BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM TUẤN QUYẾT NGHI£N CøU THựC TRạNG GIảM THíNH LựC BẩM SINH TRẻ SƠ SINH Có NGUY CƠ GIảM THíNH LựC CAO GIAI ĐOạN 2013-2016 TạI BệNH VIệN PHụ SảNTRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Tai Mũi Họng Mã số : 60720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lương Thị Minh Hương HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 1.2 Giải phẫu, sinh lý quan thính lực .7 1.2.1 Giải phẫu tai 1.2.2 Tai trong: Nằm xương đá, từ hòm tai tới lỗ ống tai 1.2.3 Dây thần kinh ốc tai dẫn truyền từ ốc tai đến võ não 1.2.4 Sinh lý nghe .9 + Các màng ốc tai: Màng Ressner, màng mái đặc biệt màng đáy .9 Phân loại GTL 12 Phân loại theo mức độ GTL .13 Phân loại theo tai bị tổn thương .13 Phân loại GTLL theo liên quan đến ngôn ngữ 13 1.3 Nhóm nguy cao giảm thính lực trẻ sơ sinh 13 1.3.1 Các yếu tố nguy gây GTL 13 1.3.2 Một số yếu tố nguy gây giảm thính lực trẻ sơ sinh 14 1.3.3 Cơ sở việc sàng lọc GTL .19 1.3.4 Các phương pháp sàng lọc GTL 22 1.3.5 So sánh hai nghiệm pháp sàng lọc 25 1.3.6 Độ nhạy độ đặc hiệu 26 1.3.7 Sàng lọc GTL cho nhóm trẻ có nguy GTL 27 Chương 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 30 2.2.3 Chuẩn bị phòng phương tiện 30 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu 30 2.2.5 Thời điểm sàng lọc 30 2.2.6 Quy trình nghiên cứu .30 2.2.7 Quy trình thực sàng lọc 31 2.2.8 Cỡ mẫu nghiên cứu .32 2.3 Xử lý số liệu 32 2.4 Khía cạnh đạo đức .33 Chương 34 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 Chương 35 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phục lục PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT GTL : Giảm thính lực ĐN : Đẻ non SS : Sơ sinh OAE : Âm ốc tai kích thích ABR : Đo điện thính giác thân não chẩn đốn AABR : Đo điện thính giác thân não tự động TORCH : Các bệnh mẹ truyền gây dị tật thai nhi gây tai biến sản khoa MCV (cytomegalovirus) ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm thính lực (GTL) trẻ sơ sinh "Mất khả nghe hai tai cường độ 30-40 dB trở lên tần số từ 500-4000Hz, vùng quan trọng để nhận biết ngôn ngữ" Theo nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ giảm thính lực Mỹ, Úc giao động từ 0,1-0,3% Trên giới, sàng lọc phát giảm thính trẻ sơ sinh thực làm hai hình thức: Sàng lọc tất trẻ sơ sinh, sàng lọc tậptrung trẻ nguy cao Theo nghiên cứu khác, tỷ lệ giảm thính lực tờ báo Mỹ Úc giao động từ 0,1-03% Ở Việt Nam, việc sàng lọc giảm thính lực thực năm 2001, Lê Thị Lan nghiên cứu khảo sát “Tình hình giảm thính giác trẻ sơ sinh Hà Nội” thấy tỷ lệ khiếm thính 0,2% nhóm trẻbình thường 4% nhóm nguy cao Theo Nguyễn Thu Thủy (2005) thực sàng lọc 12.000 trẻ sơ sinh BV phụ sản Hà nội thấy có 3,4% trẻ nghi ngờ giảm thính lực cần theo dõi, đánh giá sau Trung tâm chăm sóc điều trị sơ sinh trung tâm điều trị hồi sức tích cực trẻ sơ sinh non tháng bệnh nặng sau sinh nên khuyến cáo sàng lọc giảm thính lực so sánh trẻ nguy cao như: Có tiền sử gia đình có GTL tiếp nhận vĩnh viễn Mẹ nhiễm trùng TORCH tử cung: CMV, Rubella, sởi, quai bị Trẻ bất thường sọ mặt: bất thường ống tai ngoài, vành tai, Trẻ ĐN ≤ 