1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NGUYỄN THỊ HOA MAI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Hà Nội - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NGUYỄN THỊ HOA MAI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY Chuyên ngành: Ung Thư Mã số: ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS LÊ CHÍNH ĐẠI Hà Nội – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CLVT CHT Cs Rotating Gamma Knife (RGK) Rotating Gamma Systeme (RGS) Arterio Venous Malformations Cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ Cộng Dao gamma quay Hệ thống dao gamma quay Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) ĐK TCLS XHN TSGĐ TALNS PT Dose Volume Histogram (DVH) CCM Động kinh Triệu chứng lâm sàng Xuất huyết não Tiền sử gia đình Tăng áp lực nội sọ Phẫu thuật Biểu đồ thể tích nhận liều xạ phẫu U máu thể hang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation: CMs) thường gọi u máu thể hang (cavernous angiomas, hay cavernous hemangiomas, cavernomas) tổ chức mạch máu tổn thương bất thường tạo thành nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy) giống hình tổ ong hình dâu tây Những khoang nhỏ chứa máu giai đoạn khác thoái hóa tế bào hồng cầu ngăn với màng mỏng [2], [3] U máu thể hang gặp 0,1 - 0,5% dân số [2], [3], bệnh gặp nam nữ với tỉ lệ tương đương nhau, độ tuổi trung bình thường gặp 30-40 tuổi [29], [52] Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, đa số trường hợp u máu thể hang phát triển cách tự nhiên, số trường hợp bệnh lý mang tính chất gia đình Hầu hết u máu thể hang nằm lều tiểu não gặp vùng hố sau thân não, gặp vùng tủy sống [3], [10], [52] Biểu lâm sàng bệnh tùy thuộc vào vị trí, kích thước tổn thương Đa số bệnh nhân xuất triệu chứng đau đầu, động kinh, biểu thiếu hụt thần kinh, tăng áp lực nội sọ triệu chứng xuất huyết não Một số trường hợp triệu chứng mà phát tình cờ [2] Chụp cộng hưởng từ sọ não đóng vai trò quan trọng việc phát chẩn đoán u máu thể hang[5] Điều trị u máu thể hang bao gồm điều trị nội khoa với khối u triệu chứng, điều trị phẫu thuật xạ phẫu (dao gamma cổ điển, dao gamma quay, cyber knife…) phẫu thuật định trường hợp tổn thương não tiểu não có triệu chứng bao gồm khiếm khuyết thần kinh tăng dần, động kinh không kiểm soát được, chảy máu tái phát Tuy nhiên, với u máu thể hang nằm vùng chức (vỏ não vận động, thân não, đồi thị/nhân xám sọ) phẫu thuật không đặt Hệ thống dao gamma quay (Roating Gamma Knife - RGK ART 6000) Hoa Kỳ bắt đầu đưa vào sử dụng Mỹ năm 2004 Tại Việt Nam, Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai sở Việt Nam nước khu vực triển khai ứng dụng thành công kỹ thuật để điều trị có kết tốt cho hàng nghìn lượt bệnh nhân u não bệnh lý nội sọ khác từ tháng 7-2007 Xạ phẫu dao gamma quay có nhiều ưu việt điều trị u máu thể hang nhiều vị trí khác nhau, đặc biệt vị trí can thiệp phẫu thuật như: thân não, vỏ não vận động, đồi thị, nhân xám…Đây phương pháp xâm nhập, gây tai biến, biến chứng sau điều trị [2] Thân não phần thần kinh trung ương bao gồm: hành não, cầu não, trung não, tiếp nối với tủy sống, chứa trung khu thần kinh quan trọng nơi thoát dây thần kinh sọ não U máu thể hang vị trí thân não chiếm 13- 35 % [1], [15] Các u máu thể hang vị trí điều trị phẫu thuật Xạ phẫu dao gamma quay đóng vai trò quan trọng việc điều trị khối u máu thể hang vị trí Chính thực đề tài: “Đánh giá hiệu điều trị u máu thể hang vị trí thân não xạ phẫu dao gamma quay” Với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cộng hưởng từ u máu thể hang vị trí thân não điều trị xạ phẫu dao gamma quay Đánh giá kết xạ phẫu dao gamma quay điều trị u máu thể hang vị trí thân não Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI DẪN TỚI U MÁU THỂ HANG Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, đa