BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TRỌNG ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ TRỌNG ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN LÊ BẢO TIẾN HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Trong nước 1.2 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp 1.2.2 Các cổ 14 1.2.3 Động mạch đốt sống (vertebralis artery) 15 1.2.4 Tủy sống .16 1.3 CÁC THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ 17 1.3.1 Phân loại Holdsworth 18 1.3.2 Phân loại Allen-Ferguson .18 1.3.3 Phân loại theo thuyết trục Denis (1983) .23 1.4 SINH BỆNH HỌC CỦA CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ 23 1.4.1 Cơ chế tiên phát chấn thương tủy 24 1.4.2 Cơ chế thứ phát 24 1.4.3 Các thương tổn bệnh học chấn thương tủy 26 1.5 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ 27 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng chấn thương tủy cổ 27 1.5.2 phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ .29 1.5.3 Hình ảnh cận lâm sàng 33 1.6 ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP 37 1.6.1 Sơ cứu ban đầu 37 1.6.2 Điều trị thực thụ 37 CHƯƠNG 44 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .44 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 45 2.3.1 Đánh giá chung 45 2.3.2 Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp 45 2.3.3 Điều trị phẫu thuật 49 2.3.4 Đánh giá kết khám lại 52 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 52 CHƯƠNG 53 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 PHÂN BỐ VỀ TUỔI 53 3.2 PHÂN BỐ VỀ GIỚI .54 3.3 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP .54 3.4 PHÂN BỐ THEO ĐỊA DƯ 54 3.5 NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG 55 3.6 CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP 55 3.7 PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG .55 3.7.1 Dấu hiệu 55 3.7.2 Rối loạn vận động .56 3.7.3 Rối loạn cảm giác 56 3.7.4 Rối loạn tròn 56 3.8 PHÂN LOẠI FRANKEL BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG TỦY 57 3.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 57 3.9.1 Vị trí đốt tổn thương 57 3.9.2 Chụp XQ .57 3.9.3 Chụp cắt lớp vi tính 58 3.9.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân .58 3.10 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG VỀ THẦN KINH VÀ TỔN THƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU 59 3.11 DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT .59 3.11.1 Phân loại phương pháp mổ .59 3.11.2 Thời gian trước mổ 59 3.12 DỰ KIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 60 3.12.1 Thời gian nằm viện 60 3.12.2 Dự kiến Kết sau mổ 60 3.12.3 Dự kiến Kết XQ sau mổ .61 3.12.4 Dự kiến Biến chứng sau phẫu thuật 61 3.13 DỰ KIẾN KẾT QUẢ KHÁM LẠI .61 3.13.1 Sự phục hồi tròn .63 3.13.2 Kết chụp XQ khám lại 63 3.14 TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT .64 3.15 TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT .64 CHƯƠNG 65 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM NGHIÊN CỨU 65 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỔ THẤP 65 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .65 4.4 CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PHẨU THUẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP QUA ĐƯỜNG CỔ SAU 65 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 65 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 66 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 66 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.2 Bảng khối lượng tạ kéo 39 Bảng 3.1 Phân bố tuổi 53 Bảng 3.2 Phân bố giới 54 Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 54 Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư 54 Bảng 3.5 Phân loại nguyên nhân chấn thương 55 Bảng 3.6 Phân loại thương tổn phối hợp 55 Bảng 3.7 Đánh giá dấu hiệu 55 Bảng 3.8 Đánh giá rối loạn vận động 56 Bảng 3.9 Đánh giá rối loạn cảm giác 56 Bảng 3.10 Đánh giá rối loạn tròn 56 Bảng 3.11 Phân loại Frankel 57 Bảng 3.12 Vị trí đốt tổn thương 57 Bảng 3.13 Đánh giá hình thái tổn thương đốt sống XQ .57 Bảng 3.14: Chụp cắt lớp vi tính 58 Bảng 3.15 Đánh giá tổn thương phim cộng hưởng từ .58 Bảng 3.16 Đánh giá mối liên quan tổn thương giải phẫu thần kinh 59 Bảng 3.17 Phân loại phương pháp mổ 59 Bảng 3.18 Đánh giá thời gian trước mổ 59 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện 60 Bảng 3.20 Đánh giá kết sau phẫu thuật .60 Bảng 3.21 Đánh giá tiến triển theo phân loại Frankel sau mổ 60 Bảng 3.22 Mối liên quan tổn thương trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật 61 Bảng 3.23 Đánh giá kết chụp XQ sau mổ 61 Bảng 3.24 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật 61 Bảng 3.25 Đánh giá kết khám lại 61 Bảng 3.26 Liên quan thương tổn thần kinh trước phẫu thuật kết khám lại 62 Bảng 3.27 So sánh kết nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 72h sau 72h 63 Bảng 3.28 Đánh giá phục hồi tròn .63 Bảng 3.29 Đánh giá kết chụp XQ khám lại 63 Bảng 3.30 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật 64 Bảng 3.31 Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đốt sống cổ điển hình .6 Hình 1.2a Cơ chế chịu lực đốt sống bình thường .7 Hình 1.2b Cơ chế chịu lực đốt sống bị loãng xương Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống cổ cấu trúc liên quan .9 Hình 1.4a Đĩa đệm cột sống cổ .10 Hình 1.4b Cấu trúc đĩa đệm 10 Hình 1.5a Cơ chế chịu lực 11 đĩa đệm bình thường .11 Hình 1.5b Cơ chế chịu lực 11 đĩa đệm bị thoái hóa 11 Hình 1.6 Hoạt động đĩa đệm 12 Hình 1.7 Các dây chằng đốt sống cổ 13 Hình 1.8a Các cổ (phía trước) 14 Hình 1.8b Các cổ (phía sau) 14 Hình 1.9 Động mạch đốt sống .15 16 Hình 1.10 Tủy sống cổ 16 Hình 1.11 Hình thể tủy sống 16 Hình 1.12: Các tổn thương ép - gập .19 Hình 1.13: Các tổn thương ép thẳng trục .20 Hình 1.14: Các tổn thương gập - giãn 21 Hình 1.15: Các tổn thương ép – ưỡn .22 Hình 1.16: Các tổn thương giãn – ưỡn 22 Hình 1.17: Các cột trụ cột sống 23 Hình 1.18 Các thương tổn tủy .29 Hình 1.19 Hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường 33 Hình 1.20 Các đường cần nhận định .34 Hình 1.21 Hình ảnh vỡ thân đốt sống C6 36 Hình 1.22 Hình ảnh tổn thương tủy phần mềm phim chụp MRI .37 Hình 1.23 Phẫu thuật qua đường cổ trước 40 Hình 1.24 Phương pháp cột thép 41 Hình 2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ loại tổn thương nặng bệnh lý chấn thương nói chung cột sống nói riêng, nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình xã hội Theo thống kê Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 bệnh nhân bị chấn thương cột sống tủy sống mới, ,phần lớn bị chấn thương cột sống cổ 45%-60% bệnh nhân bị thương tổn thần kinh và17% bệnh nhân bị tử vong Tại Việt Nam, chấn thương cột sống cổ chiếm từ 2-5% bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, có khoảng 10% bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ mà phim Xquang thường qui không phát tổn thương xương Tỷ lệ tổn thương thần kinh chấn thương cột sống cổ cao (60-70%), tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% CTCS cổ thấp tổn thương từ C3-C7 bệnh lý thường gặp chấn thương cột sống cổ (chiếm 86,6%) với thương tổn nặng nề, ảnh hưởng nghiêm trọng đến độ bền vững cột sống cổ thường gây thương tổn tủy cổ, dẫn tới di chứng thần kinh nặng nề gây tử vong cho người bệnh Trong thực tế, chấn thương cột sống