BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ VÂN NHËN XÐT TìNH HìNH THựC HIệN Lý LIệU PHáP HÔ HấP BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG, VếT THƯƠNG NGựC TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA KHÓA 2012-2016 Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM HỮU LƯ HÀ NỘI-2016 LỜI CẢM ƠN Trong trình làm khóa luận tốt nghiệp tơi nhận nhiều quan tâm giúp đỡ từ thầy cơ, phịng ban, gia đình bạn bè Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành khóa luận Với lịng biết ơn sâu sắc tơi xin bày tỏ đến thầy Phạm Hữu Lư, người thầy đáng kính nhiệt tình hướng dẫn bảo, giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận suốt thời gian qua Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến anh Nguyễn Xuân Vinh tập thể nhân viên khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn thầy hội đồng bảo vệ dành thời gian đọc góp ý cho khóa luận tơi hồn chỉnh Cuối với lịng biết ơn vơ bờ, xin cảm ơn bố mẹ, bạn bè, người thân yêu ln bên con, động viên khích lệ suốt q trình học tập hồn thành khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016 Tác giả NGUYỄN THỊ VÂN LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Các kết trình bày khóa luận hồn tồn trung thực, khách quan chưa cơng bố nghiên cứu trước Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016 Tác giả NGUYỄN THỊ VÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CT : Chấn thương CTN : Chấn thương ngực DLMP : Dẫn lưu màng phổi FEV1 : Forced Expired Volume in one second (Thể tích thở giây đầu tiên) KMP : Khoang màng phổi LLPHH : Lý liệu pháp hô hấp PCA : Patient – Controlled Anagelsia (Kiểm soát thuốc giảm đau bệnh nhân) PEFR : Peak Expiratory flow rate (Cung lượng đỉnh thở ra) PT : Phẫu thuật VAS : Visual Analogue Scale(Thang điểm đau nhìn đồng dạng) VTN : Vết thương ngực MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực (CTN) cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chiếm 10-15% số mổ cấp cứu bệnh viện hữu nghị Việt Đức CTN tổn thương nghiêm trọng chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếp đến hơ hấp tuần hồn nên dẫn đến tử vong nhanh chóng, nên loại cấp cứu ưu tiên số chẩn đoán, vận chuyển xử trí [1] Trong số bệnh nhân tử vong chấn thương chấn thương ngực chiếm 25% [2] Tổn thương thường gặp chấn thương lồng ngực hội chứng tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (KMP) Hội chứng làm áp lực âm màng phổi xẹp phổi Ngoài phương pháp điều trị ngoại khoa dẫn lưu màng phổi, cần phải làm tốt công tác lý liệu pháp hơ hấp (LLPHH) để đẩy hết dịch, khí khoang màng phổi giúp giãn nở phổi tốt Trong điều trị sau phẫu thuật lồng ngực, LLPHH chiếm 30-50% thành cơng chăm sóc sau mổ [3] LLPHH giúp nhanh chóng đẩy đờm dãi, máu phế quản ngồi Từ làm thơng thống đường thở tăng thơng khí giúp phổi nở tốt Như vậy, LLPHH liệu pháp điều trị quan trọng chăm sóc bệnh nhân chấn thương ngực có dẫn lưu màng phổi LLPHH áp dụng rộng rãi trung tâm phẫu thuật nước ngồi nước, cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ nói chung sau mổ chấn thương ngực nói riêng Để thực LLPHH đạt hiệu cao ngồi hướng dẫn, hỗ trợ nhân viên y tế gia đình, thân người bệnh có vai trị quan trọng thân người bệnh người thực biện pháp điều trị Trên thực tế, việc áp dụng thực thật tốt theo quy trình LLPHH chưa ý