số trường hợp u máu thể hang phát triển cách ngẫu nhiên, số trường hợp bệnh mang tính chất gia đình (di truyền) [3] Nghiên cứu Dobyns (1987), Labauge (2001) cho thấy trường hợp u máu thể hang có tính di truyền thường xuất nhiều tổn thương não, có không kèm theo dị dạng mạch máu vị trí khác như: võng mạc mắt, da [32], [36] Có ba vị trí gen (CCM1, CCM2 CCM3) công bố chi phối trường hợp u máu thể hang có tính chất gia đình [15], [18], [53] Khoảng 40% trường hợp u máu thể hang có tính gia đình cộng đồng người châu Mỹ gốc Tây Ban Nha có liên hệ với đột biến gen CCM1 nằm nhiễm sắc thể số [18], [53] Các trường hợp u máu thể hang người da trắng, gốc Tây Ban Nha, có tính gia đình có liên quan đến CCM2 7q15-p13 CCM3 3q25-q27 [11] Tia phóng xạ, hóa chất yếu tố nguy gây bệnh Năm 2009, Summa báo cáo trường hợp bệnh nhân u nguyên bào tủy xuất u máu thể hang sau trình điều trị xạ trị [48] Năm 2013, Walch cs báo cáo trường hợp bệnh nhân 16 tuổi mắc bệnh bạch cầu cấp, điều trị ghép tế bào gốc xạ trị toàn thân 12 Gy, sau bệnh nhân khám định kỳ theo hẹn sau 29 năm phim cộng hưởng từ sọ não phát tổn thương u máu thể hang [55] Trong nghiên cứu khác, Singla cs báo cáo trường hợp bệnh nhân chẩn đoán điều trị bệnh bạch cầu cấp lúc 4-5 tuổi xuất u máu thể hang sau hóa trị xạ trị toàn não tủy từ năm đến năm [47] Năm 2014, Di Giannatale cs tiến hành nghiên cứu hồi cứu 108 trẻ em mắc u nguyên bào tủy sống, u màng não thất, u tế bào mầm điều trị kết hợp xạ trị hóa trị Có 34/100 trẻ xuất u máu thể hang sau điều trị xạ trị khối u não nguyên phát U máu thể hang thường xuất sớm hay gặp nhóm bệnh nhân xạ trị kết hợp với Metrotrexat Tổn thương thường nằm hai bán cầu đại não, hầu hết không biểu triệu chứng lâm sàng [17] Gần đây, tháng năm 2014, Takeuchi cs báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 12 tuổi mắc bệnh tụ máu não mãn tính kết hợp với u máu thể hang Tụ máu não mãn tính bất thường mạch máu não, liên quan bệnh lý u máu thể hang gặp [50] 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ U MÁU THỂ HANG Về mặt đại thể, u máu thể hang có đặc điểm giống hình dâu hình tổ ong, tạo thành từ nhiều khoang nhỏ chứa máu (hồ máu) giai đoạn khác thoái hóa tế bào hồng cầu Các hồ máu ngăn cách màng mỏng (hình 1.1) Khác với dị dạng động tĩnh mạch não, u máu thể hang đường vào động mạch nuôi kích thước lớn, đường tĩnh mạch thoát kích thước lớn mà thường có mạch nhỏ xuyên qua u máu thể hang [2] 10 U máu thể hang Nhu mô não Hemosiderin Hình 1.1 Hình ảnh đại thể u máu thể hang Nguồn Adolfo Ramírez-Zamora [6] Các bất thường trình phát triển tĩnh mạch gọi dị dạng tĩnh mạch kèm với u máu thể hang Năm 1998, Abel cs tiến hành nghiên cứu 102 bệnh nhân u máu thể hang thấy 23% có dị dạng tĩnh mạch kèm theo, tổn thương nằm hố sau thường gặp lều tiểu não [57] Trong nghiên cứu khác vào năm 2013 Zang cs, 41 bệnh nhân u máu thể hang có 11 bệnh nhân (26,8%) có dị dạng tĩnh mạch kèm theo [4] Nghiên cứu Abdulrauf cho thấy dị dạng tĩnh mạch kèm theo u máu thể hang thường gặp nữ giới, vùng hố sau, tỉ lệ xuất huyết não xuất huyết tái phát cao so với bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch kèm theo [41] Về mặt vi thể, u máu thể hang gồm có mao mạch dãn, thành mỏng, có lớp tế bào nội mạc Thành bao mao mạch thiếu sợi đàn hồi trơn (hình 1.2) Trong mô tả kinh điển u máu thể hang, tổ chức não nằm xen lẫn thương tổn [21] Tuy nhiên, theo Frischer cs, nghiên cứu giải phẫu bệnh học 71 bệnh nhân u máu thể hang, thấy có tổ chức nhu mô não nằm xen lẫn tổn thương 50 (70%) trường hợp [21] Các nghiên cứu Rigamonti (1991), Tomlinson (1994) thấy có 46 Dự kiến kết luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u máu thể hang điều trị xạ phẫu dao gamma quay Dự kiến kết luận hiệu điều trị xạ phẫu dao