I HC Y H NI CNG TT NGHIP CKI 10 11 PHN I: PHU THUT TIM MCH LNG NGC Trỡnh by nguyờn tc chn oỏn v nguyờn tc x trớ mng sn di ng? Mụ t c im lõm sng v phng phỏp chn oỏn vt thng tim? Trỡnh by nguyờn tc x trớ vt thng mch mỏu vựng nn c? Trỡnh by c im ls v cls ca phng ng mch ch bng? Trỡnh by nguyờn tc x trớ ca phng ng mch ch bng? Trỡnh by triu chng ls v phỏp chn oỏn hi chng thiu mỏu chi di? Trỡnh by nt chn oỏn v nt x trớ vt thng mch mỏu? Trỡnh by nt chn oỏn v nt iu tri gi phng ng mach chi? Trỡnh by nt chn oỏn tn thng gii phu ca chn thng ngc kớn? Trỡnh by nt chn oỏn v nt iu tr chn thng ngc kớn? Trỡnh by nt chn oỏn v nt x trớ TK-TM KMP chn thng? 10 11 14 18 20 22 25 10 11 12 13 14 PHN II: PHU THUT THN KINH Trỡnh by nguyờn tc chn oỏn d dng mch mỏu nóo? Trỡnh by nguyờn tc chn oỏn hi chng chốn ộp ty? Mụ t c im ls v cls ca thoỏt v a m ct sng tht lng cựng? Trỡnh by nt iu tr ca thoỏt v a m ct sng tht lng cựng? Trỡnh by nt chn oỏn chn thng ct sng c tn thng thn kinh? Trỡnh by nguyờn tc iu tr chn thng ct sng lng v tht lng? Trỡnh by nguyờn tc iu tr chn thng ct sng c? Mụ t c im ls v cỏc pp chn oỏn mỏu t s chn thng? Trỡnh by nguyờn tc iu tr chn thng s nóo nng? Trỡnh by nguyờn tc iu tr mỏu t s chn thng? Trỡnh by c im ls v cỏc pp chn oỏn v nn s chn thng? Trỡnh by nt c v nt t cỏc bin chng v nn s chn thng? Trỡnh by nguyờn tc chn oỏn v iu tr vt thng s nóo h? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr u nóo? 28 30 33 36 37 39 39 40 43 44 44 45 47 49 PHN III: PHU THUT NHI Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc x trớ bnh lý hp phỡ i mụn v? Trỡnh by chn oỏn cỏc loi d tt hu mụn trc trng thng gp? Trỡnh by nguyờn tc iu tr cỏc loi d tt HM-TT thng gp? Trỡnh by phõn loi, triu chng ls v chn oỏn thoỏt v bn tr em? Trỡnh by nguyờn tc iu tr cỏc loi thoỏt v bn tr em? Trỡnh by chn oỏn v nt iu tr bnh nc mng tinh hon? Trỡnh by chn oỏn v nt iu tr bnh gión i trng bm sinh? Trỡnh by chn oỏn v nt iu tr lng rut cp tớnh tr cũn bỳ? 52 54 56 57 59 59 60 61 PHN IV: PHU THUT TIT NIU Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tri K bng quang? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tri K thn? Bin chng tit niu v xng chu? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tri u phỡ i tuyn tin lit? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tri si niu qun? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tri si thn? Cỏc bin chng ca si niu qun v thỏi x trớ? Trỡnh by triu chng ls v cls, thỏi x trớ chn thng thn? 64 66 69 74 78 80 84 84 10 11 12 13 PHN V: PHU THUT CHN THNG CHNH HèNH Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc x trớ vt thng khp? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc x trớ góy xng h? Trỡnh by chn oỏn, nt x trớ góy kớn xng cỏnh tay chn thng? Trỡnh by c, nt xt góy kớn trờn li cu cỏnh tay tr em chn thng? Trỡnh by c v nt x trớ góy kớn xng cng tay chn thng? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc x trớ trt khp vai, khp khuu? Trỡnh by chn oỏn v nt x trớ góy kớn c xng ựi chn thng? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc x trớ trt khp hỏng? Trỡnh by c v nt x trớ góy kớn thõn xng ựi chn thng? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc x trớ góy kớn xng bỏnh chố? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc x trớ góy kớn mõm chy? Trỡnh by c v nt x trớ góy kớn xng cng chõn chn thng? Trỡnh by nguyờn tc iu tr v xng chu? 89 91 95 97 99 101 105 107 108 110 111 114 117 10 11 12 13 14 15 16 17 PHN VI: PHU THUT TIấU HểA Trỡnh by triu chng lõm sng v chn oỏn K thc qun? Trỡnh by cỏc phng phỏp iu tr ngoi khoa loột d dy-tỏ trng? Trỡnh by triu chng lõm sng v chn oỏn K d dy? Trỡnh by nguyờn tc iu tr K d dy? Trỡnh by cỏc bin chng sau ct d dy v thỏi x trớ? Trỡnh by triu chng ls v cỏc phng phỏp chn oỏn K i trng? Trỡnh by nguyờn tc iu tr K i trng? Trỡnh by chn oỏn v cỏc phng phỏp iu tr K gan nguyờn phỏt? Trỡnh by triu chng lõm sng, cn lõm sng ca si mt v nt x trớ? Trỡnh by cỏc bin chng ca si mt v nguyờn tc x trớ? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr chn thng gan? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr viờm tỳi mt cp? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr thoỏt v bn? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr bnh tr? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr bnh rũ v nt k hu mụn? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr K hu mụn-trc trng? Trỡnh by chn oỏn cỏc loi chy mỏu ng tiờu húa trờn thng gp? 120 124 127 132 134 136 138 138 142 145 146 150 152 155 158 161 164 18 19 20 21 22 Trỡnh by chn oỏn v nt iu tr chy mỏu tiờu húa loột dd-tt? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr chy mỏu ng mt? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr hp mụn v? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr thng loột DD-TT? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr viờm rut tha? 167 170 171 173 176 23 24 25 26 27 Trỡnh by cỏc bin chng ca VRT: chn oỏn v nguyờn tc x trớ? Triu chng LS v CLS ca chn thng bng kớn, nguyờn tc x trớ? Trỡnh by chn oỏn v thỏi x trớ vt thng bng? Trỡnh by triu chng LS v CLS, thỏi x trớ tc rut c gii? Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr viờm ty cp th hoi t? 179 182 183 185 188 PHN I: PHU THUT TIM MCH LNG NGC CU 1: Trỡnh by nguyờn tc chn oỏn v nguyờn tc x trớ mng sn di ng?nh ngha: MSD l mt vựng no ú ca lng ngc b mt liờn tc v di ng ngc chiu so vi lng ngc th vi iu kin l xng sn phi bi góy hai ni trờn mt cung xng v trờn ba xng sn k tip A, Chn oỏna, Lõm sng: +C nng:-Khúth -au ngc nhiu -Ho khc mỏu sm (triu chng ca rỏch ph qun ln hoc dp phi nhiu) +Ton thõn: -Tỡnh trng suy hụ hp rt nng: -Sc: +Thc th: du hiu mng sn di ng+trn mỏu trn khớ khoang mng phi nng -Vựng xõy sỏt da t mỏu khỏ rng -Mng sn di ng ngc chiu vi ng tỏc th -Trn khớ di da khỏ nhiu -Gừ vang vựng cao c vựng thp -Rỡ ro ph nang phi gim hoc mt -Chc dũ mng phi khớ, mỏu b,Cn lõm sng: +X-quang ngc: -Góy rt nhiu xng sn k tip nhau, di lch rừ, góy hai ni trờn mt xng -H nh tm-tkmp: +Ton b ph trng m hn +Nhu mụ phi co li thy rừ ng vin nhu mụ phi -Trn khớ di da + Siờu õm: -Dch KMP, tn thng phi hp +CT scaner: -Khớ, dch KMP, dp phi, tn thng phi hp B, iu tr 1, S cu MSD -Lm thụng thoỏng ng hụ hp, th oxy nu cú suy hụ hp -C ng tm thi msd: bng dớnh -HS, truyn mỏu nu cú biu hiờn sc mt mỏu -Cho thuc gim au -Nhanh chúng chuyn n c s ngoi khoa cú kh nng phu thut 2, iu tri phu thut -Dn lu khoang mng phi ti thiu -Him cú ch nh m ngc-C nh msd: a,C nh ngoi: -Kộo liờn tc qua h thng rũng rc bng khung kộo hỡnh múng nga hoc bng cỏch khõu vũng quanh xng c hay xng sn -Np c nh xng sn bng agraff jundet b,C nh trong: -Bn cht l c nh bng th mỏy v dựng thuc gión c nờn ms c c nh tt -Tuy nhiờn c ca pp ny rt hn ch bin chng ca th mỏy 3, iu tr sau m: -Chm súc dn lu mf, thng rỳt vo 48-72h sau m -Hng dn bnh nhõn lý liu phỏp hụ hp sm sau m -Khỏng sinh, gim au, long m, khỏng viờm -n ung nõng cao th trng CU 2: Mụ t c im lõm sng v phng phỏp chn oỏn vt thng tim?i cng: -VT tim l ti cp cu ngoi khoa -Phu thut khõu vt nu bn cũn sng n vin thỡ t l sng l 80-90%-Cú nhiu nguyờn nhõn gõy vt tim: dao õm, vt nhn õm, hoc ho khớ A, Chn oỏn: 1,Loi gõy chy mỏu (vt tim cú sc mt mỏu hay vt tim trng) -Ton thõn: +Tỡnh trng sc mt mỏu rt nng: *L m, da nht nht, chõn tay lnh *Mch nhanh nh khú bt, HA tt hay khụng o c *ALTM trung ng thp -C nng: +Thoỏng ngt sau b õm +Mỏu chy rt nhiu qua VT +Khú th d di (do trn mỏu mng phi, thiu mỏu) - Thc th: +VT vựng hay quanh vựng nguy him ca tim: +Hi chng trn mỏu mng phi nng +Ting thi bt thng thng vỏch liờn tht hoc t cỏc van gõy h van cp -CLS: +in tim: ST chờnh lờn cỏc chuyn o +Siờu õm tim: nu nghi ng v tỡnh trnh cho phộp -Dch mng ngoi tim -Nhng thng tn tim (thụng liờn tht, h van ) nu l sa doppler Túm li: ng trc du hiu quan trng nht l sc mt mỏu + vt vựng tim l phi ngh n vt tim trỏnh lm quỏ nhiu thm dũ khụng cn thit gõy nguy him n tớnh mng ngi bnh 2, Loi gõy chốn ộp tim cp (vt tim khụng mt mỏu hay vt tim tớm) L th gp ch yu trờn ls mỏu chy vo khoang mng tim khụng c gõy hc chốn ộp tim cp tớnh -Ton thõn: tỡnh trng vt vó, kớch thớch, mt tớm -C nng: +Thoỏng ngt ri tnh li +au tc ngc d di +Khú th liờn tc v tng dn -Thc th: +VT nm vựng nguy him ca tim +TM c ni rừ, gan to, phn hi gan tm c (+) +HA M gim v kt +AL tnh mch trung ng cao >15cmH2O -CLS: +X.quang: -Búng tim hi to -Cỏc cung tim mt hỡng thỏi bỡnh thng -B tim nột -Cú th thy tmtk mng phi +in tim: -ST chờnh lờn -in th tim cú th thp nu trn dch mng tim nhiu +S õ tim: -Trn dch mng ngoi tim +Chc dũ mng tim: -ng marfan va chn oỏn va iu tri tm thi B, iu tr a, Chc hỳt mỏu mng tim vi nhng th cú hc chộn ộp tim cp: -õy ch l bin phỏp iu tr tm thi cu sng bn quỏ nng lỳc ch chuyn lờn tuyn trờn hay ch m -ng marfan b,Phu thut: c m cp cu sau cú chn oỏn xỏc nh-Dn lu MF trc gõy mờ nu cú TMMF -Nu quỏ nng thỡ gõy mờ v t ng NKQ -ng m: +ng m ngc kls trỏi (vt bờn trỏi hoc mi c) hay phi (vt bờn phi) +M dc xng c l ng tt song phi cú phng tin v ht sc vụ khun -X trớ thng tn: sau m mng tim (m dc) phi nhanh chúng cm mỏu vt tim, phi chun bi mi phng tin cm mỏu (kim ch, kp mch mỏu ) trc m mng tim phũng mt mỏu cp +Nu thnh c tim b thng, cn nhanh chúng khõu kớn bng kim ch nh (prolene 5.0), nu vt tiu nh cú th kp mch mỏu cm mỏu tm thi ri khõu vt +Ht sc lu ý khụng lm tn thng cỏc mch vnh ln v khụng kộo ch mnh lm xộ c tim, nu c tim b xộ buc thỡ cú th dựng ch n pledzet khõu ch u +Nu cú d vt thnh tim cn ly b +Thng vỏch liờn tht, liờn nh, rỏch van tim thỡ phi pt vi tun hon ngoi c th cp cu rt phc t l t vong cao +Nu t mch vnh ln phi lm cu ni (tt nht l tun hon ngoi c th) phc t l t vong cao +Ra sch, úng khụng hon ton mng tim, ngc x lý thng tn phi hp, dn lu MF úng ngc CU 3: Trỡnh by nguyờn tc x trớ vt thng mch mỏu vựng nn c? -Vt thng mm vựng nn c l mt ti cp cu ngoi khoa vỡ hai lý chy mỏu v thiu mỏu nóo -Phõn vựng mch mỏu vựng nn c: Tỏc gi Roon v Christensen chia gii phu lõm sng vựng c thnh vựng: +Vựng I (vựng c thp): di sn nhn, l vựng nguy him vỡ cú cha mch mỏu, v gn vi lng ngc, trung tht, thc qun c v thc qun ngc +Vựng II (vựng c gia): di gúc xng hm di n sn nhn, l vựng thng b tn thng nht +Vựng III (vựng c cao): trờn gúc xng hm di Vựng ny c bo v bi nhiu cu trỳc xng v ớt b tn thng Tn thng vựng ny cú th l tn thng cỏc dõy thn kinh s hoc ng mch cnh on cao, ng mch t sng A,Nguyờn tc