BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - VŨ TƯỞNG LÂN NHËN XÐT VAI TRß CđA XÐT NGHIƯM GHI ĐộNG HọC ĐÔNG MáU BằNG MáY XéT NGHIệM NHANH (ROTEM) TRONG ĐịNH HƯớNG CHẩN ĐOáN SớM RốI LOạN ĐÔNG MáU BệNH NHÂN CấP CứU Chuyờn ngnh : Hi sức cấp cứu Mã số : 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN ĐẠT ANH TS TRẦN THỊ KIỀU MY HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT aPTT : activated partial thromboplastin time Ax : Amplitude x BN : Bệnh nhân CFT : Clot Formation Time CT : Clotting Time DIC : Disseminated Intravascular Coagulation KCC : Khoa cấp cứu LI : Lysis Index MCF : Maximum Clotting Firmness ML : Maximum Lysis PT : Prothrombin Time RLĐM : Rối loạn đông máu ROTEM : Rotational Thromboelastometry TEG : Thromboelastography MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn đông máu vấn đề thường gặp người bệnh nặng khoa Hồi sức - Cấp cứu, nhiều nguyên nhân biểu lâm sàng đa dạng Trong năm gần hiểu biết sâu bệnh nguyên điều trị lâm sàng, phát triển xét nghiệm nhanh rối loạn đơng máu, giúp ích cho việc chẩn đoán xác định chiến lược điều trị tối ưu Theo thống kê số bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu có rối loạn đơng máu chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân nhập viện [1], chủ yếu do: Nhiễm khuẩn (52%); Đông máu rải rác lòng mạch (25%); Mất máu nặng (8%); Huyết khối vi mạch (1%); Mang thai/Sau đẻ (21%); Các rối loạn khác: ung thư, tăng huyết áp ác tính (10%) [1], [2] Tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, theo ước tính tháng đầu năm 2015 có khoảng 50 bệnh nhân có rối loạn đơng máu nhập viện điều trị, số thấp thực tế nhiều có bệnh nhân có rối loạn đơng máu khơng chẩn đốn bệnh chuyển thẳng vào khoa điều trị Hơn nữa, từ trước tới nay, Khoa Cấp cứu, chưa có nghiên cứu nghiên cứu tổng thể rối loạn đông máu số bệnh nhân cấp cứu Hiện nay, để chẩn đoán rối loạn đông máu chủ yếu dựa vào xét nghiệm thường quy đếm số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT), thời gian aPTT, định lượng fibrinogen…Bên cạnh ưu điểm khơng thể phủ nhận tính phổ biến, giá thành rẻ, dễ phân tích…, xét nghiệm nhiều hạn chế, đặc biệt nhóm bệnh nhân cấp cứu, thời gian đợi kết xét nghiệm lâu (thường giờ), thông tin rời rạc, khơng phản ánh đầy đủ q trình đơng máu thể khơng dự đốn xác nhu cầu truyền máu dẫn đến hậu truyền chế phẩm máu mức không đủ không cần thiết [3] Trả lời cho hạn chế xét nghiệm đông máu truyền thống trên, đời xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (thromboelastographyTEG), mà gần xét nghiệm ROTEM (rotational thromboelastometry) góp phần giúp nhà lâm sàng định hướng nhanh chóng (trong vịng 15 phút kể từ lúc làm xét nghiệm) loại hình rối loạn đơng máu, phân tích thời gian đơng tồn máu tồn phần, yếu tố ảnh hưởng đến trình hình thành cục máu đơng, xem xét khả trì độ bền cục máu hình thành thời gian tiêu cục máu yếu tố ảnh hưởng… từ giúp định hướng nhanh tới nguyên gây rối loạn đơng máu Bên cạnh giúp người thực hành lựa chọn tính tốn liều đích cần đạt loại chế phẩm máu, góp phần hạn chế tác dụng khơng mong muốn truyền máu tiết kiệm kinh phí giảm số ngày điều trị cho bệnh nhân [4] So sánh xét nghiệm TEG truyền thống ROTEM, nhiều nghiên cứu hai có ưu điểm tương đồng với chẩn đốn rối loạn đơng máu [4], nhiên cấp cứu, xét nghiệm ROTEM tỏ có ưu mặt thời gian tính động, ổn định cao [5] Hiện tại, giới có nhiều nghiên