ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THANH NGỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỦA VẠT MẠCH XUYÊN TRONG TẠO HÌNH CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM Ở CHI THỂ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn luận văn THS BS LÊ HỒNG PHÚC Huế, 2016 Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng đào tạo Đại học Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế - Ban chủ nhiệm khoa Chấn thương chỉnh hình-Lồng ngực Trường Đại học Y Dược Huế, Ban chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tạo hình-Thẫm mỹ-Bàn tay quý thầy cô, bác sĩ, điều dưỡng hai khoa hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trình học tập thực đề tài Đặc biệt xin tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến thầy giáo ThS BS Lê Hồng Phúc, người thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình chu đáo, truyền đạt cho em nhiều kiến thức bổ ích, quý báu trình thực hoàn thành luận văn Xin cảm ơn bệnh nhân hợp tác với em trình thực đề tài Xin cảm ơn người thân, bạn bè quan tâm giúp đỡ ủng hộ suốt thời gian học tập thực luận văn Cuối cùng, xin cảm ơn cha mẹ sinh thành, nuôi nấng, dạy dỗ để có ngày hôm Huế, tháng năm 2016 Sinh viên thực đề tài Lê Thanh Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Sinh viên thực đề tài Lê Thanh Ngọc NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN CTCH Chấn thương chỉnh hình ĐM Động mạch KHPM Khuyết hổng phần mềm MM Mạch máu PTTH Phẫu thuật tạo hình PTV Phẫu thuật viên STT Số thứ tự TM Tĩnh mạch TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt TK Thần kinh ALT Anterolateral thight DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator MSAP Medial sural artery perforator RF Radial forearm SGAP Superior gluteal perforator SCIP Superficial circumflex iliac artery perforator VAC Vacuum Assisted Closure MỤC LỤC 3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG .19 3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT 20 4.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương da mô mềm tai nạn lao động, tai nạn giao thông ngày nhiều [2]; phương pháp điều trị ung thư phẫu thuật, phẫu thuật điều trị xương viêm thường để lại di chứng khuyết da, mô mềm, việc điều trị chúng nhiệm vụ khó khăn với nhà ngoại khoa Tái tạo, che phủ khuyết mô mềm không phục hồi giải phẫu hay mặt thẩm mỹ mà có tính chất phục hồi mặt chức mô mềm, bảo vệ, nuôi dưỡng quan bên dưới: mạch máu, thần kinh, xương [18] Chi thể vùng bộc lộ thể, mà thường hay gặp tổn thương chấn thương, bỏng hay bệnh lý gây nên tổn khuyết phần mềm Hơn tình trạng tai nạn giao thông tai nạn lao động ngày tăng với tính chất tổn thương phức tạp, đòi hỏi cần phải có chất liệu che phủ phù hợp Trong nhiều năm trước để che phủ khuyết hổng phần mềm nhà phẫu thuật sử dụng nhiều phương pháp khác vạt bắt chéo chi, vạt da xoay ngẫu nhiên chỗ, vạt hình trụ (filatov) ghép da rời với độ dầy mỏng khác Tuy nhiên phương pháp bộc lộ nhiều hạn chế ghép da giải pháp che phủ tạm thời [14], thường không mang lại kết tốt, đặc biệt vùng vận động vùng cổ bàn chân, lòng bàn tay hay va chạm tì nén nên dễ bị trợt loét Các vạt da xoay chỗ, vạt từ xa dạng chéo chân hay vạt hình trụ phải phẫu thuật nhiều thì, thời gian điều trị kéo dài, bóc tách khâu trượt chỗ da bị căng dễ đưa đến hoại tử thiếu máu nuôi, sẹo dãn rộng lành [17] Các vạt có cuống mạch liền định có sức sống tốt giải nhiều tổn thương khó Tuy nhiên số hạn chế che phủ vùng lân cận gặp khó khăn có tổn thương phối hợp phức tạp mà sử dụng vạt có cuống liền Các tiến không ngừng kĩ thuật vi phẫu với việc ngày hoàn