1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loạn thái dương hàm (tiếng Anh TMD: TemporoMandibular Disorders) [1] bệnh lý máy nhai, có nguyên nhân chủ yếu rối loạn khớp cắn thường gồm hội chứng như: loạn nhai loạn khớp thái dương hàm [2], [3], [4] Loạn thái dương hàm (LNTDH) tác động lên khớp thái dương hàm, ban đầu làm nhuyễn sụn khớp, sau thoái hóa đến dính khớp [5] Nếu không điều trị dẫn đến hư khớp, tiêu đầu xương, gây xơ cứng khớp, làm hạn chế vận động hàm phần hay toàn Ngoài LNTDH thường kèm theo tổn thương răng, co thắt nhai gây đau rối loạn quan lân cận [1] Theo nghiên cứu Lipton (1993) 12,1% dân Mỹ trưởng thành có đau LNTDH [6] Theo nghiên cứu cắt ngang tình trạng LNTDH dân Mỹ hiệp hội LNTDH Mỹ cho thấy 75% dân Mỹ có dấu hiệu LNTDH, 33% có triệu chứng LNTDH - 7% cần điều trị [7] Theo nghiên cứu Solberg (1979) 20,1% sinh viên Mỹ triệu chứng LNTDH [8] Một nghiên cứu khác 250 nữ Y tá Mỹ cho thấy 69% có triệu chứng LNTDH khớp, 6% có biểu nặng cần phải điều trị [9] Theo nghiên cứu Hồ Thị Ngọc Linh (2003) 1020 công nhân công ty dệt phong phú TP HCM cho thấy số người có biểu LNTDH chiếm tỷ lệ cao đến 60,5% Triệu chứng hay gặp tiếng kêu khớp chiếm 39,1% Theo nghiên cứu Phạm Như Hải (2006) [10] 544 người dân Hà nội tình trạng LNTDH, cho thấy tỷ lệ đối tượng điều tra có triệu chứng LNTDH 64,7% Trong tỷ lệ có biểu loạn từ trung bình đến nặng chiếm 20,6% đối tượng Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh cao công tác chẩn đoán điều trị LNTDH chủ đề gây nhiều tranh cãi Bệnh nguyên nhiều giả thuyết trái ngược nhau, hầu hết nhà nghiên cứu cho LNTDH có nguyên nhân do: rối loạn khớp cắn, rối loạn tư thế, chấn thương, rối loạn tâm lý số khác lại chứng minh ngược lại Một số nghiên cứu chứng minh không tìm thấy mối liên hệ rối loạn khớp cắn LNTDH [13],[14] ngược lại số nghiên cứu khác lại cho bất thường khớp cắn yếu tố quan trọng bệnh sinh LNTDH [15], [16], [17], [18] Nghiên cứu Posselt cho thấy cản trở cắn xuất 81% bệnh nhân LNTDH [16], bất thường khớp cắn lệch lạc khớp cắn, điểm chạm sớm lồng múi tối đa, cản trở bên làm việc, bên không làm việc hướng dẫn sang bên, trước hàm dưới, cản trở lùi sau, khoảng cách từ LMTĐ đến tiếp xúc lui sau > 2mm, sau … cho yếu tố tiên phát gây LNTDH Nghiên cứu mối liên quan yếu tố cắn khớp với triệu chứng LNTDH, Butler [17] thấy cản trở đường trượt từ lồng múi tối đa đến tiếp xúc lui sau 71% bệnh nhân, cản trở bên không làm việc 58%, cản trở liên quan đến vị trí hàm trượt trước 32% bệnh nhân, Nghiên cứu Helkimo [18] tiếp xúc bên không làm việc xuất 61% bệnh nhân Chính nhiều bàn cãi bệnh nguyên việc điều trị chưa thống nhất, dẫn đến tỷ lệ tái phát sau điều trị cao Các điều trị khớp cắn không hoàn nguyên khuyến cáo Gần theo số tác giả [11] chỉnh khớp cắn tư tương quan trung Tâm giúp cải thiện đến 95% trường hợp bệnh Ở Việt Nam tác giả nghiên cứu vấn đề này, thực đề tài với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân LNTDH ệnh viện Việt Nam – Cuba trung tâm kỹ thuật cao hàm mặt – trường đại học Y Hà Nội năm 2014 Mô tả tình trạng chạm