cứu vài trò ROTEM chẩn đốn rối loạn đơng máu chấn thương, ghép tạng, sản khoa… nhiên có nghiên cứu vai trò ROTEM bệnh nhân rối loạn huyết động khoa cấp cứu thực bệnh viên Edinburg, Anh [4] Vì lý định thực nghiên cứu nhằm: Nhận xét kết xét nghiệm ghi động học đông máu định hướng chẩn đốn sớm rối loạn đơng máu bệnh nhân cấp cứu Nhận xét khó khăn thuận lợi xét nghiệm ghi động học đông máu triển khai thực hành lâm sàng Chương TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ ĐƠNG – CẦM MÁU Đơng cầm máu trình thay dổi tình trạng vật lý máu biến chuyển protein hoà tan thành gen rắn (sợi )huyết Sự biến chuyển nhằm mục đích cuối hạn chế máu nơi có tổn thương thành mạch Quá trình đơng cầm máu cịn tham gia giữ tồn vẹn mạch máu tình trạng lỏng máu [6], [7] Từ kỷ XVII có nhiều cơng trình nghiên cứu q trình đơng – cầm máu, đáng ý thuyết số tác giả sau: Hammesrter (1877) phát vai trò thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzyme trình đơng máu Ngày nay, nhà khoa học quan niệm tham gia vào q trình đơng cầm máu có ba loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch yếu tố nội mạch [7], [8] - Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng yếu tố lý hố mơ kế cận, tác dụng hố sinh mơ tổn thương làm hoạt hố trình diễn mạch - Những yếu tố thuộc mạch gồm co mạch, kết dính tiểu cầu tiết chất từ tiểu cầu (quá trình cầm máu ban đầu) - Những yếu tố nội mạch cầm máu chủ yếu yếu tố liên quan đến q trình đơng máu Trên sở học thuyết này, nửa đầu kỷ XX tác giả phát triển đưa học thuyết hoàn chỉnh chế đông máu với giai đoạn (giai đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin giai đoạn tạo fibrin) Theo quan niệm đông-cầm máu trình phức tạp tham gia nhiều yếu tố: thành mạch, TC yếu tố đơng máu Về q trình đông cầm máu chia làm giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương tiêu fibrin [7], [8] Khi thành mạch bị tổn thương, xảy q trình cầm máu ban đầu trình phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm yếu tố sau: - Yếu tố co mạch: + Co mạch chế thần kinh + Co mạch theo chế thể dịch - Yếu tố thành mạch: + Trên bề mặt tế bào nội mạc có phủ lớp glucocalyx, mà có chứa Heparin sulphat có vai trị quan trọng việc chống sinh huyết khối chất glycosaminoglycan có khả hoạt hoá antithrombin III chất ức chế mạnh enzyme đơng máu + Dưới lớp glucocalyx cịn có màng lipid kép chứa ADPase enzyme thúc đẩy cho thoái giáng ADP (chống dính ngưng tập tiểu cầu) + Tế bào nội mạch cịn có khả chuyển hố bất hoạt peptid hoạt mạch, nhờ mà tham gia vào q trình điều hồ vận mạch + Tế bào nội mạc chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2) có tác dụng ức chế ngưng tập TC mạnh thông qua việc tác dụng lên enzyme adenyl cyclase để tạo lượng lớn AMP vòng [8], [9], [10], [6] + Tế bào nội mạc nơi tổng hợp yếu tố von Willebrand, cần thiết cho q trình dính TC với collagen lớp nội mạc - Yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc Ngoài màng có lớp mỏng giàu glycoprotein chứa yếu tố V, VIII, XIII Trong bào tương chứa nhiều sợi acto-myosin, ATP, ADP, thromboxane A2 10 phospholipid đặc biệt tham gia vào chế đông máu Hiện nay, người ta biết số yếu tố TC sau [7], [11] + Yếu tố 1: yếu tố thay cho AC globulin để hoạt hố prothrombin thành thrombin + Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông fibrinogen tác dụng thrombin + Yếu tố 3: chất lipoprotein tổng hợp TC Yếu tố cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh cách tương tác với yếu tố chống hemophilia để xúc tác cho trình chuyển prothrombin thành thrombin + Yếu tố 4: chất glycoprotein, có hoạt tính antiheparin + Yếu tố 5: có khả làm đơng máu, có lẽ tác dụng tương tự fibrinogen + Yếu tố 6: gọi yếu tố chống tiêu sợi huyết + Yếu tố 7: đồng yếu tố với thromboplastin có khả chuyển prothrombin thành thrombin có nồng độ thấp thromboplastin tổ chức, ion calci hay yếu tố V + Yếu tố 8: yếu tố chống thromboplastin TC, có hoạt tính chống đơng có liên quan với phosphatidincerin + Yếu tố 9: yếu tố co rút giống thrombosthenin, tạo điều kiện cho co cục máu tốt + Yếu tố 10: serotonin TC tạo TC hấp thu từ đường tiêu hoá + Yếu tố 11: thromboplastin TC + Yếu tố 12: yếu tố XIII huyết tương – yếu tố ổn định sợi huyết, TC hấp thụ lên bề mặt + Yếu tố 13: ADP TC có vai trị trình cầm máu ban đầu 36 - ML (tỉ lệ %): : Mức độ ly giải tối đa cục máu đông ML bất thường 30 phút cho thấy hủy fibrin Bảng 2.1 Dải tham chiếu xét nghiệm ROTEM d) Một số lưu đồ dùng để chẩn đoán xét nghiệm ROTEM 37 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38 - Bệnh nhân nhập viện Khoa Cấp cứu có chứng máu - Tuổi > 13 có đầy đủ tiêu chuẩn tiêu chuẩn DEUCE (Detection of Early Untreated Coagulopathy in the ED) [2]: + Tần số tim > 100 lần/phút + Huyết áp tâm thu < 100 mmHg + Lactate máu > mmol/L + Kiềm dư (BE) > -2 mEq/l + Dấu hiệu 500 ml máu + Nôn máu đỏ tươi ngồi phân đen chẩn đốn nguy xuất huyết tiêu hóa + Nghi ngờ vỡ phình động mạch chủ + Nghi ngờ chảy máu nội (ổ bụng, sọ, khoang tự nhiên, cơ…) + Chấn thương kín xun thấu chửa ngồi tử cung vỡ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN không làm xét nghiệm ROTEM không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả chùm bệnh 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Máy xét nghiệm ROTEM® delta (của hãng TEM Innovations GmbH – Đức) máy nội chuẩn hàng ngày ngoại chuẩn tháng lần theo hướng dẫn của: NEQAS: http://www.ukneqasbc.org/content/PageServer.asp? S=102654210&C=1252&ID=29 INSTAND: http://www.instandev.de/en/ - Ống đựng máu xét nghiệm có chống đông Citrate 3.2% - Pipette tự động (đi kèm theo máy ROTEM ® delta) 39 - Cốc (cuvette) đựng máu xét nghiệm (đi kèm theo máy ROTEM ® delta) - Dung dịch phản ứng: in-tem ®, r ex-tem ®, fib-tem ®, ap-tem ®/ t ap-tem ® hap-tem ® (được cung cấp TEM Innovations GmbH) - Máy phân tích bào tự động CELL-DYN Sapphire (của hãng Abbott – Hòa Kỳ) máy COULTER* LH 780 (của hãng BECKMAN COULTER – Hoa Kỳ) - Máy đông máu tự động ACL TOP 500 CTS (Instrumentation Laboratory – Hoa Kỳ) 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân vào viện có chứng máu: - Khám lâm sàng: Tìm dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt; mảng bầm tím, xuất huyết da niêm mạc; xem có sốt, rối loạn ý thức hay không - Tất bệnh nhân có chứng máu làm xét nghiệm khí máu Khoa Cấp cứu - Tiến hành lấy máu xét nghiệm: Lấy hai ống xét nghiệm chống đông citrate 3.2%, ống lấy vừa đủ ml máu tĩnh mạch, không lắc ống xét nghiệm, ống gửi đến phòng xét nghiệm để làm xét nghiệm đông máu thường quy (PT, INR aPTT, fibrinogen, nghiệm pháp rượu, von Kaulla, D-Dimer), ống để làm xét nghiệm ROTEM Lấy ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có sẵn chất chống đông EDTA khô (1 mg/ml) để đếm số lượng TC Theo khuyến cáo từ nhà sản xuất ( TEM Innovations GmbH) mẫu máu xét