HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN, KIỂM SOÁT, VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C (Theo hướng dẫn Hiệp Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) Viêm gan virus C (HCV) vấn đề khỏe quan trọng cộng đồng nguyên nhân hàng đầu bệnh gan mạn tính Ở Mỹ, trung tâm phòng ngừa kiểm soát bệnh ước đoán có 2,7 triệu người bị nhiễm HCV.5 HCV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh gan Mỹ.6 Vì Hiệp Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ, Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ đưa hướng dẫn lâm sàng nhằm cung cấp cho nhà lâm sàng phương pháp để chẩn đoán, điều trị ngăn ngừa việc nhiễm HCV I.KIỂM TRA VÀ TƯ VẤN 1.Kiểm tra Những phương pháp tối ưu để phát nhiễm HCV sàng lọc quần thể dân số với tiền sử có nguy kiểm tra cá nhân lựa chọn với yếu tố nguy xác định Với việc đặt câu hỏi cẩn thận, yếu tố nguy HCV xác định 90% trường hợp Nguồn lây HCV máu hay sản phẩm máu bị nhiễm HCV Ở Mỹ, việc sử dụng thuốc chích hình thức quan trọng lây nhiễm, tiêm xì ke nên kiểm tra Những người nên kiểm tra họ nhận truyền máu hay thành phần máu ghép quan trước năm 1992, thời điểm mà xét nghiệm nhạy dùng lần để sàng lọc người cho kháng thể HCV Kể từ thời điểm đó, việc nhiễm HCV truyền máu Những nguồn khác có khả lây nhiễm HCV bao gồm quan hệ tình dục với người bị nhiễm, hay người có quan hệ tình dục với nhiều người, khả thường xuyên tiếp xúc với máu bị nhiễm nhân viên chăm sóc sức khỏe, trình xung quanh lúc sanh Mặc dù, tỉ lệ nhiễm HCV cao rõ ràng người có quan hệ tình dục với nhiều người, việc lây truyền qua đường tình dục người vợ chồng Do đó, bình thường tư vấn người bị nhiễm HCV phải thông báo cho người bạn tình họ tình trạng nhiễm HCV họ,việc kiểm tra người bạn tình thực cho đảm bảo an toàn Không cần phải hạn chế hoạt động bình thường thành viên gia đình ngoại trừ điều gây chảy máu, dùng chung dao cạo râu hay bàn chải HCV không lây truyền qua việc ôm dùng chung dụng cụ nhà Tuy, quan hệ tình dục vợ chồng có nguy thấp bị lây nhiễm HCV, thông báo trên, có nguy cao người có quan hệ tình dục với nhiều người Những người bị hemophilia (bệnh máu không đông) nên kiểm tra việc nhiễm HCV nhận sản phẩm máu trước năm 1987, thời điểm mà trình bất hoạt virus thực Cũng đề nghị kiểm tra việc nhiễm HCV người có chứng việc tăng aminotransferase (alanine và/ hay aspartate aminotransferase; ALT/ AST) không giải thích vấn đề khác, người dùng thẩm phân máu, hay người bị nhiễm HIV Những tình khác bị nghi ngờ có nguy lây truyền HCV thao tác y tế thông dụng ( châm cứu, rạch vết thương…), tiêm chích, xăm mình, chí việc cắt tóc Một vài nghiên cứu việc nhiễm HCV báo cáo có liên quan đến việc xăm Hầu hết nghiên cứu tiêm chích thấy không khác tiêm chích tai tiêm chích nơi khác thể Nhưng kết không quán hình thức nghiên cứu, kết cuối việc quan sát nguy liên quan đến việc việc tiệm da có vấn đề, nguy trình bày dường thấp Do đó, không cần kiểm tra thường quy cho người có xăm hay tiêm chích, đặc biệt trình thực nơi cấp phép Bảng 1, cập nhật từ khuyến cáo công bố Trung tâm kiểm soát bệnh, Atlanta, Georgia, phác thảo danh sách người nên kiểm tra thường quy việc nhiễm HCV Trong vài tình (ví dụ: người dùng thuốc chích, người bị máu khó cầm), tỉ lệ nhiễm HCV cao (khoảng 90%); trường hợp khác (ví dụ: người truyền máu trước 1992), tỉ lệ bị nhiễm trung bình (khoảng 10%) Đối với người lại (ví dụ: người dùng kim chích, người quan hệ tình dục với người bị nhiễm HCV) tỉ lệ thấp (2- 5%) 2.Tư vấn Những người phát bị nhiễm HCV nên tư vấn để biết cách ngăn ngừa lây nhiễm virus cho người khác Việc thực lâm sàng nên khuyên tất người xác định bị nhiễm HCV giáo dục việc lây nhiễm đến người khác thông qua tiếp xúc với máu họ họ nên cẩn thận để tránh biểu khả Nhưng lời khuyên áp dụng tất người bị nhiễm HCV: điều quan trọng đặc biệt cho người dùng thuốc tiêm chích- họ nguồn lây cho việc nhiễm HCV Những tình yêu cầu tư vấn thể bảng Bảng Những người đề nghị kiểm tra HCV  Những người tiêm chích thuốc gần khứ từ lâu, bao gồm người tiêm dù lần  Những người liên quan đến tỉ lệ nhiễm HCV cao là: - Những người nhiễm HIV - Những người bị Hemophilia mà nhận yếu tố đông máu trước 1987 - Những người thẩm phân máu - Những người có tăng aminotransferase không giải thích  Những người trước truyền máu hay ghép quan, bao gồm: - Những người xác định nhận máu từ người cho máu mà gần kiểm tra có nhiễm HCV - Những người nhận truyền máu hay sản phẩm máu trước tháng 7/1992  Những trẻ em sanh người mẹ nhiễm HCV  Những nhân viên làm chăm sóc sức khỏe, cấp cứu an toàn công cộng sau bị kim đâm hay da bị trầy xướt tiếp xúc với máu có HCV dương tính  Người quan hệ tình dục bị nhiễm HCV.