BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== CHUYÊN ĐỀ: DINH DƯỠNG CHO TRẺ BỊ SUY DINH DƯỠNG NẶNG Giáo viên hướng dẫn : Nguyễn Thị Thúy Hồng Học viên : Đỗ Thị Thanh Loan Lớp : Cao học Nhi khóa 24 HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I SUY DINH DƯỠNG .2 Nguyên nhân 1.1 Do sai lầm phương pháp nuôi dưỡng .2 1.2 Do nhiễm khuẩn 1.3 Do mắc bệnh mạn tính 1.4 Các yếu tố nguy .2 Phân loại 3 Triệu chứng lâm sàng 3.1 Suy dinh trung bình (SDD độ I) 3.2 Suy dinh dưỡng nặng (SDD độ II) 3.3 Suy dinh dưỡng nặng: biểu triệu chứng thể bệnh Cận lâm sàng .8 4.1 Xét nghiệm máu 4.2 Xét nghiệm phân 4.3 Dịch tiêu hóa 4.4 Miễn dịch TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 SDD thể Marasmus Hình 1.2 SDD thể Kwashiorkor Hình 1.3 SDD thể Marasmus – Kwashiorkor ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu năm 2010 Tổ chức Y tế giới (WHO), có khoảng 7,6 triệu trẻ em tuổi tử vong hàng năm, có khoảng 1/3 số ca tử vong trẻ liên quan đến suy dinh dưỡng (SDD) Cũng theo số liệu năm 2010, toàn giới có khoảng 171,2 triệu trẻ em tuổi có chiều cao theo tuổi thấp, 104 triệu trẻ em có cân nặng theo tuổi thấp Cùng với có khoảng 20 triệu trẻ em SDD cấp tính nặng ước tính gây triệu ca tử vong hàng năm Nguy tử vong liên quan đến SDD cấp tính nặng chiếm tỷ lệ cao khoảng lần so với thể SDD khác cao gấp từ – 20 lần so với trẻ bình thường nguyên nhân trực tiếp gây tử vong trẻ đóng vai trò gián tiếp làm tăng nhanh nguy tử vong trẻ bị mắc bệnh phổ biến tiêu chảy viêm phổi [1] Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2013 tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ em cho thấy,tỉ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân 15,3%, thấp còi 25,9% SDD gầy còm 6,6% Tỉ lệ có giảm so với năm trước cao nhiều nước khu vực giới [2] Suy dinh dưỡng vấn đề sức khỏe quan trọng phổ biến trẻ em nước phát triển Trong điều trị, chế độ ăn nội dung quan trọng quản lý điều trị trẻ suy dinh dưỡng nặng, sản phẩm dinh dưỡng thiết kế đặc biệt theo giai đoạn điều trị, đồng thời chế độ cho ăn phải thận trọng giám sát kỹ để đảm bảo liều lượng cách thức cho ăn theo dẫn.[1] Việc phát triển giới thiệu thực phẩm điều trị ăn liền (RUTF: Ready-to-use therapeutic food) phương tiện điều trị SDD cấp tính nặng giúp việc quản lý SDD cấp tính dựa vào cộng đồng trở nên khả thi [3] I SUY DINH DƯỠNG Suy dinh dưỡng (SDD) tình trạng thiếu protein-năng lượng vi chất dinh dưỡng Bệnh hay gặp trẻ tuổi, có ảnh hưởng nhiều đến phát triển thể chất, tinh thần vận động Trẻ suy dinh dưỡng, sức đề kháng thể yếu, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến thường nặng dễ dẫn đến tử vong [4] Nguyên nhân 1.1 Do sai lầm phương pháp nuôi dưỡng - Mẹ sữa thiếu sữa, phải cho trẻ ăn sữa bò pha loãng cho ăn nước cơm, nước cháo có đường - Cho trẻ ăn bổ sung sớm muộn - Kiêng khem trẻ bị bệnh, đặc biệt trẻ bị tiêu chảy cho trẻ ăn cháo muối, nhịn ăn, kiêng bú - Chất lượng bữa ăn không đảm bảo số lượng chất lượng Như vậy, nguyên nhân chủ yếu người mẹ thiếu kiến thức nuôi 1.2 Do nhiễm khuẩn - Suy dinh dưỡng xảy sau trẻ bị tiêu chảy, viêm phổi, sởi, lao, nhiễm giun sán - Có mối liên