34 tuần tuổi (Dựa theo thang điểm Ballard – Phụ lục 1) Những trẻ thấp cân ≤ 2500g Những trẻ ngạt (điểm Apgar < 7) Những trẻ vàng da tăng bilinrubin tự với mức cần thay máu Trẻ suy hô hấp: Trẻ phải hỗ trợ máy thở, oxy Những trẻ nhiễm trùng sau sinh: Nhiễm trùng huyết, viêm màng não mủ, viêm phổi, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng da, rốn Việc thực sàng lọc thực với phương pháp OAE AABR Tại bệnh viện phụ sản trung ương lần sử dụng máy điện thính giác tự động (AABR).Chúng thực đề tài: “Nghiên cứu thực trạng giảm thính lực bẩm sinh trẻ sơ sinh có nguy giảm thính lực cao giai đoạn 2013-2016 bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với mục tiêu sau MỤC TIÊU Mô tả thực trạng suy giảm thính lực bẩm sinh trẻ sơ sinh trung tâm chăm sóc điều trị sơ sinh bênh viện Phụ Sản Trung Ương giai đoạn (2013-2016) Đánh giá số yếu tố nguy giảm thính lực bẩm sinh trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Trên giới Hội nghị GTL sơ sinh Ý (2002) số tác giả công bố tỷ lệ GTL trẻ SS: 3% CuBa Nam Mỹ, 0,3% Canada, Mỹ, Pháp, Anh Theo công bố hội nhi khoa Mỹ năm 1999, ước chừng có khoảng 0,2-0,3 trẻ sơ sinh khỏe mạnh 2-4% trẻ sơ sinh điều trị khu điều trị tích cực (NICU) có tình trạng GTL nặng Ở Mỹ, theo khuyến cáo từ hội nghị quốc gia giáo dục khiếm thính năm 1967 trẻ SS thuộc đối tượng nguy cao theo dõi kiểm tra GTL Năm 1990 Ủy ban hợp thính lực trẻ em (JCIH) khuyến cáo trẻ sơ sinh có nguy cao cần sàng lọc trước xuất viện vòng tháng sau sinh Nhưng kết nghiên cứu năm 1990 cho thấytình trạng GTL trẻ em thường phát muộn, 24 - 30 tháng Do đến năm 1993 Viện Sức khỏe quốc gia (NIH) đặt chiến lược đến năm 2000 khơng trẻ SS có nguy cao GTL mà tất trẻ sơ sinh cần sàng lọc GTL trước xuất viện Đến năm 1999 Hiệp hội Nhi khoa Mỹ thơng qua qui trình thống sàng lọc GTL sơ sinh toàn phát GTL trước tháng tuổi, bắt đầu can thiệp trước tháng tuổi Chương trình sàng lọc GTL SS toàn ngày phát triển ứng dụng rộng rãi toàn nước Mỹ (Áp dụng bắt buộc 46 bang, tự nguyện bang) Nhờ tỷ lệ trẻ SS sàng lọc GTL tăng lên đáng kể, từ 22% năm 1999 lên đến 97% Cũng Mỹ, nhiều nghiên cứu GTL trẻ SS thực chương trình sàng lọc GTL SS toàn ngày phát triển ứng dụng rộng rãi toàn giới, đặc biệt nước phát triển Ở nước châu Âu chương trình sàng lọc GTL SS tồn bắt đầu thực năm 1988, Úc năm 2001 Một nghiên cứu tình hình thực chương trình sàng lọc GTL SS tồn 46 nước giới gồm Bắc Mỹ, châu Âu, châu Á, Trung Đông châu Phi cho thấy 21 nước có số liệu chương trình sàng lọc GTL SS toàn quốc gia, tỷ lệ trẻ SS sàng lọc trung bình 46%, 32 nước sổ liệu chương trình sàng lọc GTL SS tồn có địa phương vùng tỷ lệ trẻ SS sàng lọc trung bình 64% Eden D (2000) sàng lọc GTL cho 564 trẻ ss đo ABR cho thấy 14 trẻ có kết sàng lọc refer (2,5%) Tại Berlin- Đức, nghiên cứu Frichk- Kramer (2000) 1062 trẻ ss OAE thấy 128 trẻ (8%) có kết "refer" Ở châu Á, Singapore có chương trình sàng lọc GTL SS từ năm 1999, phát tỷ lệ GTL trẻ ss 0,1% Sun J.H (2003) đo điện thính giác thân não cho 248 trẻ SS can thiệp hồi sức sơ sinh Thượng Hải thấy 29,03% có GTL, trẻGTL mức độ nặng Tại Đài Loan, chương trình sàng