khớp, điểm chạm sớm, điểm chạm mức cản trở cắn nhóm bệnh nhân LNTDH nghiên cứu nhai bán thích ứng Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu máy nhai Chuyển động nhai liên quan đến nhiều cấu trúc khác nhau, thành phần máy nhai gồm: - Hệ thống xương khớp vùng mặt: xương hàm dưới, khớp thái dương hàm - Hệ thống cân nhai điều khiển hệ thống thần kinh tinh tế - Cơ quan răng: tham gia trực tiếp vào hoạt động nghiền thức ăn Trong răng, nhai khớp thái dương hàm đóng vai trò quan trọng sinh lý bệnh học 1.1.1 Khớp thái dương hàm Là thành phần quan trọng bệnh sinh triệu chứng học LNTDH Diện khớp: Diện khớp xương thái dương có hai phần: - Hõm khớp (mandibular fossa): Thuộc phần trai xương thái dương - Chỏm thái dương (articular tubercule of temporal bone): Liên tiếp với hõm khớp, nằm trước hõm khớp Diện khớp xương hàm dưới: Là chỏm lồi cầu Đĩa khớp: Đĩa khớp xơ sụn, hình bầu dục với trục lớn nằm ngang, mặt cong lõm theo hai chiều trước sau, mặt cong lõm phía trước cong lồi phía sau Theo chiều đĩa khớp phía dày hơn, chiều dày trung tâm đĩa 1mm, phía trước 2-4 mm, phía sau 4-6 mm Bờ đĩa mỏng nơi có mạch máu dây thần kinh đến [26],[28],[66] Đĩa khớp có nhiệm vụ chặn phân tán lực nhai, đồng thời cho phép chuyển động hài hòa đĩa khớp - lồi cầu Khả chịu lực tối đa đĩa khớp thực nghiệm 180 kg [9],[77],[78] Bao khớp: Bao khớp bao hình trụ tạo sợi đàn hồi, chiều dày 2-3 mm Phía bám vào bờ trước chỏm thái dương, đáy gai bướm, bờ trước khe Glaser, mỏm gò má Phía bám quanh lồi cầu Bao khớp gồm có lớp nông sâu Lớp sâu bám vào đĩa khớp nên chia làm phần: Bao khớp thái dương - đĩa, bao khớp đĩa - lồi cầu Lớp nông không bám vào đĩa khớp mà phủ lớp sâu Hầu ranh giới hai lớp nông sâu Ở phía sau, sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành dây phanh, hãm chuyển động trước đĩa Những sợi phía sau tạo thành đệm sau lồi cầu, giàu mạch máu, giãn há miệng nhờ vào tính đàn hồi mà kéo đĩa trở lại vị trí cũ ngậm miệng Khi lồi cầu tư tương quan trung tâm sợi dây phanh sau xếp nếp lại, thu vào khe Glaser Trước xương thái dương bị canxi hóa hoàn toàn ta thấy có nối thông hòm nhĩ với khoang khớp thái dương hàm đường nối sau chỗ bám dây chằng sau đĩa dây chằng búa hàm [40],[79] Qua trung gian dây chằng búa hàm mà LNTDH gây triệu chứng tai [74] Phía trước: Bao khớp chia thành hai phần dưới, chiều dài không Phần biệt hóa bám tận chân bướm (phía trong) thái dương (phía ngoài) Phần biệt hóa bám tận cắn Dây chằng: Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với sọ, có nhiệm vụ giới hạn phạm vi vận động lồi cầu [31] Các dây chằng lại chia thành thành nhóm: Dây chằng khớp dây chằng khớp 1.1.2 Hệ thống cân, nhai Các điều khiển chuyển động hệ thống nhai gồm có: Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong, chân bướm ngoài, móng móng 1.1.3 Cơ quan Trước miêu tả gồm có: Thân (ngà men răng) chân (ngà, xi măng chân răng), có khoang tủy Ngày người ta thay quan niệm rộng quan răng, bao gồm: Răng (men, ngà, xi măng) có nguồn gốc từ nang Tổ chức quanh (lợi, xi măng răng, dây chằng quanh răng, xương