết- Thần Kinh- Hô Hấp và Khoa Nội Tổng Hợp - Lão Khoa, Bệnh Viện Trung Ương Huế Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Trần Hữu Dàng đã hết lòng dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và cung cấp tư liệu cho thực hiện tốt luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ hết sức quý báu của những bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã tạo mọi điều kiện thuận lợi về mặt vật chất lẫn tinh thần suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu Huế, tháng năm 2016 Hoàng Thị Bích Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là công trình nghiên cứu của riêng Các kết quả luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố bất cứ công trình nào khác Nếu có gì sai sót xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Sinh viên thực Hoàng Thị Bích Ngọc KÍ HIỆU VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association BMI : Body Mass Index ĐTĐ : Đái tháo đường Go : Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói HATT : Huyết áp tâm thu HATTR : Huyết áp tâm trương IDF : International Diabetes Federation LADA : Latent Autoimmune Diabetes of the Adult MODY : Maturity Onset Diabetes In the Young TCYTTG : Tổ chức Y tế giới THA : Tăng huyết áp VB : Vòng bụng WHO : World Health Organisation MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Thế kỷ XXI kỷ bệnh Nội tiết Rối loạn chuyển hóa Trong số bệnh Nội tiết rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường, đái tháo đường týp xem vấn đề cấp thiết thời đại Bệnh có tốc độ phát triển nhanh, ba bệnh thường gây tàn phế tử vong giới (ung thư, tim mạch, đái tháo đường) [28] Năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường người lớn chiếm khoảng 4%, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm 2025, nghĩa từ 135 triệu bệnh nhân đái tháo đường năm 1995, đạt 300 triệu bệnh nhân vào năm 2025, vân đề lớn y tế toàn cầu [11] Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2015 toàn giới có 415 triệu người mắc đái tháo đường, vượt xa dự đoán trước đó, đến năm 2040 số người mắc đái tháo đường 642 triệu người, tăng 55% so với năm 2015 [49] Theo thống kê có khoảng 30-50% bệnh nhân mắc đái tháo đường týp không chẩn đoán [6], thời điểm chẩn đoán có số biến chứng bệnh nhân: bệnh võng mạc 35%, bệnh thần kinh ngoại vi 12%, protein niệu 2,0%, tăng huyết áp 58,3% [60] Hàng năm nhân loại phải tiêu tốn hàng ngàn tỉ USD chi phí trực tiếp cho bệnh Số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường ngày tăng lên với tăng tỷ lệ béo phì, lối sống tĩnh tại, hoạt động thể lực, nhiều yếu tố nguy khác Bệnh đái tháo đường diễn biến âm thầm, sau khởi phát thời gian dài, bệnh chẩn đoán, lúc xuất nhiều biến chứng Phát sớm yếu tố nguy cơ, kịp thời tác động vào yếu tố này, nhằm làm giảm khả đề kháng insulin, làm chậm diễn tiến bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thiết lập từ lâu, chủ yếu dựa vào xét nghiệm đường máu Xét nghiệm HbA1c trước chủ yếu sử dụng theo dõi điều trị đái tháo đường, từ năm 2010 ADA đưa thêm tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% để chẩn đoán đái tháo đường, đến năm 2011 WHO chấp thuận tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% chẩn đoán Tiêu chuẩn HbA1c áp dụng chẩn đoán đái tháo đường vài năm gần đây, nhiên vai trò HbA1c bàn cãi nhiều nghiên cứu Theo ADA 2015, dựa số liệu NHANES (19882006) cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% bỏ sót 1/3 số case so với sử dụng tiêu chuẩn glucose máu đói Xét nghiệm HbA1c có ưu điểm bệnh nhân không cần phải nhịn đói, dễ thực nhiên HbA1c bị ảnh hưởng nhiều yếu tố tuổi, chủng tộc, tình trạng bệnh lý kèm theo (bệnh lý hồng cầu, thiếu máu,…), xét nghiệm HbA1c áp dụng cho người trưởng thành, trẻ em thiếu niên, ngưỡng HbA1c để chẩn đoán đái tháo đường chưa xác định [38] Vì ưu nhược điểm riêng, độ nhạy HbA1c glucose