lọc GTL SS toàn nghiên cứu thực năm 1998, sàng lọc 6.765 trẻ ss nghiệm pháp OAE trước viện cho kết 1/752 trẻ có GTL Chương trình sàng lọc GTL cho trẻ SS có ý nghĩa vô quan trọng để phát can thiệp sớm GTL Hiện phát sớm định nghĩa chẩn đoán cho trẻ trước tháng tuổi can thiệp sớm trước tháng tuổi Có số nghiên cứu cho thấy vai trị quan trọng việc phát can thiệp sớm GTL nghiên cứu Apuzzo Yoshinaga- Itano (1995), Robinshaw (1995), White White (1987) đặc biệt nghiên cứu Yoshinaga- Itano (1998) thực Trường Đại học Colorado thực khẳng định ý nghĩa quan trọng phát can thiệp sớm GTL trước tháng tuổi Như với nhiều nghiên cứu toàn giới khẳng định rõ ràng cần thiết chương trình sàng lọc GTL cho trẻ SS để có phát can thiệp sớm 1.1.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Ở Việt Nam GTL ý đến gần Chưa có nhiều nghiên cứu vê tình hình GTL trẻ em, đặc biệt cịn nghiên cứu sàng lọc GTL SS giúp cho chẩn đoán can thiệp sớm GTL Năm 2001, tác giả Lê Thị Lan nghiên cứu phản ứng thính giác cho 900 trẻ sơ sinh có nguy cao tạỉ bệnh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ em chuông tự tạo Kết cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với âm trẻ sơ sinh có nguy cao 0,44% Tác giả Phạm Thị Cơi cộng (2001) xác định vai trò nghiệm pháp đo âm phát ốc tai kích thích đánh giá thính giác cộng đồng nghiên cứu 823 trẻ tuổi chọn ngẫu nhiên thấy 4,87% cho kết nghi ngờ giảm thính lực cần phải kiểm tra lại đặc biệt tất đối tượng câm điếc bẩm sinh có kết nghi ngờ giảm thính lực hai tai Tác giả Nguyễn Thị Bích Thủy hướng dẫn cha mẹ phát điếc sớm trẻ nhũ nhi giọng nói Những trẻ khơng có phản ứng phản ứng không rõ ràng khuyến cáo đến khám Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh để chẩn đoán xác định định đeo máy trợ thính trước tháng tuổi Năm 2002, nghiên cứu tác giả Trần Thị Thu Hà 700 trẻ bại não thấy có 21% nghi ngờ GTL đo âm ốc tai kích thích Tác giả Nguyễn Thu Thủy (2005) nghiên cứu sàng lọc GTL 12.202 trẻ sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đo âm ốc tai kích thích (OAE) thấy có 413 (3,4%) trẻ sơ sinh có kết âm tính (refer) Trong đó, 15/110 (13,6%) có đo OAE lần âm tính 2/7 trẻ đo điện thính giác thân não (ABR) xác định GTL Theo nghiên cứu nhóm trẻ đẻ non có nguy cao, gấp 9,71 lần so với nhóm trẻ sinh đủ tháng Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Bích Thủy cộng (2005) Bệnh viện I Hùng Vương, TP Hồ Chí Minh, sử dụng nghiệm pháp OAE sàng lọc GTL I cho 1037 trẻ SS phát tỷ lệ GTL 0,2% trẻ phát QTL nhóm trẻ sơ sinh khỏe mạnh Năm 2009, tác giả Trần Thị Thu Hà sàng lọc trẻ SS thuộc huyện Vũ Thư, Tiên Hải (Thái Bình) phát sớm GTL, đề xuất biện pháp phục hồi chức sớm cho trẻ khiếm thính Trong nghiên cứu 6571 trẻ sơ sinh sàng lọc GTL nghiệm pháp OAE, thấy tỷ lệ GTL 0,24%, tác giả xác định yếu tố liên quan đến GTL trẻ sơ sinh tỉnh Thái Bình, xây dựng chương trình can thiệp sớm cho trẻ khiếm thính Hiện có nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương Chi cục Dân số- Sở Y tế Hà Nội phối hợp thực "Sàng lọc cộng đồng, phát can thiệp sớm trẻ khiếm thính Hà Nội Nghiên cứu tiến hành, sàng lọc GTL cho