x trớ nh sau a, Nu vt thng chy mỏu d di: cn cm mỏu vt thng trc chuyn iu tr ngoi khoa thc th, cú cỏc cỏch nh sau: +Chốn bụng gc hoc nhột gc vo vt bng ộp +Chốn gc sch vo vt thng v khõu kớn da bờn ngoi cm mỏu: khỏ hiu qu khc phc c cỏc hn ch ca tht mch +M tht mch cm mỏu: hiu qu nhng rt khú tỡm c cỏc u mch t, sau tht mch phi cho heparin liu cao b, Nu vt khụng chy mỏu d di: bng ộp thụng thng ri tu theo cỏc triu chng chn oỏn m cú thỏi x trớ khỏc (nu cú iu kin thm dũ+pt mch mỏu) Thỏi x trớ chung cú th túm tt nh sau: +Vt vựng c chy mỏu d di v hoc huyt ng kộm: m cp cu +Vt vựng c khụng chy mỏu nhiu bnh nhõn n nh: \ Lõm sng rừ: m cp cu nu vt vựng II m cp cu thm dũ tn thng phi hp vi ng mch \ Nu lõm smg khụng rừ: vt vựng I,III tin hnh siờu õm mch, chp mch nu cú thng tn m cp cu ngay, nu khụng cú thng tn x trớ vt phn mm v theo dừi B, iu tri ngoi: Nguyờn tc chung l tr m t sng cú th tht cũn cỏc mch khỏc u phi khõu ni phc hi lu thụng mch mỏu 1.T th: Bn nm nga cú gi nh n di vai u quay sang bờn i din tn thng 2.ng m: tựy theo vt cú th m rng vt hay dựng ung rch khỏc -ng trc c c ũn chm: dựng cho m, tm cnh -ng rch trờn xng ũn: vo m di ũn v 1/3 di ca m gian t sng cú th kt hp bt khp c ũn -Phi hp hai dng rch trờn: nu tn thng quỏ khú chc thõn cỏnh tay u, m cnh gc phi, m di ũn hoc m gian t sng on cao 3.Bc l M: - Phu tớch i theo b trc c c ũn chm i vi m cnh tm cnh -Phu tớch i sau c c ũn chm v m sng -Ct c c giỏp,c bc thang trc nu vo m di ũn hay on thp m sng 4.Cỏc th thut trờn mch mỏu: -Phu tớch hai u m -ỏnh giỏ tn thng gpb ct lc sch t chc phn mch b tn thng bm nhiu ln bng ht 9% pha heparin -Khõu phc hi lu thụng mch mỏu: khõu vt bờn, ni trc tip hay qua on ghộp -ui hi th kp mch mỏu u ngoi vi ri trung tõm -Kim tra chy mỏu v lu thụng mch mỏu -X lý thng tn phi hp -Dn lu kiu redon -Ct lc sch vt úng vt m CU 4: Trỡnh by c im ls v cls ca phng ng mch ch bng? A, Lõm sng: -Hu ht bn b phỡnh MCB khụng cú triu chng 80% PMCB c phỏt hin tỡnh c trờn cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh -BN cú th nhp vin vỡ cỏc triu chng sau õy: +Khi u p theo nhp mch nm vựng gia bng trờn rn +V tỳi phỡnh cú th t hay sau phỳc mc Nu v t BN nhp vin tỡnh trng try mch v cú t l t vong cao Nu v sau phỳc mc BN cú th cú cỏc triu chng: au bng hay au lng d di, da tỏi xanh, vó m hụi, HA tt +Tc mch chi di mn tớnh: biu hin bng du hiu i cỏch hi +Tc mch chi di cp tớnh: biu hin bng chi di au, tớm, lit, mt mch -Khỏm lõm sng s bng cú th phỏt hin phỡnh cú c im: +U nm trờn ng i ca ng mch +p theo nhp tim +Gión n theo nhp p +Cú th nghe thy ting thi tõm thu +ố mnh vo M phớa trờn u, nhng du hiu trờn s mt v u nh li B,cn lõm snga,Siờu õm: -Chn oỏn v theo dừi tin trin ca tỳi phỡnh -Khụng ỏnh giỏ c cỏc tng lõn cn b,CT scaner: -ng kớnh v chiu di ca phỡnh -Mi liờn quan ca tỳi phỡnh vi cỏc ng mch chớnh xut phỏt t m ch bng -Mi liờn quan ca tỳi phỡnh vi cỏc tng bng -S ti mỏu ca cỏc tng (c bit i trng trỏi i trng c cung cp mỏu bi m mc treo trang di) c, X.quang m (DSA): -Cung cp thụng tin v nũng tỳi phỡnh v cỏc nhỏnh ca ng mch -Cỏc bt thng v gii phu ca m, tm thn -Trong trng hp cú bin chng v phỡnh mch: hỡnh nh thuc cn quang hin din khu trỳ ngoi nũng mch d, Chp cng hng t: - Hỡnh nh mch mỏu s c th hin khụng gian chiu CU 5: Trỡnh by nguyờn tc x trớ ca phng ng mch ch bng? 1, Ch nh phu thut: -Mi phng ng mch ch bng dự kớch thc nh cng phi c theo dừi bng siờu õm hay CT scanner thỏng mt ln, cỏc phng ng mch ch bng kớch thc to thỡ phi c theo dừi sỏt hn -Ch nh phu thut núi chung l: +Mi phng ng mch ó cú biu hin triu chng lõm sng +Mi phng ng mch cú kớch thc > cm hoc cú ng kớnh phng tng lờn hn 0,5 cm/nm +Phng ng mch hỡnh tỳi (b bi nhim gõy v tỳi phng t ngt) 2, Cỏc phng phỏp phu thut: a.Ct b tỳi phng v ghộp mch: -M bng ng trng gia -Kp ngang ng mch ch u trờn v u di phng ng mch M phng theo hỡnh ch T hai u hay ct tỳi phng ngang qua ch ng mch khụng b phng -Ghộp mt on ng mch nhõn to vo ch phng ó b m hoc ct b i Cú th dựng: +on ghộp hỡnh ng: u trờn ni vo u trung tõm khụng b phng ca ng mch ch bng, u di ni vo on trờn ch chc ba ng mch ch bng chia hai ng mch chu gc +on ghộp cú hỡnh ba chc: u chớnh ni vo u trung tõm khụng b phng ca ng mch ch bng, hai u di ni vo ng mch chu gc phi v trỏi -Thi gian kp ng mch ch bng tin hnh ghộp ng mch < 60 phỳt b Phu thut ni tt ng mch nỏch-ựi (axillobifemoral bypass): -Dựng cho cỏc bnh nhõn cú ton trng nng hoc ang b bi nhim phng ng mch ch bng -Tin hnh ni tt ng mch nỏch-ựi ng thi tht ng mch ch bng u trung tõm phng hoc lm nghn phng CU 6: Trỡnh by triu chng ls v phỏp chn oỏn hi chng thiu mỏu chi di? Hi chng thiu mỏu chi l hu qu ca nhiu bnh lý khỏc gõy hp hoc tc m cp mỏu nuụi chi, tựy theo mc m cú th chia ra: hi chng thiu mỏu cp tớnh ,món tớnh, bỏn cp A,Hi chng thiu mỏu cp tớnh chi: Nguyờn nhõn gõy tc m chi cp tớnh d vt trụi t tun hon phớa thng lu xung Cú nhiu loi di vt nhng ch yu l mnh mỏu cc tim trỏi hay phng m, cỏc cc sựi osler, cỏc mnh x va 1,Chn oỏn xỏc nh: Nguyờn tc: + i chiu gia chi lnh vi chi bnh +Bnh cnh ls thay i v din bin theo thi gian +Thm dũ hỡnh nh ỏnh giỏ mc thng tn mch v chn oỏn bnh cn a, C nng: +Khi phỏt bng mt t ngt ng ch ng ca chi +Sau ú xut hin cm giỏc tờ bỡ phớa ngn chi +Chi lnh +Mun hn s thy au nhc ri mt hon ton cm giỏc ngn chi lan dn v phớa gc chi theo thi gian b,Ton thõn: +Cú cỏc biu hin ca bnh cn (hp h van hai lỏ ,loan nhp tim) +Giai on mun du hiu nhim trựng nhim c ton thõn hoi t chi c, Thc th : +Mu sc da nht nht +S thy lnh +Ri lon cm giỏc: cm giỏc nụng gim dn ri mt hn t ngn chi n gc chi +Ri lon ng: ng ch ng gim dn ri mt hn t ngn n gc chi +Phự n v au bp c: thng xut hin giai on thiu mỏu khụng hi phc +Nt phng nc +Cng khp t thi +Xut hin nhng mng tớm en trờn da ri c mt on chi tớm en hoi t + Xỏc nh v trớ tc mch: \Tc mch chu: mt mch bn \Tc mch ựi: mt mch khoeo, mch bn yu \Tc mch khoeo: mch bn hi yu, mch khoeo yu hoc mt d, Cn lõm sng: - X.quang ngc, in tim, sinh hoỏ mỏu l thm dũ thụng thng ỏnh giỏ tỡnh trng chung ca bn trc phu thut cng nh giỳp tỡm bnh cn tim - Thm dũ hỡnh nh: bn cn m cp cu ly di vt lp li lu thụng dũng mỏu cng sm cng tt nờn ch lm thm dũ hỡnh nh cú k lm cp cu v nhng c s chuyờn khoa sõu: +S õm doppler mch +Chp m thụng thng x vt tc mch +S õm tim tỡm bnh cn B, Hi chng thiu mỏu tớnh chi di 1,Hi bnh: +au cỏch hi: xut hin ang i li au nh chut rỳt au nh cú kỡm kp lm bc i nng nh chỡ buc ngi bnh phi dng li sau vi phỳt ngh ngi cỏc du hiu ny bin mt ngi bnh li tip tc i li ri li b mt cn au mi +Mc nng ca thiu mỏu liờn quan cht ch gia quóng ng i c gia hai ln au v thi gian ngh ht au +Tin trin ca au cỏch hi nng theo thi gian cú vai trũ ỏnh giỏ mc v tiờn lng bnh a, Nhỡn: -Giai on sm tỡm du hiu gim ti mỏu u ngún hin tng lm y tm chm ca tun hon m kộm +Cho bn nm nga lm ng tỏc thay i t th a chõn lờn cao v h xung lm rừ s thiu mỏu (khi chõn nhc cao ngún chõn i mu xanh tớm, sau ú a chõn xung thy phc hi li mu hng ca ngún chm bng cỏch so sỏnh vi chõn hoc tớnh thi gian bỡnh thng tm bn chõn v 1/3 di cng chõn c lm y 15s TG >15 giõy cú du hiu thiu mỏu cũn trờn >30 giõy l thiu mỏu nng -Giai on mun thy biu hin lon dng da thiu mỏu nh da khụ, cú cỏc loột, thm chi thy hoi t ngún chõn b, S: Bng cỏch bt mch mt cỏch h thng theo v trớ t bn tr xung thy mch yu hay mt ngoi vi ca tn thng ng thi cng giỳp nh khu tn thng c, Nghe: Ting thi tõm thu thụ rỏp d, Cn lõm sng: Thm dũ hỡnh nh cú vai trũ giỳp chn oỏn x bnh, ỏnh giỏ mc tn thng v nh hng cho pp iu tr -S õm doppler mch:giỏ tr chn oỏn cao, xỏc nh v trớ hp tc mch, mc tn thng mch, tỡnh trng v dũng chy ca mch di ch tc -Chp m s hoỏ: giỏ tr chn oỏn rt tt, cho bit chớnh xỏc vt hp tc mch, mc tn thng, tỡnh trng ca mch ngoi vi B, Hi chng thiu mỏu bỏn cp tớnh chi di: -Bn cht l viờm mch gõy huyt ti ch/hp mch x va -SLB: tun hon ph ó cú nhng cha phỏt trin nh thiu mỏu tớnh -Tn xut gp tng dn -Cha cú nhiu hiu bit d dn n ct ct chi -Tin trin chm hn sau -5 ngy mi sang giai on khụng hi phc -iu tr l s kt hp ca thiu mỏu tớnh v cp tớnh CU 7: Trỡnh by nt chn oỏn v nt x trớ vt thng mch mỏu?A,Phõn loi: 1.Theo nguyờn nhõn: +Vt thng MM ho khớ +Vt thng MM khụng ho khớ: -Do vt sc nhn ct hoc õm -Do b ng gip, nghin, ộp -Do b ging kộo 2.Theo hỡnh thỏi tn thng ca ng mch: +Vt thng t ụi hon ton MM +Vt thng khụng hon ton, t mt bờn thnh MM +Vt thng gip nỏt MM 3.Theo cỏc tn thng ca cỏc c quan khỏc kốm theo: +Vt thng m n thun +Vt thng ng tnh mch +Vt thng MM kốm cỏc tn thng cỏc c quan xung quanh khỏc nh thn kinh, xng, khp, phn mm B.Triu chng chn oỏn: 1.Vt thng: +Lỳc bt u b thng cú th thy mỏu ti chy mnh qua l vt thng Tuy nhiờn a s cỏc trng hp thng phi quan sỏt k l vo v l ca vt thng xỏc nh cú kh nng tn thng MM hay khụng +Xỏc nh mc tn thng cỏc t chc phn mm xung quanh, chỳ ý xỏc nh cỏc tn thng thn kinh, xng kốm theo +Chp X.quang xem cú góy xng v d vt vt thng hay khụng 2.Vựng t chc phớa ngoi vi vt thng: +Thng b sng n ti ch, da lnh, xanh tỏi hoc trng nht +Mch ngoi vi khụng thy hoc yu hn bờn i din +Hi chng khoang: xy mỏu t MM tn thng chy b t li cỏc khoang cõn c (thng gp vựng cng chõn, cng tay) gõy chốn ộp v lm thiu mỏu cp tớnh t chc phớa ngoi vi Vựng chi phớa ngoi vi tn thng cú cỏc triu chng c bn l: -au nhc: au tng lờn cho dui cng cỏc c hoc búp -Bt lc ng -Da v phn mm cng cng, sng n, tớm nht, lnh, gim,mt cm giỏc -Mch vựng di ch cú khoang ngn khú bt hoc mt -Nu khụng c x trớ kp thi, vựng chi phớa ngoi vi khoang ngn s nhanh chúng xut hin cỏc triu chng hoi t t chc +Chỳ ý xỏc nh cỏc tn thng kt hp khỏc nh tn thng thn kinh, xng, khp cú ng hng iu tr ỳng n Ton thõn: +Thng cú biu hin ca Hi chng mt mỏu cp tớnh: -Khỏt nc, hoa mt, chúng mt -Niờm mc nht nht, toỏt nhiu m hụi lnh -Mch nhanh, nh, huyt ỏp tt -Nhiu ton trng trng thỏi u ỏm v choỏng nng C Cỏc bc x trớ: S cu: Mc ớch c bn nht l lm ngng chy mỏu Cú th thc hin cm mỏu cp cu tm thi bng cỏc bin phỏp sau: + Dựng ngún tay hoc nm tay ố ộp on MM phớa trung tõm ca ng mch b thng lờn mt nn xng cng nh: -ố ộp ng mch cnh gc vo mm ngang cỏc t sng c -ố ộp ng mch di ũn vo xng sn I -ố ộp ng mch cỏnh tay vo xng cỏnh tay -ố ộp ng mch ựi vo xng chu +Bng ộp: dựng cm mỏu cho cỏc MM trung bỡnh hoc nh Thng dựng gc vụ khun v bng cun t lờn v trớ ca MM ti vt thng ri bng cht li +Bng chốn: dựng cm mỏu nhng vt thng MM sõu v ming rng Thng bng ộp ti ch vt thng, ng thi dựng mt vt cng (cun bng, mnh g ) t chốn lờn on MM u n vt thng ri bng cht li ộp ng mch ú vo nn