quan suy dinh dưỡng nhiễm khuẩn Suy dinh dưỡng làm tăng tính cảm thụ nhiễm khuẩn, ngược lại, nhiễm khuẩn làm cho SDD nặng lên 1.3 Do mắc bệnh mạn tính - Hội chứng hấp thu: nhiễm kí sinh trùng, thiếu men tiêu hóa, suy giảm miễn dịch, xơ nang tụy, hội chứng ruột ngắn 1.4 Các yếu tố nguy - Trẻ đẻ non, đẻ thấp cân - Trẻ sinh đôi, sinh ba - Trẻ có dị tật bẩm sinh sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh - Trẻ sống gia đình đông con, bố mẹ ly dị - Trẻ sống gia đình khó khăn kinh tế - Dịch vụ chăm sóc y tế yếu Phân loại Ở trẻ em người ta nhận định tình trạng suy dinh dưỡng chủ yếu dựa vào cân nặng chiều cao số vòng cánh tay theo tiêu sau: + Cân nặng theo tuổi + Chiều cao theo tuổi + Cân nặng theo chiều cao + Chỉ số vòng cánh tay (MUAC) Trong đó, tiêu cân nặng theo tuổi cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng thiếu hay đủ không cho biết thiếu dinh dưỡng cấp tính hay mạn tính Cân nặng nói lên khối lượng trọng lượng hay độ lớn tổng hợp toàn thể, liên quan đến mức độ tỉ lệ hấp thu tiêu hao Chỉ tiêu chiều cao theo tuổi cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng lâu, chiều cao kích thước điều tra nhân trắc Chiều cao nói lên chiều dài toàn thân, dùng để đánh giá sức lớn trẻ Cân nặng theo chiều cao cho phép đánh giá tình trạng dinh dưỡng gần Chỉ số MUAC cho phép nhận định nguy tử vong liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trẻ từ 6-59 tháng tuổi.[2] Phân loại mức độ suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi (theo WHO 1981) - SDD độ 1: Cân nặng 2SD đến 3SD; tương đương với cân nặng 7080% trọng lượng trẻ bình thường - SDD độ II: Cân nặng 3SD đến 4SD; tương đương với cân nặng 6070% trọng lượng trẻ bình thường - SDD độ III: Cân nặng 4SD; tương đương với cân nặng 60% trọng lượng trẻ bình thường Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào hai tiêu cân nặng so với chiều cao chiều cao theo tuổi (theo Waterlow 1976):[5] Cân nặng so với chiều cao Trên Trên 80% Bình thường 90% Dưới 80% Gầy mòn Chiều cao so với tuổi Dưới 90% Gầy mòn Còi cọc Còi cọc - Gầy mòn (Wasting): Biểu tình trạng SDD cấp tính, xảy - Còi cọc (Stunting): Biểu tình trạng SDD khứ - Gầy mòn + còi cọc: Biểu tình trạng SDD mãn tính (đã bị SDD từ lâu SDD) Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi phối hợp với triệu chứng phù (theo Wellcome): Ở thể suy dinh dưỡng nặng, người ta dùng để phân biệt Marasmus Kwashiorkor Tỷ lệ % cân nặng theo tuổi 60-80% < 60% Phù Không SDD độ I; II Marasmus Có Kwashiorkor Marasmus-Kwashiorkor Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào số MUAC: Áp dụng cho trẻ từ 6-59 tháng tuổi + MUAC < 115mm: SDD cấp nặng + 115mm 125mm: Bình thường Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn dễ bỏ sót, thường biểu ngừng tăng cân sụt cân Lớp mỡ da mỏng dần, trẻ chậm vận động, hoạt bát, da xanh dần 3.1 Suy dinh trung bình (SDD độ I) - Cân nặng 70-80% cân nặng trẻ bình thường (-2SD đến-3SD) - Lớp mỡ da bụng mỏng - Trẻ thèm ăn, chưa có biểu rối loạn tiêu hóa 3.2 Suy dinh dưỡng nặng (SDD độ II) - Cân nặng 60-70% cân nặng trẻ bình thường (-3SD đến -4SD) - Mất lớp mỡ da: bụng, mông, chi - Rối loạn tiêu hóa đợt - Trẻ biếng ăn 3.3 Suy dinh dưỡng nặng: biểu triệu chứng thể bệnh 3.3.1 Thể teo dét (Marasmus) Trẻ suy dinh dưỡng bị đói thật sự, thiếu tất chất protein, lipit, glucid nặng - Cân nặng 60% trọng lượng trẻ bình thường (dưới -4SD), không phù - Trẻ gầy đét, da bọc xương, vẻ mặt trông cụ già toàn lớp mỡ da bụng, mông, chi, má - Trẻ bị rối loạn tiêu hóa: ỉa phân lỏng, phân Nếu cho trẻ ăn sớm đầy đủ, giải nguyên nhân trẻ nhanh chóng phục hồi - Trẻ thèm ăn ăn - Tinh thần mệt mỏi, phản ứng với ngoại cảnh, trẻ hay quấy khóc - Cơ nhẽo ảnh hưởng đến phát triển vận động - Có triệu chứng thiếu Vitamin A, D, E, K, B12 - Tiên lượng tốt thể phù Hình 1.1 SDD thể Marasmus 3.3.2 Thể phù (Kwashiorkor) Trẻ bị suy dinh dưỡng thiếu protid trầm trọng, ăn nhiều bột, thừa glucid, thiếu lipid protid Do mẹ sữa, ăn toàn bột khuấy nước cháo trẻ cai sữa cho ăn không đảm bảo số lượng chất lượng Các triệu chứng gồm: - Trẻ phù, phù mặt hai chi phù toàn thân, phù màng bụng, phù trắng, phù mềm ấn lõm, phù xuất từ từ Triệu chứng phù lúc đầu làm bà mẹ nhầm bụ bẫm cân chưa giảm, vòng cánh tay bình thường, trẻ chơi, rối loạn tiêu hóa hay bị viêm phổi - Rối loạn sắc tố da: Da khô, da xuất mảng sắc tố bẹn, đùi: lúc đầu chấm đỏ rải rác, lan to dần tụ lại thành đám màu nâu sẫm, sau vài ngày bong để lại lớp da non rỉ nước, dễ nhiễm trùng, làm da trẻ loang lổ da rắn - Cân nặng 60-80% trọng lượng chuẩn - Tình trạng SDD biểu quan khác như: + Tóc thưa dễ rụng có màu đỏ, móng tay mềm dễ gẫy + Trẻ ăn kém, nôn trớ, ỉa phân sống lỏng có nhày mỡ + Trẻ hay quấy khóc, nhẽo, vận động + Răng bóng, sẫm màu, dễ bị sâu +Mắt khô, sợ ánh sáng, loét giác mạc, dễ mù thiếu vitamin A + Xương thiếu chất vôi, chậm cốt hóa, dễ biến dạng xương + Gan thường to, thoái hóa mỡ, dẫn đến suy gan, gây tử vong nguyên nhân + Cơ tim dễ bị suy thiếu protid, thiếu máu, thiếu vitamin B1 thiếu vitamin K máu làm trẻ dễ bị chết đột ngột đêm sau truyền dịch tải + Ruột: Do thiếu dinh dưỡng, niêm mạc ruột teo dần, nếp nhăn, chức hấp thu kém, dễ gây rối loạn tiêu hóa, giảm nhu động ruột, dễ chướng bụng + Tụy teo dần giảm tiết men tiêu hóa + Não: Nếu tình trạng SDD nặng sớm, lúc tế bào não chưa hình thành đầy đủ (quý III thai kì tháng đầu sau sinh: lúc dây thần kinh chưa myelin hóa (trước tuổi) sễ tác động đến trưởng thành não làm giảm trí thông minh Hình 1.2 SDD thể Kwashiorkor 3.3.3 Thể phối hợp (Marasmus - Kwashiorkor) - Cung cấp thiếu lượng thiếu protid - Cân nặng 60% trọng lượng trẻ bình thường (dưới -4SD) - Trẻ phù, thể lại gầy đét: người gầy đét, da bọc xương, má tóp lại phù mu bàn chân có mảng sắc tố - Trẻ ăn, hay bị rối loạn tiêu hóa Hình 1.3 SDD thể Marasmus – Kwashiorkor • ReSoMal ml/kg: 30 phút/lần, 2h, đường miệng ống thông • Sau đó, dùng 5-10 ml/kg/h 4-10h tiếp theo, lấy lượng xác mà trẻ cần, (tương đương với lượng phân chất nôn) Thay liều ReSoMal sau 4, 6, 10 theo F-75 trẻ tình trạng nước • Sau đó, tiếp tục cho ăn theo F-75 (xem bước 7) Trong suốt trình điều trị, tình trạng nhịp thở nhanh mạch nhanh trẻ giảm, trẻ bắt đầu tiểu Theo dõi trình bù nước: Quan sát 30 phút/lần 2h, quan sát 1h/lần 6-12h tiếp theo, ghi