trẻ từ 0-6 tuổi, với nhóm trẻ SS phân nhóm nguy cao trẻ SS bình thường Phương tiện sàng lọc sử dụng nghiệm pháp OAE Các nghiên cứu thực sử dụng đo âm ốc tai kích thích OAE, chưa có nghiên cứu Việt Nam sử dụng nghiệm pháp đo điện thính giác thân não để sàng lọc Hiện chương trình sàng lọc GTL SS toàn chưa triển khai rộng rãi Việt Nam Tại bệnh viện phụ sản trung ương, trung tâm điều trị tích cực trẻ sơ sinh nơi tiếp nhận điều trị số lượng lớn trẻ sơ sinh mà hầu hết thuộc nhóm đổi tượng nguy cao GTL Do tiến hành nghiên cứu sàng lọc cho nhóm trẻ SS có nguy cao thực nhu cầu cần thiết nay, sở để mở rộng sàng lọc cho tất trẻ sơ sinh trị trung tâm 24 Tại thời điểm sàng lọc, xác suất tín hiệu nhận giống với tín hiệu ABR đáp ứng âm click 35đB lớn 99% - coi không nghi ngờ GTL Không cần làm thêm đánh giá thính học chi tiết thời điểm Cần theo dõi thính lực phát triển ngơn ngữ có yếu tố nguy * “PASS” khơng có nghĩa là: Thính lực hồn tồn bình thường Khơng có vấn đề thính lực tương lai * Ý nghĩa "REFER" Tại thời điểm sàng lọc, xác suất tín hiệu nhận giống với tín hiệu ABR đáp ứng âm click 35dB 99% Gửi trẻ tới trung tâm thính lực để chẩn đoán xác định điều trị * "REFER" không đồng nghĩa với việc Trẻ bị điếc Trẻ có GTL Thiết bị đo bị hỏng Người trực tiếp vận hành máy mắc lỗi Nghiệm pháp AABR cho kết đơn giản pass/ refer tự động, thực có âm Tuy nhiên nghiệm pháp AABR thiếu thông tin tần số đặc thù cần có thời gian chuẩn bị trước thực AABR kỹ thuật sàng lọc thiết kế để phát trẻ cần theo dõi GTL Nghiệm pháp xác định mức độ loại GTL 1.3.4.3 Phương pháp đo điện thính giác thân não chẩn đoán (Diagnostic Auditory brainstem response — ABR chẩn đốn) Nghiệm pháp điện thính giác thân não chẩn đốn khơng sử dụng chương trình sàng lọc GTL thời gian thực lâu cần có chun gia thính học thực nghiệm pháp đọc kết Cũng 25 AABR, ABR chẩn đoán nghiệm pháp đo điện sinh lý dùng để đánh giá chức thính giác từ dây thần kinh số VIII đến thính giác thân não Đo ABR bàng cách dán điện cực bề mặt vị trí trán hai xương chũm Sóng ABR thu đáp ứng với kích thích âm chuỗi nhịp điệu nhanh dẫn truyền vào tai trẻ qua tai nghe Không giống nghiệm pháp AABR âm kích thích đặt sẵn ngưỡng 35dB, nghiệm pháp ABR chẩn đốn kích thích âm nhiều cường độ khác để xác định ngưỡng âm thấp gây đáp ứng Qua nghiệm pháp ABR chẩn đoán, chuyên gia thính học khơng xác định mức độ nặng GTL mà cịn xác định loại GTL (ví dụ GTL dẫn truyền, tiếp nhận hay thần kinh) ABR chẩn đốn khơng dùng cho sàng lọc GTL mà dùng cho q trình theo dõi chẩn đốn 1.3.5 So sánh hai nghiệm pháp sàng lọc 1.3.5.1 Đánh giá hệ thống thính giác OAE AABR Thân ALGO sàng lọc toàn đường nghe não Nghiệm pháp AABR đánh giá chức thính giác từ tai đến thân não Nghiệm pháp OAE đánh giá từ tai ngồi đến ốc tai Ốc tai Hình 1.1: So sánh OAE AABR 1.3.5.2 Ưu điểm hạn chế nghiệm pháp OAE AABR 26 Phương OAE pháp Kỹ thuật tự động AABR Độ nhạy độ đặc hiệu Có độ nhạy cao với mức độ cao GTL Tỷ lệ dương tính giả âm Khơng địi hỏi phối hợp từ phía tính giả thấp Ưu điểm trẻ Khơng địi hỏi phối hợp Có thể thực trẻ sơ sinh từ phía trẻ Khơng địi hỏi trình độ chun sâu Có thể thực