xng cng phớa di +Cp trc tip mch mỏu ti ch vt thng bng panh cm mỏu +Garo MM: l bin phỏp cm mỏu tm thi chc chn nht nhng cng rt nguy him vỡ d gõy hoi t thiu mỏu vựng chi phớa di Garo v gõy sc nng b Garo khụng ỳng k thut - Ch nh dựng Garo: cú th dựng Garo cỏc trng hp sau +Chi b ct ct t phỏt hoc gn nh t lỡa hoc chi b dp nỏt nhiu cú d kin phi ct ct vỡ khụng iu tr bo tn c +Phi cp cu cm mỏu rt nhanh ti ch m tay khụng cú cỏc phng tin cm mỏu hiu qu khỏc +Khi bo m cú th chuyn bnh nhõn n c s phu thut c bn vũng 1-2h - Ni Garo: sau ó Garo MM m bnh nhõn khụng kp c x trớ vũng gi thỡ bnh nhõn phi c ni Garo tm thi Sau ú nu phi tip tc Garo v cha cú iu kin x trớ c bn thỡ phi tin hnh ni Garo thng xuyờn hn Cỏch tin hnh ni Garo nh sau: +Dựng ngún tay ộp lờn on phớa trung tõm ca MM b tn thng ri ni Garo t t cho n lng hn +B ngún tay ang ộp MM v quan sỏt vt thng: nu thy mỏu khụng chy na hoc ch chy ớt thỡ thay th Garo bng bng ộp v theo dừi cht ch + Nu mỏu chy thnh tia thỡ li ộp ngún tay vo ng mch nh c lm gim chy mỏu nh vy 3-5 phỳt ri li xon Garo li X trớ c bn bng phu thut: Cú nhiu phng phỏp x trớ vt thng MM v mi phng phỏp u cú nhng ch nh thớch hp a) Tht ng mch: *Ch nh: Trong vt thng mch mỏu, vic tht ng mch l mt iu bt c d vỡ cú th dn n thiu mỏu cp tớnh vựng t chc ng mch ú chi phi Thng ch nh dựng phng phỏp ny cỏc trng hp sau: -Vt thng b ụ nhim nng kốm theo gy xng ln, mt nhiu t chc phn mm v d kin nu khõu ni hoc ghộp phc hi ng mch s khụng cõn c che ph -Ton trng bnh nhõn quỏ nng khụng chu c mt phu thut kộo di khõu ni hoc ghộp mch, nờn phi kt thỳc nhanh chúng cuc m bng cỏch tht mch -Khi ó thc hin phu thut phc hi ng mch nhng b tht bi gõy chy mỏu th phỏt nhim trựng vt m -Trong iu kin phi x trớ khn cp, c s trang b phng tin k thut khụng y , xa cỏc trung tõm iu tr ln v chuyn bnh nhõn khú khn *K thut: -Bc l rừ ch ng mch b tn thng Dựng kỡm cm mỏu kp c u phớa trung tõm v u phớa ngoi vi ca ch ng mch b thng -Tht u ng mch phớa trung tõm: thng dựng phng phỏp tht hai mi Mi tht th nht nm sõu hn v phớa trung tõm Mi tht th hai nm gn v phớa u ng mch b tn thng: dựng kim khõu xuyờn ch qua ng mch tht li theo kiu s tỏm Cỏch tht ng mch ny m bo khụng bao gi b tut mi tht b)Phu thut khõu kớn vt rỏch thnh ng mch: *Ch nh : Dựng ng mch ch b rỏch nh mt phn thnh ng mch *K thut: Thng khõu ch rỏch ng mch theo chiu ngang trỏnh lm hp lũng ng mch sau khõu Hin ớt dựng phng phỏp ny vỡ thng gõy hp v gp khỳc ng mch, dn n tc mch sau m c)Phu thut khõu ni ng mch kiu tn-tn: *Ch nh: Dựng mt on ng mch khụng quỏ cm (sau ct lc tn thng ng mch) *K thut: -Phu tớch bc l on ng mch b tn thng, chỳ ý bc l tt hai u phớa trung tõm v u phớa ngoi vi ca on ng mch ú Ct lc tit kim vt thng ng mch, sa li tht gn v phng mộp ct ca hai u ng mch nh khõu ni -Khõu ni tn-tn hai u ng mch bng cỏc mi khõu vt Phi dựng loi kim ch khõu mch mỏu vi cỏc c phự hp vi ln ca cỏc ng mch b tn thng -Sau ni xong, phi khõu phn mm che ph tt vựng khõu ni ng mch *iu tr v chm súc sau m: Sau m khõu ni mch mỏu kiu tn-tn, phi chỳ ý cỏc khõu: -Bt ng chi th cú ng mch c khõu ni t th chựng c -S dng cỏc thuc chng ụng vi liu thớch hp -Dựng khỏng sinh d phũng nhim khun vt m d)Phu thut ghộp mch mỏu: *Ch nh: Dựng mt on ng mch ln hn cm (sau ct lc tn thng m) *K thut: -Phu tớch bc l v ct lc tn thng ng mch ging nh khõu ni ng mch tn-tn -Dựng mt on mch ghộp thay th vo phn ng mch b tn thng ó c ct lc i Cú th dựng mt cỏc bin phỏp ghộp ng mch sau: +Ghộp bng on tnh mch t thõn: thng dựng mt on tnh mch hin o chiu ca bn thõn bnh nhõn ghộp vo ng mch +Ghộp bng on ng mch ng loi: dựng mt on ng mch ly t ngi ó cht ghộp +Ghộp bng on mch mỏu nhõn to: hin bin phỏp ny ang c ỏp dng rng rói -Sau ghộp ng mch xong, phi khõu phn mm che ph tht tt vựng ng mch c ghộp +iu tr v chm súc sau m: phi chỳ ý cỏc sau - Bt ng tt t th chựng c vựng chi cú ghộp ng mch (trong cỏc vt thng ng mch cỏc chi th) - Dựng thuc chng ụng vi liu thớch hp, nht l ghộp ng mch bng cỏc on mch mỏu nhõn to - Dựng khỏng sinh d phũng tt CU 8: Trỡnh by nt chn oỏn v nt iu tr gi phng ng mach chi? Phng ng mch l tỡnh trng thnh ng mch b gión khụng hi phc vi ng kớnh ln hn 50% so vi ng kớnh bỡnh thng ca on ng mch ú -i vi loột d dy: Ct on d dy tựy theo v trớ loột hoc ch khõu cm mỏu loột nu bnh nhõn quỏ nng: Loột hang, mụn v, b cong nh : ct 2/3 d dy cc dúi Loột tõm v, phỡnh v : ct cc trờn d dy -i vi loột hnh tỏ trng cú nhiu phng phỏp: \Ct on d dy cc di ( ct 2/3 d dy) \Khõu cm mỏu loột + ct dõy X siờu chn lc \Ct dõy X + ct hang v (Weinberg) \Khõu cm mỏu loột n thun : ch ỏp dng vi trng hop bnh nhõn quỏ nng, khụng cú mỏu truyn Cõu 19: Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr chy mỏu ng mt? Chn oỏn:a Lõm sng: +Bnh nhõn cú triu chng ca bnh gan mt: -au vựng h sn phi: cn au bng gan in hỡnh hoc ko in hỡnh -Cú du hiu nhim trựng rừ rt, ụi nng -Cú du hiu vng mt, vng da +Bnh nhõn cú triu chng ca hi chng chy mỏu tiờu hoỏ trờn: -Nụn mỏu: ớt mt, dai dng, nụn mỏu hỡnh dõy, hỡnh si, hỡnh rut bỳt chỡ -i a phõn en l ch yu +Khỏm bng thy: gan to v au, tỳi mt cú th to, au b Cn lõm sng: +Xột nghim: -S lng hng cu gim nhiu mc -Hematocrit giam -S lng bch cu tng cao -Ure mỏu tng -Bilirubin mỏu tng +Siờu õm gan mt