* (*) Mặc dù tỉ lệ nhiễm thấp, xét nghiệm âm tính người bạn tình cung cấp bảo đảm, nên kiểm tra tình hình người quan hệ tình dục thực tế lâm sàng Khuyến cáo: Những người nhiễm HCV nên tư vấn để làm tránh truyền cho người khác, hướng dẫn bảng Bảng Tư vấn để tránh lây truyền HCV  Những người nhiễm HCV nên đề nghị tránh dùng chung bàn chải đánh dụng cụ cạo râu nha khoa phải cảnh báo để băng vết thương chảy máu để tránh máu họ dính vào người khác  Những người nên đề nghị không dùng thuốc chích không không qui cách Đối với người tiếp tục dùng thuốc tiêm nên tư vấn để để tránh sử dụng lại hay dùng chung ống chích, kim tiêm, nước, gòn, hay đồ dùng cá nhân khác; phải lau chỗ tiêm gạc cồn mới; phải bỏ ống tiêm kim tiêm sau dùng lần  Những người bị nhiễm HCV nên tư vấn nguy lây nhiễm qua đường tình dục thấp việc bị nhiễm thân lý để thay đổi quan hệ tình dục (ví dụ: người quan hệ thời gian dài không cần phải bắt đầu dùng biện pháp ngừa bao cao su người khác nên luôn thực quan hệ giới tính an toàn)  Những người nhiễm HCV nên khuyên không hiến máu, quan thể, mô khác hay tinh dịch II.XÉT NGHIỆM KIỂM TRA 1.Các loại xét nghiệm Việc sử dụng xét nghiệm mô tả bảng 3, có nhiều loại phục vụ để phát việc nhiễm HCV Trong thực hành lâm sàng, phương tiện thông thường để kiểm tra ban đầu kháng thể HCV (anti-HCV), sau đến dùng HCV ribonucleic acid (RNA) để chứng minh có virus máu Bởi hầu hết người bị nhiễm HCV có mức HCV RNA giới hạn xét nghiệm định lượng việc định lượng HCV RNA cần thiết để biết cho việc trước điều trị việc theo dõi điều trị, nhiều chuyên gia sử dụng thường quy việc định lượng định tính HCV RNA để xác định tồn virus máu.Tuy nhiên, xét nghiệm định lượng HCV RNA nói chung không không nhạy; đó, vài chuyên gia thích sử dụng xét nghiệm định tính kiểm tra hay để khẳng định kết kháng thể HCV dương tính bệnh nhân có kết âm tính xét nghiệm định lượng Một xét nghiệm RNA nhạy âm tính bệnh nhân có kháng thể HCV biểu thị điều khả thi việc nhiễ HCV hết Những giải thích khác xét nghiệm miễn dịch anti-HCV dương tính sai, xét nghiệm HCV RNA âm tính sai, hay người có virus máu không liên tục hay với lượng thấp Xét nghiệm miễn dịch tái tổ hợp có giá trị giới hạn thực hành lâm sàng chứng minh nguyên nhân xét nghiệm miễn dịch anti-HCV dương tính người với HCV RNA không phát Một kết vết miễn dịch âm tính kết xét nghiệm miễn dịch anti-HCV dương tính có kết dương tính sai việc kiểm tra thêm không cần thiết Một kết vết miễn dịch dương tính với lớn hay hai lần HCV RNA phát dùng xét nghiệm định tính cấp phép cho thấy việc nhiễm HCV giải việc kiểm tra không cần Có trường hợp anti-HCV âm tính mà không loại trừ nhiễm HCV bệnh nhân có nghi ngờ bệnh gan Những trường hợp bao gồm nhiễm HCV cấp tính hay tình trạng bị ức chế miễn dịch Kiểm tra HCV RNA dùng để khẳng định việc nhiễm HCV cấp tính sau đợt cấp HCV RNA phát đến tuần, kháng thể HCV phát trung bình tuần sau Xét nghiệm HCV RNA hữu ích để kiểm tra việc nhiễm HCV người có kháng thể HCV âm tính mà người biết có tình trạng liên quan đến việc giảm sản xuất kháng thể, nhiễm HIV thẩm phân máu mạn 2.Những xét nghiệm HCV RNA 2.1.Những xét nghiệm định tính HCV RNA phát máu dùng kỹ thuật khuếch đại phản ứng chuỗi polymerase (PCR: polymerase chain reaction) hay khuếch đại chép trung gian (TMA: transcription- mediated amplification) Trung tâm quản lý thuốc thực phẩm (FDA: the Food and Drug Administration) công nhận xét nghiệm PCR –cơ cho việc phát định tính HCV RNA: (1) Xét nghiệm virus viêm gan C Amplicor, version 2.0, (2) Xét nghiệm virus viêm gan C Cobas Amplicor, version 2.0 (Roche Molecular Systems, Branchburg, NJ), chúng có giới hạn thấp ngưỡng phát xấp xỉ 50 IU/ml Những xét nghiệm không công nhận có khả thương mại khác dùng vài phòng xét nghiệm chẩn đoán 2.2.Các xét nghiệm định lượng Các xét nghiệm định lượng (Bảng 3) xác định số lượng HCV RNA máu dùng kỹ thuật khuếch đại bia (PCR, TMA) hay kỹ thuật khuếch đại tín hiệu (xét nghiệm chuỗi DNA) Giá trị HCV RNA máu giúp cho việc tiên đoán khả đáp ứng điều trị, thay đổi giá trị HCV RNA trình điều trị dùng để theo dõi đáp ứng Các kết nên báo cáo đến tổ chứng quốc tế để tiêu chuẩn hóa liệu Dù vậy, khoảng dao động khác kết khó để so sánh xét nghiệm, thích bảng Bởi thay đổi giá trị HCV RNA dùng để theo dõi đáp ứng điều trị , nên điều quan trọng lúc bắt đầu điều trị có giá trị thực hay định yêu cầu đơn giá trị vượt giới hạn ngưỡng phát hiện, lý giá trị HCV RNA ngưỡng xét nghiệm có khả Thêm vào đó, xét nghiệm định lượng tương tự nên dùng điều trị để tránh nhầm lẫn Chỉ xét nghiệm định lượng mà chấp nhận FDA HCV RNA Versant version 3.0 (Bayer Diagnostics Tarrytown, NY) (Bảng 3) 2.3.Genotype HCV Có genotype HCV Mặc dù vậy, genotype không tiên đoán hậu bệnh mà tiên đoán khả đáp ứng điều trị, nhiều trường hợp, xác định thời gian điều trị Xác định genotype thực phân tích chuỗi