máu đói chẩn đoán đái tháo đường không giống nhau, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c glucose máu đói riêng lẻ chẩn đoán đái tháo đường cho tỷ lệ phát bệnh khác Chính tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu Glucose máu đói HbA1c bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán”, nhằm tìm hiểu vai trò glucose máu đói HbA1c, tiêu chuẩn nhạy tốt chẩn đoán bệnh đái tháo đường Đề tài nghiên cứu tiến hành với hai mục tiêu sau: Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường dựa theo nồng độ Go, HbA1c, Go HbA1c (theo ADA 2015) Đánh giá mối liên quan nhóm đái tháo đường chẩn đoán theo Go, HbA1c, Go HbA1c với số yếu tố tuổi, giới, thói quen tập thể dục, uống rượu bia, hút thuốc lá, thể trọng (BMI), vòng bụng, huyết áp 10 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đái tháo đường 1.1 Đại cương đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính có yếu tố di truyền hậu tình trạng thiếu insulin tuyệt đối tương đối Bệnh đặc trưng tình trạng tăng glucose máu với rối loạn quan trọng chuyển hóa glucose, lipid, protid, chất khoáng Các rối loạn đưa đến biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng lâu dài gây biến chứng mạch máu lớn mạch máu nhỏ 1.2 Dịch tễ học ĐTĐ rối loạn thường gặp dân chúng, tần suất ĐTĐ chiếm khoảng 60-70% bệnh nội tiết Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation – IDF), năm 2015 ĐTĐ ảnh hưởng 415 triệu người toàn giới, quốc gia có số lượng bệnh nhân ĐTĐ lớn là: Trung Quốc, Ấn Độ, Hoa Kỳ, Nga Brazil, dự kiến đến năm 2040 giới có khoảng 642 triệu người mắc bệnh ĐTĐ [49] Ở Hoa Kỳ, số liệu thống kê năm 2012 cho thấy ĐTĐ ảnh hưởng đến khoảng 29,11 triệu người tất lứa tuổi chiếm 9,3% dân số, ĐTĐ chẩn đoán 21 triệu người, chưa chẩn đoán khoảng 8,1 triệu người (chiếm 27,8%), 1,7 triệu case chẩn đoán ĐTĐ vào năm 2012 [56] Ngay lứa tuổi thiếu niên, ĐTĐ chiếm tỷ lệ tương đối cao với khoảng 215.000 người mắc bệnh Tại Vương Quốc Anh, số liệu báo cáo UKPDS năm 2015, ước tính 16 người có người mắc ĐTĐ, 700 người chẩn đoán ĐTĐ ngày, trung bình 45 21,88 ± 2,33 kg/m2 [14], Hoàng Lê Anh Dũng, Trần Hữu Dàng (2010) 21,66 ± 3,12 kg/m2 [17] Tỷ lệ thừa cân-béo phì nghiên cứu chiếm 32,8%, cảnh báo bệnh đái tháo đường diện nhiều người không thừa cân-béo phì Tỷ lệ tương tự nghiên cứu Nguyễn Anh Dũng, cho thấy tỷ lệ thừa cân-béo phì nhóm bệnh nhân đái tháo đường 35,3% [14] Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ thỏa mãn tiêu chuẩn HbA1c có BMI cao so với nhóm thỏa mãn Go, nhóm bệnh nhân lại khác biệt BMI nhóm Vì bệnh nhân thừa cân – béo phì, ưu tiên cho làm xét nghiệm HbA1c trước để chẩn đoán đái tháo đường 4.2.5 Mối liên quan nhóm chẩn đoán ĐTĐ với vòng bụng Vòng bụng số quan trọng việc xác định béo phì kiểu trung tâm, có liên quan nhiều đến phân bố mỡ thể Chỉ số vòng bụng trung bình nghiên cứu 82,4 ± 8,6 cm, vòng bụng trung bình nữ 82,9 ± 7,1 cm, thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì trung tâm nữ, vòng bụng trung bình nam 82,0 ± 9,7 cm, nằm giới hạn bình thường Vòng bụng nghiên cứu gần vòng bụng nghiên cứu Lê Thanh Đức, Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Đức Công vòng bụng nam 84,5 ± 10,2 cm, nữ 84,3 ± 8,1cm [18] Tuy nhiên nghiên cứu Song S H Hardisty C A cao hẳn với vòng eo nam 112,9 ± 13,8 cm nữ 112,7 ± 14,6 cm [59] Sự khác không đồng chủng tộc lối sống, chế độ ăn uống Tỷ lệ béo phì kiểu trung tâm 53,7%, nữ chiếm đa số (35,8%), điều giải thích bệnh nhân nữ chủ yếu độ tuổi mãn kinh tiền mãn kinh, đọ tuổi họ có thay đổi trọng lượng phân bố mỡ thể Họ có khuynh hướng tăng cân, bắt đầu 46 từ năm biểu tái phân bố mỡ thể từ dạng béo vùng thấp đến dạng béo bụng kiểu nam giới [18] Vì vậy, trước 40 tuổi, phụ nữ chủ yếu béo phần đùi mông, đến tuổi mãn kinh lại béo bụng vùng quanh eo [29] Chính lý làm cho tỷ lệ béo bụng nữ cao nam