lại: • Mạch • Nhịp thở • Số lần tiểu • Số lần trẻ đại tiện/nôn Trẻ có nước mắt trở lại, miệng đỡ khô, mắt thóp bớt trũng, da căng dấu hiệu chứng tỏ trẻ bù nước Cần lưu ý nhiều trẻ suy dinh dưỡng nặng, không nhận thấy thay đổi bù nước đủ Nhịp thở nhịp tim tiếp tục nhanh bù nước thể bị nhiễm khuẩn bù nước nhiều Các dấu hiệu việc bù nước nhiều nhịp thở tăng, mạch nhanh, phù sưng mí mắt Nếu dấu hiệu xảy ra, ngừng lượng dịch đưa vào thể đánh giá lại tình trạng trẻ sau 1h Dự phòng: Để dự phòng nước trẻ bị tiêu chảy: • Cho trẻ ăn theo hướng dẫn F-75 (xem bước 7) • Thay lượng phân trẻ đại tiện ReSoMal Bù 50 – 100 ml lần trẻ đại tiện (phân lỏng) Cần lưu ý trẻ suy dinh dưỡng thường đại tiện nhiều phân nhỏ không thành khuôn Cần phân biệt dấu hiệu với tiêu chảy không cần bù dịch • Nếu trẻ bú mẹ được, khuyến khích trẻ tiếp tục bú 12 Bước Điều chỉnh cân điện giải Tất trẻ suy dinh dưỡng nặng có lượng natri thể vượt giới hạn cho phép, lượng natri máu thấp (dùng lượng natri nhiều gây tử vong) Sự thiếu hụt kali magie xuất kéo dài tuần trở lại bình thường Nguyên nhân phù phần cân điện giải Không điều trị phù thuốc lợi tiểu Dùng: • bổ sung kali 3-4 mmol/kg/ngày • bổ sung magie 0,4-0,6 mmol/kg/ngày • bù nước, sử dụng dung dịch bù nước có hàm lượng natri thấp (ví dụ ReSoMal) • chuẩn bị thức ăn không chứa muối Việc bổ sung kali magie dùng loại dung dịch thêm vào để dùng chuẩn bị xong Phụ lục cung cấp cách pha dung dịch điện giải/khoáng chất kết hợp Thêm 20 ml dung dịch vào lít nước cung cấp lượng kali magie cần thiết cho thể Dung dịch cho vào ReSoMal Bước Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn Ở số trẻ suy dinh dưỡng dấu hiệu nhiễm khuẩn thường gặp, ví dụ sốt, thường không xuất hiện, nhiễm khuẩn thường không nhận thấy Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh đồ, số chuyên gia thường sử dụng metronidazole (7,5 mg/kg 8h/lần ngày) để tăng tiết dịch ruột giảm nguy ô xi hoá phá huỷ dẫn đến nhiễm khuẩn tăng trưởng mức vi khuẩn kỵ khí ruột non • Sử dụng kháng sinh thích hợp Nếu trẻ biếng ăn sau ngày điều trị kháng sinh, tiếp tục cho uống để đủ đợt điều trị 10 ngày Nếu chứng biếng ăn trẻ tiếp diễn, đánh giá lại tình trạng trẻ, kiểm tra vị trí nhiễm khuẩn khả đề kháng thể, chắn vitamin khoáng chất bổ sung đầy đủ 13 Bước Điều chỉnh thiếu hụt vi chất dinh dưỡng Tất trẻ suy dinh dưỡng nặng thiếu hụt vitamin vi chất dinh dưỡng Mặc dù trẻ suy dinh dưỡng nặng thường bị bệnh thiếu máu, không bổ sung sắt ngay, mà phải đợi đến trẻ thèm ăn bắt đầu tăng cân (thường vào tuần thứ hai), bổ sung sắt làm cho tình trạng nhiễm khuẩn xấu Dùng: • Vitamin A đường uống vào ngày (cho trẻ > 12 tháng tuổi, dùng 200.000 đơn vị; trẻ 0-5 tháng tuổi, dùng 50.000 đơn vị), trừ có chứng chứng minh trẻ dùng liều vào tháng trước Dùng hàng ngày tuần: • Bổ sung vitamin tổng hợp • Axit folic: mg/ngày (dùng mg ngày đầu) • Kẽm: mg/kg/ngày • Đồng: 0,3 mg/kg/ngày • Sắt: mg/kg/ngày, dùng trẻ bắt đầu tăng cân Phụ lục cung cấp cách thức pha dung dịch điện giải/khoáng chất kết hợp Thêm 20 ml dung dịch vào lít thức ăn cung cấp lượng kẽm đồng cần thiết, kali magie Dung dịch thêm vào ReSoMal Lưu ý: dùng hỗn hợp điện giải/khoáng chất/vitamin cho trẻ suy dinh dưỡng nặng có giá trị Nó thay dung dịch điện giải/khoáng chất bổ sung vitamin tổng hợp, axit folic đề cập bước bước Nhưng phải dùng liều đơn lượng lớn Vitamin A axit folic vào ngày đầu tiên, bổ sung sắt hàng ngày trẻ bắt đầu tăng cân Bước Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn Trong giai đoạn ổn định, cần tiếp cận thận trọng thể trẻ yếu ớt tình trạng cân điện giải Việc cho trẻ ăn nên bắt đầu sớm tốt, trẻ ăn nên thiết kế để cung cấp đủ lượng chất đạm để trì trình sinh lý thể Các nguyên tắc quan trọng cho ăn giai đoạn ổn định là: 14 • Cho ăn một, liên tục thức ăn có áp suất thẩm thấu thấp lượng lactose thấp • Cho ăn đường miệng ống thông (không cho ăn đường ruột) • 100 kcal/kg/ngày • 1-1,5 g protein/kg/ngày • 130 ml/kg/ngày dung dịch (100 ml/kg/ngày trẻ bị phù nặng) • Nếu trẻ bú mẹ, khuyến khích mẹ tiếp tục cho trẻ bú cần đảm bảo lượng bắt đầu cho ăn phù hợp với nhu cầu trẻ Lượng bắt đầu cho ăn lịch cho ăn thiết kế phù hợp với mục tiêu Công thức sữa F-75 có chứa 75 kcal/100 ml 0,9 g protein/100 ml phù hợp với đa số trẻ Cho trẻ uống cốc Nếu trẻ yếu, cho trẻ ăn thìa, nhỏ giọt bơm tiêm Lịch khuyến nghị cho trẻ ăn đó: lượng cho ăn tăng dần, số lần cho ăn giảm dần: Ngày thứ 1–2 3–5 – 7+ Tần số cho ăn 2h/lần 3h/lần 4h/lần Thể tích/kg/1 lần cho ăn 11 ml 16 ml 22 ml Thể tích/kg/ngày 130 ml 130 ml 130 ml Nếu trẻ có cảm giác ngon miệng không bị phù, lịch hoàn thành 2-3 ngày (ví dụ cho ăn theo mức độ 24h) Sử dụng cân nặng trẻ ngày để tính toán lượng thức ăn cần thiết, cho dù trẻ sút cân tăng cân giai đoạn Nếu, sau tính lượng chất nôn, không cho trẻ ăn 80 kcal/kg/ngày (105 ml công thức khởi động /kg), mặc ăn thường xuyên, dỗ dành, cho lượng thức ăn thừa theo đường ống thông Không cho ăn 100 kcal/kg/ngày giai đoạn 15 Hàm lượng F-75 cho trẻ có cân nặng khác Cân Thể tích F-75 Tổng hàng 80% nặng lần cho ăn (ml) a ngày tổng lượng trẻ 2h 3h 4h (130 hàng ngày (kg) 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 12 lần/ngày lần/ngày lần/ngày 20 25 25 30 30 35 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 75 80 80 85 85 90 90 90 95 95 30 35 40 45 45 50 55 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 100 100 105 110 110 115 120 120 125 130 130 140 140 140 145 45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155 160 160 165 170 175 180 185 190 195 ml/kg) 260 286 312 338 384 390 416 442 488 494 520 546 572 598 624 650 678 702 728 754 780 806 832 858 884 910 936 962 988 1014 1040 1066 1092 1118 1144 (nhỏ nhất) 210 230 250 265 290 310 335 355 375 395 415 435 460 480 500 520 540 560 580 605 625 645 665 685 705 730 750 770 790 810 830 855 875 895 915 16 Cân Thể tích F-75 Tổng hàng 80% nặng lần cho ăn (ml) a ngày tổng lượng (130 hàng ngày trẻ 2h 3h 4h 12 lần/ngày lần/ngày lần/ngày (kg) ml/kg) 9.2 100 150 200 1196 9.4 105 155 205 1222 9.6 105 155 210 1248 9.8 110 160 215 1274 10.0 110 160 220 13000 a Lượng cột vòng gần 5ml (nhỏ nhất) 960 980 1000 1020 1040 b Cho ăn h/lần, ngày Sau đó, trẻ nôn không nôn, tiêu chảy nhẹ (số lần phân lỏng lần/ngày) ăn uống đủ bữa ăn, chuyển sang chế độ ăn 