BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ UYÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ UYÊN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60.72.04.05 C QUẢN LÝ ƯỢCBỘ Y TẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoàng Ngọc HÀ NỘI - NĂM 2016 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Hoàng Ngọc – Giám đốc Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, bảo suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin dành biết ơn chân thành tới TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng môn Dược lâm sàng Trường Đại Học Dược Hà Nội BS Nguyễn Quang Lĩnh – Bác sĩ Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 người cho ý tưởng lời khuyên quan trọng để thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp bác sĩ Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại Học Dược Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành trình học tập luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, luận văn hoàn thành thiếu động viên, giúp đỡ bố mẹ, gia đình bạn bè Đặc biệt, muốn bày tỏ tình cảm biết ơn chân thành tới chồng tôi, người bên cạnh tôi, cảm thông, chia sẻ, ủng hộ chỗ dựa tinh thần vững cho vượt qua khó khăn trình học tập, làm việc sống Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 13 tháng 03 năm 2016 DS Phan Thị Uyên MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO 1.1 Đại cương đột quỵ nhồi máu não 1.1.1 Tình hình đột quỵ nhồi máu não giới Việt Nam 1.1.2 Định nghĩa 1.1.3 Các thể đột quỵ nhồi máu não 1.1.4 Nguyên nhân đột quỵ nhồi máu não 1.1.5 Các yếu tố nguy 1.1.6 Điều trị nhồi máu não 1.2 Hướng dẫn điều trị AHA/ASA 1.2.1 Thuốc tiêu huyết khối 1.2.2 Thuốc chống đông 10 1.2.3 Thuốc chống kết tập tiểu cầu 10 1.3 Các thuốc điều trị nhồi máu não 11 1.3.1 Các thuốc nhằm phục hồi cải thiện dòng máu 11 1.3.2 Thuốc kiểm soát yếu tố nguy 15 1.3.3 Thuốc bảo vệ thần kinh 20 1.4 Tổng quan nghiên cứu nước Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 22 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 22 2.3 Các tiêu đánh giá 23 2.3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu 23 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 23 2.3.3 Đánh giá tính phù hợp sử dụng thuốC 24 2.4 Phương pháp xử lý số liệu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 29 3.1 Khảo sát số đặc điểm nhóm bệnh nhân nhồi máu não 29 nghiên cứu Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108 3.1.1 Tuổi bệnh nhân thời điểm nghiên cứu giới tính 29 3.1.2 Thời gian khởi phát bệnh 30 3.1.3 Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ lúc nhập viện 30 3.1.4 Các yếu tố nguy mắc kèm 31 3.1.5 Kết điều trị, NIHSS, Glassgow tổng thời gian điều 32 trị 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị nhồi máu não 33 Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108 3.2.1 Các nhóm thuốc tần suất sử dụng mẫu nghiên cứu 33 3.2.2 Chăm sóc hỗ trợ chung thuốc kiểm soát yếu tố nguy 34 3.2.3 Thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 39 3.2.4 Thuốc bảo vệ thần kinh 40 3.2.5 Tương tác thuốc 41 3.3 Đánh giá tính phù hợp sử dụng thuốc 42 3.3.1 Thuốc tiêu sợi huyết 42 3.3.2 Thuốc chống đông 44 3.3.3 Thuốc chống kết tập tiểu cầu 45 Chương BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 47 4.1.1 Tuổi bệnh nhân thời điểm nghiên cứu giới tính 47 4.1.2 Thời gian khởi phát bệnh 47 4.1.3 Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ lúc nhập viện 48 4.1.4 Các yếu tố nguy mắc kèm 48 4.1.5 Kết điều trị, NIHSS, Glassgow tổng thời gian điều 49 trị 4.2 Tình hình sử dụng thuốc 49 4.2.1 Các nhóm thuốc tần suất sử dụng mẫu nghiên cứu 49 4.2.2 Chăm sóc hỗ trợ chung thuốc kiểm soát yếu tố nguy 49 4.2.3 Thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 51 4.2.4 Thuốc bảo vệ thần kinh 52 4.2.5 Tương tác thuốc 53 4.3 Đánh giá tính phù hợp sử dụng thuốc 54 4.3.1 Thuốc tiêu sợi huyết 54 4.3.2 Thuốc chống đông 56 4.3.3 Thuốc chống kết tập tiểu cầu 56 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 58 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACE Men chuyển (Angiotensin-converting enzyme ) AMP Adenosine Monophosphate ADN Acid Deoxyribo Nucleic ADP Adenosin diphosphat AHA/ASA aPTT Hội tim mạch Mỹ/ Hội đột quỵ Mỹ (American Heart Association/ American Stroke Assosiaton) Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần (Activated Partial Thromboplastin Time) BN Bệnh nhân BVTK Bảo vệ thần kinh CT Chụp cắt lớp vi tính CT CVLT Chụp cắt lớp vi tính HA Huyết áp HDL Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein) INR Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio) IU Đơn vị quốc tế (International Unit) LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein) MRI Chụp cộng hưởng từ sọ não NIHSS Thang điểm đánh giá đột quỵ (National Institutes of Health Stroke Scale) NMN Nhồi máu não rtPA Thuốc tiêu huyết khối (rt-plasminogen activator) TDD Tiêm da TIA Cơn thiếu máu não thoáng qua (Transient ischemic attack) TƯQĐ Trung Ương Quân Đội DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Nhóm (Classes) mức độ (Levels) chứng 2.1 Các tiêu chuẩn thu nhận loại trừ bệnh nhân nhồi máu não cấp 24 điều trị rtPA đường tĩnh mạch vòng sau khởi phát đột quỵ 2.2 Tiêu chuẩn thu nhận loại trừ bệnh nhân nhồi máu não 26 cấp điều trị rtPA đường tĩnh mạch vòng đến 4.5 từ khởi phát 2.3 Bộ số đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông chống 26 kết tập tiểu cầu 3.1 Tuổi giới tính bệnh nhân mẫu nghiên cứu 29 3.2 Thời gian khởi phát bệnh 30 3.3 Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ lúc nhập viên 30 3.4 Các yếu tố nguy mắc kèm 31 3.5 Kết điều trị bệnh nhân 32 3.6 Số thuốc kê cho bệnh nhân 33 3.7 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc điều trị nhồi máu não 34 3.8 Tỷ lệ BN dùng thuốc điều chỉnh thể tích tăng cường dinh 35 dưỡng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc huyết áp 36 3.10 Kết điều trị thuốc huyết áp 37 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc kiểm soát đường huyết 38 3.12 Kết xét nghiệm glucose máu 39 3.13 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông chống kết tập tiểu cầu 40 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh 40 3.15 Các thuốc bảo vệ thần kinh 41 3.16 Phân loại tương tác thuốc 42 3.17 Một số cặp tương tác thuốc phổ biến mẫu nghiên cứu 42 3.18 Liều dùng tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết 43 3.19 Đánh giá sử dụng thuốc tiêu sợi huyết 43 3.20 Chỉ định, liều dùng, đường dùng, khoảng cách thời gian dùng 44 thuốc chống đông 3.21 Đánh giá sử dụng thuốc chống đông 45 3.22 Liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng thuốc CKTTC 45 3.23 Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ ba nước phát triển, sau bệnh tim mạch ung thư nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Hàng năm, có khoảng 700.000 người Mỹ bị đột quỵ gây