LỜI CẢM ƠN Khóa luận hình thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hoàn thành khóa luận, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Đại học, Bộ môn Hóa sinh Trường đại học Y Hà Nội PGS.TS.Đặng Ngọc Dung, Phó Giám đốc trung tâm KCCLXN, giảng viên Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội - người thầy hết lòng dạy dỗ học tập trực tiếp hướng dẫn thực khóa luận tốt nghiệp Toàn thể Bác sĩ khoa Nội tiết ĐTĐ Bệnh viện Lão Khoa trung ương, anh (chị) nhân viên trung tâm KCCLXN Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa xét nghiệm Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ trình làm khóa luận Xin trân trọng cảm ơn thày, cô hội đồng chấm khóa luận đánh giá khóa luận cách công minh Các ý kiến đóng góp thầy cô học cho đường nghiên cứu sau Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh chị, bạn bè người theo sát bên động viên, khích lệ tạo cho điều kiện tốt suốt năm học vừa qua suốt trình làm khóa luận Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm 2013 Sinh viên Trần Thị Hải MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giới hạn cắt (cut-off limits) albumin niệu theo ADA năm 2004 [25] .7 Bảng 3.1 Kết tỷ số A/C 23 BN 28 Bảng 3.2 So sánh kết tỷ số A/C 23 BN thực máy 28 Bảng 3.4 Phân bố tuổi 53 BN nghiên cứu 31 Bảng 3.5 Phân bố BN theo giới 31 Bảng 3.6 Phân bố BN theo thời gian phát bệnh 33 Bảng 3.7 Kết tỷ số A/C niệu 53 bẹnh nhân 33 Bảng 3.8 Thời gian phát bệnh tỷ số A/C .34 Bảng 3.9 Tương quan tuổi bệnh nhân tỷ số A/C 35 Bảng 3.10 Mối liên quan giới tỷ số A/C 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tương quan nồng độ creatinin đo hai máy 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo giới 32 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố BN theo thời gian phát bệnh .33 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ A/C niệu 53 BN 34 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ A/C (+) theo thời gian phát bệnh 35 Biểu đồ 3.7 Tương quan thời gian mắc bệnh tỷ số A/C .35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu PP miễn dịch phóng xạ 12 Hình 1.2 Sơ đồ quy trình xét nghiệm albumin niệu 13 đo độ đục miễn dịch 13 Hình 2.1 Máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 17 Hình 2.2 Sơ đồ quy trình chạy máy phân tích nước tiểu UX2000 19 Hình 2.3 Minh họa biểu đồ QC máy UX2000 20 Hình 2.4 Hộp que thử MEDITAPE II 10K 22 Hình 2.5 Ống nghiệm lấy mẫu nước tiểu 22 Hình 2.6 Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu 23 Hình 2.7 Đo ánh sáng phản xạ từ khoanh giấy 24 Hình 3.1 Biểu đồ QC ngày 28/3/2013 sử dụng que thử MEDITAPE 10K .28 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A Albumin A/C Albumin/Creatinin BCT Biến chứng thận BN Bệnh nhân C Creatinin ĐM ĐTĐ Đường máu Đái tháo đường HA Huyết áp KTCL MAU MLCT PP TGMB THA Kiểm tra chất lượng Microalbumin niệu Mức lọc cầu thận Phương pháp Thời gian mắc bệnh Tăng huyết áp TM XN Tĩnh mạch Xét nghiệm ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính phổ biến giới Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày tăng, đặc biệt nước phát triển khu vực châu Á - Thái Bình Dương, có Việt Nam Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới số bệnh nhân ĐTĐ giới vào năm 1997 124 triệu người, năm 2000 151 triệu người, năm 2006 246 triệu, năm 2011 336 triệu người dự báo số lên tới 552 triệu người vòng 20 năm nữa, ĐTĐ týp chiếm 80-90% [1], [2], [3] Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nguy hiểm Các biến chứng không để lại nhiều di chứng nặng nề mà nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt ĐTĐ týp bệnh thường phát muộn Biến chứng thận biến chứng xuất sớm nghiêm trọng bệnh nhân ĐTĐ Theo báo cáo năm 2000 ĐTĐ chiếm gần nửa số nguyên nhân gây suy thận giai đoạn cuối Singapore [43] Tại Việt Nam theo nghiên cứu Thái Hồng Quang 120 bệnh nhân ĐTĐ viện Quân y 103 (1989) tỷ lệ biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ týp 42.85% [20] Bệnh ĐTĐ với biến chứng thận làm ảnh hưởng đáng kể đến chăm sóc sức khỏe toàn giới Hàng năm việc chăm sóc điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tiêu tốn lượng ngân sách lớn nhiều quốc gia Biến chứng thận nhanh chóng chuyển sang suy thận giai đoạn cuối tiên lượng xấu khả lọc máu ghép thận Hai phương pháp gây nhiều biến chứng tốn Do vấn đề cấp thiết đặt làm để phát sớm ngăn ngừa tiến triển biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ Trong thời gian gần đây, có nhiều nghiên cứu nhằm phát sớm biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ Trong nghiên cứu nói trên, xét nghiệm microalbumin niệu (MAU) nhiều nhà nghiên cứu nhận định yếu tố đánh giá sớm biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ Các tác giả nhận thấy có MAU chứng tỏ bệnh nhân bắt đầu bị biến chứng thận Qua nghiên cứu điều quan trọng tác giả nhấn mạnh phải chẩn đoán sớm tình trạng sớm tốt để áp dụng biện pháp điều trị thích hợp vào thời điểm cải thiện tiến triển bệnh lý ĐTĐ Microalbumin thuật ngữ sử dụng để lượng nhỏ albumin nước tiểu Có tổn thương cầu thận MAU từ 30-300 mg/24h Xét nghiệm định lượng MAU 24h coi tiêu chuẩn vàng đánh giá microalbumin niệu Tuy nhiên điều kiện thu mẫu nước tiểu 24h bất tiện thu thập không đầy đủ đặc biệt bệnh nhân ngoại trú nên xét nghiệm định lượng MAU 24h chưa áp dụng phổ biến sàng lọc phát biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường Chính để thuận tiện thu thập mẫu sàng lọc sớm, rộng rãi cho bệnh nhân ĐTĐ tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng tỷ số albumin/creatinin chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu sau: Hoàn thiện kỹ thuật bán định lượng số số xét nghiệm nước tiểu hệ thống máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 Bước đầu phân tích khả chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường tỷ số albumin/creatinin Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh ĐTĐ 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, đặc trưng tình trạng tăng glucose máu rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid, thường kết hợp giảm tuyệt đối hay tương đối tác dụng tiết insulin [3] 1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ ♦ Trên giới Trong năm gần đây, số lượng bệnh nhân ĐTĐ gia tăng mạnh đặc biệt ĐTĐ týp Năm 1995 toàn giới có 118.4 triệu người mắc ĐTĐ, ĐTĐ týp 114.9 triệu người Khu vực có tỷ lệ bệnh tăng mạnh Châu Á Châu Phi Ở Châu Á năm 1995 có 62.8 triệu BN mắc ĐTĐ, dự báo 2025 có 300 triệu người (chiếm 5.4% dân số giới) theo Kinh H Aubert, Herman W, 1998 Tại khu vực Tây Thái Bình Dương theo ước đoán có khoảng 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự báo số tăng gấp đôi vào năm 2025 Đây khu vực có tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh Hiện có 12 quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ 8% đặc biệt nơi có tỷ lệ cao lên đến 40% [4] Theo dự đoán chuyên gia y tế giới vòng 20 năm tới bệnh tăng 42% nước công nghiệp phát triển, nhiều nước phát triển tỷ lệ bệnh tăng tới 170% [4] ♦ Việt Nam Ở Việt Nam, theo điều tra tác giả Lê Huy Liệu Phan Sỹ Quốc năm 1991 4912 người từ 15 tuổi trở lên thành phố Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ 1.1%, nội thành 1.44%, ngoại thành 0.63% [13] Năm 1993, Mai Thế Trạch cộng điều tra 5416 người Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ nội thành 2.5% [21] Năm 1996, Trần Hữu Dàng điều tra 4980 người từ 15 tuổi trở lên Huế phát tỷ lệ mắc ĐTĐ 0.96% [12] Theo điều tra quốc gia tình hình bệnh ĐTĐ yếu tố nguy tiến hành nước năm 2002-2003, kết cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc 2.7%, khu vực thành phố 4.4%, miền núi trung du 2.1% đồng 2.7% [2], [3] 1.1.3 Phân loại ĐTĐ nguyên phát ♦ ĐTĐ týp - Xảy người trẻ (≤ 35 tuổi) - Có xu hướng hôn mê toan huyết - Thường người có HLADR3 và/hoặc HLADR4 - Có kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans - Sự tiết insulin giai đoạn đầu chẩn đoán, sau giảm dần đến cạn kiệt năm sau - Bệnh nhân cần tiêm insulin để trì sống ♦ ĐTĐ týp - Thường xảy người 35 tuổi - Thường người có triệu chứng nhẹ, chẩn đoán tình cờ - Bệnh nhân thường béo - Không có xu hướng hôn mê toan huyết - Sự tiết insulin thấp tương đối, có kháng tác dụng insulin tổ chức ngoại biên gan - Có thể kiểm soát đường máu chế độ ăn, luyện tập và/hoặc thuốc viên 1.1.4 Chẩn đoán bệnh ĐTĐ Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới 2003 có tiêu chuẩn sau: + Đường máu TM lúc đói (sau ăn 8h) ≥ 7.0 mmol/l (làm XN lần) + Đường máu TM thời điểm ≥ 11.1 mmol/l + Đường máu TM sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống ≥ 11.1 mmol/l 1.1.5 Các biến chứng bệnh ĐTĐ ♦ Biến chứng cấp tính -Hôn mê nhiễm toan ceton -Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu -Hôn mê nhiễm toan acid lactic ♦ Biến chứng mạn tính - Biến chứng vi mạch + Biến chứng mắt + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn + Biến chứng tim mạch - Biến chứng thần kinh - Biến chứng nhiễm trùng 1.2 Biến chứng thận ĐTĐ 1.2.1 Tần suất biến chứng thận ĐTĐ Trong nghiên cứu tổ chức y tế giới năm 1985, tần suất xuất protein niệu sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ 33.1% BN nam 31.6% BN nữ Có protein niệu dự báo tiên lượng bệnh xấu đi, 50% có protein niệu tử vong vòng 20 năm, chủ yếu biến chứng suy thận hay suy tim [35], [36] Theo B.E Mustaffa (1997), tỷ lệ BCT BN ĐTĐ nước Đông Nam Á sau: Philippin 5-31%, Malaysia 30%, Thái Lan 12.5% [7] Ở Việt Nam có số tác giả Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch (1991) nghiên cứu 391 BN ĐTĐ điều trị khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai thời gian 1966-1979, tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng thận tiết 37 tố có ý nghĩa định chất lượng xét nghiệm, nhằm mục đích nâng cao độ xác độ xác thực, đảm bảo kết xét nghiệm đạt giá trị tin cậy Nội kiểm tra thực labo/ khoa xét nghiệm để theo dõi trực tiếp liên tục hoạt động labo, nhằm đưa biện pháp sửa chữa kịp thời, đáp ứng yêu cầu lâm sàng Để đảm bảo chất lượng xét nghiệm tiến hành làm QC máy hàng ngày, trước chạy mẫu bệnh phẩm Các thông số kết QC biểu diễn biểu đồ rada Hình 3.1 cho thấy giá trị QC nằm giới hạn, đường biểu diễn màu xanh Như kết QC đạt yêu cầu cho phép chạy mẫu bệnh phẩm nước tiểu bệnh nhân Trường hợp kết QC nằm giới hạn phải tiến hành chạy lại mẫu nước tiểu kiểm tra, tìm nguyên nhân khắc phục, chạy chuẩn 4.1.2 Nhận xét kết tỷ số A/C thực máy Có thay đổi đáng kể việc sử dụng phương pháp để đánh giá hàm lượng albumin niệu tiết kỹ thuật sử dụng Nhược điểm lớn sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để đánh giá albumin niệu thay đổi nồng độ theo thời gian Để khắc phục nhược điểm người ta sử dụng mẫu nước tiểu 24h để xác định xác tiết albumin nước tiểu Định lượng albumin niệu 24h coi tiêu chuẩn vàng Tuy nhiên việc thu thập nước tiểu 24h khó khăn, đặc biệt BN ngoại trú thu thập không đầy đủ Trong số nghiên cứu BN cao tuổi Mitchell cộng phải bỏ lại 20% số mẫu mẫu xem không đầy đủ [38] Trong nghiên cứu khác Chitalia cộng phải bỏ lại 10% số mẫu thu với lý tương tự [30] Do đó, NKF (National Kidney Foundation) Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng tỷ số A/C mẫu nước tiểu ngẫu nhiên phương pháp thuận tiện đáng tin cậy để gián tiếp đánh giá tiết albumin niệu [28] Một số nghiên 38 cứu tiến hành để xác định độ tin cậy tương đối tỷ số A/C (mẫu nước tiểu ngẫu nhiên) thay cho phương pháp sử dụng mẫu nước tiểu 24h Tỷ lệ A/C tương quan tốt với albumin mẫu nước tiểu 24h cải thiện đáng kể độ tin cậy kết xét nghiệm mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [41], [42] Một nghiên cứu so sánh tỷ lệ A/C với mẫu ngẫu nhiên kết tương tự sử dụng phương pháp định lượng albumin niệu 24h [40] ADA(American Diabetes Asociation) công nhận tầm quan trọng việc kiểm tra thường xuyên albumin niệu tất BN đái tháo đường phương pháp sử dụng tỷ số A/C dấu hiệu sớm bệnh thận ĐTĐ [24], [25] Các phòng xét nghiệm tiến hành định lượng albumin niệu, creatinin niệu, lập tỷ số A/C Tuy nhiên chi phí cho xét nghiệm cao việc đo lường khó khăn nên không sử dụng phổ biến Hiện nay, que thử phân tích nước tiểu cho phép đo albumin niệu, creatinin niệu cho phép xác định tỷ lệ albumin/creatinin có thị trường cho kết nhanh, tin cậy chi phí rẻ [47] Chúng tiến hành xác định tỷ số A/C máy UX2000 Cobas6000 với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên 23 BN ĐTĐ týp nghiên cứu thu : Kết tỷ số A/C xác định máy UX2000 (Symex) : A/C (+) gặp BN chiếm 39.1%, A/C (-) gặp 14 BN chiếm 60.9% Kết tỷ số A/C xác định máy Cobas6000: A/C (+) gặp BN chiếm 39.1%, A/C (-) gặp 14 BN chiếm 60.9% Tiến hành so sánh kết tỷ số A/C 23 BN thực hai máy thấy rằng: khác biệt kết tỷ số A/C xác định hai máy UX2000 Cobas6000 ý nghĩa thống kê (p > 0.05, sign test) hay khác biệt sử dụng phương pháp Có mối tương quan thuận, chặt chẽ nồng độ albumin niệu, creatinin niệu, tỷ số A/C 39 thực máy UX2000 Cobas6000 với r 0.767, 0.762, 0.68, có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Như vậy, tuân thủ kỹ thuật, sử dụng máy UX2000 cho phép phát A/C (+) lần khám định kỳ bệnh nhân đái tháo đường, để sàng lọc phát sớm biến chứng thận, có biện pháp điều trị kịp thời, nhằm bảo vệ sức khoẻ cho người bệnh Thực hành xét nghiệm số albumin/creatinin máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 có nhiều ưu điểm: cho kết nhanh sau phút, tin cậy, tiết kiệm chi phí đặc biệt thuận tiện cho BN BN ngoại trú xét nghiệm sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên 4.2 Nhận xét tỷ số A/C 53 bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu với 53 BN ĐTĐ týp khám điều trị khoa Nội tiết bệnh viện Lão khoa trung ương cho thấy: Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là: 66.6 ± 8.7 tuổi, tuổi BN cao 86 tuổi thấp 50 tuổi, nhóm tuổi từ 60-69 chiếm tỷ lệ cao (41.5%) (Bảng 3.1) Theo nghiên cứu Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) 40 BN ĐTĐ điều trị nội trú khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai tuổi trung bình BN ĐTĐ týp 53.16 ± 7.9 [23] Nghiên cứu Tạ Văn Bình (2006) 662 BN ĐTĐ týp cho thấy tuổi trung bình BN 54.9 ± 9.4 tuổi, chiếm nhiều nhóm tuổi từ 51-60 tuổi (39.7%) [2] Như tuổi trung bình BN ĐTĐ týp nghiên cứu cao Điều giải thích kinh tế phát triển, chất lượng sống nâng cao, chăm sóc y tế quan tâm nên số lượng người cao tuổi tăng lên, đặc biệt nghiên cứu tiến hành BN ĐTĐ týp viện Lão khoa trung ương Đối tượng nghiên cứu gồm 21 nam (chiếm tỷ lệ 39.6%), 32 nữ (chiếm tỷ lệ 60.4%) (Bảng 3.2) Theo nghiên cứu Vũ Đức Minh, 40 Trịnh Xuân Tráng (2001), tỷ lệ BN nữ 56.86%, nam 43.14% [19] Và theo Nguyễn Thị Lam Hồng (2006), tỷ lệ BN nữ 69.1%, nam 30.9% [15] Nhiều nghiên cứu tác giả nước cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ gặp nữ nhiều nam Điều giải thích tuổi thọ nữ thường cao nam nên số BN nữ lớn hơn, mà nghiên cứu BN có tuổi thấp 50 tuổi Qua nghiên cứu chúng tôi, thời gian mắc bệnh trung bình BN nghiên cứu 5.9 ± 3.3 năm Số BN có thời gian mắc bệnh < năm chiếm tỷ lệ cao (49%), sau số BN có thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm 34% số BN có thời gian phát bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ thấp 17% Theo nghiên cứu Hồ Hữu Hóa (2009) Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên cho thấy thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 1-5 năm, sau đến 5-10 năm [16] Kết tương tự kết số tác giả khác bệnh viện nước [10], [22],[23] 4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có microalbumin niệu Theo bảng phân loại giới hạn cắt albumin niệu (ADA 2004), BN có albumin niệu từ 30-300 mg/24h hay A/C từ 3.0-30 mg/mmol coi MAU [25] Trong nghiên cứu có 17 BN có A/C từ 3.0-30 mg/mol (MAU) chiếm 32% Tiến hành so sánh tần suất MAU BN ĐTĐ týp với nghiên cứu khác trình bày bảng sau: Tác giả Số BN nghiên cứu Nghiên cứu 53 Hồ Hữu Hóa (2009) 116 Nguyễn Văn Công (2002) 72 Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) 40 G.Schernthanerr (1993) 228 O.Descamps cs (1991) 653 Tỷ lệ MAU 32% 45.7% 43.06% 31.6% 20-30% 28% 41 Tần suất MAU (+) nghiên cứu thấp so với kết nghiên cứu Nguyễn Văn Công, Hồ Hữu Hóa, nhiên tương đương với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân, G.Schernthanerr, O.Descamps cộng Sự khác biệt cách lựa chọn BN, kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm, phương pháp đánh giá thuộc loại định tính, bán định lượng, hay định lượng Trong nghiên cứu MAU đánh giá qua tỷ số A/C với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên sử dụng que thử MEDITAPE 10K, máy phân tích nước tiểu tự động UX2000, theo nguyên lý phản xạ bước sóng kép Trong nghiên cứu Hồ Hữu Hóa sử dụng phương pháp định tính MAU que thử Clinitex với mẫu nước tiểu vào buổi sáng, Nguyễn Khoa Diệu Vân sử dụng phương pháp định lượng MAU với mẫu nước tiểu 24h Bên cạnh nhiều tác giả cho mức độ xuất albumin niệu chịu ảnh hưởng rõ mức độ kiểm soát đường huyết bệnh nhân Kiểm soát đường huyết tốt giúp làm giảm MAU nghiên cứu theo dõi [12], [37], [44] Trong năm gần đây, nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm phát sớm biến chứng thận BN ĐTĐ Trong nghiên cứu này, xét nghiệm MAU nhiều nhà nghiên cứu nhận định yếu tố đánh giá sớm tình trạng biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ Các tác giả nhận thấy có MAU chứng tỏ bệnh nhân bắt đầu có biến chứng thận [16], [23] Như phải chẩn đoán tình trạng sớm tốt để áp dụng biện pháp điều trị thích hợp vào thời điểm cải thiện tiến triển bệnh Trong nghiêu cứu tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sớm thận chiếm 32% 4.2.3 Mối liên quan thời gian phát bệnh, tuổi, giới với tỷ số A/C Qua nghiên cứu thấy rằng: nhóm BN có thời gian phát bệnh năm, tỷ lệ A/C (+) chiếm 30.8%, nhóm BN có thời gian phát bệnh từ 5-10 năm, tỷ lệ A/C (+) chiếm 38.5% nhóm BN có thời gian 42 phát bệnh 10 năm, tỷ lệ A/C (+) chiếm 44.4% Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ A/C (+) có xu hướng tăng theo thời gian phát bệnh ĐTĐ, nghĩa thời gian phát bệnh ĐTĐ lớn tỷ lệ A/C (+) tăng Kết tương tự kết tác giả Hồ Hữu Hóa (2009) [16], Trần Xuân Trường Nguyễn Chí Dũng (2008) [22] Thời gian mắc bệnh tỷ số A/C có mối tương quan thuận, yếu với r = 0.24 Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính ĐTĐ týp thường diễn biến âm thầm thời gian dài trước phát Như thời gian phát bệnh tăng nguy A/C (+) lớn Không có mối tương quan tuổi bệnh nhân tỷ số A/C (r = 0.17) Tỷ lệ MAU (A/C [3.0-30] mg/mmol) có xu hướng cao giới nam so với giới nữ 43 KẾT LUẬN Kết chạy kiểm tra (QC) đạt yêu cầu cho phép chạy mẫu bệnh phẩm nước tiểu bệnh nhân Có mối tương quan chặt chẽ tỷ số albumin/creatinin thực phân tích máy UX2000 Cobas6000 Có thể sử dụng phương pháp bán định lượng xác định tỷ số A/C thay cho phương pháp định lượng để phát sớm biến chứng thận lần khám định kỳ bệnh nhân đái tháo đường với nhiều ưu điểm: cho kết nhanh, tin cậy, tiết kiệm chi phí, thuận tiện cho bệnh nhân Qua nghiên cứu 53 BN ĐTĐ týp làm xét nghiệm albumin niệu, creatinin niệu, xác định tỷ số A/C đưa kết luận sau: Tỷ lệ albumin/creatinin xác định 53 BN đái tháo đường týp là: + Tỷ lệ A/C < 3.0 mg/mmol gặp 36 bệnh nhân chiếm 68% + Tỷ lệ MAU (A/C từ [3.0-30] mg/mmol) gặp 17 bệnh nhân chiếm 32% LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng quản lý đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp - Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội 44 Tôi xin cam đoan thực trình làm việc cách khoa học, xác trung thực Các kết số liệu khóa luận thân thu trình nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm 2013 Sinh viên Trần Thị Hải TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Tạ Văn Bình (2006), “Biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường”, Bệnh đái tháo đường tăng Glucose máu, NXB Y học, Hà Nội, tr.411- 525 Tạ Văn Bình (2006), “Dịch tễ học đái tháo đường Việt Nam - phương pháp điều trị biện pháp dự phòng”, NXB Y học, Hà Nội, tr.510570 Tạ Văn Bình (2007), “Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường tăng glucose máu”, NXB Y học, Hà Nội, tr.513-568 Tạ Văn Bình (2005 ), “Đái tháo đường týp - Những quan điểm dự phòng điều trị” Bài giảng Mô học, phôi thai học (2005), Bộ môn mô học, phôi thai học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nxb y học, Hà Nội, tr.102-117 Bệnh học tiết niệu (2003), Giải phẫu sinh lý hệ tiết niệu, Nxb y học, tr.30-60 Tạ văn Bình (2005) “ĐTĐ týp - Những quan điểm dự phòng điều trị” Bộ môn Hóa sinh - Trường Đại học Y Hà Nội (2007), “ Hóa sinh”, nhà xuất y học, tr.303 Nguyễn Văn Công (2002), “Nghiên cứu mối liên quan Microalbumin niệu tổn thương mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ týp 2”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội 10 Nguyễn Văn Công (2002), “Nghiên cứu mối liên quan microalbumin niệu tổn thương mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ týp 2”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường ĐH Y Hà Nội 11 Trịnh Thị Phương Dung (2011), “So sánh protein niệu 24h tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu ngẫu nhiên đánh giá protein niệu bệnh nhi hội chứng thận hư”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội 12 Trần Hữu Dàng (1996), “ Nghiên cứu tình hình đặc điểm bệnh đái tháo đường Huế”, Luận án phó tiến sỹ Y học 13 Lê Huy Liệu, Phan Sỹ Quốc (1991), “Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường Hà Nội”, Tổng hội y dược học Việt Nam, số 4, tr2-4 14 Võ Hoàng Minh Hiền, Mai Thế Trạch (2003), “Tìm hiểu chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đường”, Hội nghị khoa học toàn quốc lần II hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam, tr.97-108 15 Nguyễn Thị Lam Hồng (2006), “Bước đầu nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN ĐTĐ týp có biến chứng thận điều trị Khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai”, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội 16 Hồ Hữu Hóa (2009), “ Chẩn đoán sớm biến chứng thận xét nghiệm microalbumin niệu bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường ĐH Y - Dược Thái Nguyên 17 Trịnh Thị Thanh Huyền (2004) “ Nhận xét tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN ĐTĐ có biến chứng thận điều trị khoa Thận Tiết niệu BV Bạch Mai năm từ 1999-2003”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa 18 Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch (1991) Bệnh ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai , Nội khoa số chuyên đề nội tiết, Tổng hội y dược Việt Nam , tr.2931 19 Vũ Đức Minh, Trịnh Xuân Tráng (2002), “Nghiên cứu số biểu tim mạch bệnh nhân ĐTĐ týp2 điều trị Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên”, hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ trường Đại học Y - Dược toàn quốc lần thứ 11, tr.145-163 20 Thái Hồng Quang (2000), “Bệnh thận đái tháo đường, vai trò microalbumin chẩn đoán theo dõi”, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học Nội tiết chuyển hóa, tr.490-498 21 Mai Thế Trạch cộng (1993), “Dịch tễ học điều tra bệnh đái tháo đường nội thành thành phố Hồ Chí Minh” 22 Trần Xuân Trường, Nguyễn Trí Dũng Phan Sỹ An (2008), “Nghiên cứu mối tương quan Microalbumin niệu với số hóa sinh BN ĐTĐ tiên lượng biến chứng thận”, Tạp chí Y học thực hành, số 5/2008, tr.40-44 23 Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), “Nghiên cứu giá trị microalbumin niệu chẩn đoán sớm bệnh cầu thận đái tháo đường”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội TÀI LIỆU TIẾNG ANH 24 American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1997 Diabetes Care 1997; 20 25 American Diabetes Association Diabetes Care 1.2004 26 Ardron - M, Macfarlane - I - A, martin - P, Walton - C, Day - J, Robinson - C, Calverly - P Urinary excretion of albuminumin, alpha-1microglobulin, and N-acetyl-beta-D-glucosminidase (NAG) in relation to smoking habits in diabetic and nondiabeabettic subjects J-Diabet Complications 1989; 3(93): 154-7 27 Benett P H et al Screening and management of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus: Recommendations to the scientific advisory board of the national kidney foundation from an ad hoc committee of the conuncil on mellitus of the national kidney foundation Americal Journal of kidney diseases 1995; 25; 107 28 Bland M, Altman D(1986) “Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement” Lancet; 1: 307-411 29 Ch.Hasslacher; Albuminuria is diabetes mellitus Clin Biochemistry, 1995; 26: 9-12 30 Cundy TF, Nixon D, Berkahn L, Baker J (1992) Measuring the albumin excretion rate: Agreement methods and biological variability Diabetes Med; 9: 138-143 31 Ehrmeyer S Using a creatinine ratio in urinalysis to the improve the reliability of protein and albumin results Clin Issues.2003.Available at: http://www.mlooline.com Accessed July 26, 2005 32 Guy Letellier, Biochemical diagnosis and monitoring of diabetes : A laboratory perspective for the nineties Clin Biochemistry 1993; 26: 320323 33 H.R Henrichs, Microalbuminuria - a marker in diabetic nephropathy Clin Biochemistr 1994; 24: 60-63 34 Jschulze Nephro pathy In A pratical guide to the therapy of type II diabetes Edited by M Hanefeld 1995 Walter de Gruyter Berlin-New york 35 Mogensen CE, Chachati CK et al Microalbuminuria: an early matker of real involvement in diabetes Uremia Invest 1985-1986 36 M B Mattock, H Keen Microalbuminuria : real and cardiovascular risk index in diabetes Diabete Vol XVI, 1995, 1-5 37 Mogensen CE (1989) Natural history of renal functional