3h/lần c Sau ngày cho trẻ ăn theo chế độ ăn 3h/lần: trẻ không nôn, tiêu chảy ăn đủ bữa chuyển sang chế độ ăn 4h/lần 17 Công thức F-75 cho trẻ bị phù nặng ( phù độ +++) Cân Thể tich F-75 lần cho ăn (ml) a nặng Tổng hàng trẻ 2h bị phù 12 nặng + lần/ngày ++ (kg 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 5.4 5.6 5.8 6.0 6.2 6.4 6.6 6.8 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 9.2 9.4 25 25 30 30 35 35 35 40 40 40 45 45 45 50 50 50 55 55 55 60 60 60 60 65 65 65 70 70 70 75 75 75 80 3h 4h lần/ngày lần/ngày 40 40 45 45 50 50 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 80 80 85 85 90 90 95 95 100 100 105 110 110 110 115 115 120 50 55 60 60 65 65 70 75 75 80 85 85 90 95 95 100 105 105 110 115 115 120 125 125 130 135 135 140 145 145 150 155 155 18 80% ngày tổng lượng (130 hàng ngày ml/kg) (nhỏ nhất) 300 320 340 360 380 400 420 440 460 480 500 520 540 560 580 600 620 640 660 680 700 720 740 760 780 800 820 840 860 880 900 920 940 240 255 270 290 305 320 335 350 370 385 400 415 430 450 465 480 495 510 530 545 560 575 590 610 625 640 655 670 690 705 720 735 750 Cân nặng trẻ bị phù 9.6 9.8 10.0 10.2 10.4 10.6 10.8 11.0 11.2 11.4 11.6 11.8 12.0 Thể tich F-75 lần cho ăn (ml) a 2h 3h 4h 12 lần/ngày lần/ngày lần/ngày 80 120 160 80 125 185 85 125 185 85 130 170 85 130 175 90 135 175 90 135 180 90 140 185 95 140 185 95 145 190 95 145 195 100 150 195 100 150 200 19 Tổng hàng 80% ngày tổng lượng (130 hàng ngày ml/kg) 960 980 1000 1020 1040 1060 1080 1100 1120 1140 1160 1180 1200 (nhỏ nhất) 770 785 800 815 830 850 865 880 895 910 930 945 960 a Lượng cột vòng gần 5ml b Cho ăn h/lần, ngày Sau đó, trẻ nôn không nôn, tiêu chảy nhẹ (số lần phân lỏng lần/ngày) ăn uống đủ bữa ăn, chuyển sang ăn 3h/lần c Sau ngày cho trẻ ăn theo chế độ ăn 3h/lần: trẻ không nôn, tiêu chảy ăn đủ bữa chuyển sang chế độ ăn 4h/lần Theo dõi ghi lại: • tổng số thức ăn cho ăn lượng khỏi thể • nôn • số lần đại tiện phân lỏng • cân nặng hàng ngày Trong giai đoạn ổn định, tiêu chảy giảm dần trẻ bị phù giảm cân Nếu trẻ bị tiêu chảy không kiểm soát được, cho ăn theo hướng dẫn, tình trạng trẻ trở nên xấu Bước Bắt kịp tốc độ tăng trưởng Trong giai đoạn phục hồi chức năng, yếu tố quan trọng việc nuôi dưỡng phải để đạt lượng ăn vào tăng cân nhanh mức > 10 g/kg/ngày(10 g tăng thêm/kg/ngày) Loại sữa khuyến cáo sử dụng F-100 chứa 100 kcal 2,9 g protein/100 ml Các loại cháo đặc thức ăn gia đình sử dụng cho trẻ ăn miễn chúng có hàm lượng lượng mức protein đáng kể Khi trẻ lấy lại cảm giác ăn ngon (thường sau tuần nằm viện) lúc sẵn sàng áp dụng chế độ ăn giai đoạn phục hồi Một điều lưu ý việc chuyển chế độ ăn nên bắt đầu cách từ từ để tránh nguy xảy tình trạng suy tim trẻ đột ngột tiêu thụ lượng thức ăn lớn Các thành phần Công thức cho ăn khởi đầu tăng cường Chuẩn bị: • dùng máy xay sinh tố: cho nước ấm vào máy xay sữa bột, đường, dầu ăn chất điện giải/khoáng chất • máy xay sinh tố, pha sữa, đường, dầu ăn dung dịch điện giải/khoáng chất cho quánh lại, sau thêm nước ấm quấy lên • giữ bữa ăn vừa làm xong tủ lạnh 20 F-75 (khởi đầu) 25 100 30 F-100 (tăng cường) 80 50 60 F-135 (tăng cường) 90 65 