CHẤN THƯƠNG GAN BS TRẦN VĂN BÁU I ĐẠI CƯƠNG  ĐN: CTBk chấn thương làm tổn thg từ thành bụng đến tạng ổ bụng, khoang phúc mạc ko thông với môi trường bên (ổ bụng ko thông với bên ngoài)  Vỡ gan tổn thương vỡ tạng đặc CTBK Đây chấn thương nặng Gan có kích thước lớn có nhiều mạch máu    Biểu Vỡ Gan H/c chảy máu ổ bụng Vỡ gan thường gặp cấp cứu ngoại khoa, đứng thứ sau vỡ lách thận Biểu lS vỡ gan HC chảy máu ổ bụng + Vỡ gan 1: Chảy máu ngập ổ bụng, dội or tuỳ mức độ vỡ + Vỡ gan 2: Nếu dập vỡ nhu mô bao Glisson ko rách gây tụ máu bao, Khối máu tụ vỡ vào ổ bụng gây chảy máu  Cần phải chẩn đoán nhanh xử trí kịp thời tránh biến chứng Shock giảm KLTH II.HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU GAN CT scan chấn thương gan  CT scan, đặc biệt CT scan có cản quang giúp xác định vị trí, phân độ tổn thương gan chấn thương liên quan cách xác, cung cấp thông tin quan trọng cho công tác điều trị CT scan xoắn ốc (spiral CT scan) hữu ích có Multidetector-row CT scan nâng cao tốc độ quét hình lên nhiều lần (quét pha cụ thể tiêm thuốc cản quang) thu lát cắt mỏng vùng lớn (cho phép tái tạo hình ảnh chất lượng cao) CT scan không cản quang nhiều giá trị chấn thương gan, lại giúp xác định theo dõi tình trạng chảy máu khoang phúc mạc  CT scan dùng để theo dõi diễn tiến bệnh Chấn thương gan gây tụ máu bao gan hay tụ máu gan, dập gan, chấn thương mạch máu, đứt đường mật Tiêu chuẩn CT scan để phân độ chấn thương gan dựa độ tổn thương gan AAST (American Association for the Surgery of Trauma – Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ): Độ 1: Tụ máu bao gan có chiều dài lớn nhỏ 1cm, rách bao gan, rách phần nhu mô 1cm chiều sâu, có dấu hiệu máu cô lập quanh tĩnh mạch cửa Chấn thương gan độ bệnh nhân nam 21 tuổi với đau đột ngột, đau nhói dao đâm ¼ bụng phải Hình ảnh CT scan cắt dọc có tiêm chất cản quang cho thấy tụ máu nhỏ hình lưỡi liềm bao gan tụ máu nhu mô gan với kích thước nhỏ 1cm Sơ đồ CT scan cho hình trước * Subcapsular hematoma: Tụ máu bao gan *Small superficial parenchymal hematoma: Tụ máu nhu mô gan nông, lượng nhỏ Độ 2: Rách nhu mô gan sâu 1-3cm tụ máu nhu mô hay tụ máu bao gan kích thước 13cm Bệnh nhân nam 20 tuổi bị lupus ban đỏ hệ thống nhập viện chấn thương gan độ sau chấn thương bụng đụng dập Trên CT scan trục cho thấy vùng không tăng quang ngang mức tĩnh mạch gan hình ảnh tụ máu bao gan kích thước 3cm Độ 4: Tụ máu nhu mô gan hay tụ máu bao gan kích thước 10cm, phá hủy thùy gan hay tổn thương mạch máu gan Sơ đồ CT scan cho hình trước *Unclotted subcapsular blood: Máu bao quanh gan hết đông *Clotted subcapsular blood: Máu đông bao gan CT scan có tiêm thuốc cản quang bệnh nhân nam 39 tuổi với chấn thương gan độ cho hình ảnh tụ máu lớn nhu mô gan phân thùy 6,7 chứng máu chảy tiếp diễn Có rách bao gan chảy máu phúc mạc lượng nhiều Sơ đồ CT scan cho hình trước *Hemoperitoneum: Chảy máu phúc mạc *Capsular & parenchyma laceration: Rách bao gan nhu mô gan Nhồi máu nhiều phân thùy (phân thùy 2,3,4a 4b) bệnh nhân nam 40 tuổi bị tai nạn giao thông, cấp cứu cắt bỏ thùy phải gan Lưu ý vùng hình chữ V rõ ràng ranh giới nhồi máu, từ phân độ chấn thương gan độ Sơ đồ CT scan cho hình trước *Hepatic infarction: Nhồi máu gan Độ 5: Phá hủy tỷ lệ lớn nhu mô gan tổn thương mạch máu gan Chấn thương gan độ bệnh nhân nam 36 tuổi bị tai nạn giao thông cho thấy chấn thương gan lan tỏa Xuất huyết gan điều trị cách dùng Gelfoam (Gelfoam áp dụng lên trường hợp chảy máu bề mặt cầm máu Sản phẩm không tan nước) Sơ đồ CT scan cho hình trước *Global liver injury packed with Gelfoam: Chấn thương gan cầm máu Gelfoam Trên CT scan