gamma quay u máu thể hang Dự kiến kết luận tác dụng không mong muốn xạ phẫu dao gamma quay điều trị u máu thể hang DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Trọng Khoa cộng (2008) Đánh giá kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch u máu thể hang dao gamma quay khoa Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí y học Việt Nam 349 (4) Hội nghị chẩn đoán hình ảnh Đông Nam Á lần thứ 14, 234-239 Mai Trọng Khoa (2013) Điều trị u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay, Nhà xuất Y học, Hà Nội Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại, Phạm Cẩm Phương cộng (2013) Đánh giá hiệu xạ phẫu dao gamma quay điều trị u máu thể hang Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướuBệnh viện Bạch Mai, Tạp chí ung thư học Việt Nam 125-131 Abdulrauf S I., Kaynar M.Y., Awad I A (1999) A comparison of the clinical profile of cavernous malformations with and without associated venous malformations Neurosurgery 44 (1) 41-46 Abe T, Singer R.J., Marks M.P., et al (1998) Coexistence of occult vascular malformations and developmental venous anomalies in the central nervous system: MR evaluation AJNR Am J Neuroradiol 19 51 Adolfo Ramírez-Zamora, José Biller (2009) 67 Aiba T, Tanaka R, Koike T, et al (1995) Natural history of intracranial cavernous malformations J Neurosurg 83:56 Al-Holou W.N., and others (2012) Natural history and imaging prevalence of cavernous malformations in children and young adults J Neurosurg Pediatr (2) 198-205 Al-Shahi Salman R., and others (2012) Untreated clinical course of cerebral cavernous malformations: a prospective, population-based cohort study Lancet Neurol 11 (3) 217-224 10 Barker F.G., Amin Hanjani S., Butler W.E., et al (2001) Temporal clustering of hemorrhages from untreated cavernous malformations of the central nervous system Neurosurgery 49 15-25 11 Bergametti F, Denier C, Labauge P, et al (2005) Mutations within the programmed cell death 10 gene cause cerebral cavernous malformations Am J Hum Genet 76 42 12 Chew H S., Nair S (2014) Medical image: Cavernoma N Z Med J 127 (1396) 79-80 13 Christopher P Gallati (2012) Hemorrhage of a cavernous malformation associated with accidental electrocution: Case report and review of the literature Surg Neurol Int 166 14 Craig H.D., Günel M., Cepeda O., et al (1998) Multilocus linkage identifies two new loci for a mendelian form of stroke, cerebral cavernous malformation, at 7p15-13 and 3q25.2-27 Hum Mol Genet, 1851 15 Dalyai RT, Ghobrial G, Awad I et al (2011) Management of incidental cavernous malformations: a review Neurosurg Focus 31(6) 16 DesRosiers C, Mendoza M.S, Tyree C, et al (2003) Use of the Leksell gamma knife for localized small field lens irradiation in rodents Technol Cancer Res Treat (5) 449-454 17 Di Giannatale A., and others (2014) Natural history of cavernous malformations in children with brain tumors treated with radiotherapy and chemotherapy J Neurooncol 117 (2) 311-320 18 Dubovsky J, Zabramski J.M., Kurth J, et al (1995) A gene responsible for cavernous malformations of the brain maps to chromosome 7q Hum Mol Genet 453 El-Koussy M., and others (2011) Incidence, clinical presentation and 19 imaging findings of cavernous malformations of the CNS: A twenty-year experience Swiss Med Wkly 141 13172 Flemming K.D., Link M.J., Christianson T.J., et al (2012) Prospective 20 hemorrhage risk of intracerebral cavernous malformations Neurology 78 (9) 632-636 Frischer J.M., Pipp I, Stavrou I, et al (2008) Cerebral cavernous 21 malformations: congruency of histopathological features with the current clinical definition J Neurol Neurosurg Psychiatry 79 783 Fritschi J.A., Reulen H.J., Spetzler R.F., Zabramski J.M (1994) 22 Cavernous malformations of the brain