1 C.Cusinetal BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ ĐỨC ANH NGHIÊN CứU CáC YếU Tố LIÊN QUAN THúC ĐẩY TáI PHáT CủA RốI LOạN CảM XúC LƯỡNG CựC BệNH NHÂN ĐIềU TRị NộI TRú TạI VIệN SứC KHỏE TÂM THầN Chuyờn ngnh : Tõm thn Mó s : 62722245 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.DƯƠNG MINH TÂM 2 C.Cusinetal Hà Nội - 2016 MỤC LỤC 3 C.Cusinetal DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc phổ biến, đứng hàng thứ hai rối loạn tâm thần.Ở nước châu Âu, châu Mỹ tỷ lệ rối loạn cảm xúc chiếm 10% dân số Trong hình thái rối loạn cảm xúc, rối loạn cảm xúc lưỡng (RLCXLC) thường gặp tỷ lệ khác khu vực, cộng đồng, cách đánh giá thời điểm Ở Los Angeles, theo Karno cộng (1987) tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực 1% Theo Wells cộng (1989) tỷ lệ RLCXLC 0,7% New Zealand Nghiên cứu Hàn Quốc, Lee cộng sự(1990) đưa tỷ lệ rối loạn lưỡng cực 0,4% [1] Theo Kessler cộng (1994) tỷ lệ rối loạn lưỡng cực 48 bang Mỹ 1,6% Tyrer O (2002) nghiên cứu tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực thống kê hàng năm Anh cho thấy tỷ lệ mắc từ 1,2-1,3% Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có khuynh hướng tái phát, thời gian thuyên giảm ngắn dần, gây hậu tâm lý xã hội đáng kể cho người bệnh gây ảnh hưởng tàn phá đời sống cá nhân, nghề nghiệp, gia đình [2] Những người mắc rối loạn lưỡng cực có tỷ lệ ly dị cao gấp hai đến ba lần suy giảm chức nghề nghiệp gấp hai lần so với người không mắc [3] Có chứng cho thấy, với giai đoạn rối loạn lưỡng cực tái phát, suy thoái dần chức hoạt động xảy [4],[5] Thực tế giai đoạn cấp rối loạn cảm xúc lưỡng cực thúc đẩy nhiều yếu tố liên quan việc sử dụng chất gây nghiện, sang chấn tâm lý, hiểu biết bệnh thân bệnh nhân gia đình… tính chất phổ biến, mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng sống gia đình, nghề nghiệp xã hội bệnh nhân, RLCXLC trở thành vấn đề lớn ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng vấn đề quan tâm nghiên cứu nhiều lĩnh vực hình thái lâm sàng, chẩn đốn, điều trị Tuy nhiên, nước ta chưa có nghiên cứu yếu tố nguy liên quan thúc đẩy tái phát bệnh lý cách hệ thống, với mong muốn nhận thức yếu tố gây tái phát rối loạn nhằm phòng ngừa giai đoạn bệnh kéo dài thời gian ổn định, chọn vấn đề “ Nghiên cứu yếu tố liên quan thúc đẩy tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực bệnh nhân điều trị nội trú viện sức khỏe tâm thần” Với mục tiêu nghiên cứu Mô tả yếu tố liên quan đến tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ QUAN NIỆM RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC 1.1.1 Khái niệm Rối loạn khí sắc biết đến từ thời xa xưa Các thuật ngữ mô tả rối loạn khí sắc thao cuồng (mania) sầu uất (melancholia) sử dụng từ thời hyppocrates Đến đầu kỷ thứ XVIII hai trạng thái xem hai trạng thái bệnh tồn riêng biệt xen kẽ người bệnh xem ngẫu nhiên (Pinel Esquirol) Đến năm 1854 Falret J.P lần mô tả hai trạng thái rối loạn người bệnh bệnh cảnh chung gọi loạn thần tuần hoàn, loạn thần hai dạng Năm 1899 Kraepelin mô tả thao cuồng sầu uất hai hình thái đối lập bệnh cảnh đặt tên là: loạn thần hưng trầm cảm “Psychose Manico – Depressive” [6],[7] Hiện nhà tâm thần học cho rối loạn cảm xúc lưỡng cực đặc trưng giai đoạn rối loạn cảm xúc lặp lặp lại với giai đoạn hưng cảm hưng cảm nhẹ, có phối hợp với giai đoạn rối loạn trầm cảm trình tiến triển bệnh[8] Những người bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường nhiều năm tìm kiếm trợ giúp nhà chun mơn có ba đến bốn chẩn đốn thầy thuốc trước có chẩn đoán xác định.Chẩn đoán sớm quan trọng, làm giảm bớt tác hại bệnh 1.1.2 Lịch sử bệnh quan niệm phân loại Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hay bệnh loạn thần hưng trầm cảm thừa nhận từ thời Hyppocrates, bệnh nhân ông