cổ thấp kèm liệt tủy thảm cảnh cho bệnh nhân, gia đình xã hội Do việc chẩn đoán thương tổn, từ đề biện pháp điều trị đắn có ý nghĩa quan trọng Từ trước năm 1990, nước ta chấn thương cột sống cổ thường điều trị bảo tồn, bất động bột Minerve hay kéo nắn khung Krutchfield Phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn tử vong Từ máy chụp cắt lớp vi tính (1991) máy chụp cộng hưởng từ (1996) đưa vào sử dụng giúp cho việc chẩn đoán chấn thương cột sống cổ trở nên dễ dàng 52 • Tại bệnh viện + Xoay trở, thay đổi điểm tì đè + Tập ho, vỗ rung lồng ngực, hút đờm rãi thường xuyên + Tập phản xạ bàng quang bệnh nhân có đặt sonde bàng quang tránh nhiễm khuẩn hội chứng bàng quang bé + Tập khớp, xoa bóp cơ, tránh cứng khớp tư xấu + Vận động sớm sau mổ Sau viện: bệnh nhân chuyển đến trung tâm phục hồi chứcnăng tập nhà theo hướng dẫn bác sĩ chuyên khoa 2.3.4 Đánh giá kết khám lại Về lâm sàng - Khả phục hồi thần kinh: bệnh nhân theo dõi lâm sàng phân loại theo thang điểm khám trước mổ ( phân loại Frankel, ASIA) - Phục hồi rối loạn tròn: + Hoàn toàn + Không hoàn toàn + Không phục hồi Về chẩn đoán hình ảnh - Chụp lại XQ qui ước thấy cải thiện biến dạng cột sống, kết nắn chỉnh mức độ vững cột sống sau nẹp cố định - Chụp lại MRI cột sống cổ khám lại để đánh giá phục hồi tủy sống - Tái khám: bệnh nhân mời khám định kỳ tháng, tháng 12 tháng, bệnh viện theo giấy mời gửi trả lời theo mẫu câu hỏi + Kết gần: sau mổ + Kết xa: trước 12 tháng sau 12 tháng 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 53 Xử lý số liệu thống kê theo chương trình SPSS 16.0 - Các tỷ lệ so sánh thuật toán χ 2, test T- student giá trị P áp dụng để biểu thị mối liên quan yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 PHÂN BỐ VỀ TUỔI Bảng 3.1 Phân bố tuổi 54 Nhóm tuổi 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Tổng Số lượng Tỉ lệ % 3.2 PHÂN BỐ VỀ GIỚI Bảng 3.2 Phân bố giới Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nam Nữ Tổng số 3.3 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhân Làm ruộng HS- SV CB- VC Công nhân Khác Tổng 3.4 PHÂN BỐ THEO ĐỊA DƯ Tỉ lệ % Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư Địa dư Thành thị Số bệnh nhân Tỉ lệ % 55 Nông thôn Tổng 3.5 NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG Bảng 3.5 Phân loại nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Tai nạn khác Tổng số 3.6 CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP Bảng 3.6 Phân loại thương tổn phối hợp Thương tổn phối hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Chấn thương sọ não Chấn thương chi Chấn thương bụng Đa chấn thương Tổng 3.7 PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG 3.7.1 Dấu hiệu Bảng 3.7 Đánh giá dấu hiệu Dấu hiệu Số bệnh nhân Tỉ lệ % 56 Đau mỏi cổ Tê kiểu rễ Nuốt vướng Đau cứng cổ 3.7.2 Rối loạn vận động Dựa vào thang điểm đánh giá vận động Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ (1997) để đánh giá thương tổn vận động trước mổ Bảng 3.8 Đánh giá rối loạn vận động Điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % 0-5 6-10 11-15 16-20 Tổng 3.7.3 Rối loạn cảm giác Bảng 3.9 Đánh giá rối loạn cảm giác Biểu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Mất cảm giác Giảm cảm giác Còn cảm giác Tổng 3.7.4 Rối loạn tròn Bảng 3.10 Đánh giá rối loạn tròn Biểu Bình thường Số bệnh nhân Tỉ lệ % 57 Biểu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Mất phản xạ Cương cứng dương vật 3.8 PHÂN LOẠI FRANKEL BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG TỦY Bảng 3.11 Phân loại Frankel Frankel Số bệnh nhân Tỉ lệ % A B C D Tổng số 3.