trực tiếp, lai giống đảo ngược để thăm dò số nucleotide đặc hiệu genotype, hay cách dùng nhiều dạng đoạn ngắn giới hạn Hai xét nghiệm chưa FDA công nhận mà có khả dùng lâm sàng: (1) Kít genotype Trugene HCV 5’NC (Visible Genetics, Toronto, Canada), kít dựa vào xếp chuỗi trực tiếp sau so sánh với liệu chuỗi tham khảo, (2) xét nghiệm line- probe (Inno LiPA HCV II, Innogenetics, Ghent, Bỉ), xét nghiệm dựa vào lai giống ngược PCR amplicons mảnh nitrocellulose phủ gồm nhiều nucleotide đặc hiệu genotype Một genotype xác định việc kiểm tra không cầu lập lại Những xét nghiệm thương mại thất bại việc xác định genotype tỉ lệ nhỏ (< 3%) bệnh nhân HCV dương tính, tỉ lệ nhỏ tương tự (1- 4%) biểu genotype pha trộn Bảng Những xét nghiệm định lượng HCV RNA huyết Xét nghiệm 1IU/ L chuyển đổi Kỹ thuật HCV Amplicor, version # 2.0 0,9 copies/ml Manual rtPCR HCV Cobas Amplicor Version # 2.0 2,7 copies/ml Semi-automated competitive rtPCR 600- 500.000 HCV RNA Version # 3.0 5,2 copies/ml Semi-automated ‘braned DNA’ assay 615- 700.000 3,8 copies/ml Semi-automated competitive rtPCR 25- 2.630.000 3,4 copies/ml Semi-automated competitive rtPCR 30- 1.470.000 Versant LCx HCVRNA lượng định SuperQuant Khoảng dao động (IU/L) competitive 600- 500.000 *Những khuyến cáo Những bệnh nhân bị nghi ngờ nhiễm HCV mạn tính nên kiểm tra kháng thể HCV Việc kiểm tra HCV RNA nên thực a Những bệnh nhân có lần anti-HCV dương tính b Những bệnh nhân điều trị thuốc chống virus dùng xét nghiệm định lượng c Những bệnh nhân mà có bệnh gan chưa giải thích với xét nghiệm anti-HCV âm tính họ người bị suy giảm miễn dịch hay bị nghi ngờ nhiễm HCV cấp tính Genotype HCV nên xác định tất người bị nhiễm HCV trước điều trị để xác định trình điều trị khả đáp ứng 3.Lợi ích sinh thiết gan Vai trò sinh thiết gan điều trị bệnh nhân viêm gan virus C mạn tranh cãi Trong thử nghiệm lâm sàng điều trị ban đầu viêm gan virus C, sinh thiết gan xem thông số quan trọng để giúp đỡ việc hướng dẫn quản lý điều trị, đặc biệt thời điểm đáp ứng điều trị thấp Gần hơn, với tiến hiệu điều trị, giá trị sinh thiết gan đặt câu hỏi nguy tiềm tàng thủ thuật lo lắng sai sót việc lấy mẫu Điều thúc đẩy vài điều để nghi ngờ cần thiết sinh thiết đưa đề xuất thủ thuật không cần thiết khởi đầu để điều trị Tuy nhiên, điều trị hiệu việc virus khoảng ½ số người điều trị, điều trị liên quan đến kinh tế tác dụng phụ nên có người thích hợp, người mà việc điều trị trì hoãn cho an toàn Việc sinh thiết gan cung cấp thông tin giai đoạn xơ hóa mô sợi mức độ viêm gan, đặc điểm mô bệnh lý mà điều hữu ích cho bệnh nhân người thực việc tiên đoán diễn tiến tự nhiên bệnh liên quan đến điều trị Có ba hệ thống điểm cho việc xác định mức độ viêm (grading) phạm vi xơ hóa (giai đoạn) đặt ra, số – hệ thống điểm Metavir hệ giai đoạn Ishak nhận quan tâm Những chi tiết hệ thống trình bày bảng Việc sử dụng mức độ xơ hóa yếu tố cho điều trị, nên việc điều trị nói chung đề nghị nên việc sinh thiết gan cho thấy điểm Metavir ≥ hay điểm Ishak ≥ Một vài chuyên gia, việc cân nhắc cần thiết điều trị, đánh giá mức độ viêm gan Tuy nhiên, hướng dẫn đề để phối hợp mức độ xơ hóa gan tình trạng viêm Hơn nữa, việc đo lường xơ hóa gan đặc biệt tình trạng viêm gan, bị đặt sai sót việc lấy mẫu khó khăn việc giải thích mô bệnh học Trong hầu hết nghiên cứu, phạm vi xơ hóa gan tiên đoán phụ thuộc vào đáp ứng điều trị Các bệnh nhân với mức độ xơ hóa nhẹ nhàng đáp ứng điều trị nói chung tốt so với bệnh nhân có xơ hóa tiến triển nhiều (xơ hóa bắc cầu hay xơ gan) Tuy nhiên, việc cần thiết điều trị bệnh nhân thấp bệnh nhân bị xơ hóa nhiều Hiệu kinh tế việc điều trị bệnh nhân mà xơ hóa gan (trên sinh thiết) nghi ngờ chí tiên lượng không điều trị tuyệt vời, điều nhấn mạnh quan trọng xác giai đoạn mức độ nặng bệnh gan Sự phát lâm sàng, xét nghiệm X quang xác định nhiều bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân có mức độ xơ hóa Do đó, người chứng lâm sàng chắn xơ gan việc sinh thiết gan hữu ích cho việc cung cấp thông tin mức độ tổn thương gan liên quan đến nhiễm trùng mạn tính, thủ thuật cách tiên đoán tốt tiên lượng Mặc dù, marker xơ hóa gan có khả thương mại hóa chúng không đủ độ xác để tiến hành thực chúng thường quy Cho đến marker nhạy cảm phát triển phát triển mà xác định tất giai đoạn xơ hóa phản ánh thông tin xác định từ sinh thiết gan, thủ thuật thông số để xác định trầm trọng tổn thương từ nhiễm HCV nhiều bệnh nhân Sau cân đong yếu tố nguy cơ, thuận lợi giá thành việc điều trị HCV sinh thiết gan, hầu hết nhà lâm sàng chuyên khoa đề nghị thực thường quy sinh thiết gan bệnh nhân có nhiễm HCV genotype-1 để hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, bệnh nhân bị nhiễm HCV genotype-2 có khả cao đáp ứng vài người ủng hộ việc điều trị tất bệnh nhân mà không cần ý