trẻ sơ sinh thính lực Thời gian đo nhanh Cho kết Kết không bị nhiễu điện vật lý Không bị ảnh hưởng bất thường Hồn tồn tự động, dễ thực hiện, khơng địi hỏi trình độ thính lực Cho kết An toàn thần kinh An toàn Giá thành thấp Kết âm tính giả cao Địi hỏi trẻ phải giữ yên Đòi hỏi trẻ phải giữ yên (ngủ) (ngủ) trình đo trình đo Nhược điểm Bị ảnh hưởng tiếng ồn Có thể bị nhiễu điện vật lý Có thể ảnh hưởng dị hình ống Có thể bị ảnh hưởng bất thường thần kinh tai, dáy tai, dịch tai Thời gian lâu 1.3.6 Độ nhạy độ đặc hiệu 27 Mục tiêu chương trình sàng lọc đạt tới độ nhạy độ đặc hiệu cao Trong tuyên bố chung Viện Sức khỏe Quốc gia Mỹ khuyến cáo tất chương trình sàng lọc GTL nên có tỷ lệ sai ≤ 5-7% tỷ lệ “refer” tối thiểu AABR OAE nghiệm pháp sử dụng cho nhóm trẻ có nguy cao OAE đánh giá công cụ sàng lọc hiệu có giá trinh kinh tế OAE AABR có độ nhạy độ đặc hiệu cao Nghiên cứu Van Straaten (1996) thấy AABR có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94% Tuy nhiên tỷ lệ “refer” OAE cao AABR Rất nhiều nghiên cứu kết hợp OOAE AABR phương pháp sàng lọc hiệu có tỷ lệ “refer” thấp Chương trình sàng lọc GTL Rhode Island, Texas Colorado có tỷ lệ “refer” 5-7% Sử dụng nghiệm pháp sàng lọc OAE, Rhode Island, thơng báo tỷ lệ refer trung bình 10% Texas 8,9%, Colorado, sử dụng AABR sàng lọc thấy tỷ lệ “refer” 5% Texas tỷ lệ 3,4% Một nhóm thứ ba Texas sử dụng nghiệm pháp OAE kết hợp với AABR thấy tỷ lệ refer 3,1% Ở Việt Nam, nghiên cứu Trần Thị Thu Hà (2009), độ nhạy nghiệm pháp OAE 100% độ đặc hiệu 94% Tỷ lệ “refer” nghiên cứu nàv 5,9% Chúng ta chưa có nghiên cứu thực sàng lọc GTL AABR kết họp phương pháp OAE AABR nên chưa có số liệu so sánh 1.3.7 Sàng lọc GTL cho nhóm trẻ có nguy GTL Trên giới, trước có chương trình sàng lọc GTL SS tồn bộ, có trẻ có nguy cao GTL sàng lọc GTL Tuy nhiên sàng lọc GTL cho trẻ có nguy khơng đủ có khoảng 50% số trẻ bị GTL hồn tồn trẻ sơ sinh bình thường, khơng có yếu tố nguy Trong chương trình sàng lọc GTL SS tồn tất trẻ 28 SS sàng lọc, cần lưu ý đến nhóm trẻ có yếu tố nguy để lựa chọn phương thức sàng lọc thích họp theo dõi sát thay đổi tình trạng thính lực nhóm trẻ Những trẻ thuộc nhóm nguy cao khuyến cáo theo dõi đánh giá thính lực tháng lần tuổi Với hiểu biết thêm nhận biết GTL sau ốc tai tổn thương thân kinh, nghiệm pháp AABR khuyến cáo phương tiện sàng lọc cho nhừng trẻ SS có nguy Stein thơng báo trường hợp trẻ sơ sinh có điều trị khoa hồi sức sơ sinhcó kết AABR bất thường kết OAE bình thường Do mơ hình sàng lọc thiết kế riêng cho hai nhóm trẻ: Nhóm trẻ SS bình thường nhóm trẻ sơ sinh điều trị NICU (được điều trị tích cực) Theo tuyên bố chung ủy ban hợp Thính lực trẻ em (JCIH) cập nhật năm 2007 có phác đồ riêng biệt cho nhóm trẻ khuyến cáo sử dụng nghiệm pháp AABR để sàng lọc cho nhóm trẻ nguy cơ, trẻ sơ sinh cần điều trị khoa hồi sức tích cực trẻ sơ sinh nhập viện ngày để không bỏ qua GTL sau ốc tai 29 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ sơ sinh điều trị Trung tâm chăm sóc điều trị trẻ sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn từ tháng 01/2013 đến tháng 01/2016 xác định trẻ có nguy cao - Tiền sử gia đình có GTL tiếp nhận vĩnh viễn - Nhiễm trùng TORCH tử cung: CMV, Rubella, sởi, quai bị - Trẻ bất thường sọ mặt: bất thường ống tai ngoài, vành tai, - Trẻ ĐN ≤ 34 tuần tuổi (Dựa theo thang điểm Ballard – Phụ lục 1) - Những trẻ thấp cân ≤ 2500g - Những trẻ ngạt (điểm Apgar < 7) - Những trẻ vàng da tăng bilinrubin tự với mức cần thay máu - Trẻ suy hô hấp: Trẻ phải hỗ trợ máy thở, oxy - Những trẻ nhiễm trùng sau sinh: Nhiễm trùng huyết, viêm màng não mủ, viêm phổi, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng da, rốn - Trẻ điều trị kháng sinh nhóm Aminoglycosid 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ có nguy cao nhưng: - Cần hỗ trợ hô hấp, máy thở phịng hồi sức tích cực - Nằm lồng ấp - Đang sử dụng thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương - Trẻ tử vong trước làm nghiệm pháp - Gia đình không đồng ý sàng lọc * Một số ý: - Lựa chọn thời điểm trẻ ngủ thư giãn (thường sau bữa ăn) - Không thực sàng lọc trẻ khơng ngủ, vận động nhiều có nhiễu hoạt động 30 - Nằm lồng ấp làm tăng nhiễu thực sàng lọc, với trẻ nằm lồng ấp nên trì hỗn đến trẻ nằm giường mở 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Trung tâm sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương 2.2.3 Chuẩn bị phòng phương tiện + Phòng yên tĩnh + Máy sử dụng làm sàng lọc máy Algo Natus + Chuẩn bị máy •Test thử máy đảm bảo ổn định máy, cáp nối, kiểm tra lại thông số máy, thiết bị âm (bộ phận phát âm tai nghe), kiểm tra khơng có nhiễu Nhập thơng tin bệnh nhân Lựa chọn phương thức sàng lọc: Đồng thời hai tai 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu Trung tâm sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương 2.2.5 Thời điểm sàng lọc - Trước viện trẻ không hẹn khám lại - Những trẻ tuần tuổi có tình trạng bệnh nhân cho phép thực sàng lọc kết hợp với sàng lọc bệnh võng mạc bẩm sinh - Những trẻ có độ tuổi điều chỉnh ≥ 34 tuần tuổi với trẻ tuổi thai ≤ 32 tuần tuổi đủ điều kiện để sàng lọc 2.2.6 Quy trình nghiên cứu 31 Tất trẻ sơ sinh nguy cao theo tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu sàng lọc GTL nghiệm pháp đo điện thính giác thân não tự động (Làm Trung tâm sơ sinh) Nếu kết test AABR “refer” trẻ kiểm tra lại test AABR lần 2, sau sau vài ngày tùy tình trạng ổn định trẻ để thực test Nếu kết test AABR lần “refer” trẻ chuyển đến trung tâm thính học bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương cho việc chẩn đoán xác định GTL Trong trường hợp trẻ theo dõi kiểm tra xác định chẩn đoán test ABR chẩn đốn thời điểm 3-6 tháng tuổi 2.2.7 Quy trình thực sàng lọc 2.2.7.1 Người thực sàng lọc Nghiên cứu viên- Bác sĩ Phạm Tuấn Quyết trực tiếp thực trình sàng lọc cho tất bệnh nhân nghiên cứu 2.2.7.2 Chuẩn bị bệnh nhân • Làm da vị trí cần dán sensor: trán, sau cổ, vai • Dán sensor vào vị trí xác định bệnh nhân Sensor với kẹp đen: vị trí đường trán (càng cao tốt) Sensor với kẹp trắng: vị trí sau cổ Sensor với kẹp xanh cây: vị trí vai • Nối dây dẫn vào tai nghe • Lắp tai nghe có gắn microphôn vào bệnh nhân Màu đỏ: tai phải Màu xanh nước biển: tai trái 2.2.7.3 Thực 32 - Đảm bảo trẻ điều kiện yên