ổ răng) Xi măng dây chằng quanh biệt hóa từ túi xung quanh xương ổ Nghiên cứu hình thể cung cho phép hiểu mối liên quan hai hàm quan điểm khớp cắn bình thường yếu tố nguy Hai yếu tố định tính đặc trưng mặt nhai (mặt thân răng) chịu tác động trực tiếp lực sang chấn trục chân có vai trò chống đỡ truyền lực Mặt nhai phần hoạt động thân (nó phải đáp ứng yêu cầu ổn định chức hoạt động nhai), tạo rãnh múi Có thể múi (răng nanh) hay nhiều múi (răng cối lớn cối nhỏ) hay thành bờ cắn (răng cửa) Múi răng: múi xếp cách hợp lý để phù hợp với yêu cầu sinh lý, nhằm mục đích: - Giảm lực tác động lên (làm giảm khả gãy, vỡ) tổ chức quanh - Tiết kiệm lượng dành cho vận động Trong xếp bình thường tư lồng múi tối đa (LMTĐ), múi sau múi sau ăn khớp phạm vi nhai với hàm đối diện, rìa cắn cửa nanh hàm ăn khớp với mặt cửa nanh hàm trên, múi chịu trách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc vị trí lồng múi nên chúng gọi múi chịu [19] Các múi cung các múi cung có khuynh hướng tiếp xúc nhai hàm vận động trượt theo chiều ngang, múi gọi múi hướng dẫn Múi chịu chia thành nhóm [19], hai nhóm hàm nhóm hàm trên: + Nhóm 1: Gồm múi hàm nhỏ hàm lớn hàm dưới, múi ăn khớp vào vùng gờ bên trũng tam giác đối diện, trừ múi xa cối lớn hàm ăn khớp với trũng đối diện, Các điểm chịu cắn khớp nhóm đóng vai trò định đảm bảo cho ổn định cắn khớp tư LMTĐ, nhóm múi chịu quan trọng Hình 1.1 Múi chịu nhóm 1[] + Nhóm 2: Gồm rìa cắn cửa nanh hàm dưới, vai trò chức hướng dẫn trước trước bên Hình 1.2 Múi chịu nhóm 2[] + Nhóm 3: Gồm múi hàm lớn hàm nhỏ hàm trên, múi gần cối lớn ăn khớp vào trũng đối diện, múi khác vào vùng gờ bên trũng tam giác đối diện Hình 1.3 Múi chịu nhóm 3[] Trong trình điều chỉnh khớp cắn mài chỉnh cần phải mài mũi hướng dẫn, tôn trọng tối đa múi chịu, bắt buộc phải can thiệp vài múi chịu ưu tiên bảo tồn nhóm đến nhóm đến nhóm theo thứ tự ưu tiên bảo tồn Rãnh: Giữa múi có rãnh chính, múi có hố (trũng) Từ rãnh tách rãnh phụ mặt múi răng, giúp tăng hiệu nhai tạo đường thoát cho thức ăn Hướng vị trí rãnh tạo điều kiện cho vận động sang bên múi đối diện, tránh tạo cản trở cắn Múi có hình cầu, tạo thành tiếp xúc dạng điểm đối diện tiếp khớp với Những tiếp xúc dạng điểm cho phép: - Truyền lực nhai theo trục - Chèn ổn định - Giảm mặt tiếp xúc tạo điều kiện để thức ăn thoát hạn chế mòn - Đạt hiệu nhai tối đa làm việc với lực tối thiểu Ngược lại, múi bị mòn phẳng đi, làm tăng mặt tiếp xúc, lồng khớp nói chung không ổn định, tăng tốc độ mòn làm nhai hiệu quả, dễ dẫn đến mệt mỏi LNTDH Diện nhai đa dạng, thành múi rãnh rõ bị mòn phẳng Độ nghiêng sườn múi đóng vai trò quan trọng, sườn múi dốc cải thiện hiệu nhai giúp ổn định khớp cắn tư lồng múi tối đa làm tăng nguy xuất cản trở cắn Cân khớp cắn lý tưởng phải thỏa mãn yêu cầu đối nghịch nhau: múi rãnh rõ cản trở nhai 1.2 Sơ lược khớp cắn, vận động vị trí hàm 1.2.1 Khớp cắn lý tưởng khớp cắn sinh lý chức năng: 1.2.1.1 Khớp cắn lý tưởng[19] * Định nghĩa: Khớp cắn lý tưởng khớp cắn có tương quan - theo mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu chức hài hòa