85 (hoặc 35 ml) 20 (hoặc 70 ml) 20 (hoặc 95 ml) 20 1000 ml 75 0.9 1,3 4,0 0,6 0,43 2,0 0,25 36 413 1000 ml 100 2,9 4,2 6,3 1,9 0,73 2,3 0,25 12 53 419 1000 ml 135 3,3 4,8 7,7 2,2 0,8 3,0 0,34 10 57 508 Sữa không kem (g)* Đường (g) Công thức Dầu thực vật (g) Dung dịch khoáng chất/ điện giải (ml) Nước: cho vừa đủ Năng lượng (kcal) Protein (g) Lactose (g) Thành phần chứa Kali (mmol) 100 ml Natri (mmol) Magie (mmol) Kẽm (mg) Đồng (mg) Protein % lượng chất bộo Áp suất thẩm thấu (mOsmol/1) Công thức khởi đầu F-75 • sữa nguyên kem 35g, 100g đường, 20g (ml) dầu ăn, 20 ml dung dịch khoáng chất/điện giải, pha thành 1000ml dung dịch • sữa bũ nguyên kem (tươi để giữ lâu) 300ml, 100g đường, 20 g (ml) dầu ăn, 20 ml dung dịch điện giải/khoáng chất pha thành 1000ml Công thức tăng cường F-100 • sữa nguyên kem 110g, 50g đường, 30g (hoặc ml) dầu, 20 ml dung dịch khoáng chất/điện giải, pha thành 1000 ml • sữa bò nguyên kem (tươi để giữ lâu) 880 ml, 75 g đường, 20 g (hoặc ml) dầu ăn, 20 ml dung dịch khoáng chất/ chất điện giải pha thành 1000 ml Công thức tăng cường F-135 Cụng thức sử dụng trường hợp đặc biệt (tăng cân chậm)cho trẻ tháng tuổi • sữa nguyên kem 130 g, 70 g đường, 40 g (hoặc 45 ml) dầu, 20 ml dung dịch khoáng chất/chất điện giải, pha thành 1000 ml 21 • sữa bò nguyên kem (tươi để giữ lâu) 880 ml, 50 g đường, 60 g (hoặc 65 ml) dầu, 20 ml dung dịch khoáng chất/điện giải (pha thành 1000 ml) Nước uống bổ dưỡng bột ngũ cốc F-75 • bột ngũ cốc áp suất thẩm thấu thấp F-75 (334 mOsmol/l) Thay 30g đường 35 g bột ngũ cốc công thức F-75 Nấu vòng phút Công thức có lợi cho trẻ bị tiêu chảy điện giải làm giảm áp suất thẩm thấu • dạng dung dịch đẳng trương F-75 (280 mOsmol/l) có sẵn thị trường quầy bán hàng dinh dưỡng Trong đó, maltodextrins thay cho đường tất thành phần dinh dưỡng cần thiết (K, Mg cỏc vi chất dinh dưỡng) cần kết hợp chặt chẽ Để thay đổi từ chế độ ăn khởi động sang chế độ ăn tăng cường, ta cần làm: • Thay đổi chế độ khởi động F75 lượng tương đương với lượng tăng cường F100 48h, sau đó: • Tăng đặn lần cho ăn thêm 10ml trẻ cảm thấy ăn thêm Thời điểm thường xuất lượng cho vào đạt 30 ml/kg/ lần ăn (200 ml/kg/ngày) Kiểm soát suốt giai đoạn chuyển đổi chế độ ăn để phát dấu hiệu suy tim: • Nhịp thở • Mạch đập Nếu nhịp thở tăng lên nhịp phút mạch đập tăng 25 nhịp phút so với mức bình thường sau lần đếm cách tiếng giảm khối lượng cho ăn lần (cho ăn 16 ml/kg/mỗi lần ăn sau sau 19 ml/kg/mỗi lần ăn vòng 24h, cách 4h; 48h tiếp theo, cho ăn 22 ml/kg/mỗi lần ăn cách tiếng, sau lại tăng thêm 10 ml so với mức trên) Sau giai đoạn chuyển đổi, tiếp tục cho: • Ăn thường xuyên (ớt 4h/lần) với lượng không hạn chế với chế độ ăn tăng cường • 150-220 kcal/kg/ngày • 4-6 g protein/kg/ngày 22 • Nếu trẻ giai đoạn bú mẹ khuyến khích cho trẻ tiếp tục bú mẹ (Chú ý: Sữa mẹ không cung cấp đủ lượng protein hỗ trợ cho việc tăng cân) Giới hạn lượng dung dịch F-100 cho trẻ ăn Giới hạn lượng F-100 Cân nặng Giới hạn lượng F-100 hàng lần cho ăn 4h/lần (6 ngày lần/ngày) trẻ Nhỏ Lớn (150 (220 75 ml/kg/ngày) 300 ml/kg/ngày) 440 55 80 330 484 2.4 60 90 360 528 2.6 65 95 390 572 2.8 70 105 420 616 3.0 75 110 