tĩnh nhất, số xác định nhiễu giới hạn cho phép • Bắt đầu trình sàng lọc Máy thực trình sàng lọc tự động - Quan sát trình sàng lọc, điều chỉnh có nhiễu xuất suốt trình thực sàng lọc - Máy tự báo trình sàng lọc kết thúc - Gỡ sensor tai nghe khỏi bênh nhân kết thúc • Xem ghi báo cáo kết sàng lọc, thời gian sàng lọc • Giải thích kết cho gia đình trẻ, đề nghị kế hoạch theo dõi 2.2.8 Cỡ mẫu nghiên cứu • Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng tỷ lệ nghiên cứu ngang sau n= Z 1−α / x p xq ( pε ) Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu phải có p = 0,05: tỷ lệ (%) nghi ngờ GTL ước tính theo nghiên cứu gần q = 1- p = 1- 0,05= 0,95 ε = 50% = 0,5 (Độ xác theo p) Z (1- α/2) : Hệ số giới hạn tin cậy, phụ thuộc vào mức ý nghĩa thống kê α, nếu: α = 0,05 ứng với giá trị Z (1- α/2 =1,96, với độ tin cậy 95%) Với mục tiêu phân tích số yếu tố liên quan đến tình trạng GTL, để phân tích có ý nghĩa, số trường hợp phát nghi ngờ GTL (refer) cần ≥ 30 Cách chọn mẫu: Mẫu thuận tiện, tất bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn chọn vào nghiên cứu đủ số lượng mẫu (n ≥ 300 số trường hợp “refer” ≥ 30) 2.3 Xử lý số liệu 33 Số liệu sau thu thập đầy đủ thông tin làm trước nhập vào máy tính phần mềm SPSS 16 Kết được kiểm tra trước phân tích và phân tích để tính các chỉ số thông kê (tần suất, tỷ lệ %) Sử dụng test thống kê: test χ2, ANOVA test Tìm yếu tố ảnh hưởng tỷ suất chênh OR với độ tin cậy 95% CI 2.4 Khía cạnh đạo đức Nghiệm pháp sàng lọc giảm thính lực phương pháp điện thính giác thân não tự động (AABR) phương pháp không xâm nhập, dễ thực không gây ảnh hưởng đến trẻ Nghiên cứu thực trẻ SS bố mẹ trẻ giải thích lợi ích sàng lọc đồng ý thực Cha mẹ trẻ sơ sinh đồng ý sàng lọc thơng báo giải thích kết đo AABR Trong trường hợp trẻ có nghi ngờ GTL, gia đình giải thích chuyển đến trung tâm thính lực bệnh viện tai mũi họng Trung Ương để chẩn đoán xác định điều trị Tất thông tin kết trẻ giữ bí mật Tất trẻ SS sàng lọc hồn tồn miễn phí Với mục đích nâng cao chất lượng sống 34 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sàng lọc giảm thính lực thực trẻ nguy cao nằm Trung tâm chăm sóc trẻ sơ sinh Theo tơi có dự kiến kết sau: + Tỷ lệ trẻ GTL trẻ nguy cao cao so với trẻ bình thường + Trong trẻ GTL, trẻ đẻ non, thấp cân có tỷ lệ cao so với nhóm trẻ đủ tháng, cân nặng bình thường + Khơng có khác biệt giảm thính lực giới tính + GTL có liên quan đến di truyền, bệnh bẩm sinh đầu (vành tai, ống tai ngồi ) + GTL có mối quan hệ lớn với tình trạng mẹ lúc mang thai (nhiễm trùng ối, mẹ bị cúm, Rubella, sởi quai bị lúc mang thai.) 35 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Livre blanc (2006), La surdité de l'enfant, Acfos, Paris, 95 pages Nguyễn Hữu Khôi (2007), Đo sức nghe đánh giá kết quả, Bài giảng lâm sàng Tai Mũi Họng, NXB Y học, 38-87 Ngơ Ngọc Liễn (2001), Thính học ứng dụng, NXB Y học, 290 Võ Tấn (1991), Điếc, Tai Mũi Họng thực hành tập II, NXB Y học, 222-266 Nguyễn Tấn Phong (2009) Phẫu thuật nội soi chức tai Nhà xuất y học, 2009 Phục lục Nguồn : American Speech-Languege-hearing asociation, How does your chird hear and talk