tử vong cho khoảng 150.000 người Mỹ Tại thời điểm bất kỳ, có 5,8 triệu người dân Hoa Kỳ bị đột quỵ gây tiêu tốn chi phí cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới gần 70 tỷ đô la Mỹ năm Theo dự đoán, thập kỷ tới số người tử vong đột quỵ tăng từ đến triệu kéo theo gia tăng tỷ lệ người bị tàn phế, nước có thu nhập thấp trung bình, đặc biệt vùng châu Á – Thái Bình Dương [9, 14, 25] Vì điều trị dự phòng điều trị đặc hiệu đột quỵ trọng tâm y học đại Đột quỵ bao gồm: đột quỵ thiếu máu não cục chiếm khoảng 80 – 85% huyết khối khoảng 25%, tắc mạch 75%; đột quỵ chảy máu não chiếm khoảng 15 – 20% chảy máu nhu mô khoảng 10%, chảy máu nhện – 2% [9] Khi đột quỵ xảy ra, yêu cầu phải chẩn đoán nhanh điều trị kịp thời trung tâm chuyên sâu đột quỵ Đặc biệt bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có cửa sổ điều trị hẹp, trước từ khởi phát đột quỵ, việc đánh giá bệnh nhân kịp thời khoa cấp cứu, chẩn đoán nhồi máu não tiếp cận với chuyên gia đột quỵ yêu cầu cấp thiết để bệnh nhân áp dụng biện pháp điều trị đặc hiệu sớm có hiệu Trung tâm đột quỵ não Bệnh viện Trung Ương Quân đội (TƯQĐ) 108 trung tâm hàng đầu Việt Nam điều trị bệnh nhân đột quỵ Với hoạt động chuyên sâu có phối hợp nhịp nhàng khoa cấp cứu ban đầu, khoa chẩn đoán hình ảnh khoa can thiệp mạch, phẫu thuật thần kinh với trang thiết bị đại cập nhật khuyến cáo điều trị mới, trung tâm mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân đột quỵ năm vừa qua Tuy nhiên, bệnh nhân đột quỵ não thường bệnh nhân có nhiều bệnh lý kết hợp tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận với số bệnh lý mãn tính khác nên phác đồ điều trị phải phối hợp nhiều thuốc với phác đồ điều PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NMN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Số lưu trữ: Số bệnh án: Giới: 3.1 Nam 3.2 Nữ Tuổi Nghề nghiệp Thời gian 6.1 Ngày bị bệnh: Giờ: Ngày/tháng/năm: 6.2 Ngày vào viện: Giờ: Ngày/tháng/năm: 6.3 Ngày viện (tử vong): 6.4 Số ngày điều trị: 6.5 Kết sau viện: Khỏi II PHẦN HỎI BỆNH Giờ: Đỡ Ngày/tháng/năm: Tử vong Xin Tiền sử tăng huyết áp Có Mấy năm:… Có điều trị hay không: ……………… Không Không rõ Tiền sử bệnh tật khác Đái tháo đường RN – LN Rối loạn lipid máu Bệnh động mạch vành Béo phì Bệnh van tim Uống rượu Suy tim Bệnh lý đông máu cầm máu Hút thuốc Tiến sử gia đình Đột quỵ Bệnh tim Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh động mạch ngoại vi Tiền sử đột quỵ Rối loạn lipid máu 10 Tiền sử đột quỵ Đột quỵ lần đầu hay tái phát Lần đầu Tái phát lần thứ mấy:… mức độ:………… Tái phát Thời gian Mức độ/loại Đã điều trị Trong thời đột quỵ thuốc gì? gian bao lâu? Lần Lần Lần 11 Diễn biến bệnh Thời gian xảy ĐQ: – h – 12 h Triệu chứng đầu tiên: Đau đầu 12- 18h 18 -24h Nôn, buồn nôn Liệt: Trái Phải Thời gian từ xuất triệu chứng đến nhập viện(giờ)……… – 3h 3- 4,5h 4,5 – 24h 24h – 48h 48 – 72h sau 72h sau tháng III PHẦN KHÁM BỆNH Tim: LNT RN ST Trào ngược dày Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn Thần kinh Ý thức Glasgow: Liệt: Trái Phải RL phản xạ RLTK thực vật RL cảm giác Co giật kiểu động kinh Các bệnh lý kết hợp Thang điểm NIHSS IV XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG HCMN RLNN V ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG Ngày bị bệnh Thời gian Glasgow HA Sức Biến chứng Biệt Hàm Dạng dược lượng, dùng liều dùng 24h I.Dịch truyền NaCl 0.9% Nước SX PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU