CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ THUYÊN TẮC PHỔI BS CK II NGUYỄN PHÚ QUÍ KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG Chú ý  Thường gây tử vong dễ bỏ sót chẩn đoán  Ở mỹ có khoảng 600.000 trường hợp tử vong năm thuyên tắc phổi  80% thuyên tắc phổi xãy dấu hiệu báo trước  2/3 bệnh nhân tử vong tử vong thuyên tắc phổi xãy 30 phút đầu  Chẩn đoán thường khó khăn  Điều trị sớm hiệu cao  Tất phải điều trị bệnh nhân thuyên tắc phổi Nguyên nhân  Chủ yếu xuất phát từ huyết khối tĩnh mạch chi  Số it từ tĩnh mạch chậu, thận, chi từ tim phải  Hầu hết huyết khối thành lập chỗ máu chảy chậm van tĩnh mạch nơi hợp lưu tĩnh mạch  Một số trường hợp thuyên tắc phổi huyết khối mà thuyên tắc mỡ, dị vật, ung thư khí, dịch ối, nhiễm trùng huyết Sinh lý bệnh thuyên tắc phổi Diễn tiến huyết khối tĩnh mạch sâu  40-50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng  Thuyên tắc phổi xuất 3-7 ngày sau có huyết khối tĩnh mạch sâu  10% tử vong vòng sau khởi phát triệu chúng hô hấp  5-10% bn thuyên tắc phổi bị shock/tụt huyết áp kéo dài (có thể đến 50% bệnh nhân có rối loạn chức thất phải)  Hầu hết tử vong xãy bệnh nhân không điều trị Cần nghĩ đến thuyên tắc phổi có:  Các triệu chứng lâm sàng hô hấp khởi phát đột ngột (khó thở, thở nhanh, đau ngực, ho máu, khò khè…) kèm:  Triệu chứng tuần hoàn (tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, tụt HA, sốc…)  Các yếu tố nguy (bệnh nội khoa nhập viện hạn chế lại, phẫu thuật bụng chậu chỉnh hình, thai kỳ…) Non-Specific!! Chẩn đoán: X quang phổi   Thường không thấy bất thường Trong nghiên cứu 2322 bệnh nhân thuyên tắc phổi:  Tim to (27%)  Tràn dịch màng phổi (23%)  Cơ hoành nâng cao (20%)  Động mạch phổi rộng (19%) Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: Results From the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry Chest July 2000 118:3338; 10.1378/chest.118.1.33 Chẩn đoán: ECG Thay đổi ST sóng T không đặc hiệu  Dấu hiệu dãn thất phải gợi ý thuyên tắc phổi nặng      Sóng T đão chiều từ V1-V4 QR V1 Block nhánh phải không hoàn toàn S1Q3T3 10 Điều trị Hỗ trợ tuần hoàn hô hấp:  Thuốc kháng đông:     Heparin Kháng vitamin K Tiêu sợi huyết đường toàn thân: 36 Điều trị: Hỗ trợ tuần hoàn hô hấp       Suy tim phải cấp dẫn tới tưới máu toàn thân thấp nguyên nhân tử vong hàng đầu Tuy nhiên, truyền dịch mức lợi làm xấu thêm tình trạng suy tim phải Sử dụng vận mạch thường cần thiết với điều trị tái thông mạch thuốc hay thủ thuật: Dopamine dobutamine xem xét dùng thuyên tắc phổi có huyết áp bình thường lưu lượng tim thấp Epinephrine dùng trường hợp thuyên tắc phổi kèm shock Norepinephrine cải thiện chức thất phải thông qua tác dụng tăng co bóp trực tiếp cải thiện tưới máu ĐM vành P thông qua kích thích thụ thể alpha mạch máu ngoại biên tăng huyết áp hệ thống Thuốc nên sử dụng bệnh nhân tụt huyết áp 37 Hỗ trợ tuần hoàn hô hấp Thở oxy hay thở máy  Thở máy nên định thận trọng ảnh hưởng lên huyết động  Nên dùng thể tích khí lưu thông thấp (khoảng ml/kg )  Biện pháp hỗ trợ tim phổi hiệu BN thuyến tắc phổi lớn  38 Điều trị: Thuốc kháng đông: Khả thuyên tắc phổi cấp cao, cần điều trị kháng đông chích chờ kết cận lâm sàng chẩn đoán  Khả thuyên tắc phổi cấp thấp, nên chờ kết cận lâm sàng  39 Điều trị: Thuốc kháng đông: Kháng vitamin K nên cho lúc với kháng đông tiêm, truyền  Duy trì kháng đông tiêm, truyền liên tục, tối thiểu ngày, INR ≥ 2.0, 24  Khi điều trị với thuốc kháng vitamin K cần giữ INR mục tiêu 2.5 ( từ 2.0 – 3.0)  40 Điều trị: Thuốc kháng đông: Khi sử dụng LMWH, nên dùng ngày lần Khi liều kháng đông chích tổng liều lần chích ngày  Đối với UFH thường chọn lựa bệnh nhân suy thận nặng, hay bệnh nhân có định điều trị tiêu sợi huyết  41 Điều trị: Thuốc kháng đông tiêm, truyền Liều Khoảng cách liều 1.0 mg/kg or 1.5 mg/kg Mỗi 12h Tinzaparin 175 U/kg Một lần/ngày Dalteparin 100 IU/kg or 200 IU/kg Mỗi 12h 86 IU/kg or 171 IU/kg Mỗi 12h Enoxaparin Nadroparin Fondaparinux Một lần/ngày Một lần/ngày Một lần/ngày mg (CN 100 kg 42 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG UỐNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG UỐNG Lâm sàng Thời gian Lần đầu có yếu tố khởi phát có thuyên tắc huyết khối tĩnh 3- tháng mạch sâu đoạn gần chi Thuyên tắc tĩnh mạch sâu chi đoạn xa chi lần đầu tháng có yếu tố khởi phát Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần chi lần Có thề – tháng có vô yếu tố khởi phát thời hạn ) Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần chi lần Vô thời hạn Xem xét vô thời hạn Ung thư thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần điều trị xong chi ung thư 43 Tiêu sợi huyết đường toàn thân:  Điều trị sớm với thuốc tiêu sợi huyết vòng 24 đầu giúp  Cải thiện số huyết động động mạch phổi  Cải thiện độ bão hoà oxy  Cải thiện chức thất phải  Giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân thuyên tắc phổi nặng  Tuy nhiên, điều trị làm tăng nguy chảy máu 44 Các thuốc tiêu sợi huyết thường dùng :  StreptoKinase  250,000 U bolus 30 phút  Tiếp theo 100,000 U/giờ qua bơm tiêm tự động 24giờ  Urokinase  4400 UI/kg 10 phút,  Tiếp theo 4400 UI/kg 12-24  rtPA (Alteplase)  100 mg truyền tĩnh mạch liên tục hay 0,6 mg/kg 15 phút (tối đa 50 mg) 45 Chống định tiêu sợi huyết Tuyệt đối Tương đối Xuất huyết não hay đột quỵ nguyên nhân Cơn thiếu máu não thoáng qua tháng Nhồi máu não tháng Đang dùng thuốc chống đông uống Tổn thương hay u hệ thần kinh trung ương Có thai hay hậu sản tuần Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thương nặng tuần Vị trí chọc dò đè ép Xuất huyết tiêu hoá nặng tháng Chấn thương sau thủ thuật hồi sinh tim phổi Đang chảy máu quan trọng Tăng huyết áp kháng trị (huyết áp tâm thu 180 mmHg) Bệnh gan nặng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Loét dày tiến triển 46 Các phương pháp khác Kucher N Chest 2007;132:657-663 47 Lưới lọc tĩnh mạch Lọc ngăn huyết khối từ vùng chậu hệ tĩnh mạch chi đến phổi  Thuyên tắc phổi cấp có chống định với kháng đông  Tái phát thuyên tắc phổi có chế độ sử dụng kháng đông đầy đủ  48 Nicholson, W et al Arch Intern Med 2010;0:2010.316-5 Copyright restrictions may apply 49 KẾT LUẬN      Thuyên tắc phổi cấp cứu nội khoa, tỷ lệ tử vong cao Bệnh không gặp khó chẩn đoán triệu chứng đặc hiệu Cần nghĩ đến thuyên tắc phổi bệnh nhân có lúc triệu chứng hô hấp tim mạch khởi phát đột ngột kèm yếu tố nguy Hai xét nghiệm quan trọng D-dimer CT đa lát cắt Việc chẩn đoán xác điều trị kịp thời giúp làm giảm tỷ lệ tử vong 50