1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm viêm phổi viêm khí phế quản biến chứng nội khoa hàng đầu sau đột quỵ cấp với tỷ lệ mắc từ - 30% Mặc dù có nhiều tiến nghiên cứu điều trị hàng loạt biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn hô hấp sau đột quỵ cấp nguyên nhân quan trọng không làm kéo dài ngày nằm viện, kéo dài ngày thở máy, chi phí tốn mà nguy quan trọng dẫn đến tử vong tàn tật sau đột quỵ Tỷ lệ tử vong viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy góp vào tử vong chung 33 - 50% [25],[30] Theo nghiên cứu Mỹ bệnh nhân viêm phổi bệnh viện có thời gian nằm viện trung bình tăng lên - ngày so với nhóm không viêm phổi, chi phí trung bình 40.000 đôla/1 bệnh nhân Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh viện từ 5-10 trường hợp/ 1000 người nhập viện chiếm 25% nhiễm khuẩn khoa hồi sức tích cực tiêu thụ 50% tổng lượng kháng sinh [37] Bệnh nhân thở máy có nguy mắc viêm phổi thở máy (VPTM) từ 6-20 lần so với người không thở máy, tỷ lệ VPTM từ 9-20% bệnh nhân đặt nội khí quản Tỷ lệ VPTM tăng lên theo thời gian thở máy 3%/ngày ngày đầu, 2%/ngày 6-10 ngày sau 1%/ngày ngày sau [30] Đặc biệt thời gian xảy viêm phổi sau đột quỵ yếu tố tiên lượng quan trọng Viêm phổi muộn ≥ ngày sau đột quỵ khởi phát thường có tiên lượng xấu thường gây chủng vi khuẩn đa kháng thuốc dẫn tới tăng tỷ lệ tàn tật tử vong [25] Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện phần lớn trực khuẩn gram âm khí pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumonia, acinetobacter specie, escherichia coli cầu khuẩn gram dương staphylococcus aureus ,đặc biệt s.aureus kháng methicillin Viêm khí phế quản thở máy (VKPQTM) bệnh lý vi khuẩn xâm nhập gây tổn thương khí quản lan tới phế quản số nghiên cứu Mỹ thấy tỷ lệ khoảng 10% biến chứng sang viêm phổi thở máy.Tỷ lệ mắc VKPQTM 2,7-10%, vi khuẩn gây VKPQTM vi khuẩn gây viêm phổi thở máy VKPQTM không làm tăng tỷ lệ tử vong làm tăng thời gian điều trị khoa hồi sức tích cực, kéo dài ngày thở máy, tăng chi phí điều trị có tỷ lệ chuyển sang viêm phổi thở máy [25] Ở nước có nhiều nghiên cứu viêm phổi thở máy chưa có nghiên cứu tiến hành đánh giá nhiễm khuẩn hô hấp (gồm viêm phổi viêm khí phế quản) nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp có thở máy Vì tiến hành đánh giá biểu nhiễm khuẩn hô hấp viêm phổi thở máy, viêm phổi bệnh viện nặng phải thở máy viêm khí phế quản thở máy bệnh nhân đột quỵ não cấp phải thông khí học Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện trung ương quân đội 108 thời gian từ 10/2012 đến 4/2015 Mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân đột quỵ não thở máy Tìm hiểu số loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân đột quỵ não thở máy, đề kháng kháng sinh số vi khuẩn hay gặp Đánh giá yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn hô hấp hậu nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân đột quỵ cấp phải thở máy Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm dịch tễ nhiễm khuẩn hô hấp 1.1.1 Viêm phổi bệnh viện 1.1.1.1 Định