1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue bệnh virus cấp tính muỗi truyền có tốc độ lây lan nhanh cộng đồng mà loài người gặp Sự nguy hiểm, quy mô, mức độ ảnh hưởng SXHD lớn đến sức khỏe cộng đồng đặc biệt nước thuộc khu vực nhiệt đới, cận nhiệt đới có Việt Nam Tỷ lệ mắc SXHD gia tăng đáng kể thập kỷ gần đây.Trước năm 70 kỷ XIX giới ghi nhận quốc gi xảy vụ dịch trầm trọng bệnh lưu hành 100 quốc gia vùng lãnh thổ.Trong kể đến Châu Phi, Châu Mỹ, Trung Đơng, Đơng Nam Á vùng Tây Thái Bình Dương nơi chịu ảnh hưởng nặng nề Có khoảng 2,5 tỷ người sống vùng nguy Đại dịch SXHD năm cuối kỷ 20 với số ca mắc hàng năm khoảng 100 triệu trường hợp, 500.000 trường hợp SD/SXHD cần nhập viện có 90% trẻ em 15 tuổi Tỷ lệ tử vong trung bình SXHD 5% với khoảng 240.000 trường hợp năm [1] Được xác định tổ chức WHO, SXHD nằm 14 bệnh liên quan đến biến đổi khí hậu, tình hình nóng lên tồn cầu, nhiệt độ trung bình 16oC với độ ẩm thuận lợi yếu tố thúc đẩy lan rộng bệnh SXHD Việt Nam nước bị ảnh hưởng nặng nề từ biến đổi khí hậu, lưu hành nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có SXHD dễ phát triển thành dịch Việc gia tăng đáng kể số ca mắc tử vong SXHD nước ta từ 1994 đến nay, đặc biệt bùng phát trởi lại dịch SXHD năm 2015 trở thành vấn đề đáng quan ngại cho ngành y tế nói riêng tồn xã hội nói chung [2] Chưa có vắc xin đặc hiệu dẫn đến việc phịng chống dịch SXH thực khó khăn Vì vậy, cơng tác truyền thông nâng cao kiến thức, thái độ thực hành cho người dân tự phòng chống đặt lên hàng đầu, vấn đề mấu chốt cấp thiết cần phải thực Bắt đầu từ năm 1999 chương trình mục tiêu quốc gia phịng, chống SXH Việt Nam triển khai [3] Song hành với kiểm soát nguồng lây,cơng tác tryền thơng phịng chống SXHD ln thực đạt hiệu định Tuy thông qua số nghiên cứu thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành người dân nhiều nơi Đồng Tháp [4], Hà Tĩnh [5], Nghệ An [6], Thanh Hóa [7], Hà Nội [8], tỉnh miền Nam kết có khác nhìn chung kiến thức mức trung bình, thái độ thấp thực hành Vậy phải công tác truyền thông chưa thực hiệu quả.Chúng ta cần phải cải thiện không tăng cường biện pháp truyền thơng mà cịn tăng cường chất lượng truyền thơng, mà trước hết cần làm xây dựng mô hình can thiệp truyền thơng có hiệu nghiên cứu “Hiệu can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe lên kiến thức, thực hành bệnh SXHD người dân xã An Lão, huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam” thiết kế để mô tả thay đổi sau can thiệp truyền thơng phịng chống SXH địa phương từ định hướng phát triển, nâng cao cơng tác truyền thơng phịng chống SXH cộng đồng với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả kiến thức, thực hành bệnh sốt xuất huyết sau can thiệp TTGDSKcủa người dân xã An Lão, huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam năm 2015 Đánh giá hiệu can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe lên kiến thức, thực hành bệnh sốt xuất huyết người dân xã An Lão huyện Bình Lục tỉnh Hà Nam CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quanvề sốt xuất huyết dengue 1.1.1 Khái niệm bệnh sốt xuất huyết dengue Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) bệnh truyền nhiễm cấp tính virus Dengue gây nên xếp vào nhóm B theo phân loại bệnh truyền nhiễm Bộ Y Tế [9] SXHD virut Dengue thuộc giống Flaviviridae, họ Togaviridae gây nên thông qua vật chủ trung gian muỗi Aedes Eagypti với triệu chứng lâm sàng từ nhẹ sốt đơn sốt cao liên tục kèm theo xuất huyết da, đến nặng có biểu trụy mạch sốc SXHD có dẫn đến tử vong khơng điều trị kịp thời Bệnh SXHD phát triển nhiều vào tháng 7,8,9,10 năm, diễn tiến thành dịch lớn tỷ lệ tử vong cao [10] 1.1.2 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết dengue giới Các ca bệnh SXHD ghi nhận giới Jakarta (Indonesia) Cairo (Ai Cập) vào năm 1979 Philadenphia (Mỹ) năm 1780 Sau chiến tranh giới thứ 2, bệnh phát nhiều nơi thuộc khu vực châu Á.Và vòng 20 năm sau bệnh SXHD lan rộng khắp vùng Đông Nam Á tới Ấn Độ, Srilanka, Truung Quốc, Nam Thái bình Dương, Tây Thái Bình Dương, Châu phi, Châu Mỹ vùng biển Caribê…, có từ 28 đến 35 nước trải qua vụ dịch SXHD [11],[12] Bệnh cảnh lâm sàng sốt dengue kèm theo xuất huyết Hamon cộng mô tả năm 1953 Manila (Philippin) Đến năm 1956, Manila, vi rút Dengue Sabin phân lập từ máu bệnh nhân muỗi Những chủng vi rút dengue mà Sabin phân lập (tại Ấn Độ, New Guinea, Hawaii, Manila…) có tính kháng nguyên khác nhau: Dengue – 1, Dengue – 2, Dengue – 3, Dengue – Tiếp theo sau đó, nhiều chủng vi rút dengue phân lập từ vùng khác giới tính kháng nguyên chúng định dạng typ [11],[13] Các nghiên cứu vi rút dengue sớm cho bệnh SXHD lây truyền muỗi, đến tận năm 1903, H Graham chứng minh điều Đến năm 1906, T.L Brabcroft muỗi Aedes aegypti vector truyền bệnh SXHD Và tới năm 1997, vi rút dengue muỗi Ae.Aegypti phát triển rộng toàn giới [14], [15] 1.1.3 Dịch tễ học sốt xuất huyết dengue 1.1.3.1 Tác nhân gây bệnh SXHD virut Dengue thuộc giống Flaviviridae, họ Togaviridae gây nên Virus Dengue có typ huyết den-1, den-2, den-3, den-4 Nếu nhiễm typ tạo miễn dịch suốt đời với virus thuộc typ huyết Tuy typ có tính đặc hiệu nhóm miễn dịch chéo tồn vài tháng sau nhiễm typ huyết Bệnh truyền từ người sang người vật chủ trung gian truyền bệnh muỗi Aedes aegypti [10],[16] Do điều kiện khí hậu vùng khác nhau, miền Bắc bệnh thường xảy từ tháng đến tháng 11, tháng khác bệnh xảy thời tiết lạnh, mưa, khơng thích hợp cho sinh sản hoạt động Aedes aegypti Bệnh SXHD phát triển nhiều vào tháng 7,8,9,10 năm [10] Tuy nhiên điều kiện biến đổi khí hậu, ấm lên trái đất, diễn biến bệnh SXHD diễn cách phức tạp nguy hiểm Khả tồn mơi trường: Virus Dengue tồn phát triển lâu dài thể muỗi Aedes aegypti, nhiên dẽ dàng bị tiêu diệt mơi trường bên ngồi Các hóa chất khử khuẩn thơng