đắn, LLPHH gồm nhiều công đoạn khác tương ứng với giai đoạn sau mổ tình trạng người bệnh, đòi hỏi hợp tác cố gắng cao bệnh nhân, kiên trì thầy thuốc khoảng thời gian dài Trong số trường hợp, liệu pháp điều trị bị bỏ qua chưa thực tốt Để hiểu rõ việc thực lý liệu pháp hô hấp, đồng thời để phục vụ cho việc học tập thực hành chăm sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương ngực, tiến hành đề tài: “Nhận xét tình hình thực lý liệu pháp hơ hấp bệnh nhân chấn thương, vết thương ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu sau: Mơ tả tình hình thực lý liệu pháp hơ hấp bệnh nhân chấn thương, vết thương ngực khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức Tìm hiểu số yếu tố liên quan hạn chế việc thực hành lý liệu pháp hô hấp bệnh nhân chấn thương, vết thương ngực khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý lồng ngực 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1.1 Lồng ngực [2],[5],[6],[7] Lồng ngực khoang kín, chứa quan phổi tim hai quan chính, xung quanh khoang xương bao bọc, phía có mơ liên kết vùng cổ, phía có hồnh ngăn cách với ổ bụng Khung xương cứng tạo xương ức phía trước, cột sống phía sau nối với 12 đôi xương sườn Các liên sườn với mơ liên kết làm cho thành ngực có tính đàn hồi khả thay đổi kích thước lồng ngực giới hạn định 1.1.1.2 Phổi [2],[4] Phổi tạng xốp, khơng có cơ, có sợi đàn hồi Vì thể tích phổi thay đổi Phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy Các thùy lại chia làm nhiều tiểu thùy Đơn vị cấu tạo phổi phế nang 1.1.1.3 Khoang màng phổi (KMP)[4] Màng phổi bao mạc kín bọc bên ngồi phổi Màng phổi gồm có tạng lợp mặt ngồi phổi thành lót mặt thành ngực Hai liên tục với rốn phổi liên tục với tạo nên khoang ảo gọi KMP KMP có chứa dịch lỏng làm cho tạng thành trượt lên cách dễ dàng Áp suất KMP áp suất âm 54 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu tình hình thực lý liệu pháp hơ hấp bệnh nhân chấn thương, vết thương ngực, chúng tơi có số kiến nghị sau: - Cần mở lớp tập huấn chuyên sâu kỹ thuật LLPHH cho nhân viên y tế khoa - Cần lập nhóm gồm kỹ thuật viên phụ trách giải thích, hướng dẫn hỗ trợ bệnh nhân tập LLPHH TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hữu Ước (2006), “ Khám chấn thương – vết thương ngực”, Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất Y học, tr.90-102 Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, Nhà xuất y học,tr.1-245 Nguyễn Văn Mão ( 2001), “Chấn thương ngực”, Bệnh học ngoại, tập II, NXB Y học, tr 7-9 Phạm Thị Minh Đức, Bài giảng “Sinh lý học” , Trường Đại học Y Hà Nội, tr.99-113 Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư, “Bài giảng Bệnh học ngoại khoa”, Bộ Y tế, tr.245-268 Trường đại học Y Hà Nội (2006), “Bài giảng giải phẫu học”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.135 – 196 Trường đại học Y Hà Nội (2007), “Sinh lý học”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.199-207 Trường đại học Y Hà Nội (2000), “Bài giảngSinh lý học” tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội Đặng Hanh Đệ (2001), “Phẫu thuật cấp cứu tim mạnh lồng ngực”, 10 Nhà xuất y học, Hà Nội Đặng Hanh Đệ (2001), “Xử trí chấn thương lồng ngực”, Bệnh học 11 ngoại khoa, tập II, Nhà xuất y học, tr.12-15 Nguyễn Thị Sáu (2012), “Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lưu màng