nghiệm chống đơng phân tích vịng h mà khơng làm sai lệch kết Các mẫu máu chưa xét nghiệm lưu trữ máy ROTEM Tất mẫu máu hút pipette tự động theo chuẩn hóa nhà sản xuất Bốn kênh kiểm tra INTEM, EXTEM, FibTEM APTEM Tất kênh phân tích đồng thời kết 40 thu (CT, CFT, A5, A10, MCF ML) ghi lại với tuổi, giới, bệnh nền, mạch, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tần số thở, điểm hôn mê Glasgow, điểm Rockall Blatchford cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, bẳng điểm ISS (injury severity score) cho bệnh nhân chấn thương mức lactate kiềm dư (BE) lúc nhập viện Khoa Cấp cứu 2.2.4 Chỉ số nghiên cứu Các số mục tiêu nghiên cứu 1: - Thời gian từ lúc lấy máu xét nghiệm có kết A5, A10, MCF - Thời gian từ lúc lấy máu xét nghiệm đến nhận kết toàn ROTEM - Loại số lượng chế phẩm máu sử dụng - Thời gian từ lúc chẩn đốn loại rối loạn đơng máu đến lúc kết thúc rối loạn đông máu - Thời gian bệnh nhân nằm viện - Tai biến liên quan đến truyền máu - Tỷ lệ tử vong viện Các số mục tiêu nghiên cứu 2: - Số trường hợp bệnh nhân có rối loạn đơng máu lâm sàng kết ROTEM bình thường 2.2.5 Thu thập số liệu - Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo) 2.2.6 Các định nghĩa tiêu chuẩn: - Tử vong: bệnh nhân rối loạn đơng máu Khoa Cấp cứu tình trạng nặng lên gia đình xin - Nhịp tim nhanh: Nếu nhịp tim > 100 chu kì/phút - Tụt HA: huyết áp tâm thu 90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 60mmHg 41 - Số lượng TC: + Tăng: > 400 G/L + Bình thường: 150-400 G/L + Giảm: < 150 G/L - Thời gian PT: + PT% bình thường: ≥ 70% + PT giây bình thường: 11-13 giây + PTr bình thường: 0.8 -1.2 - Thời gian aPTT: + Bình thường: aPTT giây: 25-32 giây raPTT: 0.8-1.25 + Rút ngắn: aPTT giây < 25 raPTT < 0.8 + Kéo dài: aPTT giây > 32 raPTT > 1.25 - Fibrinogen: + Bình thường: 2-5 g/l + Giảm: < g/l + Giảm nặng: < g/l + Tăng: > g/l - Nghiệm pháp ethanol + Bình thường (âm tính): mẫu nghiệm khơng có tủa + Dương tính: có hình thành gel - Nghiệm pháp von- Kaulla + Bình thường: > 60 ph 42 + Tiêu fibrin tiềm tàng: 45-60 ph + Tiêu fibrin bán cấp: 15-30 ph + Tiêu fibrin cấp: < 15 ph + Tiêu fibrin tối cấp: vừa đông xong tan - Định lượng D-Dimer: + Bình thường: < 0.5 mcg/ml + Tăng vừa: > < mcg/ml + Tăng cao: > 8.2 mcg/ml 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu phân tích phần mềm thống kê y sinh học, tính trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình t-test, so sánh tỷ lệ test χ2, exact test 43 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ NGHIÊN CỨU Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Marks P W (2009) Coagulation disorders in the ICU Clin Chest Med, 30 (1), 123-129, ix Hunt; B J (2014) Bleeding and Coagulopathies in Critical Care N Engl J Med, 370, 847-859 Agren A., Wikman A T., Holmstrom M cộng (2013) Thromboelastography (TEG(R)) compared to conventional coagulation tests in surgical patients a laboratory evaluation Scand J Clin Lab Invest, 73 (3), 214-220 Reed M J., Nimmo A F., McGee D cộng (2013) Rotational thrombolelastometry produces potentially clinical useful results within 10 in bleeding emergency department patients: the DEUCE study Eur J Emerg Med, 20 (3), 160-166 Sankarankutty A., Nascimento B., Teodoro da Luz L cộng (2012) TEG(R) and ROTEM(R) in trauma: similar test but different results? World J Emerg Surg, Suppl 1, S3 Đặng Ngọc Tiêu Bình; P T (1976) Tình hình bệnh