thường (nhóm clo hoạt, nhóm alcol, muối kim loại năng, chất oxy hóa, chất tẩy, xà phòng) nhiệt độ 56oC bất hoạt virut vài chục phút Virus tồn lâu dài (nhiều tháng, nhiều năm) nhiệt độ âm sâu (-70oC) [16] 1.1.3.2 Nguồn truyền bệnh Người ổ chứa virus Gần người ta phát Malaysia có loại khỉ hoang dại khu rừng nhiệt đới có mang virus Dengue Bệnh nhân SXHD nguồn lây truyền Thời gian lây truyền trung bình 6-7 ngày trước xuất sốt hết sốt Người mang virus khơng có triệu chứng thường có thời kỳ lây truyền ngắn Muỗi Aedes aegypti nhiễm virus từ 6-12 ngày sau hút máu có khả truyền bệnh suốt đời [17],[16] 1.1.3.3 Đường lây nhiễm Muỗi Aedes aegypti trung gian truyền bệnh SXHD, Việt Nam có lồi Aedes eagypti Aedes albopictus truyền bệnh Sau hút máu người bệnh, muỗi truyền bệnh hút máu người lành virus nhân lên tuyến nước bọt muỗi sau – 10 ngày hút máu người lành truyền bệnh Muỗi truyền bệnh chủ yếu muỗi Aedes aegyti Đây lồi muỗi ưa thích đốt hút máu người, hoạt động chủ yếu vào ban ngày, thường vào buổi sáng sớm chiều tà, đốt nhiều lần ngày chưa no máu Muỗi trưởng thành trú đậu góc tối nhà Chúng thường đẻ trứng vật chứa nước khu dân cư Muỗi Aedes phát triển mạnh vào mùa mưa nhiệt độ bình khoảng 20C Lồi Aedes albopictus có vai trị truyền bệnh đốt hút máu người sống ngồi thiên nhiên, rừng núi [17],[18] 1.1.3.4 Khối cảm thụ Mọi chủng người, giới tính lứa tuổi nhiễm virus mắc bệnh SXHD chưa có miễn dịch Tại Việt Nam, vùng dịch lưu hành nặng tỷ lệ mắc bệnh trẻ em 15 tuổi thường cao người trưởng thành Người nhiễm virus Dengue mắc bệnh thường có miễn dịch lâu dài với Virus typ huyết Tuy nhiên nhiễm lại typ huyết khác thường xuất bệnh cảnh lâm sàng nặng [17],[19] 1.1.3.5 Triệu chứng phát SXHD có biểu lâm sàng đa dạng diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Khởi đầu sốt đơn sốt cao liên tục, cảm giác chán ăn, buồn nôn, da xung huyết, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt, nghiệm pháp dây thắt dương tính, thường có xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam Bệnh diễn biến không phát điều trị kịp thời gây đẫn đến trụy mạch, sốc SXHD nặng hồn tồn dẫn tới tử vong [16] 1.1.4 Các biện pháp phịng chống Hiên nay, có nhiều khuyến cáo biện pháp phòng, chống bệnh SXHD cho đối tượng khác Tuy nhiên, nghiên cứu lựa chọn biện pháp thơng thường để phịng bệnh SXHD [20] Chiến lược kiểm soát bệnh SXHD: Để thực kiểm soát khống chế muỗi Aedes truyền bệnh cách hiệu quả, lâu dài cần truyền thông giáo dục hướng dẫn cho người dân quy hoạch khu vực dân cư cách dự trữ nước sinh hoạt HGĐ, thường xuyên làm tổng vệ sinh môi trường khu dân cư, loại bỏ tối đa ổ bọ gậy Vệ sinh phịng bệnh: chưa có vắc xin phịng bệnh SXHD Biện pháp kiểm sốt, diêt bọ gậy, diệt bọ gậy loăng quăng muỗi trưởng thành quan trọng Hướng dẫn người dân làm nắp đậy kín bể chứa nước, thường xuyên vệ sinh rửa thau rửa bề, chum vại, lọa bỏ kiểm soát nơi muỗi