abnormalities in human diabetes mellitus: from normoalbuminuria to incipient and overt nephropathy Contemporary Issues in nephrology 38 Moore RR, Hirate-Dulas CA, Kasiske BL (1997) Use of urine specific gravity to improve screening for albuminuria Kidney Int; 52: 240-243 39 Lothar T Urinary proteins In: Clinical laboratory diagnostics: use and assessment of clinical laboratory results.TH - books Verlagsgesellschaft mbH 1998; Frankfurt , Gemany: 382-400 40 Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, et al; National Kidney Disease Education Program -IFCC Working Group on Standardization of Albumin in Urine Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion Clin Chem 2009; 55: 24-38 41 Rodriguez-Thompson D, Lieberman ES Use of a random urinary protein to creatinine ratio for the diagnosis of significant proteinuria during pregnancy Am J Obstet Gynecol 2001; 85(4): 808-811 42 Ramos JG, Martins-Costa SH, Mathias MM, Guerin YL, Barros EG Urinary Protein/Creatinine ratio in hypertensive pregnant women Hypertens Pregnancy 1999; 18(3): 209-218 43 Silkensen JK; Agarwal A (2005) Diabetes nephronpathy, Handbook of nepherology and hypertention 5th ed: pp 43-49 44 Schulze (1995) Nepropathy, in Apatical guide to the therapy of type diabetes Pathophysiology, metabolic syndrom, diffirential therapy, late complication.Edite d by M Hanefeld Walter de Gruyter Berlin - Newyork, p.251-256 45 Schernthaner G (1993) Microalbuminuria is non- insulin - dependent diabetes mellitus Microalbuminuria a marker for organ damage, CE Mogensen pp 29-43 46 Tisher CC; Hostetter TH Diabetic nephropathy In: Tisher CC, Brenner BM (Eds), Renal pathology with clinical and functional correlations, pp 1378-1413 Philadelphia Lippincott 47 Yamaguchi T, Kadono K Clinical evaluation of the albumin/creatinine ratio in outpatients with diabetes Nippon Jinzo Gakkai Shi 1991; 33 (3): 283-293 (Abstract in English, article in Japanese) TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN HÓA SINH CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc DANH SÁCH BỆNH NHÂN ST T 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Họ tên Lê Thị L Vũ Văn B Đinh Thị T Nguyễn Thị C Lê Xuân T Phạm Thị L Hà Công T Đào Mỹ D Trần Văn X Lê Văn B Chu Văn H Nguyễn Phú B Từ K Nguyễn Thị T Nguyễn Minh T Đặng Công T Mai Thị H Vũ Ngọc Q Nguyễn Thị M Nguyễn Thị G Ngô Thị T Nguyễn Thị T Nguyễn Tất O Nguyễn Văn T Nguyễn Thị T Lê Thị N Roãn Văn Q Trương Thị Thanh H Kiều Thị Nguyệt Đ Hoàng Đức T Tuổi Giới Mã BN Địa 50 71 62 63 70 79 70 60 82 71 79 62 72 64 53 64 70 62 52 84 68 59 85 78 58 56 65 73 57 63 Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam 13006724 10027641 12001836 10005571 11006609 10037688 10034906 12028124 13006755 10007032 13001131 10011244 10009766 13001786 10018865 10035525 11002967 10008761 13000673 10000913 11001952 12045911 13000759 12008623 13008105 12038503 13010459 13007108 13004326 11000182 Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hòa Bình Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Quảng Ninh Hưng Yên Hà Nội Điện Biên Bắc Giang Hà Nội Hà Nội Hà Nội Điện Biên Hà Nội Hà Nội Hà Nội Nam Định Hà Nội Vĩnh Phúc Hà Nội 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Nguyễn Thị C Trịnh Công Q Luyện Thị B Vũ Thị Bích H Phạm Ngọc C Phạm Thị N Tạ Kim M Phạm Tấn T Nguyễn Hoài T Hồ Đức H Nguyễn Thị P Trần Thị D Lê Thị L Dương Thị Huyền V Nguyễn Thị H Nguyễn Đức T Nguyễn Thị G Nguyễn Thị C Nguyễn Trọng Q Phạm Viết T Phan Thị Thu T Nguyễn Ngọc Q Trần Đình T 78 63 63 60 67 70 73 77 73 56 60 80 53 60 66 77 68 65 61 57 63 62 75 Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam 13000371 11001527 10002893 10034538 12001731 13002836 11010112 12002155 11004656 12006118 11005777 11043108 13003569 13003597 13003789 12006115 10026904 11000431 13004185 12043289 11005276 13003437 10024233 Hà Nội Hải Dương Tuyên Quang Hà Nội Hải Dương Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hải Dương Hà Tĩnh Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Quảng Ninh Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Xác nhận giáo viên hướng dẫn [...]... Quang nghiên cứu trên 120 BN ĐTĐ điều trị tại viện Quân y 103 thấy rằng biến chứng thận ở BN ĐTĐ týp 1 là 57.14%, BN ĐTĐ týp 2 là 42. 