thy: gan to, ng mt v ngoi gan dón, cú si, giun, cỏc ỏp xe nh gan 2.iu tr: a.iu tr ni khoa: bao gi cng c thc hin trc v rt quan trng: -Dựng khỏng sinh mnh, hot ph rng, hin ch yu dựng Cefotaxim phi hp vi Metronidazon -Truyn mỏu ti nu thy s lng hng cu gim nhiu -Dựng cỏc loi thuc cm mỏu: vitamin K, hemocapron, transamin -Truyn dch hoc cỏc cht thay th mỏu -Thuc chng co tht, thuc khỏng viờm b.iu tr ngoi khoa: +Ch nh m cp cu chy mỏu ng mt nng, ó iu tr ni khoa tớch cc cựng vi truyn mỏu m khụng nõng c mch v huyt ỏp lờn mc n nh +Ch nh m cú k hoch tt c cỏc bnh nhõn chy mỏu ng mt si mt, giun chui ng mt ó c iu tr n nh +Cỏc phng phỏp: -M ng mt ch ly si, d vt, bm ng mt bng huyt m cho n ht chy mỏu, dn lu Kehr -Phi hp m OMC vi tht m gan riờng hoc m gan chung -Ct gan phõn thu xỏc nh c cú ỏp xe khu trỳ v chy mỏu Phi hp vi m OMC ly si, d vt, dn lu Kehr Cõu 20: Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr hp mụn v? - HMV l tỡnh trng khú khn hoc ngng lu thụng thc n v dch t d dy xung tỏ trng Chn oỏn xỏc nh: ( Lõm sng -au bng sau ba n hoc -3 gi sau n -Nụn thc n va mi n hoc thc n t nhng hụm trc -Khỏm: Lc úc ỏch o Biu hin tng súng nhu ng DD o Du hiu Bouveret ( XQ cú thuc cn quang: Cú th thy hỡnh nh: -Hỡnh nh tuyt ri -Hỡnh tng súng nhu ng - DD gión ln, cú th xung mo chu -Thuc ng DD lõu ( Ni soi: -DD ng, Mụn v phự n nhiu, ng thụng khụng qua c -H/a loột trc mụn v hoc HTT, phự n Chn oỏn phõn bit: 1- Bnh gión to thc qun co tht tõm v: -LS: Nghn liờn tc, n nhanh no o Nụn sau n o Gy sỳt cõn nhiu -XQ cú thuc cn quang: Thc qun gión, chớt hp di (vựng ranh gii gia DD v thc qun) o Khụng cú tỳi hi DD 2- Bnh lý ti D Dy: ( K d dy gõy HMV: -K hang-mụn v chim v trớ th sau loột DD-TT -LS: oTriu chng ca K DD: chỏn n, gy sỳt, cng vựng thng v oTriu chng ca HMV: Co tht tng cn, kốm theo nụn -XQ: ng mụn v chớt hp thnh ng nh, khỳc khuu, b khụng u -NS: Khi sựi ton b vựng hang v, niờm mc xung quanh cng mt np o loột ln BCN lan xung mụn v gõy co kộo chớt hp hon ton oSinh thit cho kq l ung th ( Phỡ i c mụn v: -Xut hin tr nh mi -Nụn xut hin sau vi tun -> RL ton thõn -XQ: mụn v b kộo di nh si ch, phớa trờn DD gión to ( Mt s nguyờn nhõn khỏc: -U hang v, so bng vựng hang v, teo c vựng hang v -K mụn v 3- Ti tỏ trng: ( Hp tỏ trng -Nu hp v trớ trờn búng Vater thỡ biu hin ging HMV Chn oỏn xỏc nh da vo XQ cú Barit v NS DD: on mụn v v HTT gión ri mi n v trớ chớt hp ca TT -Nu hp v trớ di búng Vater: o Nụn nhiu, nụn c mt xanh o Ton thõn suy sp nhanh o XQ bng ko chun b: h/a tỳi hi di gan o XQ cú thuc cn quang: on TT trờn ch hp gión rng o NS xung TT xỏc nh v trớ tc ( Mt s bnh lý khỏc: -Viờm tỳi mt -Viờm ty mn gõy co kộo -K u tu 4- Tc rut cao -Do bó thc n -Lõm sng khú phõn bit -Cn chp bng xỏc nh mc nc hi quai rut cao -Nu khú chn oỏn: NS DD-TT 5- Lit nhu ng DD nguyờn nhõn thn kinh -DD ko co búp, ko cú nhu ng, bnh xut hin ko thng xuyờn, cú th hi phc hon ton iu tr 1- Nguyờn tc ( HMV c nng: ko cú C ngoi, iu tr ni sau thi gian l ( HMV thc th: Phu thut l ch nh bt buc, tuyt i Phu thut cú trỡ hoón, phi hi sc, bi ph nc in gii, nng lng cho BN 2- Hi sc -Cõn bng RL th dch Lng nc bự ph thuc vo lõm sng v XN -B sung NL, in gii: dd m, Kali, Protein -Truyn mỏu nu cú thiu mỏu 3- Chun b BN -Ra DD hng ngy tht sch bng nc m qua sonde DD: ly ht dch v T ng cho Bn au, nụn v khú chu -Dựng ng xụng DD to DD (Faucher) -Thuc chng viờm niờm mc DD: KS, chng co tht 4- Cỏc phng phỏp phu thut ( Phu thut trit : (1)Ct 2/3 DD (2)Ct ắ DD or ton b nu cú ung th DD + no vột hch + hoỏ cht (3)Ct dõy X ( Phu thut tm thi: Ni v trng - C: o HMV g mun o Ngi gi tỡnh trng suy kit nng oLoột TT sõu m ko cú kh nng ct DD c - loột cũn tn ti nờn viờm niờm mc DD cũn Cõu 21: Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr thng loột DD-TT? A Triu chng C nng a.au: -au t ngt d di nh giỏo õm vựng thng v, sau ú lan khp bng -au liờn tc, khụng lỳc no bn cm thy d chu -au lan lờn vai, lờn ngc v sau lng b.Nụn: -Thụng thng giai on sm bnh nhõn khụng nụn, ch cú kốm chy mỏu hoc giai on mun nụn cú lit rut c.Bớ trung i tin: -Triu chng mun Thc th -Bng khụng tham gia nhp th, cỏc mỳi c thng bng ni rừ -S thy cỏc c thnh bng trc co cng ton b, cú cm giỏc nh s vo g -n au khp bng nht l vựng thng v, du hiu Blumberg (+) -Vựng trc gan gừ vang hi d dy lan vo gia gan v thnh bng trc Gừ c vựng thp dch chy ng li -Nghe giai on u nhu ng rut gim, sau cú lit rut nhu ng rut mt -Thm trc trng tỳi cựng Douglas cng phng v n au Ton thõn -Lỳc mi thng cú biu hin sc, bnh nhõn ht hong, mt tỏi vó m hụi, chõn tay lnh Mch nhanh, huyt ỏp bỡnh thng hoc tt -BN lỳc u khụng st, giai on mun cú st nhim trựng Bnh nhõn n mun biu hin nhim c Cn lõm sng a.XQ -Chp bng khụng chun b t th ng thy hỡnh lim hi di vũm honh mt hoc hai bờn Nu khụng rừ cú th chp sau bm hi vo d dy b.Siờu õm - bng cú dch vựng thp c.Xột nghim -Bch cu tng, cụng thc chuyn trỏi -Cú th cú biu hin mt mỏu cp Chc dũ bng Trong trng hp triu chng lõm sng cn LS khụng rừ cú th tin hnh chc dũ bng chn oỏn: bng cú dch mỏu khụng ụng B Chn oỏn 1.Chn oỏn xỏc nh: -au t ngt d di nh dao õm vựng thng v -Bng cng nh g, du hiu cm ng phỳc mc (+) -X quang: Cú lim hi di c honh -Chc dũ bng cú dch, mỏu khụng ụng -Tin s loột