nghĩa: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) tổn thương nhiễm trùng phổi sau bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện Nó nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật bệnh viện, thường gặp bệnh nhân già có kèm bệnh nặng Chẩn đoán VPBV bệnh nhân có tổn thương phim X quang phổi kèm thêm số tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn lâm sàng VPBV gồm số triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (≤ 35 oC ≥ 38.3oC), thay đổi bạch cầu (≤ 5000/mm3 ≥ 10,000/mm3), thay đổi tính chất đờm dịch hút hầu họng Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) đưa định nghĩa tiêu chuẩn tương tự bổ sung thêm triệu chứng khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết phế quản, ho khó thở, có ran nghe phổi Ngoài tổn thương X quang nêu rõ dạng tổn thương: dạng hang thùy, có tổn thương tiến triển nặng tổn thương cũ [54] 1.1.1.2 Tình hình dịch tễ viêm phổi bệnh viện: Là nguyên nhân thứ gây nhiễm khuẩn bệnh viện sau nhiễm khuẩn tiết niệu, tỷ lệ mắc từ 15-20% tùy nghiên cứu, tiêu thụ tới 50% tổng loại kháng sinh kê Là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong bệnh viện số nhiễm khuẩn bệnh viện với tỷ lệ chết thô từ 20-70% Tăng cao tỷ lệ tử vong VPBV có liên quan tới có mặt chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Bệnh hay gặp nhóm bệnh nhân cao tuổi có bệnh kèm tuổi tác [25] 1.1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.2.1 Định nghĩa: - Viêm phổi thở máy (VPTM) viêm phổi xuất sau 48 bệnh nhân thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) ống mở khí quản (MKQ), mà chứng viêm phổi trước - Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi đầu sớm: xảy vòng 96 đầu thở máy, thường gặp vi khuẩn nhạy cảm kháng sinh, tiên lượng tốt Vi khuẩn thường gặp hemophilus influenza, streptococus pneumonia, mycobacter catarrhalis, staphylococcus aureus nhậy cảm methicillin … - Viêm phổi liên quan đến thở máy giai đoạn muộn: xảy sau 96 thở máy, thường nhiễm chủng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiên lượng xấu Các chủng vi khuẩn thường gặp: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter banmannii, vi khuẩn đường ruột gram âm, Staphylococcus aureus kháng methicillin [25],[54] 1.1.2.2 Tình hình VPTM giới: Tình trạng VPTM xảy sở y tế có thở máy, tùy thuộc phát triển y tế công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắc VPTM khác Tại Canada từ năm 1998, nghiên cứu khoa hồi sức cấp cứu cho thấy tỉ lệ VPBV lên đến 25% tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm cao nhất, tỉ lệ mắc cao thời gian đầu nhập viện 3%/ ngày ngày đầu thở máy, 2% /ngày từ đến 10 ngày, sau 1%/ ngày từ 10 ngày trở đi, thời gian thở máy dài, dễ mắc viêm phổi [37] Các nghiên cứu Mỹ năm 1999 – 2003, thống kê hàng loạt khoa điều trị có thở máy kết tỉ lệ VPBV nước chiếm 25% nhiễm trùng bệnh viện, để điều trị phải sử dụng kháng sinh đến 50% tổng lượng kháng sinh sử dụng Mỹ thời gian [25] Tỉ lệ VPTM có khác biệt lớn quốc gia, bệnh viện chí bệnh viện Tỉ lệ tử vong chung VPTM chiếm