đên trầm trọng bệnh gan mà không cần việc sinh thiết gan Đối với bệnh nhân không bị hay bị xơ hóa (ví dụ: Metavir < điểm, hay Ishak < điểm), việc điều trị bệnh nhân nên trì hoãn, sinh thiết gan hữu để theo dõi tiến triển bệnh gan Một giai đoạn khoảng đến năm lần sinh thiết cần để đo thay đổi bệnh nhân thẩm phân người có tổn thương thận mức độ trầm trọng phải giảm tiến triển bệnh gan và/ hay diệt HCV người sau cần phải ghép thận Tuy nhiên, có vài nghiên cứu giúp phân biệt bệnh nhân có khả cần thiết điều trị Bệnh gan có khả trầm trọng loại trừ diện giá trị ALT bình thường Những người lọc máu với sơ hóa cách có ý nghĩa sinh thiết gan khả cho giá trị ALT bất thường so với người bị nhiễm HCV với hình ảnh mô học tương tự mà bệnh thận.142,143 Nguy gia tăng theo lý thuyết vấn đề chảy máu bệnh nhân lọc máu mà làm sinh thiết gan, nghiên cứu sinh thiết gan bệnh nhân báo cáo tác dụng phụ nghiêm trọng từ thủ thuật này.142, 143 Theo đó, sinh thiết gan thực người bị tổn thương thận việc điều trị cho bệnh nhân tin tưởng ưu tiên cao Ribavirin chống định nhóm bệnh nhân thuốc không đào thải trình thẩm phân quy ước tình trạng gây nên việc thiếu máu phụ thuộc vào liều Trong nghiên cứu, liều ribavirin nhỏ sử dụng tình trạng huyết tán nghiêm trọng xảy Khả huyết tán trình điều trị với ribavirin thấy có tương quan với độ thải creatinine ban đầu Cho nên, ribavirin chống định bệnh nhân suy thận, và, việc điều trị có hứa hẹn hay không điều trị interferon alfa đơn trị liệu Nhiều nghiên cứu nhỏ công bố bao gồm từ đến 37 bệnh nhân dùng thuốc interferon khác Tỉ lệ SVR nghiên cứu dao động từ thấp 14% đến cao 71% Hơn nữa, việc điều trị liên quan đến tỉ lệ cao biến chứng phụ nặng nề (chiếm 26% bệnh nhân), nên yêu cầu giảm liều giảm tổng liều thuốc Pegylated interferon hiệu interferon người có chức thận bình thường, có vai trò điều trị người nhiễm HCV thẩm phân, liều nên giảm xuống Các nghiên cứu dùng sản phẩm thực Việc điều trị bệnh nhân có tổn thương chức thận từ nhẹ đến trung bình (ví dụ, thẩm phân) phải dựa vào cá thể Chức thận gần mức bình thường an toàn để dùng ribavirin Ribavirin không khuyến cáo người có độ thải creatinine 50 mL/phút, việc điều trị người tổn thương thận mức độ nhẹ đến trung bình nghiên cứu Với việc theo dõi việc dùng peginterferon, liều khuyến cáo cho người thẩm phân (135 µg SQ/ tuần) có giá trị peginterferon alfa-2a *Các khuyến cáo Quyết định thực sinh thiết gan bệnh nhân mắc bệnh thận nên dựa cá thể: đánh giá lâm sàng cần thiết điều trị cần thiết giải trầm trọng bệnh gan (Mức độ, III) Những bệnh nhân chọn lọc với tổn thương thận hay bệnh thận giai đoạn cuối HCV điều trị với interferon (Mức độ, II-2) 3.Điều trị peginterferon alfa- 2a đơn điều trị với liều 135 µg SQ/tuần cho bệnh nhân thẩm phân máu cân nhắc, với theo dõi sát độc tính interferon Tuy nhiên, khuyến cáo chắn để đánh giá việc sử dụng đơn trị liệu peginterferon phải chờ kết thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát thực (Mức độ, III) 4.Những bệnh nhân có suy thận không nên điều trị với ribavirin (Mức độ, II-2) 5.Điều trị cho người bị xơ gan bù Việc ghép gan chọn lựa điều trị cho bệnh nhân xơ gan bù, xác định biến chứng lâm sàng bệnh gan mạn ascites, bệnh cảnh não, chảy máu giãn tĩnh mạch xuất phát từ tăng áp khoảng cửa, và/ hay tổn thương chức tổng hợp gan Việc tái nhiễm gan ghép với virus viêm gan C quy luật bệnh tiến triển sau ghép mô ghép thông lệ Việc tiêu diệt virus trước ghép liên quan đến khả nhỏ việc nhiễm sau ghép, cung cấp động mạnh để điều trị nhiễm HCV trước ghép, nguy điều trị trước ghép cho phép Có mong muốn làm chậm lại trình tiến triển đến xơ gan chí cải thiện mức độ bù bệnh nhân, chứng minh việc ức chế virus trước ghép cách hiệu bệnh nhân bị xơ gan viêm gan virus B Mặt khác, bệnh nhân bị xơ gan bù, điều trị chống virus viêm gan C định rõ ràng bệnh nhân có xơ gan liên quan đến HCV bù với chức tổng hợp gan đảm bảo, người có số lượng tế bào tiểu cầu tế bào bạch cầu thích hợp để chấp nhận điều trị (Bảng 6) Những bệnh nhân tính đến cách đặc thù thử nghiệm đăng ký cho điều trị HCV, có vài nghiên cứu tập trung đặc biệt vào nhóm dân số Có vài thông tin công bố nguy thuận lợi cho điều trị chống virus bệnh nhân bị xơ gan bù- người có biến chứng lâm sàng bệnh gan và/ người có giảm tế bào đông máu và/ hay giảm tế bào bạch cầu nhiều so với người xác định bảng Trong nhóm này, việc điều trị có khả nguy hiểm việc gia tăng khả việc nhiễm đe dọa đến sống Cũng có liên quan đến điều trị thúc đẩy tình trạng bù viêm gan, ghi nhận interferon alfa bệnh nhân bị xơ gan liên quan đến viêm gan virus B bù.157 Hai nhóm điều tra có trọng tâm đặc biệt yếu tố nguy thuận lợi điều trị chống virus nhóm dân số Trong nhóm đầu tiên, việc điều trị bắt đầu với interferon alfa ribavirin, với khởi đầu nửa liều thứ sau tăng liều thuốc lên tùy theo dung nạp tuần Mặc dù có tỉ lệ cao tác dụng phụ (27%), 39% có đáp ứng với điều trị cách tuyệt vời, 21% đạt SVR (11% genotype 50% genotype 3), tất người virus tự sau ghép Xấp xỉ nửa 102 bệnh nhân nghiên cứu có Child’s A, cụ thể xơ gan bù lâm sàng, nửa lại nghiên cứu có mức độ nặng tình trạng bù bệnh gan Điểm trung bình Child’s – Pugh – Turcotte bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu thứ hai khuyến khích nhiều.Nhiều ứng cử viên có khả bị loại khỏi nghiên cứu bất thường huyết học nghiêm trọng, nhiều người số họ thật nhận việc điều trị với kết xấu, bao gồm tác dụng phụ liên quan đến điều trị đe dọa sống nghiêm trọng Những bệnh nhân tuyển chọn vào nghiên cứu thứ hai chủ yếu có bệnh gan bù nặng nề (phần lớn xơ gan Child’s B C) so với người nghiên cứu đầu tiên, tính toán có khả thi cho điều khác biệt kết Không có nghiên cứu có nhóm so sánh mà cho phép đánh giá cách cẩn thận an toàn hiệu việc điều trị nhóm dân số Những tác dụng phụ huyết học bao gồm thiếu máu, giảm tế bào neutrophile giảm tế bào đông máu điều thường xuyên người bị xơ gan so với người không bị xơ gan, xảy đặc biệt người có bệnh gan bù lâm sàng Việc điều trị yêu cầu thận trọng theo dõi sát, giảm bớt liều thông thường hơn; điều ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị Điều dẫn đến việc gia tăng sử dụng yếu tố tăng trưởng epoetin, G-CSF, yếu tố kích thích nhóm Bạch cầu hạt – đại thực bào (GM- CSF: Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) để giúp chống lại tác dụng ý muốn này, thông tin hỗ trợ cho vấn đề hạn chế Dù vậy, việc dùng epoetin dường thích hợp để trì hemoglobin hợp lý vấn đề thiếu máu ribavirin, nghiên cứu đánh giá tác động tỉ lệ SVR.161 Như kết luận, hiệu việc can thiệp không xác định rõ Tương tự, nghiên cứu không thiết kế để đánh giá ảnh hưởng G-CSF hay GM-CSF việc làm giảm nhiễm bệnh bệnh nhân bị nhiễm HCV, người nhận điều trị *Các khuyến cáo Những bệnh nhân bị xơ gan bù nên cân nhắc việc ghép gan (Mức độ, I, III) 2.Việc điều trị chống virus bắt đầu với liều thấp bệnh nhân có tổn thương gan mức độ nhẹ, miễn việc điều trị thực bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm, với theo dõi thận trọng tác dụng bất lợi, tốt với bệnh nhân sẵn sàng chấp nhận ghép gan (Mức độ, II-3) Những yếu tố tăng trưởng dùng để điều trị vấn đề liên quan đến thiếu máu (epoetin) giảm bạch cầu (G-CSF, GM- CSF) giới hạn việc cần thiết phải giảm liều kháng virus bệnh nhân xơ gan bù (Mức độ, III) 6.Điều trị bệnh nhân sau ghép quan đặc Tỉ lệ nhiễm HCV người nhận ghép quan đặc dựa vào quan nội tạng nhận Hiện nay, 40% đến 50% người nhận gan có nhiễm HCV, tỉ lệ người nhận ghép tim, phổi vài thận thấp Trong người nhận mô ghép loài, chủ yếu việc nhiễm xảy trước ghép tồn virus sau ghép, việc tồn thường liên quan đến bệnh gan tiến triển Tương tự vậy, virus HCV máu tồn người nhận ghép quan khác với việc nhiễm trước ghép gây nên diễn tiến nhanh bệnh gan người có xơ hóa tiến triển Thêm vào đó, người nhận ghép tim, phổi hay tủy xương với việc nhiễm HCV sau ghép nhận việc nhiễm họ kết mô ghép, máu hay sản phẩm máu bị nhiễm, đặc biệt trước năm 1992, thời điểm việc sàng lọc thường quy HCV áp dụng.10 Bởi sau đó, nguy bị nhiễm HCV trình ghép mô thấp Ức chế miễn dịch sử dụng để ngăn ngừa việc thải ghép có khả đóng vai trò việc bệnh gan nặng lên ghi nhận bệnh nhân bị nhiễm HCV sau ghép Sự tồn mô ghép bị giảm người bị nhiễm HCV so với người nhận ghép gan không bị nhiễm giảm người nhận ghép thận sau 10 năm Hiệu lâu dài người nhận ghép tim hay phổi có nhiễm HCV chưa biết, có báo cáo trường hợp bị bệnh gan nặng hay chí tử vong, điều cho thấy người nhận ghép tạng đặc khác ức chế miễn dịch có hại Interferon thúc đẩy vệc thải ghép mô thận Vì vậy, trường hợp thuận lợi rõ ràng từ điều trị, với lo lắng thúc đẩy thải ghép, việc nhiễm HCV không nên điều trị bệnh nhân nhận ghép tim, phổi hay thận Nguy thúc đẩy thải ghép interferon bệnh nhân nhận ghép gan xuất thấp Trong bệnh gan liên quan đến HCV nhóm bệnh nhân tiến triển nhanh cách rõ ràng so với người có hệ miễn dịch hoàn thiện, nên nhiều chuyên gia chủ trương điều trị chống virus Việc điều trị bắt đầu ưu tiên trước có tiến triển viêm gan tái phát lại sinh hóa mô học, hay bắt đầu viêm gan tái phát xác định Những thông tin ban đầu điều trị ưu tiên vài ngày hay vài tuần ghép cho thấy độc tố chấp nhận được.172 Hầu hết thử nghiệm báo cáo điều trị chống virus sau ghép từ nghiên cứu quan sát kiểm soát thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên, có kiểm chứng Đó khó khăn để xác định cụ thể yếu tố nguy yếu tố có lợi điều trị Mặc dù cần thiết phải điều trị HCV hiệu trường hợp sau ghép gan rõ ràng, kết việc điều trị dự vào interferon nói chung không mong đợi Hầu hết thử nghiệm