85% trong đó có 14 .2% BN có biến chứng suy thận nặng [20 ] Tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999) nghiên cứu trên 40 BN bằng định lượng microalbumin niệu thấy rằng tỷ lệ sinh thiết thận và MAU (+) ở BN týp 1 là 33.1% và týp 2 là 34.6% [23 ] 1 .2. 2 Cấu trúc và chức năng thận Thận... trên 2 máy UX2000 và Cobas6000 với r = 0.7 62, có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 3 .2 Kết quả tỷ số A/C của 53 bệnh nhân 3 .2. 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 3 .2. 1.1 Đặc điểm về tuổi 31 Bảng 3.4 Phân bố tuổi của 53 BN nghiên cứu Nhóm tuổi N Tỷ lệ (%) 50-59 10 18.9 60-69 22 41.5 ≥ 70 21 39.6 Tổng số 53 100 Biểu đồ 3 .2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét : ♦ Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .. mẫu bệnh phẩm nước tiểu của bệnh nhân 3.1 .2 Kết quả tỷ số A/C của 23 bệnh nhân thực hiện trên hai máy Bảng 3.1 Kết quả tỷ số A/C của 23 BN Máy sử  ± SD dụng UX2000 4.5 ± 5.8 Cobas6000 3.9 ± 5.0 max min 20 21 .8 0.57 0 .2 A/C < 3.0 A/C [3.0-30] mg/mmol 14 14 mg/mmol 9 9 Tổng số 23 23 Bảng 3 .2 So sánh kết quả tỷ số A/C của 23 BN thực hiện bằng trên 2 máy Máy sử dụng UX2000 Trung vị Cobas6000 Trung vị P 29 ... kiểm soát đường huyết Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2. 1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 53 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa trung ương từ 11 /20 12 đến 4 /20 13 2. 1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu ♦ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 20 03 có ít nhất 1 trong 3 tiêu... nhiên của bệnh nhân Định lượng albumin, creatinin niệu trên máy hóa sinh tự động Cobas6000, lập tỷ số A/C Xác định tỷ số A/C bằng máy phân tích nước tiểu tự động UX2000 30 BN 28 BN 58 BN So sánh kết quả tỷ số A/C được làm Hìnhkỹ 2. 6thuật Sơ đồbán nghiên cứuBước theođầu mụcphân tiêu tích khả năng bằng 2 PP, hoàn thiện định lượng mộtsốs nghiên chỉ số cứu xét nghiệm 2. 6 Các thông chẩn đoán biến chứng thận. .. do bệnh tụy tạng + Đái máu (vi thể hoặc đại thể), sỏi thận + Bệnh nhân đang trong đợt mất bù của suy tim, suy gan + Bệnh nhân có các biến chứng nặng, cấp tính như hôn mê, nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu + Tăng HA chưa điều trị tốt (HA > 140/95) 16 2. 2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 /20 12 đến tháng 4 /20 13 - Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh Bệnh... trị số creatinin vượt ngưỡng bình thường thì chức năng thận bắt đầu giảm, trị số creatinin càng cao thì chức năng thận càng giảm nặng Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ số albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên và albumin niệu 24 h Đo tỷ số albumin/creatinin sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên rất thuận tiện cho BN và có giá trị trong chẩn đoán biến chứng thận ở BN... protein niệu ≥ 20 0 µg/phút hay 300 mg /24 h [26 ], [ 32] Một tiêu chuẩn hiện nay được sử dụng để chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ là dựa vào chỉ số microalbumin niệu ( MAU), có tổn thương cầu thận khi MAU từ 20 -20 0 µg/phút hay từ 30-300 mg /24 h [25 ] Ngoài ra một tiêu chuẩn đang được khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào tỷ số albumin/creatinin (A/C), kết quả dương tính khi A/C >3.0 mg/mmol, A/C trong khoảng... tiểu trên hệ thống máy phân trên bệnh nhân đái tháo đường 2. 6.1nước Đặc điểm dịch tễ UX2000 tích tiểu tự động bằng tỷ số A/C - Tuổi - Giới - Địa chỉ - Thời gian mắc bệnh 2. 6 .2 Xét nghiệm cận lâm sàng 2. 6 .2. 1 Xét nghiệm albumin niệu, creatinin niệu trên máy UX2000, lập tỷ số albumin/creatinin Xét nghiệm được tiến hành trên mẫu nước tiểu của 53 BN tham gia nghiên cứu 24 Sử dụng que thử MEDITAPE II 10K (Symex)... tiểu Đo mức bài xuất albumin được coi là một chỉ số hữu ích đánh giá tình trạng tổn thương của hàng rào cầu thận [6], [14] 1 .2. 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận do ĐTĐ và các giai đoạn 1 .2. 3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ♦ Biểu hiện lâm sàng Bệnh thận ĐTĐ khi đã có đầy đủ các triệu chứng: protein niệu, phù, tăng huyết áp, suy thận thì tổn thương thận đã ở giai đoạn nặng nề Lúc này biểu hiện thường kết