khoảng 24-50% có nơi đến 76% Các vi khuẩn gây viêm phổi hay gặp vi khuẩn gram âm khí chiếm 64%, đó: pseudomonas aeruginosa 24,4%, enterobacter 14,1%, acinetobacter baumannii 7,9% [25] So sánh nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ VPTM nước phát triển thấp so với nước phát triển Sự khác biệt trình độ y tế điều kiện chăm sóc máy thở khác Tại Malaysia, nghiên cứu đa trung tâm thống kê hàng loạt khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPTM 26,5% 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình ngày, tỉ lệ tử vong 6,5% [14] Tại Trung quốc năm 2013 nghiên cứu trung tâm hồi sức nội ngoại khoa 329 bệnh nhân thở máy, tỷ lệ VPTM đơn vị hồi sức nội khoa 25% với trung bình 29,7 ca/1000 ngày thở máy, nhóm hồi sức ngoại khoa tỷ lệ mắc VPTM 26,7%, với trung bình 27,4 ca/1000 ngày thở máy [105] 1.1.2.3 Tình hình VPTM Việt Nam: Ở Việt Nam nghiên cứu VPBV VPLQTM tiến hành nhiều bệnh viện, nghiên cứu hạn chế mặt quy mô cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp Giang Thục Anh nghiên cứu khoa điều trị tích cực BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện, 64,8% VPBV, với tần suất VPTM /ngày thở máy 41,5/1000, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu A.baumannii [1] Năm 2008 khoa điều trị tích cực BV Bạch Mai năm, có 808 bệnh nhân thở máy tỉ lệ mắc VPTM 21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc tần suất mắc cao so với nghiên cứu tương tự năm trước Cùng với gia tăng tỉ lệ, vi khuẩn đa kháng chiếm tỉ lệ tăng dần số tác nhân vi sinh vật gây bệnh Tỉ lệ phân lập A.baumannii bệnh phẩm đờm bệnh nhân VPTM qua năm 2004, 2005, 2008 tương ứng 43,3%, 46,7%, 42%, nhiên chủng A.baumanii sau có mức độ kháng kháng sinh nhiều [14] Tại BV Nhi Trung ương tỷ lệ VPTM 26,7% [11] Tại bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huy thấy tỉ lệ mắc VPTM 52,5% cao so với nghiên cứu thời gian miền Bắc, nguyên nhân gây VPTM hàng đầu P.aeruginosa, thứ hai K.pneumoniae thứ A.baumannii [7] 1.1.3 Viêm khí phế quản liên quan đến thở máy (VKPQTM) 1.1.3.1 Khái niệm: Đây dạng nhiễm khuẩn đường hô hấp cho bệnh nhân điều trị khoa hồi sức dùng máy thở Trong nhiều nghiên cứu tập trung đánh giá điều trị dự phòng viêm phổi liên quan thở máy biện pháp dự phòng có vài nghiên cứu đánh giá vai trò viêm khí phế quản liên quan thở máy Bệnh lý NKHH thường khởi đầu mầm bệnh xâm nhập khí quản, tiến triển dần sang VKPQTM số bệnh nhân phát triển thành viêm phổi liên quan thở máy, VKPQTM cho giai đoạn trung gian cho trình xâm nhập vi khuẩn từ đường hô hấp dẫn tới VPTM [22] Sự phân biệt viêm phổi liên quan thở máy VKPQTM có nhiều chồng chéo, VKPQTM bệnh khu trú với dấu hiệu lâm sàng sốt, tăng bạch cầu, đờm có mủ, có vi khuẩn dịch phế quản nhuộm Gram hình ảnh thâm nhiễm X quang phổi Những liệu gợi ý VKPQTM yếu tố nguy quan trọng VPTM mục tiêu điều trị kháng sinh cho VKPQTM dạng cho điều trị dự phòng VPTM mang lại hiệu tốt cho bệnh nhân [95] 1.1.3.2 Tình hình dịch tễ viêm khí phế quản liên quan thở máy: - Một vài nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ mắc VKPQTM thay đổi từ 2,7-10% BN thở máy Nghiên cứu đa trung tâm Đức 515 bệnh nhân khoa hồi sức tỷ lệ mắc 2,7%, số 161 bệnh nhân đa chấn thương Tây Ban Nha tỷ lệ 3,7%, chiếm tới 10% bệnh nhân thở máy Pháp [41] - Những mầm bệnh hay gặp P aeruginosa, sau A baumannii tụ cầu vàng kháng methicillin… Không có nguyên vi khuẩn gây VKPQTM mà lại không giống vi khuẩn gây VPTM [63] - Theo Agrafiotis M nguyên gây VKPQTM 75% VK gram âm; thường gặp P.aeruginosa 27%, Acinetobacter spp 18% S aureus 14% [77] - Các bệnh nhân nằm điều trị khoa HSTC có kèm VKPQTM có thời gian nằm viện ngày thở máy dài có ý nghĩa so với nhóm không bị VKPQTM, khác tỉ lệ tử vong [63] 1.2 Yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn hô hấp 1.2.1 Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân Yếu tố địa tiền sử bệnh tật bệnh nhân từ lâu chứng minh yếu tố nguy có liên quan chặt chẽ đến xuất VPTM Trong yếu tố tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc yếu tố nguy đơn biến, mức độ nặng bệnh nhân nhập viện thông qua bảng điểm APACHE II, Glasgow yếu tố nguy đa biến làm tăng tỉ lệ mắc VPTM Nghiên cứu Kenji cho thấy BN có APACHE II cao, thời gian thở máy kéo dài, điểm Glasgow thấp yếu tố có giá trị để tiên lượng bệnh nhân có bị VPTM hay không Nếu kết hợp yếu tố giá trị tiên lượng độ nặng VPTM có ý nghĩa [60] Một số nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ trước vào khoa hồi sức thở máy lý bệnh lý hô hấp có nguy mắc VPTM cao mức độ bệnh nặng hơn, điều giải thích đường hô hấp bệnh nhân có thay đổi chế bảo vệ dẫn tới thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập công so với phổi bình thường [48] 1.2.2 Các yếu tố nguy gây viêm phổi đột quỵ não Viêm phổi làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân đột quỵ não 30 ngày lên tới 3-6 lần so với nhóm đột quỵ não viêm phổi, tỷ lệ viêm phổi tăng cao nhóm đột quỵ nặng Một nghiên cứu hồi cứu Trung Quốc 17000 BN cho thấy viêm phổi YTNC nội khoa phổ biến sau đột quỵ, tỉ lệ mắc từ 5-30%, yếu tố nguy gây viêm phổi sau đột quỵ hay gặp tuổi già, giới nam, đái tháo đường, suy tim sung huyết, rung nhĩ, COPD, đột quỵ nặng, nuốt khó, điểm NIHSS cao, điểm Glasgow thấp, thở máy, nhồi máu 66% khu vực tưới máu ĐM não [94] Hilker.R cộng nhận thấy trung tâm hồi sức thần kinh tỷ lệ đột quỵ kết hợp viêm phổi tăng cao nhóm bệnh nhân rối loạn ý thức ngày đầu, thiếu xót thần kinh nặng so với nhóm không kèm viêm phổi [93] Sella.C cộng nhận thấy tuổi già 65, nói khó, thất ngôn, test nuốt nước (+), điểm Rankin cải biên >4 yếu tố dẫn tới viêm phổi sau đột quỵ [30] Rối loạn nuốt chiếm 42-67% tất BN đột quỵ ngày đầu YTNC tiên lượng mạnh gây viêm phổi, có khoảng 21% BN đột quỵ nặng khoa hồi sức thần kinh có viêm phổi tỷ lệ tử vong tăng lên gấp lần [69] Nghiên cứu Kidd D 42% BN đột quỵ có rối loạn nuốt thực kỹ thuật theo dõi videofluorocopy, 20% không phát tets nuốt nước đơn giản [67] 1.2.3 Yếu tố liên quan đến điều trị Hình 1.1 Các yếu tố nguy gây VPTM [14] Thuốc chống loét dày: chế thuốc loại làm giảm tiết axit dày dẫn tới tăng PH, giảm khả chống