lâm sàng công bố việc sử dụng interferon đơn điều trị hay phối hợp với ribavirin, thử nghiệm công bố dùng pegylated interferon hoàn toàn hạn chế Cũng dân số bị tổn thương hệ miễn dịch người đồng nhiễm HIV/ HCV, interferon ribavirin dung nạp hiệu thấp bệnh nhân có hệ thống miễn dịch hoàn thiện Mặc dù mức HCV RNA không bị phát đạt suốt trình điều trị tỉ lệ SVR giảm Một nghiên cứu ban đầu, không ngẫu nhiên báo cáo tỉ lệ 25% SVR sau tháng trình điều trị ribavirin đơn độc Sự an toàn khả dung nạp chấp nhận Việc cải thiện mô học xuất liên quan với đáp ứng virus học người có hệ miễn dịch tốt Việc đáp ứng thấp phần đại diện nhiều bệnh nhân sau ghép gan người tiên đoán không đáp ứng, genotype lượng virus cao Khi trường hợp người miễn dịch tốt, việc đáp ứng điều trị hiệu bệnh nhân có genotype hay genotype bệnh nhân bị nhiễm genotype Những vấn đề không mong muốn riêng ribavirin thông thường liên quan đến thiếu máu, thích hợp kết tình trạng ức chế tạo calci niệu – gây khiếm khuyết thận Khi bệnh nhân tiến triển đến xơ gan, bù trừ gan thông thường Những kết việc ghép lại bệnh nhân HCV nói chung Các nghiên cứu dùng pegylated interferon ribavirin tiến hành để cải thiện cho tương lai điều trị thích hợp sau ghép *Các khuyến cáo 1.Việc điều trị bệnh liên quan HCV sau ghép gan nên thận trọng, nguy gia tăng tác dụng phụ nên thực giám sát bác sĩ nội khoa có kinh nghiệm vấn đề ghép mô (Mức độ, II-2) 2.Điều trị chống virus nói chung chống định người nhận ghép tim, phổi, thận (Mức độ, III) 7.Điều trị người viêm gan virus C cấp tính Bởi diễn tiến thông thường viêm gan C diễn tiến đến viêm gan mạn tính, nhiều 50% người bị viêm gan mạn đáp ứng điều trị, có điều thú vị việc xác định điều trị người bị viêm gan C cấp Tuy nhiên, tác động đưa đến nghiên cứu điều trị bệnh nhân viêm gan C cấp bị cản trở tác động chủ yếu người bị nhiễm cấp tính không biểu triệu chứng không tìm thấy ý, số lượng lọai trường hợp nhỏ Hơn nữa, người có triệu chứng có nhiều khả để khỏi nhiễm bệnh cách tự nhiên Thêm vào đó, xét nghiệm chẩn đóan đặc hiệu cho viêm gan virus C cấp Những vấn đề dẫn đến giới hạn cho văn khuyến cáo việc điều trị người bị viêm gan C cấp, tài liệu bao gồm nghiên cứu trường hợp không kiểm chứng được, mà trường hợp nhận thay đổi chế độ điều trị vào thời điểm khác sau việc nhiễm cấp tính Những thông tin từ 17 nghiên cứu, sử dụng chất interferon alfa khác đơn trị liệu quan sát thấy 62% người điều trị đạt SVR, 12% bệnh nhân không điều trị khỏi bệnh cách tự nhiên sau thời gian.183 Những thông tin tương tự từ phân tích – phát tỉ lệ 32% SVR bệnh nhân điều trị, so sánh với 4% tỉ lệ khỏi bệnh tự nhiên người không điều trị.184 Những nghiên cứu sử dụng liều interferon cao (5- 10 triệu đơn vị ngày) 12 tuần, hay enzyme huyết trở bình thường, báo cáo tỉ lệ đáp ứng virus kéo dài 83% đến 100% Những điều kết cách rõ ràng, có nhiều vấn đề chất lượng quan trọng Hầu hết nghiên cứu không kiểm chứng, chủ yếu người bị vàng da người có tỉ lệ hồi phục tự nhiên cao nhóm khác; vài trường hợp việc điều trị bắt đầu sớm sau chẩn đóan, việc điều trị trì hoãn hội khỏi bệnh tự nhiên, điều trị chế độ khác từ tiêu chuẩn điều trị Do đó, vấn đề nhằm để giải việc theo dõi điều trị viêm gan C cấp: (1) Cái thời điểm tối ưu để điều trị lần đầu đem lài tác động hồi phục bệnh tự nhiên việc nhiễm HCV cấp được? (2) Cái chế độ điều trị tối ưu đưa chế độ điều trị khác dùng nghiên cứu báo cáo? (3) Cái thời gian điều trị thích hợp ? Mặc dù có vài hữu ích thông tin không hòan tòan đem đến từ nghiên cứu công bố gần Đức Những cấu trúc khác điều trị (chế độ hiệu lúc đó) – đơn trị liệu interferon, interferon phối hợp với ribavirin, peginterferon dùng đơn độc, peginterferon phối hợp với ribavirin – áp dụng 60 bệnh nhân chẩn đoán viêm gan virus C cấp Phần lớn (85%) có biểu triệu chứng Việc điều trị interferon đơn độc hay phối hợp với ribavirin từ đầu dựa vào chẩn đoán bệnh nhân Những người 54 người không điều trị có 37 (68%) HCV RNA tự nhiên trung bình 8,4 tuần sau chẩn đoán Mười ba người số họ sau tái phát, lại 24 (44%) tồn HCV RNA âm tính Không mà triệu chứng viêm gan virus C cấp virus cách tự nhiên, 52% người có đợt có triệu chứng virus cách tự nhiên, thông thường 12 tuần Việc điều trị người không virus cách tự nhiên đến tháng sau đợt cấp bệnh, đem lại việc đáp ứng virus học kéo dài 81% Tổng tất cả, 91% virus cách tự nhiên hay thông qua điều trị Các chuyên gia kết luận người có triệu chứng viêm gan cấp, việc điều trị nên trì hoãn 12 tuần để chờ khỏi bệnh cách tự nhiên tránh việc điều trị không cần thiết, người không triệu chứng viêm gan việc điều trị nên bắt đầu sớm Trong chờ việc công nhận nghiên cứu không kiểm soát dùng phối hợp điều trị khác nhau, chứng minh rõ ràng tỉ lệ đáp ứng điều trị viêm gan cấp cao – chí với đơn