giới Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm bệnh nhân nhân thỏa mãn tiêu chuẩn HbA1c có vòng bụng trung bình lớn so với nhóm thỏa mãn tiêu chuẩn Go, nhóm có HbA1c ≥6,5%, nhóm có Go ≥7,0mmol/l, nhóm có HbA1c ≥6,5% Go ≥7,0mmol/l khác biệt vòng bụng trung bình ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu Carson April P cộng (2010), nghiên cứu Kim Chul-Hee, Kim Hong-Kyu (2010) cho thấy khác biệt BMI, vòng bụng trung bình nhóm ĐTĐ thỏa mãn tiêu chuẩn Go nhóm thỏa mãn tiêu chuẩn HbA1c [42], [52] 4.2.6 Mối liên quan nhóm chẩn đoán ĐTĐ với tăng huyết áp Đái tháo đường tăng huyết áp bệnh lý bên khác biệt thực tế xảy bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường týp Phối hợp tăng huyết áp đái tháo đường làm gia tăng nguy biến chứng tử vong tim mạch quần thể bệnh nhân đái tháo đường [31] Ở nghiên cứu có kết huyết áp tâm thu trung bình 130,24 ± 16,36 mmHg, huyết áp tâm trương trung bình 77,50 ± 7,62, nằm mức huyết áp bình thường So với nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường chung trị số trung bình huyết áp bệnh nhân thấp HA tối đa trung bình theo nghiên cứu tác giả Võ Bảo Dũng 145 ± 19,76 mmHg [16], HA tối thiểu trung bình 86 ± 7,73 mmHg Điều giải thích đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường chẩn đoán 47 Giá trị huyết áp trung bình tương tự kết nghiên cứu số tác giả: Trần Hữu Dàng, Hoàng Lê Anh Dũng (2010) có huyết áp tâm thu trung bình 133,86 ± 19,86 mmHg huyết áp tâm trương trung bình 80,24 ± 9,62 mmHg [17] Tuy nhiên trị số huyết áp trung bình thấp kết nghiên cứu tác giả Spijkerman 141 ± 22/84 ± 12 mmHg [60] Tỷ lệ tăng huyết áp chung nghiên cứu 44,8%, tăng huyết áp tâm thu chiếm ưu (41,8%) Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu Hoàng Lê Anh Dũng, Trần Hữu Dàng (2010) [17], tỷ lệ tăng huyết áp 45,78% bệnh nhân phát ĐTĐ, nghiên cứu Văn Công Trọng cho kết tương tự 45,2% [33], nghiên cứu Phạm Thị Hải Yến (2013) cho kết tỷ lệ THA 50,8% [36] So với số nghiên cứu trước đây, tỷ lệ THA cao nghiên cứu tác giả Tạ Văn Bình có tỷ lệ THA 23,5% [5], nghiên cứu tác giả Spijkerman 58,3%, cao tỷ lệ [60] Điều tỷ lệ THA bệnh nhân đái tháo đương tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu bệnh viện hay bệnh viện tỷ lệ tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường nước ta chưa có số thực trung thực [31] Qua số liệu nêu trên, khẳng định THA có thời điểm phát bệnh Vì vậy, bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán cần lưu ý tới tình trạng THA để có hướng điều trị kịp thời, nhằm ngăn chặn biến chứng tim mạch khác So sánh huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương trung bình nhóm chẩn đoán đái tháo đường, kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê HATT HATTR trung bình nhóm Theo nghiên cứu Carson April P cộng (2010) cho kết khác biệt HATT, HATTR nhóm thỏa mãn Go nhóm thỏa mãn HbA1c [42] Theo tác giả Kim Chul-Hee, Kim Hong-Kyu 48 nhóm bệnh nhân chẩn đoán Go có HATT HATTR cao nhóm chẩn đoán HbA1c Sự khác biệt có lẽ khác biệt cỡ mẫu, mẫu chưa đủ lớn 49 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu HbA1c glucose máu đói 67 bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường Bệnh viện Trung Ương Huế, thời gian từ tháng 05 năm 2015 đến tháng 04 năm 2016, rút số kết luận sau đây: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường dựa theo nồng độ Go, HbA1c, Go HbA1c + Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường thỏa mãn tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% 86,6% + Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán thỏa mãn tiêu chuẩn Go ≥7,0mmol/l 92,5% + Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường thỏa mãn tiêu chuẩn Go ≥7,0mmol/l HbA1c ≥6,5% chiếm tỷ lệ 79,1% + Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường thỏa mãn tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% mà Go