thường đẻ trứng lọ hoa, bể cá cảnh, đồ phế thải chứa nước đọng quanh HGĐ Thả cá diệt bọ gậy vào dụng cụ chứa nước lớn có khả thau rửa Chống muỗi đốt cách nằm ngày đêm, cho trẻ nhỏ, hướng dẫn cách xua đuổi muỗi chống dố cho trẻ lớn Diệt muỗi trưởng thành hóa chất diệt trùng theo định hướng dẫn ngành y tế Hóa chất dùng mà dẫ chất thuộc nhóm Pyrethroid độc với người gia súc Cũng sử dụng biện pháp khác để xua muỗi, diệt muỗi xơng khói, xua đập học, dùng mành rèm thường mành rèm tẩm, hóa chất, dùng hương muỗi vào muỗi hoạt động mạnh Làm tốt việc giám sát bệnh nhân SXHD, giám sát c cấu loài mật độ muỗi Aedes, mức độ kháng hóa chất chúng Kiểm dịch biên giới: Cá nhân phải tự khai báo cảnh, tuân thủ biện pháp kiểm dịch, diệt muỗi nhằm ngăn chạn lan rộng muỗi Aedes qua tàu thủy, máy bay phương tiện vận tải đường từ nơi có dịch SXHD tới vùng khác [20] 1.2 Dịch tễ học sốt xuất huyết Việt Nam Thế giới 1.2.1 Tình hình số xuất huyết Dengue giới Bệnh SXHD bệnh muỗi truyền lan rộng nhanh giới Trước năm 1970, có quốc gia có dịch lưu hành đến năm 1995, số tăng lên lần [21],[22] Trong 50 năm qua, số ca mắc tăng lên 30 lần với gia tăng vùng lưu hành SXHD, khu vực nhiễm mới, phân bố từ nông thôn đến thành thị 10 năm gần đây, số ca mắc SXHD giới tăng gần gấp đôi [23] Theo TCYTTG, thực tế có 2,5 tỉ người – khoảng 30% dân số giới 100 quốc gia phải đối mặt với nguy mắc bệnh SXHD Mỗi năm ước tính tồn giới có khoảng 390 triệu ca nhiễm vi rút dengue, số có khoảng 500.000 ca phát triển thành thể nặng với số ca tử vong ước tính lên đến 25.000 ca, chủ yếu trẻ em Dịch sốt xuất huyết giới bùng nổ mặt không gian lẫn số trường hợp mắc Thời gian gần đây, dịch có xu hướng diễn biến phức tạp Theo thông báo TCYTTG ngày 08/09/2015, năm 2015, sốt xuất huyết có biểu gia tăng nhiều quốc gia, đặc biệt khu vực châu Á Thái Bình Dương Tại Malaysia, với dân số 26 triệu người, nhiên số ca mắc tử vong sốt xuất huyết, tính đến ngày 12/09/2015 ghi nhận 85.488 trường hợp mắc, số ca tử vong 234 trường hợp (tăng 21.5% so với kỳ năm 2014) Riêng tuần từ ngày 06 - 12/09/2015, ghi nhận 2.604 trường hợp (tăng 17% so với tuần trước, tăng 21,5% so với kỳ năm 2014 tăng 300% so với kỳ năm 2013) Tỷ lệ mắc sốt xuất huyết/100.000 dân 313,94 [24] Tại Philippines, tính đến tháng 9/2015, tại Philippines ghi nhận 65.421 trường hợp mắc SXHD, có 193 trường hợp tử vong (tăng 10.2% so với kỳ năm ngoái) Tỷ lệ mắc sốt xuất huyết/100.000 dân 106,33 Tại Singapore, tính đến ngày 19/09/2015, Singapore ghi nhận 7.136 trường hợp mắc SXHD Trong tuần từ ngày 13 - 19/09/ 2015, 303 trường hợp mắc báo cáo, tăng 85 ca so với tuần trước [24] Tại Campuchia, quốc gia Đông Nam Á với dân số triệu người, tính đến tháng 9/2015, nước ghi nhận 7.799 trường hợp mắc sốt xuất 10 huyết, có 16 trường hợp tử vong, số mắc tăng 350 % so với kỳ năm 2014 Tại Lào tính từ đầu năm đến 11/09/2015, có 1.183 trường hợp mắc Tại Australia, tháng đầu năm 2015quốc gia ghi nhận 1.305 trường hợp mắc sốt xuất huyết Tính đến ngày 08/09/2015, Samoa ghi nhận 630 trường hợp mắc triệu chứng giống SXH ghi nhận, dịch sốt xuất huyết American Samoa (DEN – 3) Trong 10 tháng đầu năm 2015, Ấn Độ ghi nhận 6.500 trường hợp mắc, có 25 trường hợp tử vong [24] 1.2.