BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VÕ ĐỨC LINH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ACID URIC MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN SAINT-PAUL KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 - 2016 Hà Nội – 2016 LỜI CÁM ƠN Trong trình học tập làm luận văn, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, thầy cô, gia đình bạn bè Nhân dịp xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu nhà trường Đại học Y Hà Nội phòng đào tạo Đại Học, môn Nội tổng hợp, thầy cô giáo trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thận lợi cho học tập nghiên cứu Tập thể cán bộ, nhân viên khoa Thận lọc máu nhân tạo bệnh viện Saint-paul, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ bệnh viện Saintpaul, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện cho trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.Vương Tuyết MaiTrưởng khoa Thận lọc máu nhân tạo bệnh viện Sain-paul - người Thầy tôn kính tận tình hướng dẫn, dìu dắt, quan tâm, bảo tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian nghiên cứu hoàn thành khóa luận Cuối xin chân thành cảm ơn tới bố mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè thân thiết bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ tạo điều kiện tốt cho trình học tập trình nghiên cứu khoa học để hoàn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Hà Nội ngày 22 tháng năm 2016 Võ Đức Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BT Bình thường BTĐTĐ Bệnh thận đái tháo đường ĐTĐ Đái tháo đường ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration eGFR Mức lọc cầu thận ước tính HC Hội chứng MAU Microalbumin niệu MLCT Mức lọc cầu thận PKC Protein kinase C MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng giới, quốc gia phát triển có Việt Nam[1] Bệnh ĐTĐ bệnh gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh, đặc biệt người không kiểm soát bệnh tốt Bệnh thận đái tháo đường(BTĐTĐ) biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ ĐTĐ, bên cạnh biến chứng võng mạc, biến chứng thần kinh ngoại biên biến chứng thần kinh thực vật BTĐTĐ nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối nước Mỹ, Châu Âu nước Châu Á Đài Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia, với tỷ lệ thay đổi từ 24-60% BN suy thận mạn giai đoạn cuối [2],[3] BTĐTĐ gây gia tăng biến chứng tim mạch tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân(BN) ĐTĐ Tiên lượng BTĐTĐ nặng, thường tiến triển tới lọc máu ghép thận Nó gây ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng sống người bệnh, gia tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội Chính việc phát kiểm soát sớm nguy gây nên BTĐTĐ có vai trò quan trọng Acid uric yếu tố đóng vai trò gây nên tổn thương thận qua nhiều chế khác Nồng độ acid uric huyết có liên quan tới bệnh ĐTĐ kháng insulin[4],sự tăng insulin gây tăng acid uric huyết làm giảm tiết thận[5].Một nghiên cứu gần acid uric có liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương BN ĐTĐ typ2, acid uric yếu tố nguy gây nên bệnh lý thận[6] Tăng acid uric liên quan loạt bệnh lý tăng huyết áp, bệnh mạch vành,bệnh mạch máu não, bệnh chuyển hóa[7] Chính thế, việc kiểm soát tốt acid uric huyết làm giảm trình tiến triển BTĐTĐ hạn chế nhiều biến chứng nguy hiểm khác Trên giới có số nghiên cứu acid uric BNBTĐTĐ, nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ acid uric máu bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường” Với hai mục tiêu: 1) Khảo sát nồng độ acid uric máu bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường 2) Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến nồng độ acid uric CHƯƠNG TỔNG QUAN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đại cương ĐTĐ rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh đặc trưng 1.1 1.1.1 tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid, protein thiếu hụt tình trạng tiết insulin hai[8] Dịch tễ Trên giới Năm 1980 giới có khoảng 108 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ 1.1.1.1  lệ 4,7% dân số giới Tới năm 2014 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên gấp đôi với 8,5% dân số giới tương ứng với 422 triệu người Theo ước tính tới năm 2035 số người mắc bệnh ĐTĐ giới 592 triệu người, đặc biệt nước phát triển số người mắc bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh chóng[1], [9]  Ở Việt Nam Năm 2012, bệnh viện nội tiết trung ương tiến hành điều tra toàn quốc Kết sơ cho thấy tỷ lệ số người mắc ĐTĐ 5,7%, khu vực có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao đồng sông Cửu Long có tới 7,2%[10] 1.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán Theo ADA 2012, chẩn đoán ĐTĐ có số tiêu chuẩn sau [11]: − Đường huyết tương bất kỳ≥11,1 mmol/l, kèm theo triệu chứng − tăng đường huyết (khát nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều) Đường huyết tương lúc (nhịn ăn >8-14h) ≥ mmol/l buổi − − sáng khác HbA1c (định lượng phương pháp sắc ký lỏng)≥ 6,5% Nghiệm pháp tăng đường huyết: đường huyết tương 2h sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/.l 1.1.2 Biến chứng  Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan acid lactic 10 Biến chứng mạn tính • Biến chứng vi mạch ° Biến chứng mắt ° Biến chứng thận • Biến chứng mạch máu lớn • Biến chứng thần kinh • Biến chứng nhiễm trùng BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đại cương  1.2 1.2.1 BTĐTĐ biến chứng vi mạch bệnh ĐTĐ, bệnh tiến triển mạn tính qua nhiều năm dẫn tới suy thận BTĐTĐ chiếm tỷ lệ cao số BN suy thận giai đoạn cuối nước phương Tây, nước phát triển có Việt Nam tỷ lệ ngày gia tăng BTĐTĐ có đặc điểm sau − − − Tiểu albumin liên tục xác định lần tháng Giảm dần MLCT Tăng huyết áp giai đoạn đầu trễ BTĐTĐ nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy thận giai đoạn cuối(ESRD) nước phát triển có xu hướng gia tăng dần năm gần nước phát triển có Việt Nam 1.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán[12]  BN ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc,  tỷ lệ albumin/creatinin > 300mg/g protein/creatinin > 0,15; kéo dài tăng dần theo thời gian BN ĐTĐ có tiểu albumin vi lượng (albumin/creatinine 30-300mg/g) 2/3 lần xét nghiệm tháng kèm theo: • Tổn thương võng mạc ĐTĐ • Thời gian ĐTĐ typ1 >10 năm 1.2.1.2 Dịch tễ bệnh thận đái tháo đường Các nghiên cứu tỷ lện mắc tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ĐTĐ công bố có kết khác Đó tỷ lệ mắc 43 uric nam có xu hướng cao nồng độ acid uric nữ nhiên chênh lệch ý nghĩa Kết nghiên cứu giống kết nghiên cứu Rafieian MK 60 BN ĐTĐ typ cho thấy khác biệt nồng độ acid uric máu nam nữ[6] Nguyên nhân điều cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa thấy khác biệt nam nữ Chúng chưa tìm hiểu chế độ ăn uống, lối sống đối tượng để đưa vào nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tăng acid uric nam nữ tương ứng 46,9%, 40% không thấy khác biệt tỷ lệ tăng acid uric nam nữ 4.2.3 Rối loạn nồng độ acid uric máu theo mức lọc cầu thận Acid uric thải trừ phần lớn qua thận thay đổi chức thận dẫn tới thay đổi nồng độ acid uric máu Sự gia tăng nồng độ acid uric gây ảnh hưởng nhiều tới chức thận thông qua nhiều chế khác Xu Y nghiên cứu 2584 người tình nguyện năm thấy có mối tương quan nghịch thay đổi nồng độ acid uric thay đổi mức lọc cầu thận(r=-0,37, p