trị liệu interferon – chứng minh tính xác thực để cân nhắc điều trị nghiêm túc khoảng đến tháng hầu hết trường hợp để chờ đợi khỏi bệnh cách tự nhiên Điều đưa thời gian tạm thời cho khuyến cáo cần phải bổ sung nhiều thông tin sau *Các khuyến cáo Việc chẩn đoán viêm gan C cấp bệnh nhân có đợt cấp mới, bệnh gan chưa giải thích nên xác định việc HCV RNA huyết (Mức độ, II-2) 2.Mặc dù có kết tuyệt vời đạt nghiên cứu không kiểm chứng báo cáo việc sử dụng đơn điều trị interferon chuẩn, thích đáng để cân nhắc việc dùng peginterferon việc kiểm soát dễ dàng chứng minh (Mức độ, III) Không khuyến cáo cho việc bổ sung ribavirin, việc định cần cân nhắc trường hợp (Mức độ, III) Thiếu thông tin nghiên cứu có kiểm chứng, khuyến cáo khẳng định thời gian điều trị ban đầu; nhiên, cách hợp lý nên trì hoãn việc điều trị đến tháng sau đợt cấp phép thuyên giảm bệnh cách tự nhiên (Mức độ, II-3) Không có khuyến cáo khẳng định khoảng thời gian điều trị cần thiết viêm gan C cấp; nhiên, cách hợp lý điều trị tiếp tục tháng (Mức độ, II-3) 8.Điều trị người dùng dùng thuốc tiêm gây nghiện Việc sử dụng thuốc tiêm chích định hình thức chiếm ưu lây nhiễm HCV, tính toán vào khoảng 60% trường hợp nước Phương Tây Nhiều cá nhân, người bị nhiễm HCV từ việc dùng thuốc tiêm chích mà người không tiếp tục từ năm thực hành trước việc quản lý y tế bệnh nhiễm trùng bắt đầu, hướng dẫn tiêu chuẩn bên phác thảo áp dụng Tuy nhiên, có phân bố rộng khắp việc dùng thuốc định mà bao gồm tất người tầng lớp kinh tế xã hội thay đổi nhiều khía cạnh: việc sử dụng có còng tiếp tục hay không hay thời điểm khứ xa; có không việc dùng thuốc định hay cần thiết kiểm soát ngày; heroin, có hay không cocain hay chất khác sử dụng; việc có hay không việc sử dụng tiêm chích hay hình thức khác Thêm vào đó, nhiều người dùng thuốc định trung gian vấn đề Do đó, điều quan trọng phải cân nhắc vấn đề cá nhân mà ảnh hưởng đến nguy thuận lợi điều trị nhiễm HCV cá thể có dùng thuốc định tạo khuyến cáo cứng nhắc Việc dùng methadone hay buprenorphine phương pháp hiệu để giảm việc dùng thuốc định giảm biến chứng Mặc dùng vài nghiên cứu in vitro cho thấy opiates làm giảm việc sản xuất interferon alfa nội sinh, có nhiều nghiên cứu người dùng methadone thấy thuốc giảm ý nghĩa thống kê khả SVR, hay không làm thay đổi liều interferon alfa ribavirin Vì vậy, dùng methadone ảnh hưởng trực tiếp đến điều trị nhiễm HCV Những thuận lợi điều trị bị giảm cách rõ ràng người bị tái nhiễm; việc tái nhiễm ghi nhận sau khỏi bệnh cách tự nhiên (không cần điều trị) nghiên cứu người nghiên cứu vượn Có chứng việc tái nhiễm có khả trở thành mạn tính người vượn, đối tượng việc nhiễm bệnh cách tự nhiên trước Tuy nhiên, không hiểu có hay không có lợi mong muốn sau điều trị làm virus Ở nhiều cá thể người có tiêm chích nhiều thuốc không định có số lượng người tự nguyện chịu điều trị HCV điều giảm việc điều trị phòng ngừa yêu cầu phòng tránh thai, phải trì thăm khám sau định kỳ Ví dụ, nghiên cứu đa trung tâm, gần ½ người trẻ tuổi bị nhiễm HCV có dùng thuốc tiêm chích có tình trạng trầm cảm trung bình nặng Số lượng tăng lên với việc dùng kim tiêm interferon alfa (cũng nhữ gia tăng trầm cảm) gây nên việc tái sử dụng lại thuốc tiêm chích Nói chung lại, yếu tố giảm điều có lợi gia tăng yếu tố nguy điều trị Tuy nhiên, vài người dùng thuốc tiêm chích không định sẵn sàng có khả chấp nhận điều trị việc nhiễm HCV Có số yếu tố xác định yếu tố thuận lợi nguy điều trị HCV người dùng thuốc định Các yếu tố giai đoạn bệnh gan genotype HCV tương tự người không dùng thuốc định Tương tự bệnh nhân không dùng thuốc định, việc điều trị HCV cân nhắc cho người sẵn sàng điều trị, có khả trì việc theo dõi sát, thực việc áp dụng phương pháp phòng chống thai Đối với người tiếp tục tiêm chích thuốc không định, đặc biệt họ dùng chung kim tiêm dụng cụ pha thuốc khác, điều có khả nguy điều trị gia tăng thuận lợi thấm chí họ “sẵn sàng tự nguyện” điều trị Đấy thật cho dù có lợi sức khỏe cộng đồng việc giảm lây nhiễm người khác Ở cá nhân này, tác động nên tập trung vào cung cấp việc điều trị hỗ trợ Tuy nhiên, có trường hợp ngoại lệ, điều quan trọng phải tiếp tục theo dõi người hầu hết yếu tố để định sẵn sàng điều trị cường độ chất việc dùng thuốc mức độ trầm trọng trầm cảm, thay đổi theo thời gian Ở mặt khác, tài liệu việc dùng thuốc gây nghiện có kiểm soát lâu dài ảnh hưởng trực tiếp đến nguy xấu hay yếu tố có lợi việc điều trị HCV; vậy, việc điều trị nên cân nhắc dựa vào genotype HCV, giai đoạn bệnh, yếu tố khác người không dùng thuốc gây nghiện Khả mà người trì dùng thuốc hay sẵn sàng dùng thuốc điều trị liên quan đến trình hồi phục cải thiện chất với thời gian Chính diễn tiến tự nhiên việc nhiễm HCV từ từ nên lý cụ thể để trì hoãn việc điều trị việc trì dùng thuốc dường khả thi để