với cấu trúc khác hệ thống nhai tình trạng lý tưởng Về mặt thực hành, khớp cắn lý tưởng mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả điều trị thực tế * Đặc điểm khớp cắn lý tưởng: Khớp thái dương hàm vị trí chức tối ưu Một khớp cắn lý tưởng phải cho thấy khớp thái dương hàm vị trí chức tối ưu lồng múi tối đa Vị trí lồi cầu tối ưu với lồi cầu bình thường cấu trúc, tựa vào đĩa khớp có cấu trúc vị trí bình thường, đĩa khớp tựa mặt lõm vào lồi khớp theo hướng trước với hoạt động tối ưu với ổn định tối đa mặt khớp cắn Khớp cắn trung tâm Khớp cắn trung tâm ( CO : centric occlusion) định nghĩa là" Sự ăn khớp đối diện hàm tương quan trung tâm Vị trí trùng không trùng với vị trí lồng múi tối đa" Trên khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắn lồng múi tối đa Ở khớp cắn trung tâm, sau phải có tiếp xúc đồng thời cân hai bên, trước tiếp xúc nhẹ Tương quan cho phép ổn định tối đa khớp thái dương hàm giảm tối đa lực nhai lên Như vậy, khớp cắn trung tâm, sau giữ ổn định tiếp xúc hàm * Trong hoạt động chức tiếp xúc lệch tâm, sau xếp cho chịu lực nhai theo chiều dọc Ngược lại, trước nghiêng phía môi, không thích ứng để chịu lực theo chiều thẳng đứng Như sau giúp bảo vệ trước tránh lực nhai mức theo chiều thẳng đứng nhai, ngược lại trước trì tiếp xúc nhẹ khớp cắn trung tâm Trong vận động tiếp xúc trước sang bên, sau nhả khớp hướng dẫn trước Các trước hướng dẫn hàm vận động trước sang bên: vận động trước, cửa tiếp xúc hướng dẫn (hướng dẫn cửa), sau nhả khớp Trong chuyển động sang bên, nanh gây nhả khớp tất sau (hướng dẫn nanh) Hướng dẫn nanh cửa gọi hướng dẫn trước sang bên Như vậy, tiếp xúc lệch tâm, trước hướng dẫn hàm bảo vệ sau khỏi lực tác động theo chiều ngang 10 * Chức tối ưu: Một đòi hỏi khớp cắn lý tưởng đạt chức tối ưu Hệ thống nhai gắn liền với chức phát âm, nhai, nuốt Vị trí phải đảm bảo cho chức Thí dụ cửa phải cho phép tiếp xúc bờ cắn với "đường khô- ướt" môi để phát âm cho rõ âm /f/ hay /v/ cửa phải có tương quan tiếp xúc đối đầu để cắt thức ăn tốt Lực tác động sau hướng theo trục để việc nhai nghiền thức ăn hiệu Người có khớp cắn lý tưởng phải cảm thấy ổn định, hoàn toàn thoải mái, không đau, không khó chịu tình trạng vận động hệ thống nhai giao tiếp (yếu tố thẩm mỹ) 1.2.1.2 Khớp cắn sinh lý (chức năng) *Không có mối liên hệ trực tiếp tình trạng khớp cắn chức Trên thực tế, số người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết có khớp cắn" xấu" phương diện đó, có chức tốt Khả thích ứng đa số người đủ cao để lệch lạc so với lý tưởng bình thường, ổn định hài hòa Khớp cắn người lệch lạc so với tiêu chuẩn bình thường có chức tốt Trong số người có khớp cắn với tương quan hình thái học tối ưu lại bị vấn đề loạn hàm *Tiêu chuẩn khớp cắn sinh lý chức năng: - Các thành phần hệ thống nhai hài hòa hình thái chức năng, góp phần ổn định khớp cắn, di lệch trồi răng, lung lay răng, dày khoảng day chằng nha chu, không mòn bất thường hay nhạy cảm ngà - Không có dấu hiệu thay đổi hệ thống nhai (do hoạt động cận chức năng) mang tính bị phá huỷ Hàm thực chức 38 56 .56 .56 