phổi chấn thương ngực khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp cử nhân y khoa,Trường 12 13 14 Đại học Y Hà Nội Phạm Gia Cường (2005), “Đau”, Nhà xuất Y học, tr.8-22 Phùng Tấn Cường (2010), “Đau bàn luận”, Nhà xuất Y học Institute for clinical system improvement (2008), “Assessement and Management of Acute Pain”, Health Care Guideline 15 Trần Văn Oánh (2010), “Developing an acute pain management 16 guideline”, Master dissertation, Saxion University of Applied science Đặng Hanh Đệ (2000), “Dẫn lưu màng phổi”, Tạp chí ngoại khoa số 17 2,tập 60, tr 58-60 Đoàn Quốc Hưng (2007), “Dẫn lưu khoang màng phổi chuẩn mực”, 18 Tạp chí ngoại khoa số 4, tr.45-52 Nguyễn Huy Sơn (2001), “Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi chấn thương ngực dẫn lưu màng phổi”, Luận văn tốt nghiệp bác 19 sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội Tràn khí màng phổi [322 cases] - Chẩn đốn hình ảnh 20 http://xray.vn/tran-khi-mang-phoi/ Lê Thị Kim Chi, “Nguyên nhân thường gặp tràn dịch màng phổi”, 21 Trung tâm điều trị bệnh hô hấp Phổi Việt Trường đại học Y Hà Nội (2003), “Bài giảngvật lý trị liệu phục hồi 22 23 24 chức năng”, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Hữu Ước, Bài giảng “Lý thuyết-thực hành điều trị” Cao Minh Châu, “Phục hồi chức năng”, NXB Y học, 2008, tr 161-167 Nguyễn Trọng Nghĩa (2004), “Đánh giá hiệu lâm sàng lý liệu pháp hô hấp săn sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương lồng ngực”, 25 Luận văn tốt nghiệp cử nhân y khoa,Trường Đại học Y Hà Nội Fishman AP (1996), “The chest physician and physiatrist: perspectives on the scientific basis of pulmonary rehabilitation and related research” In: Bach JR, ed Pulmonary rehabilitation: the obstrauctive and paralytic 26 conditions Philadelphia: Hanley & Belfus,1-1 Salley L Collens; R Andrew Moore; Henry J McQuay (1997), “The visual analogue pain intensity scale: what is moderat pain in 27 ilimtres?”, Pain, 72 (1-2), pp.95-97 Vi Hồng Đức (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương ngực điều trị mở ngực bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 28 Nguyễn Hữu Ước; Đỗ Anh Tiến;Nguyễn Trần thủy; Vi Hồng Đức; Dương Đức Hùng; Đồn Quốc Hưng; Nguyễn Cơng Hữu; Phạm Hữu Lư; Lê Ngọc Thành (2006), “Đánh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí y học Việt Nam, 29 328 (11), tr.402-413 Nguyễn Đức Lam (2004), “Nghiên cứu phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (PCA) với Morphine tĩnh mạch sau mổ tim mở”, Luận 30 văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội Vũ Thùy Linh (2010), “Nhận xét quy trình chăm sóc dẫn lưu khoang màng phổi bệnh nhân chấn thương, vết thương ngực khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức Hà Nội”, Luận văn tốt nghiệp cử nhân y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH THỰC HIỆN LÝ LIỆU PHÁP HƠ HẤP Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGỰC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Các thơng tin thu thập từ phía đối tượng nghiên cứu hồn tồn giữ bí mật, sử dụng nghiên cứu I.Thông tin chung Số bệnh án:…………… 1.Họ tên bệnh nhân:…………………… 2.Tuổi:…… Giới:……… 7.Ngày vào viện:……………… 3.Nghề ngiệp:……………………… 8.Ngày mổ:……………………… 4.Nơi ở:…………………………… Ngày đặt dẫn lưu:…………… 5.Học vấn:……………………… 10.Ngày rút dẫn lưu:…………… 6.Chẩn đốn y khoa:………………… 11.Ngày viện:………………… II.Tình hình thực lý liệu pháp hô hấp số yếu tố liên quan đến việc thực lý liệu pháp hơ hấp ỏ bệnh nhân A.Tình hình thực lý liệu pháp hơ hấp bệnh nhân Câu 1: Ơng/bà có hướng dẫn giải thích lý liệu pháp hơ hấp khơng? 