TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TIỂU LUẬN TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Cho đề tài: «Nghiên cứu phẫu thuật nạo vét hạch D2-D3 ung thư trực tràng» Nghiên cứu sinh: TRẦN ANH CƯỜNG Thầy hướng dẫn: PSG.TS NGUYỄN VĂN HIẾU ĐẶT VẤN ĐỀ - UTTT bệnh UT phổ biến nước ta nước giới - ĐT UTTT, PT phương pháp bao gồm PT cắt TT hy sinh bảo tồn tròn - Xạ trị, hóa trị tăng KQ, giảm tỷ lệ tái phát, di - Mục tiêu tiểu luận: • Chẩn đoán phân loại UTTT • ĐT PTUTTT • Xạ trị • ĐT hóa chất CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTT Lâm sàng: - Triệu chứng năng, toàn thân - Thăm TT: Đánh giá mức độ di động khối u + GĐ 1: u di động so với thành TT + GĐ 2: u di động so với tổ chức xung quanh + GĐ 3: u di động hạn chế + GĐ 4: u cố định CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTT Cận lâm sàng: Nội soi – Soi TT – Nội soi ĐT (Colonoscopy) Siêu âm • – SÂ nội soi (Endoscopic ultrasonography) (a) (b) CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UTTT • Chụp X quang • Chụp CT • MRI • Chụp PET • GPB: Phương pháp định • Xét nghiệm CEA • Xét nghiệm gen PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UTTT • Phân loại Dukes – GĐ A: UT XL tới lớp – GĐ B: UT XL mạc đến TCXQ – GĐ Dukes C : Có di hạch • Phân loại Astler - Coller – GĐ A: U giới hạn niêm mạc – GĐ B1: U xâm lấn, giới hạn lớp – GĐ B2: U XL qua lớp – GĐ C1: U chưa XL hết thành ruột ,di hạch – GĐ C2: U XL qua thành ruột, di hạch PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UTTT Phân loại TNM: UICC 2010 Khối u nguyên phát (T) – Tis: UT chỗ – T1: U XL lớp niêm mạc – T2: U XL lớp – T3: U XL lớp vào lớp mạc – T4: U XL vào TCXQ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UTTT Hạch vùng (N) – N0: di hạch – N1: di 1-3 hạch – N2: di ≥ hạch Di xa (M) – M0: di xa – M1: di xa PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UTTT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTTT • PT phương pháp ĐT • Nguyên tắc: Lấy hết tổ chức UT, vét hạch, lập lại lưu thông tiêu hoá • PT cắt cụt TT – PT cắt TT đường bụng tầng sinh môn (Abdomino perineal resection) – CĐ u cách rìa hậu môn 5cm • PT bảo tồn tròn hậu môn • PT cắt đoạn TT đường bụng (Anterior resection): – CĐ u cách rìa hậu môn 5cm – Miệng nối ĐTT đại tràng ống hậu môn tận - tận tận – bên XẠ TRỊ • Xạ tiền phẫu: xạ trị tiền phẫu có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp phần giúp PT dễ dàng hơn, tăng khả bảo tồn tròn UTTT thấp, CĐ cho u T3-4 • Xạ trị PT: BN xạ trị sau PT, làm giảm nguy tái phát chỗ; thay với xạ 10-20Gy xạ áp sát trước hóa trị bổ trợ xạ PT XẠ TRỊ • Xạ trị hậu phẫu: – Giảm tái phát chỗ, diệt nốt tế bào ung thư xót lại sau PT; – Được định cho UTTT gđ Dukes B2, C • Xạ trị triệu chứng: – làm giảm đau, – chống chèn ép, – chống chảy máu – xạ trị di não, xương, CÁC PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ Các phương pháp xạ trị - Xạ trị ngoài: + Máy Cobalt-60 + Xạ trị máy gia tốc + Xạ trị điều biến liều (IRMT): + Xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT: Image-guided radiation therapy) - Xạ trị áp sát: BIẾN CHỨNG XẠ TRỊ - Biến chứng sớm : + Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột + Tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang + Hạ bạch cầu, giảm hồng cầu + Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt - Biến chứng muộn + Viêm ĐT chảy máu, viêm ruột non + Viêm bàng quang + Da, niêm mạc: xơ hóa da vùng xạ trị + Viêm âm đạo, hẹp âm đạo, vô sinh HÓA XẠ TRỊ PHỐI HỢP • Hoá xạ trị tiền phẫu cho UTTT thấp GĐ T3,T4, • Hạ GĐ bệnh, giảm tỷ lệ tái phát, tăng thời gian sống thêm • Phác đồ hoá-xạ trị đồng thời: - - Xạ trị + 5-FU: Xạ trị + truyền 5-FU tiếp theo: 5-FU 225mg/m2 24 x ngày/tuầntrong thời gian xạ trị Xạ trị + Capecitabine: Capecitabin 825mg uống lần/ngày x 5-7 ngày/tuần x tuần với xạ trị HÓA TRỊ • Hóa trị bổ trợ – Chỉ định: GĐ II có yếu tố nguy cao, GĐ III nhằm tăng KQĐT – Các phác đồ FUFA, FuFol ,FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFIRI, Xelox • Hóa trị triệu chứng – HC kéo dài thêm thời gian sống – ĐT chăm sóc giảm nhẹ: ĐT phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX kếp hợp với Bevacizumab Cetuximab cho kết khả quan ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONGUTTT • 1989 Moertel-Mayo Clinic công bố phác đồ 5FU kết hợp levamisol cho kết tăng thời gian sống thêm cao so với PT đơn bệnh nhân GĐ III • 1998 số thử nghiệm chứng minh phác đồ FUFA cho kết phác đồ 5FU+levamisol • 2005 thử nghiệm X-act tiến hành Châu âu Canada công bố sử dụng Xeloda UT đại TT sau mổ cho kết tương tự truyền phác đồ FUFA ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONGUTTT • 2004-2009 thử nghiệm MOSAIC tiến hành Châu Âu công bố thêm Oxaliplatin vào phác đồ FUFA cho kết cải thiện thời gian sống thêm so với phác đồ FUFA • 2009-2012 nhiều thử nghiệm giới cho thấy phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FOLFIRI kết hợp với Bevacizumab, Cetuximab UT đại TT di ĐIỀU TRỊ ĐÍCH TRONG UTTT - Bevacizumab (Avastin®) : Là kháng thể đơn dòng người gắn vào VEGF Bevacizumab UTĐ-TT GĐ muộn cho kết qủa đáp ứng tăng thời gian sống thêm - Cetuximab (Erbitux): • Là kháng thể đơn dòng gắn vào EGFR • Cetuximab có hiệu UTTT di căn, có gen wildtype K-ras MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ • FUFA (Mayor Clinic) Leucovorin 20mg/m2 TM ngày 1-5 5-FU 425mg/m2 truyền TM ngày 1-5 Khoảng cách đợt 28 ngày x chu kỳ • Capecitabine 1250mg/m2 uống lần/ngày x 14 ngày liên tục, nghỉ tuần đến chu kỳ thời gian ĐT 24 tuần • FOLFOX4 Oxaliplatin 85mg/m2 TM ngày 1, Leucovorin 200mg/m2 TM giờ, 5-FU 400mg/m2 truyền bolus, sau 5-FU 600mg/m2 truyền 22 liên tục ngày1 Khoảng cách đợt 14 ngày x 12 chu kỳ • Phác đồ FOFIRI Irrinotecan 180mg/m2 truyền tĩnh mạch 2h ngày Leucovorin 200mg/m2 TM giờ, 5-FU 400mg/m2 truyền bolus, sau 5-FU 600mg/m2 truyền 22 liên tục ngày1 Khoảng cách đợt 14 ngày x 12 chu kỳ • Phác đồ XELOX Capecitabin 1000mg/m2 uống hai lần/ngày x 14 ngày Oxaliplatin 130mg/m2 truyền TM ngày Chu kỳ tuần • Phác đồ FOLFOXIRI Irrinotecan 180mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày Oxaliplatin 85mg truyền TM ngày Leucovorin 200mg/m2 TM giờ, 5-FU 4800mg/m2 truyền 48 liên tục ngày Khoảng cách đợt 14 ngày x 12 chu kỳ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UTTT • GĐ T1-2, N0, M0: Phẫu thuật – Nếu sau PT pT1-2, N0, M0: theo dõi – Nếu sau PT pT3, N0,M0 pT1-3, N1-2, M0: hóa trị bổ trợ • GĐ T3, N0 T, N1-2: Hoá xạ trị tiền phẫu, sau PT hóa trị • GĐ T4 (có khả PT): hóa xạ trị, sau PT (nếu có khả PT) hóa trị PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UTTT • GĐ IV: – Nếu có khả PT cắt bỏ tổn thương di u PT sau hóa trị ± xạ trị – Nếu khả PT: + Hóa trị 2-3 tháng, sau đánh giá có khả PT cắt bỏ tổn thương di u PT sau hóa trị ± xạ trị; khả PT cắt bỏ tổn thương di u hóa trị ± xạ trị + Hóa trị ± xạ trị sau đánh giá có khả PT cắt bỏ tổn thương di u PT sau hóa trị; khả PT cắt bỏ tổn thương di u hóa trị KẾT LUẬN • Chiến lược ĐT kết hợp đa mô thức, tăng cường bảo tồn nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh • PT phương pháp PT cắt cụt TT CĐ cho UTTT thấp; cắt đoạn TT bảo tồn tròn cho UTTT cao trung bình • Xạ trị trước mổ định cho UT từ GĐ T3, T4, N1 làm tăng tỷ lệ mổ triệt căn, bảo tồn, tăng KQĐT Xạ trị sau mổ giúp giảm tái phát • Hóa trị bổ trợ cho UT GĐ III, GĐ II có yếu tố nguy cao làm tăng thời gian sống thêm • ĐT đích mang lại kết khả quan cho UTTT di XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!