vi khuẩn dày nơi mà có nhiều vi khuẩn vào qua đường tiêu hóa Do theo đường trào ngược bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa vào phổi gây VPTM [43] Ống NKQ: ống NKQ làm tổn thương làm chức lớp niêm dịch khí quản, áp lực bóng chèn làm tổn thương nặng Khi lớp niêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn vi khuẩn xâm nhập từ mũi, trào ngược dày dẫn tới tăng tỉ lệ VPTM Nhiều nghiên cứu cho thấy hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào dùng biện pháp thở máy không xâm nhập, thở mask cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp [29] [63][65] Mặt khác Devita M nhận thấy: kéo dài thời gian lưu ống NKQ có không kèm theo mở khí quản gây rối loạn nuốt nặng kéo dài [40] Hạn chế sử dụng thuốc an thần tránh đặt lại ống NKQ làm giảm nhiều nguy VPTM hít dịch ứ đọng hầu họng vào phổi [51] Thời gian thở máy: thời gian thở máy yếu tố quan trọng gây viêm phổi Tỉ lệ viêm phổi xuất khác tùy thời gian thở máy, khoảng 3% tuần đầu tiên, 2% tuần thứ 1% tuần thứ Từ kết đó, thời gian thở máy ngắn, tỉ lệ viêm phổi thấp, nhiều biện pháp điều trị nhằm giảm thời gian thở máy như: cai máy sớm, thở máy không xâm nhập chứng minh có vai trò làm giảm tỉ lệ VPTM [29],[37],[76] Đặt ống thông dày: bệnh nhân nằm thở máy, bắt buộc phải đặt ống thông dày cho ăn, nhiều trường hợp phải hút dịch dày liên tục với mục đích điều trị Tuy nhiên nhiều nghiên cứu việc tồn ống thông dày thời gian lưu ống thông dày có liên quan đến tăng tỉ lệ viêm phổi ống thông dày đường dẫn cho vi khuẩn từ dày trào ngược lên theo đường thực quản Xuất phát từ chứng đạt được, nhiều biện pháp khuyến cáo nhằm hạn chế VPTM trào ngược như: 10 + Hút dịch dày liên tục + Tư nằm đầu cao 450 - Jordi R nhận thấy thuốc an thần sâu thuốc gây liệt hô hấp dùng BN thở máy YTNC lớn cho VPTM hiệu tác động đường hô hấp [59] Tại Mỹ năm 2008 Monika P cho biết biện pháp dự phòng VPTM nhiều trung tâm hồi sức, hàng đầu nâng cao đầu giường 48-90%, dừng thuốc an thần 48-81% [79] Ngoài nhiều yếu tố nguy khác nghiên cứu: - Sử dụng kháng sinh toàn thân làm tăng nguy mắc viêm phổi vi khuẩn đa kháng thuốc - Hệ thống khí dung có nhiễm trùng tác nhân trực tiếp gây viêm phổi [24],[63] - Nghiên cứu đa trung tâm Australia, Petra L cho biết hiệu gói chăm sóc thở máy: + Giảm tần số mắc VPTM từ 34-62% + Giảm số ngày thở máy từ 42,6-43,5% + Giảm số ngày điều trị khoa hồi sức tích cực 15,0-39,2% + Giảm tỷ lệ tử vong 9-50% [85] Mặt khác tăng hiệu sử dụng thuốc dự phòng huyết khối hợp lý [99] 1.2.4 Các yếu tố từ môi trường bệnh nhân Môi trường bệnh nhân thở máy: Sự phân lập loại vi khuẩn từ môi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm dấu hiệu gợi ý cho vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêm phổi trình thở máy Bàn tay nhân viên y tế vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất, biện pháp rửa tay hữu hiệu để phòng chống VPTM [24],[28] (37,5) 51 5(27,8) 51 (33,3) 51 (5,6) .51 (16,6) 51 (5,6) .51 51 51 (12,5) 51 51 51 18 (100%) 51 24 (100%) 51 3.3.3 Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm vi khuẩn .53 3.