stem: A review of 139 cases Acta Neurochir (Wien) 130 (1-4) 35-46 23 Hauck EF, Barnett SL, White JA, Samson D (2009) Symptomatic brainstem cavernomas Neurosurgery;64(1):61-70 http://radiopaedia.org/images/5130206 24 25 I E Sandalcioglu, H Wiedemayer, S Secer (2002) Surgical removal of brain stem cavernous malformations: surgical indications, technical considerations, and results J Neurol Neurosurg Psychiatry ;72:351-355 26 Jeong- Hoon Lee, Yong- Seok Im, Jong- Soo Kim (2008) Gamma knife radiosurgery of the brain stem cavernous angioma Kor J cerebrovascular surgery 323- 27 Jirak D, Namestkova K, Herynek V, et al (2007) Lesion evolution after gamma knife irradiation observed by magnetic resonance imaging Int J Radiat Bio 83 (4) 237-244 28 Kalani M.Y, and Zabramski J.M (2013) Risk for symptomatic hemorrhage of cerebral cavernous malformations during pregnancy J Neurosurg 118 (1) 50-55 29 Kamezawa T, Hamada J, Niro M, et al (2005) Clinical implications of associated venous drainage in patients with cavernous malformation J Neurosurg 102 24 30 Kim BS, Yeon JY, Kim JS (2014) Gamma knife radiosurgery of the symptomatic brain stem cavernous angioma with low marginal dose Clin Neurol Neurosurg;126:110-4 31 Kondziolka D, Somaza C, Comey C, et al (1996) Radiosurgery and fractionated radiarion therapy: comparison of different techniques in an in vivo rat glioma model J neurosurg 84 (6) 1033-1038 32 Labauge P., Brunereau L., Laberge S., Houtteville J.P (2001) Prospective follow-up of 33 asymptomatic patients with familial cerebral cavernous malformations Neurology 57 (10) 1825-1828 33 Larsson B (1992) Radiobiological fundamentals in radiosurgery New York: Raven Press 34 Lee CC, Pan DH, Chung WY (2012) Brainstem cavernous malformations: the role of Gamma Knife surgery J Neurosurg ;117 Suppl:164-9 35 Leksell L (1968) Cerebral radiosurgery Acta Chirung Scand 134 585-595 36 Marwan El-Koussy (2011) Incidence, clinical presentation and imaging findings of cavernous malformations of the CNS: A twenty-year experience Swiss Med Wkly 141:w13172 37 McDonald D A., and others (2014) Lesions from patients with sporadic cerebral cavernous malformations harbor somatic mutations in the CCM genes: evidence for a common biochemical pathway for CCM pathogenesis Hum Mol Genet 23 (16) 4357-4370 38 Parisa Azimi, Sohrab Shahzadi, Mohammad Ali Bitaraf (2015) Cavernomas: Outcomes after gamma-knife radiosurgery in Iran Asian J Neurosurg 10(1): 49 39 Park SH, Hwang SK (2013) Gamma knife radiosurgery for symptomatic brainstem intra-axial cavernous malformations World Neurosurg ;80(6) 40 Raqeeb Haque, M.D., Christopher P Kellner (2008) Cavernous Malformations of the Brainstem Clin Neurosurg 55:88-96 41 Raychaudhuri R, Batjer H.H., Awad I.A (2005) Intracranial cavernous angioma: a practical review of clinical and biological aspects Surg Neurol 63 319 42 Rigamonti D, Johnson P.C., Spetzler R.F., et al (1991) Cavernous malformations and capillary telangiectasia: a spectrum within a single pathological entity Neurosurgery 28 60 43 Robinson J.R., Awad I.A., Little J.R (1991) Natural history of the cavernous angioma J Neurosurg 75 709 44 Robin Smithuis, Otto van Delden Radiology Assistant The Educational site of the Radiological Society of the Netherlands 45 Runnels J.B., Gifford D.B., Forsberg P.L., Hanbery J.W (1969) Dense calcification in a large cavernous angioma: Case report J Neurosurg 30 293 46 Senegor M, Dohrmann G.J, Wollmann R.L (1983) Venous angiomas of the posterior fossa should be considered as anomalous venous drainage Surg Neurol 19 26 47 Singla A, Brace O'Neill J E., Smith E, Scott R M (2013) Cavernous malformations of the brain after treatment for acute lymphocytic leukemia: presentation and long-term follow-up