B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRN TH HI ĐáNH GIá CHứC NĂNG THậN TồN DƯ Và TìM HIểU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN BệNH NHÂN LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú CNG LUN VN BC S NI TR H NI - 2015 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRN TH HI ĐáNH GIá CHứC NĂNG THậN TồN DƯ Và TìM HIểU MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN BệNH NHÂN LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : NT 62722040 CNG LUN VN BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: TS ng Th Vit H H NI - 2015 DANH MC CC CH VIT TT CAPD : Lc mng bng liờn tc ngoi trỳ CNTTD (RRF) : Chc nng thn tn d T : ỏi thỏo ng LMB : Lc mng bng THA : Tng huyt ỏp CMC/CTTAT II : c ch men chuyn/c ch th th Angiotensin II VCTM : Viờm cu thn mn VTBTM : Viờn thn b thn mn MC LC TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG T VN Bnh thn mn l mt sc khe cú tớnh cht ton cu, cú tn sut tng nhanh v ũi hi chi phớ iu tr khng l Nhiu nghiờn cu ti M, chõu u v chõu cho thy cú khong 9-13% dõn s th gii mc bnh thn mn v khong 1.5 triu ngi ang c iu tr thay th thn (ghộp thn, thn nhõn to v lc mng bng), s ny d kin s tng gp ụi vo nm 2020 [1] iu tr thay th thn suy, ghộp thn ti Vit Nam cũn l phng phỏp iu tr gp nhiu khú khn v thn nhõn to ch c tin hnh ti cỏc trung tõm y t ln thỡ lc mng bng l phng phỏp iu tr hp lý v cú hiu qu Lc mng bng m c th l lc mng bng liờn tc ngoi trỳ (CAPD) bt u c s dng iu tr suy thn nc ta t nhng nm 1970 nhng phng phỏp ny mi thc s c ỏp dng ph bin iu tr suy thn mn hn 10 nm tr li õy v ngy cng chng t nhiu u im Mt nhng u im ca phng phỏp lc mng bng c nhc n so vi phng phỏp khỏc ú l kh nng trỡ trỡ lng nc tiu tn d hay núi chớnh xỏc l bo v chc nng thn tn d (CNTTD) ca bnh nhõn tt hn so vi phng phỏp khỏc CNTTD th hin chc nng cũn li ca thn t nhiờn cú nhiu ý ngha i vi hiu qu lc, cht lng cuc sng cng nh tiờn lng sng ca bnh nhõn lc mng bng Nhiu nghiờn cu trờn th gii t lõu ó ch vai trũ ca CNTTD vic tng thi lm tng hiu qu lc, kim soỏt th tớch dch ngoi bo v huyt ỏp, lm gim bin chng thiu mỏu, nhim trựng, cng cn giỏp trng th phỏt, giỳp ci thin tỡnh trng dinh dng bnh nhõn lc mng bng Wang, hi ngh ca ISPD 2006 ó núi CNTTD l trỏi tim ca thm phõn phỳc mc [2], mt CNTTD, hiu qu lc ca CAPD mt mt cỏch ỏng k v CAPD mt mt cỏc u im vt tri so vi lc mỏu.Vỡ th bo v CNTTD úng vai trũ quan trng vic ci thin kt qu iu tr thay th bng phng phỏp lc mng bng bo v CNTTD, nghiờn cu v cỏc yu t liờn quan l cn thit Nhiu tỏc gi trờn th gii ó tỡm hiu v ny, nhiờn Vit Nam hiu bit v CNTTD v ý ngha ca nú cũn hn ch, cú rt ớt nghiờn cu tỡm hiu v vai trũ cng nh cỏc yu t nh hng n CNTTD bnh nhõn iu tr thay th núi chung v bnh nhõn lc mng bng núi riờng Vỡ vy chỳng ti tin hnh nghiờn cu ti: ỏnh giỏ chc nng thn tn d v tỡm hiu mt s yu t liờn quan bnh nhõn lc mng bng liờn tc ngoi trỳ vi mc tiờu: ỏnh giỏ chc nng thn tn d bnh nhõn lc mng bng liờn tc ngoi trỳ Tim hiu mt s yu t liờn quan n chc nng thn tn d bnh nhõnlc mng bng liờn tc ngoi trỳ CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Bnh