450 660 3.2 80 115 480 704 3.4 85 125 510 748 3.6 90 130 540 792 3.8 95 140 570 836 4.0 100 145 600 880 4.2 105 155 630 924 4.4 110 160 660 968 4.6 115 170 690 1012 4.8 120 175 720 1056 5.0 125 185 750 1100 5.2 130 190 780 1144 5.4 135 200 810 1188 5.6 140 205 840 1232 5.8 145 215 870 1276 6.0 150 220 900 1320 Nhỏ Lớn (ml) (ml)* 2.0 50 2.2 (kg) 23 6.2 155 230 930 1364 6.4 160 235 960 1408 6.6 165 240 990 1452 6.8 170 250 1020 1496 7.0 175 255 1050 1540 7.2 180 265 1080 1588 7.4 185 270 1110 1628 7.6 190 280 1140 1672 7.8 195 285 1170 1716 8.0 200 295 1200 1760 8.2 205 300 1230 1804 8.4 210 310 1260 1848 8.6 215 315 1290 1892 8.8 220 325 1320 1936 9.0 225 330 1350 1980 9.2 230 335 1380 2024 9.4 235 345 1410 2088 9.6 240 350 1440 2112 9.8 245 360 1470 2156 10.0 250 365 1500 2200 24 Giám sát tiến triển qua giai đoạn cách đo mức độ tăng cân: • Cân nặng trẻ buổi sáng trước ăn Đánh dấu cân nặng • Mỗi tuần tính toán lại ghi lại cân nặng theo g/kg/ngày Nếu cân nặng tăng: • chậm (< g/kg/ngày), trẻ cần phải đánh giá lại toàn • trung bình (5-10 g/kg/ngày), kiểm tra lại xem mục tiêu cho ăn đáp ứng nhu cầu chưa, hay trẻ bị nhiễm trùng mà • tốt (>10 g/kg/ngày), tiếp tục khuyến khích động viên cán chăm sóc bà mẹ Tính toán cân nặng tăng thêm: Ví dụ cân nặng tăng lên ngày cách tính toán cụ thể áp dụng khoảng thời gian khác nhau: * lấy cân nặng ngày hôm (tính theo g) trừ cân nặng trẻ ngày trước; * chia hiệu số chia cho để xác định số cân tăng trung bình ngày; * chia cho cân nặng trung bình trẻ (tính theo kg) để khối lượng tăng lên ngày (g/kg/ngày) Bước Cung cấp kích thích giác quan hỗ trợ cảm xúc Bước 10 Chuẩn bị bước sau bình phục Một đứa trẻ có 90% cân nặng theo chiều cao (tương đương với -1SD) hoàn toàn có khả hồi phục bình thường Chỉ số cân nặng theo tuổi đứa trẻ có khả bị thấp bị còi cọc Thực hành cho trẻ ăn đầy đủ có tạo thích thú cho trẻ điều trị tiếp tục tiến hành nhà Cần hướng dẫn bố mẹ người chăm sóc cách thức: • cho trẻ ăn thường xuyên thức ăn giàu lượng dinh dưỡng • thực liệu pháp chơi theo cấu trúc 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Vũ Thức, Bùi Thị Yến: Hiệu chế phẩm dinh dưỡng điều trị nội trú trẻ tuổi suy dinh dưỡng cấp tính suy dinh dưỡng nặng bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum từ tháng 3-2011 đến tháng 3-2013: Phác đồ điều trị Nhi Khoa, bệnh viện Nhi Đồng 1, nhà xuất Y học (2013) Lưu Mỹ Thục (2013), “Báo cáo tổng kết hoạt động trẻ suy dinh dưỡng cấp tính Bệnh viện Nhi trung ương”, Hội nghị tổng kết hoạt động Quản lý lồng ghép trẻ suy dinh dưỡng cấp tính, Hà Nội - tháng năm 2013 Hoàng Thi Tín (2013), “Báo cáo tổng kết hoạt động thử nghiệm IMAM tháng 9/2011 – 3/2012”, Hội nghị tổng kết hoạt động Quản lý lồng ghép trẻ suy dinh dưỡng cấp tính, Hà Nội - tháng năm 2013 Bài giảng Nhi khoa tập 1- Đại học Y Hà Nội - Nhà xuất y học 2009 Phác đồ điều trị Nhi khoa bệnh viện Nhi đồng I, nhà xuất Y học 2013 Hướng dẫn xử lý suy dinh dưỡng cấp nặng bệnh viện viện Dinh dưỡng, viện Nhi Trung ương, UNICEF Việt Nam thực (2011) WHO: Severe Malnutrion, Management of the child with a serious infection or severe manutrtion, Geneva, 2006