J Neurosurg Pediatr 11 (2) 127-132 48 Summa A, and others (2009) Formation of intracerebral cavernous malformation after radiation treatment for medulloblastoma in a child Neuroradiol J 22 (2) 198-203 49 Szeifert G.T (1999) Geometrical accuracy test obtained on the OUR Rotating Gamma knife System J Radiosurg 181-188 50 Takeuchi S., Wada K, Sakakibara F, and Mori K (2014) Chronic encapsulated intracerebral hematoma associated with cavernous malformation J Korean Neurosurg Soc 55 (2) 89-91 51 Tomlinson F.H., Houser O.W., Scheithauer B.W., et al (1994) Angiographically occult vascular malformations: a correlative study of features on magnetic resonance imaging and histological examination Neurosurgery 34 792 52 V A D'Angelo, C De Bonis, R Amoroso et al (2006) Supratentorial Cerebral Cavernous Malformations: Clinical, Surgical, and Genetic Involvement Neurosurg Focus 21(1) 53 Verlaan D.J., Davenport W.J., Stefan H., et al (2002) Cerebral cavernous malformations: mutations in Krit1 Neurology 58 853 54 Xu-hui Hui, Hao Li, Yan Ju (2009) Experience of microsurgical treatment of brainstem cavernomas: Report of 37 cases Neurology India Vol 57 55 Walch J., Tettenborn B, Weber T, Hundsberger T (2013) Radiationinduced cavernoma after total body irradiation and haematopoietic stem cell transplantation in an adult patient suffering from acute myeloid leukaemia Case Rep Neurol (1) 91-97 Witiw C D., and others (2012) Cerebral cavernous malformations and 56 pregnancy: hemorrhage risk and influence on obstetrical management Neurosurgery 71 (3) 626-630 Zhang P, Liu L, Cao Y, Wang S, Zhao J (2013) Cerebellar cavernous 57 malformations with and without associated developmental venous anomalies BMC Neurol 13 134 Zhu Y, and others (2010) Differential angiogenesis function of CCM2 58 and CCM3 in cerebral cavernous malformations Neurosurg Focus 29 (3) E1 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Số HSBA: Địa chỉ: Ngày vào viện: Điện thoại liên hệ: B CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Bệnh sử: Tiền sử thân: Khỏe mạnh Tuổi: Giới: Nam/nữ Ngày viện: XHN Bệnh lý khác Carvenoma TS thân TS gia đình Thời gian TS XHN Số lần Phương pháp ĐT Triệu chứng lâm sàng: Trước ĐT Sau tháng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Đau đầu Buồn nôn, nôn Nhìn đôi Rối loạn cảm giác Yếu, liệt ½ người TALNS Hôn mê Không có triệu chứng Triệu chứng cận lâm sàng: Trước điều trị Sau tháng Vị trí Vị trí KT CT sọ não MRI sọ não DSA Xạ phẫu RGK Liều xạ phẫu Đường đồng liều Phần trăm thể tích nhận liều KT Sau tháng Vị trí Sau tháng KT Vị trí KT Số trường chiếu Thời gian xạ phẫu Tác dụng phụ sau xạ phẫu Tác dụng phụ Tăng áp lực nội sọ sau điều trị Rụng tóc vùng chiếu xạ Xuất huyết não Tử vong nguyên nhân Thang điểm Kanofski tái khám Điểm Chức thần kinh 100 Thời gian tái khám Bình thường, chứng bệnh 90 Triệu chứng kín đáo Mọi hoạt động bình thường 80 Một vài triệu chứng Cố gắng làm bình thường 70 Không thể làm bình thường Tự lo cho thân sinh hoạt 60 Tự lo cho thân đa số nhu cầu sinh hoạt Đôi cần giúp đỡ 50 Cần giúp đỡ đáng kể công việc 40 Tàn phế 30 Tàn phế nghiêm trọng 20 Cần hồi sức tích cực Bệnh trầm trọng 10 Hấp hối Phụ lục PHÂN LOẠI GOS Đánh giá bệnh nhân Tử vong Sống thực vật Tàn phế nặng, có người chăm sóc Mất khả làm việc, học tập, cần có chăm sóc thân Hồi phục tốt, trở lại cộng việc bình thường Phụ lục THANG ĐIỂM KARNOFSKI Điểm Chức thần kinh 100 Bình thường, chứng bệnh 90 Triệu chứng kín đáo Mọi hoạt động bình thường 80 Một vài triệu chứng Cố gắng làm bình thường 70 Không thể làm bình thường Tự lo cho thân sinh hoạt 60 Tự lo cho thân đa số nhu cầu sinh hoạt Đôi cần giúp đỡ 50 Cần giúp đỡ đáng kể công việc 40 Tàn phế 30 Tàn phế nghiêm trọng 20 Cần hồi sức tích cực Bệnh trầm trọng 10 Hấp hối