máu năm 1969-1974 Khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai Nội khoa, 2, 1-8 Bình; P X (2004) Sinh lý cầm máu đông máu, Nhà xuất Y học, Hà Nội Đào Văn Chinh Xuyến T T K (1979) Bệnh lý đông máu - cầm máu, Nhà xuất Y học, Bạch Quốc Khánh Châu; V T M (1996) Một vài nhận xét bệnh leukemia cấp gặp tai khoa bệnh máu C5 - Viện Huyết học truyền máu Trung ương Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, 158-163 10 Andoh K, Kubota T, Takada M cộng (1987) Tissue factor activity in leukemia cells Special reference to disseminated intravascular coagulation Cancer, 59 (4), 748-754 11 Phấn Đ T (2000) Tổng kết nghiên cuus số huyết học người Việt Nam bình thường giai đoạn 1995-2000 12 Cung Thị Tý Nữ; N T (2005) Đông máu - Cầm máu, 13 My T T K (2000) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng , xét nghiệm nhận xét ban đầu điều trị lơ xơ mi cấp thể M3, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 14 Nguyên Anh Trí (2002) Đơng máu rải rác lịng mạch (DIC), Nhà xuât Y học, 15 Tem Innovation GmbH (2015) www.retem.de Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: Xét nghiệm nhanh đàn hồi cục máu đồ I HÀNH CHÍNH + Mã bệnh án: ………………………………………………………………… + Họ tên: ………………………… ……… nam/nữ……………tuổi………… + Nghề nghiệp: ………………………………………………………………… + Điạ chỉ: ……………………………………………………………………… + Khi cần báo tin cho:……………………………… điện thoại:….…………… + Ngày vào viện: …………………………… ngày viện:…………………… II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Bệnh sử: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Tiền sử bệnh: 3.1 Tiền sử thân: ………………………………………………………………………………………… BN có dùng thuốc chống đơng hay khơng (nếu có liệt kê thuốc): ………………………………………………………………………………………… 3.2 Tiền sử gia đình: ………………………………………………………………………………………… Lâm sàng vào viện 3.1.Thần kinh: 3.2 GCS: ……điểm; (M: ….N:….VĐ: ……); 3.3 Hô hấp: + TS thở:……; SpO2:……% + Kiểu thở bất thường: Kussmann □; Cheyne Stock □ + Nghe phổi: rale ẩm □; 3.4 Tuần hoàn: rale nổ □; Giảm thơng khí □; Bên phổi P □; T□ + Mạch:…….l/p; HA:…………mmHg ; + Nghe tiếng tim bất thường:…………………………………………………… 3.5 Thăm khám khác: Xuất huyết da □; Da, niêm mạc nhợt □; Nôn máu □; Đại tiện phân đen □; Khác:………………………………………………………………………… XÉT NGHIỆM KHI VÀO VIỆN/ RA VIỆN 4.1.Thời gian lấy xét nghiệm:………………………………… 4.2.Thời gian phòng xét nghiệm nhận bệnh phẩm:…………………………… 4.3 Thời gian nhận kết xét nghiệm: - Xét nghiệm thường quy: + Công thức máu:…………………………………………… + Đông máu:…………………………………………………… - Xét nghiệm ROTEM + Thời gian từ lúc lấy xét nghiệm đến lúc có kết A5, A10 4.4.Thời gian để phân tích xét nghiệm: - Xét nghiệm thường quy: …………………………………… - ROTEM:…………………………………………………… 4.5.Sinh hóa: + Ure:……; Crea:……; Glucose:……; bilirubin t/p……; bilirubinTT…….; Pr… ; Alb……; Na… ; K… ;Cl……;Ca… ;CK… ; GOT……GPT…… ; 4.6.Khí máu ĐM: + pH:…….; pO2:…… ; pCO2:………;HCO3…….;BE:…….;lactat:… Tham số EXTEM To CT CFT A5 A10 MCF LI 30 LI60 ML T1 Ghi Tham số INTEM CT CFT A5 A10 MCF LI 30 LI60 ML To T1 Ghi Tham số To T1 Ghi Tham số APTEM To CT CFT A5 A10 MCF LI 30 LI60 ML T1 Ghi FibTEM CT CFT A5 A10 MCF LI 30 LI60 ML Đông máu thường quy PT% INR aPTT b/c aPTT s Von Kaulla Ethanol Gelation Test Fibrinogen D-Dimmer T0 T1 Ghi Công thức máu HC Hb/Hct TC BC TT/Lym T0 T1 T3 4.7 Các xét nghiệm khác: TỔNG KẾT KẾT ĐIỀU TRỊ Loại chế phẩm máu Khối hồng cầu Khối tiểu cầu Cryo FFP Tranexamic acid: Tổng số đơn vị Ghi