thiện dụng cụ trang thiết bị y tế nâng cao tỉ lệ nối vạt tự thành công từ 79% lên 96% [26], số tác giả đạt tới 99% Tuy nhiên việc lấy tổ chức tự theo trục mạch thường gây ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mĩ nhiều gây đau kéo dài nơi cho tổ chức Vậy nên vào cuối năm 80 đầu 90 kỉ trước, nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu sử dụng vạt mạch xuyên tạo hình [37] Với ưu điểm bật có cuống mạch dài; bảo tồn cấu trúc vạt da cân,cơ; đóng kín hoàn toàn hay phần vùng cho [28]; thời gian phẫu thuật ngắn [20], [24], [28], [29], [34], [35]; không làm ảnh hưởng tới chức phận nơi cho vạt nên thời gian phục hồi sau mổ nhanh hơn, giảm tình trạng đau kéo dài sau mổ Vạt mạch xuyên đáp ứng yêu cầu đặt ngày sử dụng nhiều che phủ cho tổn khuyết phần mềm chi thể Việc ứng dụng vạt mạch xuyên để điều trị khuyết hổng chi thể triển khai vài năm trở lại bệnh viện Trung Ương Huế bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế Việc đánh giá kết sử dụng loại vạt mạch xuyên khuyết hổng khác đóng vai trò quan trọng định phẫu thuật viên Vì lựa chọn nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng vạt mạch xuyên tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm chi thể” nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng khuyết hổng phần mềm chi thể bệnh viện Trung Ương Huế bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế Đánh giá kết sớm điều trị khuyết hổng phần mềm chi thể vạt mạch xuyên sử dụng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA CHI THỂ 1.1.1 Giải phẫu tổng quát chi [12] 1.1.1.1 Da tổ chức da Da gồm lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì Ba lớp cách lớp lớp cân nông Da tổ chức da vùng cánh tay dày vùng cẳng tay Ở chi da mặt trước cánh cẳng tay, mặt gan dày mặt sau, mặt mu bàn tay lớp tổ chức da dày 1.1.1.2 Cơ Do tư đứng thẳng thân người, chi giải phóng, cử động ngày tinh vi Khớp vai chuyển động rộng rãi, đoạn chi gấp phía trước, bàn tay sấp ngửa được, ngón đối chiếu với ngón khác, nên chi gấp trước duỗi sau, cẳng tay có thêm sấp ngửa, bàn tay mô mô út phát triển so với gan chân 1.1.1.3 Mạch máu - Động mạch (ĐM): Động mạch đòn sau qua khe sườn đòn, vào đỉnh nách đổi tên thành động mạch nách Sau động mạch nách tới bờ ngực to gọi động mạch cánh tay Động mạch xuống cẳng tay tới 3cm nếp khuỷu chia hai nhánh: Động mạch quay động mạch trụ Động mạch quay từ nếp khuỷu theo hướng động mạch cánh tay chạy vào rãnh mạch tới cổ tay luồn gan tay tiếp nối với nhánh động mạch trụ để tạo nên cung động mạch gan tay sâu Động mạch trụ tách thẳng góc động mạch cánh tay Chạy chếch từ nếp khuỷu tới chỗ nối 1/3 với 1/3 bờ cẳng tay từ đó, chạy thẳng xuống cổ tay, xương đậu, dây chằng vòng trước, chạy vào gan tay, tiếp nối với nhánh động mạch quay (nhánh quay gan tay) tạo nên cung động mạch gan tay nông - Tĩnh mạch (TM): Đi kèm động mạch có tĩnh mạch, trừ nách, có tĩnh mạch Ngoài tĩnh mạch kèm theo nhánh động mạch, tĩnh mạch sâu nhận nhánh thuộc hệ tĩnh mạch nông: tĩnh mạch tĩnh mạch đầu 1.1.1.4 Thần kinh (TK) Các nhánh vận động cảm giác chi tách đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay tạo nên ngành trước dây sống cổ cuối 5, 6, 7, dây ngực Từ ngành cho dây TK lớn chi phối vận động chi như: dây TK bì, TK nách, TK quay, TK giữa, TK trụ 1.1.1.5 Xương Xương chi nối vào thân đai vai (gồm xương vai xương đòn), đai vai không dính vào cột sống để thích nghi với cử động rộng rãi chi Cánh tay có xương xoắn theo trục trước, cẳng tay có xương: xương quay xương trụ đóng vai trò quan trọng sấp ngửa bàn tay Ở cổ tay xương tiếp với tạo nên máng có mạc hãm gân gấp bám, có thần