d dy tỏ trng 2.Chn oỏn phõn bit: a.Viờm ty cp: +im sn tht lng bờn phi au +Amilaza mỏu v dch bng tng cao b.Viờm phỳc mc rut tha: +au xut phỏt t h chu phi sau mi lan khp bng +XQ khụng cú lim hi c.Viờm phỳc mc ỏp xe gan v: +au h sn phi, st, gan to au +Siờu õm cú ỏp xe v Chn oỏn bin bin a Viờm phỳc mc cp tớnh ton th: Dich d dy, tỏ trng qua l thng vo bng, vi khun phỏt trin lm viờm phỳc mc Nu mun s cú biu hin nhim trựng nhim c nng b Viờm phỳc mc khu trỳ: Dch c mch ni ln, i trng khu trỳ li thnh mt ỏp xe di c honh C iu tr iu tr bo tn: t xụng d dy hỳt liờn tc kt hp chng sc chng nhim khun bng truyn dch v khỏng sinh liu cao Dựng ch i chuyn v tuyn sau khụng cú iu kin phu thut cp cu Phu thut: a.Khõu l thng n thun -L thng c khõu kớn bng mt ng khõu song song vi trc ca d dy gm nhiu mi ch lanh ri, khõu mc-c -i vi loột non xung quanh mm mi thỡ khõu mi tỳi hoc ri iu cú th kớn c, song i vi loột x chai gn mụn v thỡ phi ỏp dng ng khõu gp, mi kim ly vo t chc lnh mn mi xa loột, khõu trỏnh lm hp mụn v Cng cú phi khoột b loột x chai sau ú khõu lp ton th bng catgut, lp ngoi mc c bng ch lanh -u im: Nhanh, ớt chy mỏu, ớt bin chng sau m -Nhc: Khụng iu tr trit cn nguyờn nhõn gõy loột b.Ct on d dy cp cu L phu thut trit cn, gii quyt bin chng v c cn nguyờn loột Song cng phi chp nhn cỏc bin chng khụng c chun b trc, bng bn - Ch nh: +Thng ung th +Thng trờn bnh nhõn hp mụn v +Thng loột x chai cú xut huyt tiờu húa nhiu ln -iu kin lm phng phỏp ny: + bng sch khụng cú m, gi mc +Bnh nhõn n sm trc 12 gi +Th trng bnh nhõn tt khụng cú bnh kt hp +Phu thut viờn cú kinh nghim +Cú iu kin gõy mờ, hi sc tt c.Khõu l thng v ct dõy X -Ch nh: Loột tỏ trng thng, khụng ỏp dng cho loột d dy -iu kin: bng sch, phi búc tỏch dõy X nhiu, lờn tn thc qun PTV bit cỏch ct dõy X ỳng k thut -K thut: +Khõu kớn l thng, lau sch bng trc ct dõy X +Ct dõy X: Cú th ỏp dng ct thõn dõy X, ct dõy X chn lc, ct dõy X siờu chn lc d.Dn lu l thng (dn lu Newmann) -K thut: Qua l thng ngi ta cho vo mt xụng Petzer Mt u nm d dy, mt u ngoi thnh bng, khõu ỏp mộp l thng quanh chõn xụng, qun mc ni ln quanh xụng -Ch nh: Bnh nhõn nng, quỏ yu khụng th kộo di thi gian phu thut - bng bn viờm phỳc mc mun, khõu d xỡ rũ -L thng quỏ ln x chai mn khụng khõu c Cõu 22: Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr viờm rut tha? A Triu chng: 1.C nng: -au bng: +Thng h chu phi +Bt u au thng v, quanh rn sau ú mi khu trỳ h chu phi +au õm , liờn tc v tng dn -Nụn v bun nụn -Bớ trung i tin 2.Ton thõn: -St, thụng thng khụng st cao, nu s cao 39-400 chỳ ý cú bin chng -Hi chng nhim trựng: mụi khụ, li bn, hi th hụi 3.Thc th: -Phn ng c vựng h chu phi: +Triu chng cú giỏ tr +Phi thm khỏm theo dừi nhiu ln, so sỏnh hai bờn +Chỳ ý nhng bnh nhõn gi, bộo, cha nhiu ln du hiu ko rừ -im au khu trỳ: +im Mac-Burney (+) +im Clado +im Lanz *Mt s du hiu: -Schotkin-Blumberg (+) -Rowsing (+) (dn hi t i trng trỏi v au HCP) -Sitkovski (+) (nm nghiờng bờn trỏi, gõy au HCP) -Obrasov (+) gp viờm RT sau manh trng 4.Cn LS: a.Xột nghim -Bch cu mỏu tng, nht l BC a nhõn trung tớnh, cụng thc bch cu chuyn trỏi Thi kỡ u BC tng va phi, cú bin chng tng cao b.Siờu õm -Hỡnh nh viờm rut tha B Chn oỏn: 1, Chn oỏn xỏc nh: +Bnh nhõn cú au HCP +Phn ng c HCP +im au khu trỳ, thng l im Mac-Burney (+) +Cú hi chng nhim khun (lõm sng v xột nghim) +Siờu õm: hỡnh nh ca VRT 2.Phõn bit: a.Cn au qun thn phi: +au bng lan xung bn, sinh dc +Cú ri lon tiu tin: ỏi but, ỏi dt +Nc tiu cú hng cu v bch cu +Siờu õm, XQ cú hỡnh nh si b.Viờm phn ph n: +Thng au c hai h chu +Cú khớ h c.Nang bung trng xon bờn phi: +au t ngt, d di +Khỏm thy u rt au d.Cha ngoi d bờn phi v: +Chm kinh, cú biu hin thai nghộn +Cú biu hin chy mỏu +Thm õm o: Cựng Douglas phng, au, cú mỏu theo tay e.Lng rut hi manh trng: +au tng cn HCP hoc cao hn +Ri lon i tin, phõn cú th cú mỏu +C bng mm, h chu rng v nhiu thy bỳi lng Chn oỏn tin trin v bin chng: Nu VRT cp khụng c m s dn ti: a.Viờm phỳc mc ton b: +Do RT v chy vo bng +Lõm sng th hin: Hi chng nhim trựng, au khp bng, trung i tin, chng bng lit rut, phn ng c khp bng b.p xe rut tha: +Rut tha b v nhng c mc ni, cỏc quai rut bao bc xung quanh lm hng ro khu trỳ vựng viờm khụng lan bng +Lõm sng: au HCP v st cao, HCP cú mt khụng di ng mt nhn n cng au +Xột nghim BC tng cao +p xe rut tha cú th v vo bng hoc v ngoi gõy rũ c.ỏm quỏnh rut tha: +Do sc khỏng tt, viờm ớt s kt dớnh ca quai rut v mc treo tt +Lõm sng: au v st gim, HCP cú chc, khụng di ng n au ớt +XN BC gm dn tr li bỡnh thng +ỏm quỏnh cú th tin trin theo hai hng: tan dn hoc to ỏp xe rut tha Chn oỏn theo mc tn thng: a.Th xung huyt: - bng cú ớt dch hi c - Rut tha mt i v trng ng - Mch mỏu tng sinh - Lũng rut tha cú dch c b.Th viờm ty: - bng cú ớt dch c - RT sng to, cú ớt gi mc bỏm quanh RT - Mc ni ln n quõy t quanh HCP - Mch mỏu tng sinh, gión to c.Th hoi t: - bng cú nhiu dch m - Mc ni ln n HCP cng b viờm -RT sng to, nhiu gi mc bỏm, cú hoi t lm cho RT b thng d Th hoi th: -Him gp, vk k khớ gõy: RT thi ra, ng mu vng ỳa C iu tr: 1.Viờm rut tha cha cú bin chng -M bng theo ng Mac-Burney -Ct b rut tha -Lau sch v úng bng theo tng lp -Cú th t dn lu hay khụng tựy theo tỡnh trng bng 2.Viờm phỳc mc ton b -M bng theo ng trng gia trờn di rn hoc ng trng bờn phi -Ct b RT hoi t -Lau bng sch -Dn lu Douglas v h chu phi -úng bng mt lp, h da 3.p xe rut tha -M cp cu cú trỡ hon, rch da theo ng Roux -Chc dũ m, rch thỏo ỏp xe, dn lu m -Khụng tỡm cỏch ct rut tha, khụng lm m thụng vi bng 4.