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn hô hấp liên quan thở máy 55 3.4.1 Các yếu tố nguy chung nhiễm khuẩn hô hấp liên quan thở máy 55 Nhóm bệnh 56 Thông số 56 VPTM + VKPQ .56 (n = 65) 56 Không NKHH (n = 8) 56 p 56 Tuổi ≥ 70 .56 14 (21,5) 56 (37,5) 56 > 0,05 .56 Thể trạng suy kiệt 56 14 (21,5) 56 (12,5) 56 > 0,05 .56 Tăng tiết hầu họng 56 21 (32,3) 56 (62,5) 56 > 0,05 .56 Giảm phản xạ ho 56 20 (30,8) 56 (50,0) 56 > 0,05 .56 Trào ngược dày 56 40 (61,5) 56 (87,5) 56 > 0,05 .56 Điều trị PPI kháng H2 56 47 (72,3) 56 (87,5) 56 > 0,05 .56 Nhóm bệnh 56 Thông số 56 VPTM + VKPQ .56 (n = 65) 56 Không NKHH (n = 8) 56 P 56 Nhiễm khuẩn huyết .56 (10,8) 56 (12,5) 56 > 0,05 .56 Sốc nhiễm khuẩn 56 (3,1) .56 (0,0) .56 > 0,05 .56 Nhiễm khuẩn tiết niệu 56 10 (15,4) 56 (0,0) .56 > 0,05 .56 Nhiễm khuẩn chân catheter chân canyl MKQ 56 (6,2) .56 (12,5) 56 > 0,05 .56 Nhận xét: khác biệt tỷ lệ mắc NK khác kèm NKHH 56 Nhóm bệnh 56 Thông số 56 VPTM + VKPQ .56 (n = 65) 56 Không NKHH (n = 8) 56 p 56 Thời gian thở máy (ngày) .56 7,08 ± 0,51 .56 4,88 ± 0,69 .56 < 0,05 .56 Mở khí quản 56 52 (80,0) 56 (62,5) 56 > 0,05 .56 Đặt sonde dày 56 65 (100,0) 56 (100,0) 56 > 0,05 .56 Mở sọ giải ép 57 22 (33,8) 57 (62,5) 57 > 0,05 .57 Dẫn lưu não thất mở .57 10 (15,4) 57 (12,5) 57 Dẫn lưu não thất kín .57 (7,7) .57 57 Đặt TMDĐ .57 59 (90,8) 57 (87,5) 57 Ghi chú: số liệu biểu diễn dạng: ± SD n (%) 57 Nhận xét: 57 Thời gian thở máy nhóm NKHH (7,08 ± 0,51 ngày) cao có ý nghĩa so với nhóm không NKHH (4,88 ± 0,69 ngày), p< 0,05 57 Các thủ thuật can thiệp khác khác biệt hai nhóm, p> 0,05 57 Nhóm bệnh 57 Thông số 57 VPTM + VKPQ .57 (n = 65) 57 Không NKHH (n = 8) 57 p 57 COPD .57 (3,1) .57 57 > 0,05 .57 Tăng HA 57 47 (72,3) 57 (87,5) 57 > 0,05 .57 Tiền sử đái đường typ II .57 11 (16,9) 57 (25,0) 57 > 0,05 .57 Bệnh động mạch vành 57 57 57 Bệnh van tim 57 (3,1) .57 57 Rung nhĩ 58 (9,2) .58 (25,0) 58 > 0,05 .58 Di chứng đột quỵ 58 (10,8) 58 (25,0) 58 > 0,05 .58 Cơn TIA 58 58 58 Hút thuốc 58 (6,2) .58 58 Béo phì 58 (1,5) .58 58 Suy thận 58 (6,2) .58 (12,5) 58 > 0,05 .58 Xơ gan 58 58 58 Rối loạn điện giải 58 (6,2) .58 58 Nghiện rượu 58 (3,1) .58 58 Nhận xét: 58 Không có khác biệt bệnh lý kèm nhóm NKHH không NKHH, p> 0,05 58 Nhóm bệnh 58 Thông số 58 VPTM + VKPQ .58 (n = 65) 58 Không NKHH (n = 8) 58 p 58 Điểm Glasgow .58 vào viện 58 3-8 58 29 (44,6) 58 (50,0) 58 > 0,05 .58 9-15 58 36 (55,4) 58 (50,0) 58 ± SD 58 9,22 ± 0,29 .58 8,62 ± 0,63 .58 Điểm NIHSS 58 ± SD 58 21,83 ± 0,97 58 23,00 ± 2,46 58 > 0,05 .58 0-15 58 14 (21,5) 58 (37,5) 58 ≥ 16 58 51 (78,5) 58 (62,5) 58 Liệt nặng (sức 0-1/5) .58 46 (70,8) 58 (100,0) 58 > 0,05 .58 NMN thân não .59 (4,6) .59 59 > 0,05 .59 Nhận xét: 59 Điểm Glasgow nhóm không NKHH (8,62± 0,63) thấp nhóm viêm phổi thở máy viêm khí phế quản (9,22 ± 0,29), nhiên ý nghĩa thống kê 59 Điểm NIHSS nhóm không NKHH nhóm NKHH tương đương 59 Không có khác tỷ lệ NKHH bệnh nhân liệt nặng hay NMN thân não 59 3.5 Đánh giá kết điều trị 60 Nhóm bệnh 60 Kết điều trị 60 VPBV VPTM 60 (n= 16) 60 VKPQ .60 (n=57) .60 p 60 10 (62,5) 60 41 (71,9) 60 (12,5) 60 (7,0) .60 (12,5) 60 60 (12,5) 60 12 (21,1) 60 Điều trị kháng sinh ban đầu 60 VPBV VPTM 60 (n= 16) 60 VKPQ .60 (n=57) .60 p 60 2(12,5) 60 15(26,3) 60 14 (87,5) 60 42(73,7) 60 Nhóm bệnh 61 Đáp ứng điều trị 61 VPBV VPTM 61 (n= 16) 61 VKPQ .61 (n=57) .61 p 61 61 10(17,5) 61 16(100) 61 47(82,5) 61 Chương 63 BÀN LUẬN 63 4.1 Bàn luận chung 63 4.1.1 Bàn luận tuổi 63 4.1.2 Bàn luận giới 64 4.1.3 Về bệnh lý đột quỵ não .64 4.1.4 Tần suất mắc nhiễm khuẩn hô hấp 64 Kết chúng tôi: tần suất mắc viêm phổi thở máy = 16/1000 ngày thở máy, tần suất mắc viêm khí phế quản thở máy = 114/1000 ngày thở máy 64 Tỷ lệ NKHH 90,1%, viêm phổi 19,8%, viêm khí phế quản 70,3% 64 4.1.5 Thời gian xuất nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân đột quỵ 66 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NKHH bệnh nhân đột quỵ cấp 67 4.2.1 Mức độ rối loạn ý thức nhóm nghiên cứu 67 Mức độ thay đổi điểm Glasgow thời điểm bị nhiễm khuẩn hô hấp nhóm viêm phổi (9,8 ± 2,6) cao nhóm VKPQ (8,1 ± 1,9) có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 67 4.2.2 Lý thở máy .68 4.2.3 Một số đặc điểm nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp .68 4.2.4 Triệu chứng lâm sàng NKHH 69 4.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng NKHH .70 4.2.6 Giá trị bảng điểm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn phổi (CPIS) 72 4.2.7 Xét nghiệm procalcitonin (PCT) máu .73 4.3 Những đặc điểm vi khuẩn gây NKHH bệnh nhân đột quỵ não 74 4.3.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm .74 4.3.2 Kết phân bố loại vi khuẩn NKHH nhóm 74 4.3.3 Vi khuẩn gây bệnh nhóm sớm nhóm muộn 77 4.4 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây NKHH bệnh nhân đột quỵ thở máy 79 4.4.1 Sự đề kháng kháng sinh A baumannii 79 4.4.2 Sự đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 82 4.4.3 Sự đề kháng K pneumoniae .84 4.5 Bàn luận yếu tố nguy gây NKHH sau đột quỵ .85 4.5.1 Các yếu tố nguy chung 85 4.5.2 Các nhiễm khuẩn kèm, thủ thuật can thiệp nguy NKHH 87 Kết bảng 3.16 cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu xuất nhóm viêm phổi VKPQ với tỷ lệ 15,4%, nhiễm trùng máu nhóm viêm phổi VKPQ 10,8%, có bệnh nhân NK huyết nhóm không NKHH Như nhiễm khuẩn kèm tăng rõ rệt nhóm NKHH, nhiên cỡ mẫu so sánh chưa nhiều nên kết chưa có ý nghĩa thống kê 87 4.5.3 Các bệnh lý kèm nhóm nghiên cứu .88 - Kết bảng 3.18 cho thấy bệnh lý kèm hay gặp là: tăng huyết áp (72,3-87,5%), đái đường typ II (16,9-25%), di chứng đột quỵ (10,8-25,0%), phần lớn khác biệt hai nhóm NKHH không NKHH, với p > 0,05 .88 4.5.4 Các yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn hô hấp đột quỵ 89 - Điểm NIHSS trung bình nhóm NKHH (21,83 ± 0,97) thấp so với nhóm không NKHH (23,00 ± 2,46), khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 89 4.6 Đánh giá hiệu điều trị NKHH hậu NKHH .91 4.6.1 Đánh giá kết điều trị NKHH .91 - Nghiên cứu Trịnh Văn Đồng cho thấy kết thất bại điều trị VPTM 6,66%, tỷ lệ tử vong 4,16% Các nguyên nhân thất bại điều trị