kinh chui qua Các xương bàn tay, ngón tay thuộc loại xương dài nhỏ; khớp đốt bàn tay ngón tay thuộc loại khớp chỏm, khớp đốt ngón tay thuộc loại khớp ròng rọc 1.1.2 Giải phẫu tổng quát chi [12] 1.1.2.1 Da tổ chức da Cũng giống chi trên, da chi gồm lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì Khác với chi trên, chi da mặt sau đùi cẳng chân dày mặt trước, mặt gan dày mặt mu Hệ thống tưới máu mắt cá nên vết thương, vết loét thường chậm liền 1.1.2.2 Cơ Do tư chức chi nên mông phát triển, duỗi nằm phía trước, gấp nằm phía sau Gan chân chịu sức nặng người, có nhịp tựa mặt phẳng gót, bờ bàn chân đầu trước xương đốt bàn chân; nhịp chuyển cung dẻo (vòm gan chân) Ở cẳng chân sấp ngửa có mác đặc biệt mác dài có tác dụng giữ vòm gan chân tăng độ căng vòm 1.1.2.3 Mạch máu - Động mạch: Các ĐM cung cấp máu cho chi thuộc hệ thống: Động mạch chậu cung cấp máu cho đùi vùng mông gồm ĐM mông, ĐM bịt, ĐM ngồi ĐM thẹn Động mạch chậu từ đùi xuống tận ngón chân, sau qua mặt sau điểm dây chằng bẹn xuống chi mang tên theo vùng mà qua: ĐM đùi từ cung đùi đến bờ sau lồi cầu xương đùi đến vùng khoeo đổi tên thành ĐM khoeo ĐM khoeo từ vòng khép đến bờ khoeo chia nhánh tận: ĐM chày trước cung cấp máu cho cẳng chân trước, tới bờ hãm gân duỗi đổi tên thành ĐM mu chân ĐM chày sau cung cấp máu cho cẳng chân sau tới rãnh gót chia ĐM gan chân nuôi dưỡng vùng bàn chân với ĐM mu chân - Tĩnh mạch: Gồm hệ thống TM chậu TM chậu ngoài: Tĩnh mạch chậu trong: gồm tĩnh mạch mông, tĩnh mạch ngồi, tĩnh mạch thẹn tĩnh mạch bịt Tĩnh mạch chậu ngoài: có tĩnh mạch sâu nông toàn chi dưới: + Tĩnh mạch sâu: kèm theo động mạch tên, động mạch có tĩnh mạch trừ động mạch khoeo động mạch đùi có tĩnh mạch + Tĩnh mạch nông: đổ vào tĩnh mạch hiển (TM hiển lớn hiển bé) Các tĩnh mạch bắt nguồn từ mạng TM mu chân mạng TM gan chân 1.1.2.4 Thần kinh Các nhánh thần kinh, vận động cảm giác chi tách đám rối thắt lưng đám rối Từ cho dây TK đùi, TK sinh dục đùi, TK bịt dây TK lớn thể TK ngồi TK ngồi vận động tất đùi sau (và phần khép lớn), vận động cảm giác cẳng chân bàn chân nhánh tận thần kinh mác chung thần kinh chày 1.1.2.5 Xương Do đặc điểm chi gấp sau nên mặt trước xương chi tương ứng với mặt sau xương chi Chi dính vào thân xương 34 hình khắp vùng thể Wei F.C cho vạt tổ chức tự lí tưởng tạo hình khuyết hổng vùng cổ mặt tứ chi [37] Vạt mạch xuyên thùy bẹn loại vạt mạch xuyên phẫu thuật viên lựa chọn nhiều thời gian gần vạt có khả cung cấp khối lượng da lớn, khuyết lấy vạt đóng kín đơn giản, sẹo không lộ liễu ảnh hưởng tới chức [9] Trong mẫu nghiên cứu, vạt lựa chọn sử dụng đứng thứ hai sau vạt đùi trước 4.3.3 Liên quan vị trí khuyết hổng vạt sử dụng Từ bảng 3.10 thấy: loại vạt chuyên biệt cho vị trí khuyết hổng chi thể, việc lựa chọn tùy thuộc vào đánh giá khuyết hổng chỗ tình trạng toàn thân tham khảo mức độ chấp nhận người bệnh [18] Tuy nhiên nhận thấy: với ưu điểm vượt trội, vạt ALT sử dụng vị trí khuyết hổng chi thể, đặc biệt vùng gối, nơi mà thường đặt yêu cầu cần vạt có kích thước lớn, nguồn cấp máu dồi để che phủ khuyết hổng phức tạp Vạt mạch xuyên thùy bẹn thích hợp tạo hình che phủ khuyết hổng chi vùng khuỷu, vùng khác không ghi nhận mẫu nghiên cứu Vạt mạch xuyên mông trên: Pradeoth M cho vạt da nhánh xuyên động mạch mông lựa chọn điều trị loét vùng cụt [32], điều phù hợp với nghiên cứu với tất vạt mạch xuyên mông mẫu nghiên cứu sử dụng để che phủ khuyết hổng vùng gối (vùng cụt mấu chuyển lớn) 4.3.4 Phương thức che phủ vùng cho Phương thức che phủ sử dụng chiếm ưu khâu kín (90,91%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với phương thức che phủ ghép da (p