3.2.3 Tình trạng tiếp xúc mức LMTĐ 57 .58 18 58 48 58 .58 .58 10,3% 58 17 58 47 58 .58 7,7% 58 .58 20,6% 58 16 58 46 58 .58 20,6% 58 .58 2,6% 58 15 58 45 58 .58 5,2% 58 .58 5,2% 58 14 58 44 58 .58 5,2% 58 .58 13 58 43 58 .58 .58 12 58 42 58 .58 .58 11 58 41 58 .58 SL 58 TL 58 Số 58 SL 58 TL 58 Tiếp xúc mức 58 Tiếp xúc mức 58 SL 58 TL 58 SL 58 TL 58 .58 21 58 31 58 .58 .58 22 58 32 58 .58 .58 23 58 33 58 .58 .58 24 58 34 58 .58 .58 2,6% 58 25 58 35 58 .58 2,6% 58 .58 17,9% 58 26 58 36 58 .58 17,9% 58 .58 2,6% 58 27 58 37 58 .58 2,6% 58 .58 28 58 38 58 .58 3.2.4 Tình trạng cản trở khớp cắn vận động sang bên 59 .60 18 60 48 60 .60 .60 5,2% 60 17 60 47 60 .60 5,2% 60 .60 5,2% 60 .60 5,2% 60 16 60 46 60 .60 2,6% 60 .60 5,2% 60 .60 2,6% 60 15 60 45 60 .60 2,6% 60 .60 5,2% 60 .60 7,7% 60 14 60 44 60 .60 5,2% 60 13 60 43 60 12 60 42 60 11 60 41 60 SL 60 TL 60 SL 60 TL 60 Số 60 TL 60 SL 60 SL 60 TL 60 Cản trở cắn bên không làm việc 60 Cản trở cắn bên làm việc 60 Cản trở cắn bên làm việc 60 Cản trở cắn bên không làm việc .60 SL 61 TL 61 SL 61 TL 61 TL 61 SL 61 TL 61 SL 61 21 61 31 61 22 61 32 61 23 61 33 61 .61 5,2% 61 24 61 34 61 .61 5,2% 61 .61 5,2% 61 25 61 35 61 .61 2,6% 61 .61 2,6% 61 26 61 36 61 .61 5,2% 61 .61 27 61 37 61 .61 28 61 38 61 3.2.5 Tình trạng cản trở khớp cắn vận động trước 62 18 63 48 63 .63 2,6% 63 .63 7,7% 63 17 63 47 63 .63 5,2% 63 .63 2,6% 63 16 63 46 63 .63 5,2% 63 .63 5,2% 63 15 63 45 63 .63 2,6% 63 .63 2,6% 63 14 63 44 63 .63 2,6% 63 .63 2,6% 63 13 63 43 63 .63 2,6% 63 12 63 42 63 .63 2,6% 63 11 63 41 63 .63 2,6% 63 SL 63 TL 63 SL 63 TL 63 Số 63 SL 63 TL 63 SL 63 TL 63 Cản trở cắn bên không làm việc 63 Cản trở cắn bên làm việc 63 Cản trở cắn bên làm việc 63 Cản trở cắn bên không làm việc .63 SL 63 TL 63 SL 63 TL 63 SL 63 TL 63 SL 63 TL 63 .63 2,6% 63 21 63 31 63 .63 2,6% 63 .63 5,2% 63 22 63 32 63 .63 5,2% 63 23 63 33 63 .63 2,6% 63 24 63 34 63 .63 2,6% 63 .63 7,7% 63 25 63 35 63 .63 2,6% 63 .63 0% 63 26 63 36 63 .63 5,2% 63 .63 2,6% 63 27 63 37 63 .63 0% 63 .63 0% 63 28 63 38 63 .63 2,6% 63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Múi chịu nhóm 1[] Hình 1.2 Múi chịu nhóm 2[] Hình 1.3 Múi chịu nhóm 3[] Hình 1.4: Co thắt gây đau khớp chèn ép thành phần khớp[] 24 Hình 1.5: Đĩa khớp vị trí bình thường (A), Di lệch đĩa khớp hồi phục (B) không hồi phục (C)[] 26 Hình 1.6: Giãn khớp thái dương hàm[] .27 Hình 1.7: Trật khớp thái dương hàm[] .27 Hình 1.8: Dính khớp[] 28 Hình 1.9: Thái hóa nhầy[] 28 Hình 1.10: Xơ cứng khớp[] 29 1.6.2.1 Tiêu chuẩn RDC/TMD năm 1992 30 1.6.2.2.Tiêu chuẩn McNeil 1997 [83] 32 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI KHẮC VINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG CHẠM KHỚP Ở BỆNH NHÂN LOẠN NĂNG THÁI DƯƠNG HÀM NĂM 2014 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI KHẮC VINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG CHẠM KHỚP Ở BỆNH NHÂN LOẠN NĂNG THÁI DƯƠNG HÀM NĂM 2014 Chuyên ngành : Răng hàm mặt Mã số : 60.72.07.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM NHƯ HẢI HÀ NỘI - 2014