thn mn v bnh thn giai on cui 1.1.1 nh ngha bnh thn mn v bnh thn giai on cui [2] Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) ca Hi thn hc Hoa K, mt bnh nhõn c chn oỏn bnh thn mn tớnh tha mt hai tiờu chun sau: - Cú nhng tn thng v cu trỳc v chc nng thn tn ti kộo di thỏng, kốm theo hoc khụng kốm theo gim mc lc cu thn biu hin bng: + Tn thng ti nhu mụ thn c phỏt hin qua sinh thit thn + Cú bng chng ca tn thng thn qua xột nghim mỏu, nc tiu hoc bng chn oỏn hỡnh nh - Mc lc cu thn (GFR) gim < 60ml/phỳt/1.73m da liờn tc trờn thỏng kốm hoc khụng kốm bng chng ca tn thng thn Trong ú Protein niu kộo di v liờn tc l mt nhng du n thng gp v quan trng vic xỏc nh cú tn thng thn thc hnh lõm sng - Suy thn mn: l tỡnh trng suy gim chc nng thn mn tớnh khụng hi phc theo thi gian nhiu thỏng nhiu nm, tn thng khụng hi phc v s lng v chc nng ca cỏc Nephron Suy thn mn tng ng vi bnh thn mn giai on III, IV, V (GFR < 60 ml/phỳt/1.73 m da) - Bnh thn giai on cui: tng ng vi bnh thn mn tớnh giai on V (GFR < 15ml/phỳt/1.73 m2 da), l giai on nng nht ca bnh, cú cỏc biu hin trờn lõm sng l hu qu ca tỡnh trng tớch t cỏc c cht, nc v in gii mỏu m bỡnh thng s c lc qua thn, hu qu cui cựng trờn lõm sng l hi chng ure mỏu cao Lỳc ny bnh nhõn cú ch nh iu tr thay th thn suy 1.1.2 C ch bnh sinh ca bnh thn mn v suy thn mn tớnh C ch sinh bnh ca bnh thn mn c gii thớch da trờn c s lý lun ca thuyt Nephron nguyờn [3] Dự cho tn thng phỏt cu thn, h mch thn, hay t chc ng k thn thỡ cỏc Nephron b tn thng nng cng s b loi tr vai trũ chc nng sinh lý Khụng th cú Nephron khụng cu hoc khụng ng tham gia vo chc nng thn Vỡ vy chc nng thn ch c m nhim bi cỏc Nephron nguyờn cũn li Khụng may l s lng cỏc nephron ny tip tc b gim dn tin trin ca bnh Khi s lng cỏc Nephron ny gim 75% thỡ MLCT gim 50% so vi bỡnh thng v lm xut hin cỏc triu chng ca suy thn mn Suy thn mn tin trin nhanh hay chm ph thuc vo nguyờn nhõn, cỏc t tin trin nng lờn ca bnh v ch iu tr Thn cú chc nng iu hũa ni mụi v chc nng ni tit Khi chc nng thn suy gim s gõy cỏc hu qu sau: - ng cỏc sn phm ca quỏ trỡnh chuyn húa - Ri lon cõn bng nc v in gii - Ri lon bo tit cỏc hormon: Renin (gõy tng HA), erythropoietin ( gõy thiu mỏu), dihydroxy cholecalciferol (gõy cng cn giỏp, loóng xng) 1.1.3 Nguyờn nhõn Hu ht cỏc bnh thn mn tớnh dự phỏt l bnh cu thn, bnh ng k thn hay bnh mch thn u dn n suy thn mn - Bnh lý cu thn: viờm cu thn cp, viờm cu thn cú hi chng thn h, viờm cu thn Lupus, viờm cu thn ỏi thỏo ng - Bnh lý k thn: + Nguyờn phỏt 10 + Th phỏt: VTBT mn, si tit niu, d dng ng tit niu, tro ngc bng quang niu qun, u phỡ i tin lit tuyn, dựng thuc chng viờm Non- Steroid kộo di, nhim c mn tớnh kim loi nng, chuyn húa (tng canxi mỏu, Goute), bnh lý khỏc (lao thn) - Bnh lý mch thn: + X mch thn lnh tớnh (do THA kộo di) + X mch thn ỏc tớnh (do THA ỏc tớnh) + Huyt vi mch thn + Viờm quanh ng mch nỳt + Tc tnh mch thn - Bnh bm sinh di truyn hoc khụng di truyn + Thn a nang + Lon sn thn + Hi chng Alport (VCT cú ic) + Bnh thn chuyn húa (cystino) 1.2 iu tr suy thn mn 1.2.1 iu tr bo tn - Ch nh: bnh nhõn suy thn mn cú MLCT > 15ml/phỳt/1.73m da theo t chc thn hc Hoa k - Mc tiờu ca iu tr suy thn mn: + Lm dng hoc lm chm tc gim MLCT + Ngn chn s phỏ hy thn gõy bi nhng bin c thờm vo + Duy trỡ tỡnh trng dinh dng v ngn chn hoc hn ch bin chng ca suy thn mn v hi chng ure mỏu cao - Cỏc phng phỏp iu tr: + Gim protein niu bng thuc c ch h renin - angiotensin: bt c thuc no lm gim protein niu cng cú tỏc dng bo v chc nng thn Thuc c ch h renin - angiotensin (c ch men chuyn hoc chn th th AT1 ca 32 S NGHIấN CU Bnh nhõn tiờu chun la chn vo nghiờn cu ỏnh giỏ CNTTD thi im ban u M0 Ngng theo dừi: Theo dừi dc vũng mt nm - Chuyn ghộp thn - Chuyn thn nhõn to - T vong ỏnh giỏ CNTTD mi ba thỏng Kt qu 33 CHNG D KIN KT QU NGHIấN CU 3.1 c im chung ca nhúm bnh nhõn nghiờn cu 3.1.1 Phõn b i tng nghiờn cu theo gii Bng 3.1 c im phõn b bnh nhõn theo gii S lng T l % Nam N Tng 100 Nhn xột: (d kin v biu hỡnh trũn) 3.1.2 c im v tui, BMI, BSA Bng 3.2 c im phõn b bnh nhõn theo nhúm tui, BMI v BSA Ch s Tui Cõn nng (kg) Chiu cao (cm) BMI BSA Gii Nam (n=? XSD) N (n=? XSD) p Nhn xột: 3.1.3 Phõn b i tng nghiờn cu theo ngh nghip Bng 3.3 Phõn b i tng nghiờn cu theo ngh nghip Ngh nghip Nụng dõn Cụng nhõn - viờn chc Hc sinh - sinh viờn Hu trớ Buụn bỏn - ngh khỏc S lng bnh nhõn T l % Nhn xột: 3.1.4 Phõn b i tng nghiờn cu theo nguyờn nhõn suy thn mn Bng 3.4 Phõn b i tng nghiờn cu theo nguyờn nhõn suy thn mn Nguyờn nhõn VCTM S lng T l % 34 VTBTM THA T Cỏc nguyờn nhõn khỏc Nhn xột: (d kin v biu hỡnh trũn) 3.2 c im lõm sng v cn lõm sng ca cỏc bnh nhõn nghiờn cu 3.2.1 Th tớch nc tiu, th tớch siờu lc v CNTTD ca cỏc bnh nhõn nghiờn cu ti cỏc thi im ỏnh giỏ 3.2.1.1 Thờ tớch nc tiu ti cỏc thi im ỏnh giỏ Bng 3.5 Th tớch nc tiu ti cỏc thi im ỏnh giỏ V nc tiu Thi im 0-200 ml n; % 200500ml n; % 5001000ml n; % > 1000ml n; % Bt u M0 Sau thỏng M1 Sau thỏng M2 Nhn xột: 3.2.1.2 Th tớch siờu lc cỏc thi im ỏnh giỏ Bng 3.6 Th tớch siờu lc ti cỏc thi im ỏnh giỏ V siờu lc Thi im Bt u Mo 0-300 ml n; % 300-500ml n; % 5001000ml n; % > 1000ml n; % 35 Sau thỏng M1 Sau thỏng M2 p Nhn xột: 3.2.1.3 CNTTD ti cỏc thi im ỏnh giỏ Bng 3.7 CNTTD ti cỏc thi im ỏnh giỏ RRF Thi im Bt u Mo Sau thỏng M1 Sau thỏng M2 P Nhn xột: < 5ml/phỳt n; % 5-10 ml/phỳt n; % > 10ml/phỳt n; % 36 3.2.1.3 Trung bỡnh th tớch nc tiu, th tớch siờu lc v CNTTD cỏc thi im ỏnh giỏ Bng 3.8 Trung bỡnh th tớch nc tiu, th tớch siờu lc v CNTTD Thi im Ch s M0 M1 M2 V nc tiu 24h (ml) (X SD) UF (ml) (X SD) RRF (ml/phỳt) (X SD) p Nhn xột: 3.2.2 Mt s yu t liờn quan vi CNTTD 3.2.2.1 S liờn quan gia nguyờn nhõn gõy suy thn mn v CNTTD Bng 3.9 S liờn quan gia nguyờn nhõn gõy suy thn mn vi CNTTD Nguyờn nhõn gõy STM T THA VTBTM VCTM Nhn xột: Tc suy gim RRF (ml/ph/6 thỏng) N X 37 3.2.2.2 S liờn quan gia THA v CNTTD Bng 3.10 S liờn quan gia THA i vi CNTTD HA (mmHg) Tc suy gim RRF (ml/ph/6 thỏng) N X Khụng THA THA THA Nhn xột: 3.2.2.3 S liờn quan gia thiu mỏu v CNTTD Bng 3.11 S liờn quan gia tỡnh trng thiu mỏu vi CNTTD Hemoglobin (g/l) >110 90-110 60-89 35 Albumin mỏu (g/l) 30-35