mô tả “hưng cảm” “sầu muộn” Năm 1950 Kleist phân hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực đơn cực Quan điểm chấp nhân năm 1962 Leonhard cộng đề xuất phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực, hưng cảm đơn cực bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm hưng cảm (lưỡng cực)[9] Hiện giới có hai hệ thống chẩn đốn chủ yếu định rõ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là: Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 Tổ chức Y tế Thế giới năm 1992 Hội Tâm thần học Mỹ 1994 (DSM – IV) [10] Theo quan điểm ICD-10 triệu chứng rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống “loạn thần hưng trầm cảm” Các giai đoạn hưng cảm rối loạn trầm cảm thường xảy sau stress Tuy nhiên stress khơng thiết phải có để chẩn đốn Rối loạn hưng cảm xen kẽ rối loạn trầm cảm có vài pha rối loạn hưng cảm có pha rối loạn trầm cảm ngược lại Giai đoạn rối loạn hưng cảm có khuynh hướng kéo dài hơn, thời gian trung bình khoảng tháng, kéo dài đến năm[6], [11], [12].Tần số giai đoạn bệnh với thuyên giảm đa dạng, thời gian thuyên giảm có khuynh hướng ngày ngắn 1.1.3 Dịch tễ học Tỷ lệ RLCXLC chiếm 1% dân số, hai giới khơng có khác biệt.Tuổi khởi phát thường thấp rối loạn trầm cảm điển hình.Klerman; Weissman (1989); Kessler cộng (1994) tỷ lệ mắc rối loạn lưỡng cực có xu hướng gia tăng Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ rối loạn lưỡng cực 11,6% suốt đời Trong đó, 0,8% RLCXLC I 0,5% RLCXLC II RLCXLC I RLCXLC II với chu kì nhanh chiếm tới 5-15% số người mắc RLCXLC [13], [10] Một số nghiên cứu họ hàng huyết thống hệ thứ bệnh nhân RLCXLC II có tỷ lệ 1-5% bị RLCXLC II Đối với họ hàng huyết thống hệ thứ bệnh nhân RLCXLC I có tỷ lệ 4-24% bị RLCXLC I Các nghiên cứu trẻ sinh đơi cho thấy có ảnh hưởng rõ rệt gen di truyền đến RLCXLC[14],[15],[16] RLCXLC có tỷ lệ tự sát cao so với quần thể dân số chung Khoảng 25- 50% trường hợp RLCXLC có ý tưởng tự sát, 11% toan tự sát Tự sát thành công chiếm tỷ lệ 10-15% tổng số bệnh nhân RLCXLC I II[10] Tỷ lệ tự sát thành công RLCXLC II thường xảy giai đoạn trầm cảm điển hình liên quan đến thất bại học tập, công việc hay lĩnh vực hôn nhân RLCXLC I tái phát chiếm tỷ lệ cao 90%, giai đoạn hưng cảm chiếm tới 60-70 %, nhiều đáng kể so với giai đoạn trầm cảm[6-17] 6070% giai đoạn hưng cảm nhẹ RLCXLC II xuất trước sau giai đoạn trầm cảm điển hình 5-15% bệnh nhân RLCXLC II có số giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ trầm cảm điển hình xuất vịng năm sau bị bệnh Giữa giai đoạn bệnh, phần lớn bệnh nhân RLCXLC II hồi phục chức tâm thần gần bình thường Một số trường hợp tiếp tục có biểu khí sắc khơng ổn định khó khăn giao tiếp, học tập, lao động Các nghiên cứu tỷ lệ rối loạn khí sắc chu kỳ tồn đời từ 0,4%-1% dân số 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Cho đến có nhiều giả thiết nguyên bệnh bao gồm chức sinh lý, tính di truyền điều kiện kinh tế xã hội 1.1.4.1 Yếu tố di truyền Price (1968) kết luận loạn thần hưng trầm cảm gặp 68% trẻ sinh đôi trứng 23% trẻ sinh đôi khác trứng [9] Một số nghiên cứu gần đưa tỷ lệ khoảng 40% trẻ sinh đôi trứng 10% trẻ sinh đôi khác trứng[14], [15] Yếu tố di truyền có vai trị quan trọng RLCXLC I rối loạn trầm cảm 50% bệnh nhân RLCXLC I có cha mẹ bị rối loạn khí sắc, thường trầm cảm nặng Nếu cha mẹ bị RLCXLC I có 25% bị rối loạn khí sắc Nếu cha mẹ bị họ có nguy bị rối loạn khí sắc 50-70% Ở trẻ sinh đơi trứng tỷ lệ bị RLCXLC I 33-90% , trẻ sinh đôi khác trứng từ 5-25%.[16], [10],[11] Theo Michael E Thase M.D.(2005), rối loạn khí sắc liên quan đến gia đình rõ ràng, cịn có đóng góp mơi trường tự nhiên xã hội tác động tranh luận mười thập kỷ qua Ngày nay, điều chứng minh RLCXLC có tính di truyền lớn tính di truyền tăng lên với biến đổi gen.