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 3.9.1 Vị trí đốt tổn thương Bảng 3.12 Vị trí đốt tổn thương Đốt tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 C7 –T1 tầng Tổng 3.9.2 Chụp XQ Bảng 3.13 Đánh giá hình thái tổn thương đốt sống XQ Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % 58 Vỡ thân Trật đơn Vỡ giọt lệ Không có tổn thương XQ Tổng số 3.9.3 Chụp cắt lớp vi tính Bảng 3.14: Chụp cắt lớp vi tính Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vỡ thân Vỡ giọt lệ Trật đơn Không có tổn thương cắt lớp Tổng số 3.9.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Bảng 3.15 Đánh giá tổn thương phim cộng hưởng từ Hình thái tổn thương Đụng dập tủy Thoát vị đĩa đệm Máu tụ Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ % 59 3.10 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG VỀ THẦN KINH VÀ TỔN THƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU Bảng 3.16 Đánh giá mối liên quan tổn thương giải phẫu thần kinh Frankel A-B Thương tổn n Tỉ lệ % Frankel C-D n Tỉ lệ % Vỡ thân Trật đơn Vỡ giọt lệ TVĐĐ Tổng số 3.11 DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT 3.11.1 Phân loại phương pháp mổ Bảng 3.17 Phân loại phương pháp mổ Phương pháp Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vít qua cuống Vít qua khối bên Tổng số 3.11.2 Thời gian trước mổ Bảng 3.18 Đánh giá thời gian trước mổ Thời gian Trước 24h Từ 24- 72h Sau 72h Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ% 60 3.12 DỰ KIẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 3.12.1 Thời gian nằm viện Bảng 3.19 Thời gian nằm viện Tổng Trung bình Giá trị nhỏ Giá trị lớn Thời gian 3.12.2 Dự kiến Kết sau mổ Thời điểm: trước viện: Bảng 3.20 Đánh giá kết sau phẫu thuật Kết Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng số Bảng 3.21 Đánh giá tiến triển theo phân loại Frankel sau mổ Phân loại Frankel A B C D E Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ % 61 Bảng 3.22 Mối liên quan tổn thương trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật Tốt n % Khá n % Trung bình n % Xấu n % FrankelA-B FrankelC-D 3.12.3 Dự kiến Kết XQ sau mổ Bảng 3.23 Đánh giá kết chụp XQ sau mổ Mức độ Nắn chỉnh tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh không vững Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ % 3.12.4 Dự kiến Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.24 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân Nhiễm khuẩn vết mổ Suy hô hấp Nhiễm khuẩn tiết niệu Loét tì đè Viêm phổi Tử vong 3.13 DỰ KIẾN KẾT QUẢ KHÁM LẠI Bảng 3.25 Đánh giá kết khám lại Kết Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tỉ lệ % 62 Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng số Bảng 3.26 Liên quan thương tổn thần kinh trước phẫu thuật kết khám lại Trước phẫu thuật n Frankel A Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E Tổng số % Khám lại n % 63 Bảng 3.27 So sánh kết nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 72h sau 72h Tốt- n % Trung bình- xấu n χ2 P % < 72h >72h Tổng số 3.13.1 Sự phục hồi tròn Bảng 3.28 Đánh giá phục hồi tròn Sự phục hồi tròn Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hoàn toàn Không hoàn toàn Không phục hồi Tồng số 3.13.2 Kết chụp XQ khám lại Bảng 3.29 Đánh giá kết chụp XQ khám lại Kết XQ Liền xương tốt Lỏng vít Bong nẹp Khớp giả Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ % 64 3.14 TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.30 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật Địa điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tại sở y tê Tại nhà Không tập Tổng số 3.15 TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.31 Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tử vong >1 tháng Tử vong