1.Có 2.Khơng Câu 2: Ơng/bà hướng dẫn thực kỹ thuật nào? 1.Thổi bóng 3.Vỗ lồng ngực 5.Tập thở 2.Tập ho 4.Rung lồng ngực Câu 3: Ơng/bà nêu quy trình thực tập thở? STT Có Khơng Các bước Ngồi tư thoải mái Hít vào chậm qua mũi Môi chúm lại huýt sáo, thở miệng chậm cho thời gian thở gấp đơi thời gian hít vào Lặp lại nhiều lần đến hết khó thở Câu 4: Ơng/bà nêu quy trình thực tập ho? STT Có Khơng Các bước Ho có trợ giúp Bệnh nhân nằm ngửa Kỹ thuật viên đặt hai tay lên vùng xương ức bệnh nhân Bệnh nhân hít thở Cuối thở kỹ thuật viên vừa lệnh cho bệnh nhân thở mạnh vừa đồng thời ấn lên xương ức Lặp lại nhiều lần Ho chủ động có hiệu Bệnh nhân ngồi tư fowler Đặt hai tay lên vùng xương ức (có thể để hai tay chồng lên nhau) Hít thở Hít vào sâu, đẩy bụng to lên, giữ lại chút Đầu gập, hắt thổi mạnh đồng thời ấn nhanh mạnh lên xương ức Câu 5: Ơng/bà nêu quy trình thực vỗ rung? STT Có Các bước Kỹ thuật vỗ lồng ngực Nằm nghiêng nằm sấp, ngồi gập phía trước Kỹ thuật viên người nhà tiến hành vỗ: Khép ngón tay chụm khum bàn tay, thực vỗ nhẹ nhàng cách gập duỗi cổ tay Thực ho khạc đờm sau vỗ Kỹ thuật rung lồng ngực Nằm ngửa, nằm nghiêng nằm sấp Kỹ thuật viên người nhà thực kỹ thuật rung lồng ngực Thực ho khạc đờm Câu 6: Ơng/bà nêu quy trình thực thổi bóng? ST T Các bước Có Khơng Khơng Nằm/ngồi tư thoải mái Hít vào sâu qua mũi Thổi mạnh vào bóng đến qủa bóng căng Giảm dần số lần thổi để bóng căng xuống lần lần chút Câu 7: Ông bà thực kỹ thuật với mức độ ngày? ST T Mức độ Kỹ thuật Thổi bóng Tập ho Vỗ lồng ngực Tập thở Thường xuyên Tập Tập B.Mơ tả số yếu tố liên quan đến việc thực lý liệu pháp bệnh nhân *Tổn thương kèm theo Câu 8: Tổn thương kèm theo 1.Gãy xương đòn- xương bả vai 3.Gãy xương sườn 2.Gãy xương chi 4.Vết thương phần mềm 5.Khơng có tổn thương kèm theo *Đau Câu 9:Đặc điểm đau Ngày Đặc điểm Mức độ đau (VAS) Khoảng Liên tục cách đau Ngắt quãng Yếu tố làm đau tăng lên Ho, hắt hơi, hít thở sâu Vỗ rung Thay đổi tư Thổi bóng Khác (ghi rõ) *Kiến thức Câu 10: Ơng bà biết lý liệu pháp hơ hấp ? 1.Có 2.Khơng Câu 11: Ơng/bà biết tác dụng việc thực kỹ thuật lý liệu pháp hô hấp? 1.Giúp nở phổi 2.Đào thải chất xuất tiết đường hô hấp (đờm, dãi) 3.Dẫn lưu khí, dịch, máu ngồi KMP 4.Phịng biến chứng 5.Khơng biết Câu 12: Ơng/bà có biết sau mổ lồng ngực có biến chứng khơng? 1.Nhiễm trùng 3.Xẹp phổi 2.Tràn khí, máu KMP 4.Khơng biết *Thái độ Câu 13: Mức độ lo lắng ông/bà số vấn đề sau nào? Mức độ Vấn đề lo lắng Đau sau PT Tai biến sau PT Kinh phí điều trị Vết sẹo mổ Khơng lo lắng Lo lắng Lo lắng nhiều Lo lắng Câu 14: Mức độ hài lòng nhân viên y tế việc giải thích hướng dẫn ơng/bà thực kỹ thuật nào? 1.Hài lịng 2.Phân vân 3.Khơng hài lịng Câu 15: Ơng/bà có đồng ý thực lý liệu pháp hô hấp không? 1.Đồng ý 2.Phân vân 3.Không đồng ý Kết - Dịch dẫn lưu: Ngày Tính chất Số lượng (ml) *Màu sắc **Khí *1.Hồng nhạt **1.Có 2.Đỏ 2.Khơng Tình trạng bệnh nhân lúc viện: 1.Bệnh nhân khỏi viện 2.Bệnh nhân có biến chứng cần chuyển khoa để điều trị 3.Bệnh nhân chuyển viện 4.Bệnh nhân mổ lại Thang điểm đau VAS: 24,26-29,31-35 1-23,25,30,36-