nhiễm khuẩn quan khác tái phát NKHH Các nguyên nhân tử vong thường CTSN nặng CTSN BN đa chấn thương [5] 91 4.6.2 Đánh giá lựa chọn điều trị kháng sinh ban đầu 93 4.6.3 Đánh giá đáp ứng điều trị ngày đầu .94 4.6.4 Hậu lâm sàng nhóm nghiên cứu 95 4.6.5 Đánh giá hậu phục hồi chức thần kinh sau tháng thang điểm Rankin cải biên (mRS) 96 KẾT LUẬN 98 KIẾN NGHỊ .100 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi Pugin (CPIS) 22 Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.2 Phân bố nhiễm khuẩn hô hấp nhóm đột quỵ 44 Bảng 3.3 Thời gian xuất NKHH .44 Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng chung nhóm NKHH 44 Bảng 3.5 Một số đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.6 Một số đặc điểm cận lâm sàng số CPIS nhóm nghiên cứu 47 Bảng 3.7 Một số đặc điểm PCT máu nhóm nghiên cứu .47 Chúng đánh giá PCT máu BN NKHH đơn kèm nhiễm khuẩn khác NK tiết niệu, NK huyết .48 Ghi chú*: Số liệu biểu diễn dạng n(%) 48 Nhận xét: 48 Chỉ số PCT > ng/ml tăng cao nhóm viêm phổi(50%), PCT< 0,5 ng/ml tăng cao nhóm viêm khí phế quản(65,9%)và nhóm không viêm (71,4%) Sự khác biệt có ý nghĩa với p< 0,05 48 Bảng 3.8 Một số đặc điểm sinh hóa máu nhóm nghiên cứu .48 Bảng 3.9 Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp 50 Bảng 3.10 Các loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm muộn 51 Bảng 3.11 Loại vi khuẩn gây viêm khí phế quản sớm muộn .52 Bảng 3.12 Mức độ kháng kháng sinh A.baumannii 53 Bảng 3.13 Mức độ kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 53 Bảng 3.14 Mức độ kháng kháng sinh K.pneumoniae 54 Bảng 3.15 Các yếu tố nguy lâm sàng chung nhiễm khuẩn hô hấp 56 Bảng 3.16 Các nhiễm khuẩn kèm với nhiễm khuẩn hô hấp 56 Bảng 3.17 Liên quan số thủ thuật can thiệp đến nhiễm khuẩn hô hấp .56 Bảng 3.18 Bệnh lý kèm liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp 57 Bảng 3.19 Các triệu chứng đột quỵ nguy nhiễm khuẩn hô hấp .58 Bảng 3.20 Đánh giá kết điều trị nhiễm khuẩn hô hấp 60 Bảng 3.21 Đánh giá việc dùng kháng sinh ban đầu có phù hợp với kết kháng sinh đồ 60 Bảng 3.22 Đánh giá việc đáp ứng với điều trị ngày đầu .60 Bảng 3.23 Hậu lâm sàng nhiễm khuẩn hô hấp 61 Bảng 3.24 Đánh giá hiệu điều trị sau tháng điểm Rankin cải biên 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp 43 Biểu đồ 3.2: Phân nhóm nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân đột quỵ 43 Nhóm NKHH .43 Tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) 9,9% 43 Biểu đồ 3.3 Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp 49 Biểu đồ 3.4: Kháng sinh đồ A.baumannii 53 Biểu đồ 3.5: Kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa 54 Biểu đồ 3.6: Kháng sinh đồ K.pneumoniae 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các yếu tố nguy gây VPTM [14] .8 Hình 1.2: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy [2],[12] 12 Hình 1.3: Hình ảnh viêm phổi điển hình (A) không điển hình (B) 15 32 Hình 2.1: Ống hút dịch phế quản xa dùng lần .32 Hình 2.2: Sơ đồ nghiên cứu 41 Hình 4.1: BN Nguyễn Văn L, 83 tuổi, vào viện 28.03.2015, bệnh án lưu số 356 .92