trục cho hình ảnh tụ máu quanh thận phải tĩnh mạch chủ tương ứng với chấn thương thận tĩnh mạch chủ Sơ đồ CT scan cho hình trước *Hematoma around the IVC: Tụ máu quanh tĩnh mạch chủ *Right renal hematoma: Tụ máu thận phải Độ 6: Gan bị đứt khỏi hố gan   Tụ máu bao gan Tụ máu bao gan thường có dạng thấu kính, thường mặt trước thùy phải gan Tụ máu bao gan gây chèn ép trực tiếp, làm biến dạng hình thể nhu mô gan bên  Trên CT scan không cản quang, hình ảnh gan tăng đậm độ so với tụ máu bao gan Còn CT scan có cản quang, tụ máu bao có hình ảnh giảm đậm độ dạng thấu kính bao gan phần nhu mô gan tăng đậm độ    Trừ trường hợp chảy máu tiếp diễn, bình thường tụ máu bao gan giảm đậm độ theo thời gian (6-8 tuần) Tụ máu nhu mô gan Ở CT scan có cản quang, tụ máu cấp cho hình ảnh vùng tăng đậm độ, máu cục có hình ảnh không đồng nhất, xung quanh vùng giảm đậm độ máu không đông dịch mật Đậm độ tụ máu giảm theo thời gian cuối tạo thành túi dịch dễ thấy, tăng kích thước so với ban đầu Vùng tăng đậm độ tập trung gan với đậm độ từ 80-350HU hình ảnh chảy máu tiếp diễn giả phình  Vùng giảm đậm độ lan tỏa hay khu trú quanh tĩnh mạch cửa xem dấu máu quanh tĩnh mạch cửa, có khả rò mật, phù hay giãn hệ thống bạch huyết quanh tĩnh mạch cửa tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm hay chấn thương hệ bạch huyết  Ở trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, trường hợp không ảnh hưởng đến gan có hình ảnh giảm đậm độ vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa Hình ảnh gặp trường hợp chấn thương ổ bụng Vì vậy, không tìm thấy dấu hiệu gan diện hình ảnh giảm đậm độ vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa biểu tổn thương gan Tuy vậy, diện dấu hiệu chấn thương bụng có tương quan với mức độ nghiêm trọng chấn thương, bất ổn sinh lý tỷ lệ tử vong cao CT scan cho thấy giảm đậm độ quanh tĩnh mạch cửa 25% trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, 40% trường hợp có chứng tổn thương gan   Rách gan Rách gan có hình ảnh đường thẳng hay cấu trúc phân nhánh không tăng quang, thường ngoại vi gan Rách gan cấp cho bờ sắc lởm chởm, sau lớn lên theo thời gian xuất mép cuộn bờ gan rách  Rách gan nhiều chỗ lực ép mạnh (rách dạng gấu cào) Rách gan liên quan đến mạch máu gan và/hoặc đường mật   Tổn thương mạch máu Tổn thương mạch máu lớn gan tĩnh mạch chủ đoạn sau gan gặp trường hợp chấn thương bụng đụng dập  Tổn thương tĩnh mạch chủ đoạn sau gan nghĩ đến CT scan vết rách vào đến tĩnh mạch gan lớn tĩnh mạch chủ hay chảy máu sau gan vào mạc nối bé gần hoành  Mô rốn gan bị mạch phần vết cắt sâu đứt hoàn toàn mạch máu cung cấp cho gan Những vùng gan mạch có dạng chữ V kéo dài đến ngoại vi gan, không tăng quang sau tiêm chất cản quang  Phình giả dễ thấy dùng CT xoắn ốc hay multisection CT   Chảy máu cấp Chảy máu cấp gan có hình ảnh bất thường chất cản quang thoát mạch Đo giá trị đậm độ giúp phân biệt thoát chất cản quan với tụ máu Trường hợp thoát chất cản quang có đậm độ khoảng 85-350HU (trung bình 132HU) chảy máu có giá trị đậm độ khoảng 40-70HU (trung bình 51HU)    CT scan có giá trị phát tái xuất huyết sau phẫu thuật sau X quang can thiệp Chấn thương túi mật Chấn thương túi mật gặp, xảy 2-8% bệnh nhân có chấn thương gan đụng dập Trước có CT scan siêu âm, chấn thương túi mật chẩn đoán trước mổ  CT scan cho thấy chấn thương túi mật gồm đường viền bất thường không đều, dịch quanh túi mật hay dịch mạc, sa túi mật, thành dày, máu gian miệng ống, tăng cản quang thành túi mật niêm mạc, dịch tự sau phúc mạc giảm nhẹ mật độ với dịch mật, khối chèn ép lên tá tràng, lệch túi mật vào Xin chân thành cảm ơn !