kiểm soát kết trước điều trị cho thấy khả điều trị HCV có nhiều điểm có lợi Việc phức tạp điều trị HCV định điều trị người dùng thuốc gây nghiện nhấn mạnh đến giá trị trung tâm tư vấn tâm thần việc lạm dụng thuốc có kinh nghiệm việc sẵn sàng theo dõi cẩn thận đặn ảnh hưởng xấu xảy việc điều trị HCV *Các khuyến cáo 1.Việc điều trị nhiễm HCV không nên chần chừ người dùng thuốc định hay người có chương trình trì methadone (thuốc ngủ gây tê thay cho morphin, heroin), cho phép họ điều trị HCV họ có khả sẵn long để trì việc theo dõi sát thực biện pháp tránh thai (Mức độ, III) Quyết định điều trị hay không nên cân nhắc thuận lợi nguy bất lợi thấy trước cá nhân (Mức độ, III) Việc tiếp tục hỗ trợ với trung tâm tư vấn tâm thần cai nghiện bổ sung quan trọng việc điều trị nhiễm HCV người dùng thuốc định (Mức độ, III) VI.QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI TỔNG QUÁT Một hỗ trợ quan trọng điều trị HCV hướng dẫn phương pháp cho bệnh nhân bị bệnh mạn tính để giúp giảm hay chí ngăn ngừa tiến triển trình xơ hóa sau, không phụ thuộc điều trị Quan trọng vấn đề ảnh hưởng xấu rượu Có số nghiên cứu báo cáo liên quan lớn việc sử dụng nhiều rượu phát triển hay trình tiến triển xơ hóa gan chí phát triển HCC.Hơn nữa, việc dùng nhiều rượu gia tăng chép HCV RNA ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị Tuy nhiên, việc tranh luận mức uống rượu mà có hại cách rõ ràng người bị nhiễm HCV Có tin tưởng lớn việc sử dụng hàng ngày 50 gram rượu có khả cao gây xấu xơ hóa, có nhiều báo cáo mức uống rượu thấp số lượng mà có tác động có hại bệnh gan Rõ ràng người dùng nghiện rượu, cần cố gắng cam kết điều trị việc lạm dụng phụ thuộc rượu trước bắt đầu điều trị, điều trị không chống định cho người có uống rượu hay người có tiền nghiện rượu Mặc dù quan điểm không thống còn, dường có lý để khuyến cáo ngưng hoàn toàn việc uống rượu điều trị hạn chế việc dùng rượu người uống suốt trình đợt điều trị Béo phì bệnh gan nhiễm mỡ không rượu thêm vào tin đóng vai trò tiến triển xơ hóa cá nhân bị nhiễm HCV Do đó, đắn phải tư vấn cho người thừa cân (được xác định việc gia tăng số khối thể 45 kg/m2) để cố gắng giảm cân Đó lời khuyên đắn cho ảnh hưởng xấu không bệnh gan mà bệnh khác liên quan đến tình trạng thừa cân Có báo cáo thêm vào việc nhiễm viêm gan virus A người bị bệnh gan mạn tính, đặc biệt người bị viêm gan virus C, có liên quan đến tình trạng viêm gan tối cấp Theo đó, có khuyến cáo người viêm gan C mạn mà chứng tồn từ trước kháng thể viêm gan virus A nên sử dụng vắc xin viêm gan A Mặc dù không có khuyến cáo đặc biệt có lợi chủng ngừa chống lại viêm gan virus B, điều chứng minh người đồng nhiễm viêm gan C B có tiên lượng xấu so với người nhiễm HCV, việc chủng ngừa vắc xin viêm gan B nên thực người có nguy bị lây viêm gan B họ chưa có tồn trước kháng thể viêm gan B Hình Những bước để kiểm soát điều trị bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn, genotype Bệnh nhân chắn anti-HCV (+) Định lượng HCV RNA Xác định genotype HCV: genotype Nhiều xơ hóa khoảng cửa, Điều trị khởi đầu Không có xơ hóa, hay xơ hóa khoảng cửa Cân nhắc không điều trị Sinh thiết gan đề nghị Điều trị: peginterferon phối hợp ribavirin 1,0g ≤ 75kg; 1,2g > 75kg Định lượng HCV RNA tuần 12 HCV RNA giảm log Điều trị tiếp tục tổng thời gian 48 tuần HCV RNA không giảm log Cân nhắc ngừng điều trị Định lượng HCV RNA tuần 48 (Kết thúc điều trị) tuần 72 (để xác định SVR) Hình Những bước để kiểm soát điều trị bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn, genotype hay ETR (end of treatment response): Đáp ứng lúc kết thúc điều trị SVR (sustained virologic response): Đáp ứng virus học kéo dài Bệnh nhân xác định anti-HCV (+) Định lượng HCV RNA Xác định genotype HCV: genotype hay Sinh thiết gan không bắt buộc Điều trị: peginterferon + ribavirin 800mg 24 tuần Định lượng HCV RNA tuần 24 để xác định ETR HCV RNA (+) Điều trị thất bại HCV RNA (-) Định lượng HCV RNA tuần 48 (24 tuần sau kết thúc điều trị) để xác định SVR VII.KẾT LUẬN Những mô tả thông tin kiểm tra, chẩn đoán, định để theo dõi điều trị, điều trị khuyến cáo bệnh nhân bị nhiễm viêm gan C mạn tính Hình tóm tắt bước khuyến cáo để kiểm soát điều trị người bị nhiễm mạn tính viêm gan C, bệnh nhân mà việc điều trị xem phù hợp rõ ràng Như lưu ý đây, điều kết hướng dẫn chấp nhận nay; điều cho thấy bác sĩ nội khoa nói chung sai lệch kế hoạch điều trị giữ nguyên phạm vi tiêu chuẩn điều trị chấp nhận Vấn đề điều trị viêm gan C mạn trình lâu dài phức tạp Có nghiên cứu lâm sàng cho hiệu cao lĩnh vực này, thông tin xuất với tần suất ngày nhiều Những thể tình trạng khéo léo kiểm soát điều trị người bị viêm gan virus C mạn tính Tuy nhiên, khuyến cáo cần kiểm tra lại cập nhật tương lai thông tin quan trọng chắn để thông tin trở nên có hiệu lực