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam bệnh SXHD xuất vào năm 1958 miền Bắc năm 1960 miền Nam Sau dịch lan rộng tới hầu hết tỉnh nước Bệnh xuất thị nơng thơn nơi mà có muỗi truyền bệnh SXHD sinh sống Từ năm 2002 đến 2011 số ca mắc SXHD tồn quốc khơng đồng có giai đoạn tăng có giai đoạn giảm, cao năm 2010 với 128.710 ca mắc, thấp năm 2002 với 31608 ca mắc bệnh trước năm 1990 dịch xảy có chu kỳ rõ rệt, sau năm 1990 dịch xảy liên tục năm có xu hướng tăng mạnh quy mơ lẫn mức độ, riêng năm 1998 dịch xảy 56 tỉnh thành với 234.920 người mắc, tử xong 377 trường hợp Giai đoạn 19992003 tỷ lệ mức giảm xuống trung bình 36826 ca, tử vong trung bình có 66 trường hợp giai đoạn 2004-2011 tỷ lệ mắc lại tăng lên với khoảng trung bình 88678,25 ca mắc, tử vong trung bình vào khoảng 82,125 trường hợp Hiện bệnh có xu hướng tăng cao tỉnh phía Nam Việt Nam Bệnh SXHD hay xảy khu vực có điều kiện cung cấp nước vệ sinh môi trường Bệnh SXHD phát triển theo mùa thường xảy vào mùa mưa tháng 6,7,8,9 Trẻ em chiếm tỷ lệ cao số trường hợp tử vong bệnh SXHD C720 Gia đình có bể/phuy chứa Có C721 nước khơng? Kết hợp quan sát Ơng/bà có thả cá để diệt bọ gậy Khơng Có =>C722 Khơng khơng? C722 Có: ………… Lần phum thuốc diệt trừ muỗi lần C723 Năm vừa qua gia đình có Khơng khơng? Nếu có, lần phun thuốc diệt trừ Không trả lời …………… tháng muỗi gần cách rồi? Xin cảm ơn Ông/Bà/Anh/Chị trả lời câu hỏi! Không nhớ PHỤ LỤC 2: Bảng điểm đánh giá kiến thức ST T 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 STT Kiến thức Số người biết % Bệnh SXHD bệnh lây Đường lây truyền: Muỗi vằn đốt Thường gặp tất người Triệu chứng Sốt Đau mỏi Đau đầu Xuất huyết da Xuất huyết nội tạng Hành kinh sớm Nguồn bệnh Muỗi sinh sản vào mùa mưa Muỗi đẻ trứng nước Muỗi thường đốt vào ban ngày Phịng bệnh SXHD phịng Ngủ Phun thuốc diệt muỗi Thả cá diệt bọ gậy Mặc quần áo dài Vệ sinh nơi Dùng kem/hương xua muỗi Loại bỏ nước đọng ĐKTTB/ĐMĐ 20 Tỷ lệ % so với ĐMĐ PHỤ LỤC 3: Bảng điểm đánh giá thực hành Thực hành Thời điểm mắc Điểm mong đợi Không mắc/khác Điểm mong đợi n % Lúc mắc lúc không Chỉ mắc ban đêm Chỉ mắc ban ngày Khi ngủ mắc Biện pháp phòng bệnh SXHD Ngủ Vệ sinh nơi Dùng kem/hương xua muỗi Phun thuốc diệt muỗi Loại bỏ nước đọng Thả cá diệt bọ gậy Mặc quần áo dài ĐTHTB/ĐTHMĐ Tỷ lệ % so với ĐTHMĐ 10 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - - NGƠ VĂN DŨNG KÕT QU¶ CAN THIƯP TRUYềN THÔNG GIáO DụC SứC KHỏE LÊN KIếN THứC, THựC HàNH Về BệNH SốT XUấT HUYếT CủA NGƯờI DÂN XÃ AN LÃO, HUYệN BìNH LụC, TỉNH Hà NAM KHểA