[18] 1.1.4.2 Các amin sinh học Các amin sinh học, norepinephrin serotonin hai chất dẫn truyền thần kinh liên quan hầu hết sinh lý bệnh rối loạn khí sắc Giả thuyết amin sinh học dựa quan sát thấy Reserpine chất gây trầm cảm, làm giảm amin sinh học (Cathecholamines Indoleamines) thuốc chống trầm cảm làm tăng số chức Tuy nhiên, nghiên cứu thay đổi khơng rối loạn điều hịa chất dẫn truyền thần kinh Điều xác định bất thường tìm thấy chuyển hóa cathecholamine indoleamine (5-hydroxyindoleacetic acid [5HIAA], Homovanillic acid [HVA], 3- methoxy – – hydroxyphenylglycol [MHPG]) máu, nước tiểu, dịch não tủy bệnh nhân rối loạn khí sắc 10 Theo Mann CS (1986), nghiên cứu não bệnh nhân tự sát thấy tăng đậm độ serotonin não vùng trán.[19],[20],[9] Norepinephrin: Sự tương quan nghiên cứu điều chỉnh bên thụ cảm β- adrenergic đáp ứng lâm sàng thuốc chống trầm cảm gần chắn, phần liệu hướng đến vai trò hệ thống noradrenergic trầm cảm Bằng chứng khác thấy có liên quan đến khớp thần kinh thụ thể β – adrenergic trầm cảm làm hoạt hóa thụ thể này, kết làm giảm bớt lượng phóng thích norepinephrine Hiệu lâm sàng thuốc chống trầm cảm noradrenergic Venlafaxine (Effexor) làm tăng cường vai trò norepinephrine sinh lý bệnh triệu chứng trầm cảm Serotonin: tác dụng ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin fluoxetine (Prozac) có tác dụng điều trị trầm cảm, serotonin trở thành chất dẫn truyền thần kinh sinh học liên quan với trầm cảm Đã phát loại thụ thể serotonin chọn lọc làm tăng dẫn truyền với phát triển thuốc điều trị trầm cảm đặc hiệu Hơn ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonine (SSRIs) thuốc chống trầm cảm khác giải phóng serotonin có hiệu điều trị chống trầm cảm, liệu khác cho thấy serotonin liên quan đến sinh lý bệnh trầm cảm Giảm serotonin làm suy nhược thể nặng thêm số bệnh nhân có ý tưởng thơi thúc tự sát, có giảm dịch não tủy tập trung vào chất chuyển hóa serotonin giảm tập trung vị trí hấp thụ serotonin tiểu cầu Dopamine: Mặc dù norepinephrine serotonin amin sinh học liên quan chủ yếu với bệnh sinh trầm cảm, dopamine có vai trị phát triển tới hoạt động Các liệu hoạt động dopamine làm giảm tình trạng trì trệ làm tăng hưng cảm Khám phá kiểu thụ thể dopamine gia tăng hiểu biết hoạt động trước synap sau 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: thời gian tiến hành lấy số liệu nghiên cứu từ tháng 6/2016 đến tháng 8/2017 - Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu tiến hành VSKTT 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán xác định mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10 (F31) 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Không đưa trường hợp sau vào nghiên cứu: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu, khơng tuân thủ yêu cầu nghiên cứu - Bệnh nhân có tổn thương não: chấn thương sọ não, viêm não, tai biến mạch máu não - Bệnh nhân có tiền sử sa sút trí tuệ - Bệnh nhân có tiền sử chậm phát triển tâm thần, chữ, khiếm thính khiếm thị 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có sử dụng thơng tin hồi cứu nhằm xác định yếu tố liên quan tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2.3.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức “Ước tính tỷ lệ quần thể” n = Z21-α/2x Trong đó: 25 n: cỡ mẫu nghiên cứu P: tỷ lệ tái phát với giai đoạn hưng cảm theo nghiên cứu trước đó: 0,6 α: sai số loại I, ước tính nghiên cứu = 0,05 với độ tin cậy 95% Z1-α/2: hệ số tin cậy = 1,96 với α = 0,5 Δ: độ xác mong muốn mẫu quần thể Ước tính = 0,12 Nn=1,962x= 64,03 Như cỡ mẫu cho nghiên cứu 65 bệnh nhân 2.3.3 Các phương pháp thu thập thông tin 2.3.3.1 Phỏng vấn Tiếp xúc với bệnh nhân, người thân gia đình bạn người bệnh để khai thác đầy đủ thơng tin q trình mắc bệnh bệnh nhân tiền sử bệnh tật trước - Tiền sử gia đình: Tìm hiểu xem gia đình bệnh nhân có người mắc bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm, lưỡng cực), bệnh tâm thần bênh tương tự - Tiền sử thân + Tìm hiểu trình phát triển thể chất, tâm thần vận động bệnh nhân từ nhỏ đến lớn, đặc điểm tính cách, mối quan hệ gia đình xã hội nhằm thu thập thông tin đặc điểm cấu trúc nhân cách, đặc điểm yếu tố nguy liên quan đến rối loạn trầm cảm Các biểu tâm lý, cảm xúc, hành vi thời gian gần + Đã mắc bệnh lý rối loạn cảm xúc hay rối loạn tâm thần hay không + Khai thác sang chấn tâm lý: mâu thuẫn gia đình xã hội, nghỉ hưu, thiệt hại kinh tế, người thân + Chú ý bệnh thể khác kèm thuốc sử dụng - Hỏi bệnh sử: 26 + Đặc điểm triệu chứng bệnh nhân diễn nào, hoàn cảnh gây bệnh (biểu triệu chứng giai đoạn khởi phát giai đoạn toàn phát) + Bệnh nhân tư vấn, khám điều trị đâu chưa, thời gian điều trị bao lâu, chuyên ngành điều trị, kết điều trị chẩn đoán trước - Thời gian từ khởi phát bệnh đến lúc bệnh nhân vào Viện Sức Khỏe Tâm thần Quốc gia, thời gian nằm điều trị nội trú 2.3.3.2 Khám lâm sàng - Khám tâm thần Đặc biệt ý khai thác rối loạn cảm xúc, tư duy, hành vi, định hướng, ý, trí nhớ, hoạt động tâm thần vận động, triệu chứng thể, sinh học - Khám thực thể: Khám đánh giá toàn diện triệu chứng thể, bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, bệnh lý thần kinh, dấu hiệu thần kinh khu trú 2.3.4 Công cụ dùng nghiên cứu - Bệnh án thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, tất bệnh nhân đươc làm hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu thống - Sử dụng trắc nghiệm tâm lý: + Thang đánh giá trầm cảm BECK + Thang đánh giá hưng cảm YOUNG 2.3.5 Các biến số nghiên cứu - Các biến số độc lập: Tuổi, giới, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế… - Các biến số đặc điểm lâm sàng rối loạn cảm xúc lưỡng cực - Các biến số yếu tố tái phát rối loạn cảm xúc lưỡng cực - Điểm số trắc nghiệm tâm lý 27 2.3.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu - Luận văn hội đồng chấm luận văn bác sĩ nội trú trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng Khoa học VSKTT Quốc gia thông qua - Việc nghiên cứu thông báo, giải thích rõ với bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, đồng thời đồng ý bệnh nhân gia đình - Các thơng tin cá nhân thu từ bệnh nhân gia đình sử dụng vào mục đích nghiên cứu khoa học Các thơng tin đảm bảo giữ bí mật cơng bố có đồng ý bệnh nhân gia đình - Kết nghiên cứu, ý kiến đề xuất nhằm mục đích đưa khuyến cáo làm giảm nguy tái phát rối loạn lưỡng cực - Nghiên cứu khơng làm ảnh hưởng đến uy tín bệnh nhân gia đình bệnh nhân - Đây nghiên cứu mô tả nên không làm ảnh hưởng đến kết điều trị 28 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới 3.1.2 Phân loại theo tuổi Bảng 3.1: Đặc điểm chung tuổi Nhóm tuổi n % 50 Tuổi trung bình Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới Bảng 3.2: Trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu Trình độ học vấn Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tiểu học Trung học sở Phổ thông trung học Cao đẳng, đại học Tổng số Biểu đồ 3.2: Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.3: Tình trạng nhân đối tượng nghiên cứu Tình trạng nhân Độc thân Lập gia đình Li hơn/ Li thân Tổng số Số bệnh nhân Tỷ lệ % Biểu đồ 3.3: Nơi đối tượng nghiên cứu 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHUNG Thể bệnh Bảng 3.4: Phân bố thể bệnh theo giới: Nam n % Chẩn đoán RLCXLC n Nữ % Tổng số n % Hiện giai đoạn HC nhẹ (F31.0) Giai đoạn HC khơng có triệu chứng loạn thần (F31.1) Giai đoạn HC có triệu chứng loạn thần (F31.2) Giai đoạn trầm cảm nhẹ vừa (F31.3) Hiện giai đoạn hỗn hợp (F31.6) Tổng số Tuổi giới phát bệnh lần đầu: Bảng 3.5: Phân bố tuổi, giới phát bệnh lần đầu Tổng số Giới