LUN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y HỌC DỰ PHỊNG Khóa 2010 - 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Lê Thị Tài Hà Nội – 2016 LỜI CÁM ƠN Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn tri ân sâu sắc đến Thầy, Cô cán làm việc trường Đại Học Y Hà Nội, nơi em sống, học tập suốt thời gian qua Đặc biệt em xin cám ơn Thầy, Cô Viện Đào Tạo Y Học Dự Phòng, Y Tế Cơng Cộng nói chung, thầy mơn Giáo Dục Sức Khỏe nói riêng giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm thực tế hỗ trợ, góp ý, bảo để em hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Cô giáo PGS.TS Lê Thị Tài - Bộ môn Giáo Dục Sức Khỏe, người tạo điều kiện cho em cọ xát thực tế, hướng dẫn tận tình, bảo, giúp đỡ chúng em suốt trình tham gia nghiên cứu từ bước đầu can thiệp thực địa q trình thực hồn thành khóa luận Em xin bày tỏ lòng cảm ơn đến tập thể cán trạm y tế, cộng tác viên y tế xã An Lão, Huyện Bình Lục, tỉnh Hà Nam, nơi chúng em tham gia nghiên cứu này, chúng em nhận nhiều giúp đỡ, lòng nhiệt thành khơng ngại gió mưa, nắng nóng để đến với người dân, nhà xóm, đưa kiến thức, đưa sức khỏe đến với người dân Em xin gửi lời cám ơn đến tồn người dân Xã An Lão ln hợp tác dành cho chúng em tình cảm giản dị mà sâu lắng Cuối Em xin bày tỏ lời cám ơn sâu sắc đến Bố, Mẹ, Ông, Bà, Em Trai người đã, ủng hộ, động viên, yêu thương chỗ dựa tinh thần cho em suốt đời Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2016 Sinh Viên Ngô Văn Dũng CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phịng Đào tạo đại học, Trường Đại Học Y Hà Nội - Viện Đào Tạo Y Học Dự Phịng Y Tế Cơng Cộng - Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Tên em Ngơ Văn Dũng, sinh viên tổ 30, lớp Y6H chuyên ngành Bác Sỹ Y Học Dự Phịng khóa 2010 - 2016, trường Đại Học Y Hà Nội Trong nghiên cứu này, em Ban Chủ Nhiệm Đề Tài độc lập cấp Nhà nước “Nghiên cứu thực trạng, xây dựng mơ hình dự báo, kiểm sốt số nhóm bệnh có liên quan đến biến đổi khí hậu Việt Nam” cho phép tham gia hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe trình can thiệp, tham gia thu thập số liệu thời điểm sau can thiệp phép sử dụng số liệu kiến thức, thực hành bệnh ốt xuất huyết trước sau can thiệp để thực khóa luận tốt nghiệp Các kết trình bày khóa luận phân tích cách trung thực xác Hà Nơi, ngày 16 tháng năm 2016 Người viết cam đoan Ngô Văn Dũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐH CĐ ĐMĐ ĐKTMĐ ĐKTTB ĐTHMĐ ĐTHTB ĐTNC HGĐ SXH SXHD TCYTTG WHO GDSK TT SCT TCT Đại học Cao đẳng Điểm mong đợi Điểm kiến thức mong đợi Điểm kiến thức trung bình Điểm thực hành mong đợi Điểm thực hành trung bình Đối tương nghiên cứu Hộ gia đình Sốt xuất huyết Sốt xuất huyết dengue Tổ chức y tế giới World Health Organization Giáo dục sức khỏe Truyền thông Sau can thiệp Trước can thiệp MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ 29-32,34,35,38,41,46 1-28,33,36,37,39-40,42-44,45,47-