ỏm quỏnh rut tha -iu tr khỏng sinh, ỏm quỏnh tan, m ct rut tha Cõu 23: Trỡnh by cỏc bin chng ca VRT: chn oỏn v nguyờn tc x trớ? A-Biến chứng trớc mổ: Nếu VRT không đợc điều trị mổ kịp thời trờng hợp tự khỏi mà thờng dẫn đến biến chứng viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa hay đám quánh ruột thừa I Viêm phúc mạc viêm ruột thừa: Các thể VFM VRT: 1.1 Viêm phúc mạc tức thì: Xuất vài sau VRT -Viêm phúc mạc cấp tính nung mủ: Có bệnh cảnh rõ ràng, bệnh nhân trung niên có đặc điểm sau: o Đau bụng xuất đột ngột HCP, sau lan khắp bụng o Co cứng thành bụng HCP, phản ứng thành bụng rõ o HCNT rõ, xét nghiệm BC tăng cao -Viêm phúc mạc mủ thối: o Dấu hiệu chỗ lu mờ, biểu rõ ràng oDh toàn thân nặng nề, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng VRT sau 24 h không đợc theo dõi xử trí kịp thời, ruột thừa tự ổ bụng vỡ mủ gây VFM toàn thể 1.2 Viêm phúc mạc 2: - Bệnh nhân có triệu chứng VRT nh đau HCP, sốt, nhng sau dịu (thời gian khỏi giả tạo), khoảng 2-3 ngày xuất đau trở lại, lan khắp bụng, bụng co cứng, có cảm ứng phúc mạc HCNT rõ 1.3 Viêm phúc mạc 3: VRT > Đám quánh ruột thừa > áp xe ruột thừa > VFMRT Tất thể có triệu chứng VFM VRT Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 2.Nguyên tắc xử trí: -Phối hợp tốt điều trị ngoại khoa nội khoa -Phẫu thuật cấp cứu lấy bỏ RT lau rửa ổ bụng kỹ -Kháng sinh trớc, sau mổ II p xe ruột thừa: 1.Chẩn đoán xác định: 1.1 Lâm sàng : Cơ : -Đau bụng giống nh VRT trớc vào viện 3-4 ngày -Đau không giảm mà khu trú lại đau sâu HCP -Nôn, buồn nôn Toàn thân : HCNT (+) Thực thể: -Tuỳ thuộc vào vị trí ổ áp xe mà ta có khối vị trí dấu hiệu đặc trng vị trí nh: +áp xe RT sau manh tràng: oBệnh nhân nằm ngửa không duỗi chân phải đợc ổ áp xe gây viêm đái chậu nên duỗi chân gây đau +áp xe RT ổ bụng: oCó dấu hiệu tắc ruột bán tắc ruột +áp xe RT tiểu khung: oDấu hiệu kích thích bàng quang : Đái buốt đái rắt o Dấu hiệu kích thích trực tràng: hội chứng giả lỵ 1.2 Cận lâm sàng: CTM: -BC tăng chủ yếu ĐNTT -Tốc độ máu lắng tăng Siêu âm: -Khối loãng âm tơng ứng với vị trí sờ thấy lâm sàng X-quang bụng ko chuẩn bị : -Hình ảnh tắc ruột bán tắc ruột, nhiều mức nớc mức 2.Nguyên tắc xử trí : -Cấp cứu có trì hoãn -Kháng sinh dẫn lu ổ áp xe phúc mạc -ổ áp xe to, đau nhiều, doạ vỡ ổ bụng: mổ cấp cứu III Đám quánh ruột thừa: 1.Chẩn đoán: Cơ năng: Ban đầu có tr/c nh VRT sau giảm dần, nhng không hết hẳn Toàn thân: Mệt mỏi, HCNT (+/ -) Thực thể: HCP có mảng cứng, không rõ ranh giới, ấn vào đau nhẹ Siêu âm: Hình ảnh đậm âm khối áp xe Chọc dò: máu tơi Phân biệt với u manh tràng: Chụp soi đại tràng Diễn biến : Tự khỏi có đau tăng lên, sốt cao, ấn vào đau chói, chọc vào có mùi thối đám quánh ruột thừa bị áp xe hoá xử trí nh áp xe ruột thừa 2.Nguyên tắc xử trí: -Trờng hợp VRT ko phải mổ -Bệnh nhân đợc nhập viện, dùng KS liều cao đến hết đau, hết sốt -Bệnh nhân đợc xuất viện hẹn tháng sau đến để phẫu thuật -Nếu đau sốt lại: phẫu thuật cấp cứu ruột thừa bị áp xe hoá B-Biến chứng sau mổ: I Biến chứng sớm: Chảy máu: Chảy máu ổ bụng: -Nguyên nhân tuột buộc gốc ruột thừa, rễ mạc treo -Hội chứng chảy máu trong, HC, Hematocrit tụt -Xử trí: Phẫu thuật lại Chảy máu thành bụng: -Nguồn chảy máu từ mạch thành bụng nh mạch thợng vị -Máu tụ thành bụng -Xử trí: Đắp huyết ấm, ko cầm tiến hành khâu cầm máu Nhiễm trùng vết mổ, thành bụng: -Vết mổ tấy đỏ, sốt -Cắt cách quãng toàn bộ, thay băng hàng ngày -Kháng sinh Viêm phúc mạc: Viêm phúc mạc khu trú: -Do mủ cha đợc lau sạch, bục gốc ruột thừa -HCNT rõ, có có hội chứng tắc ruột bán tắc ruột, ống dẫn lu thấy mủ dịch tiêu hoá chảy -Khám: Khối khu trú HCP, ấn đau -Siêu âm : Hình ảnh ổ áp xe HCP -Xử trí : Mổ làm ổ áp xe, gỡ dính, lập lại lu thông đờng tiêu hoá, lau lại ổ bụng Viêm phúc mạc toàn thể: -Do mủ cha rửa ổ áp xe vỡ hay bục gốc ruột thừa, dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng -Hội chứng viêm phúc mạc rõ -Xử trí : Mổ làm ổ áp xe, gỡ dính, lập lại lu thông đờng tiêu hoá, lau lại ổ bụng Rò manh tràng: -Manh tràng dính sát vào thành bụng, dò qua làm dịch tiêu hoá phân trực tiếp không gây nên VFM -Nếu bệnh nhân đợc, ruột lu thông tốt, dò MT bớt dần tự khỏi -Nếu không tự khỏi sau tháng: +Khoét lỗ rò manh tràng đóng lại +Cắt đoạn manh tràng không bình thờng, chí cắt sát dới vàn Bauhin rối cắm nối hồi tràng với đại tràng II.Biến chứng muộn: Tắc ruột sau mổ: -Do dây chằng chẹn ngang quai ruột, xoắn ruột, dính gấp ruột -Đau bụng: đột ngột cơn, cảm giác xoắn vặn, nôn, bí trung đại tiện -Bụng chớng, dấu hiệu rắn bò, có hoại tử ruột có cảm ứng phúc mạc -Chụp bụng ko chuẩn bị: Quai ruột giãn, mức nớc mức -Xử trí : o Hút dày, kháng sinh, bồi phụ nớc điện giải oMổ nên lại đờng mổ cũ, tìm vị trí tắc ruột o Xử lý nguyên nhân tắc ruột: Cắt dây chằng, gỡ dính o Làm xẹp ruột trớc đóng bụng oSau mổ: Hút dày qua sonde đến có trung tiện, tiếp tục bồi phụ nớc điện giải KS Sa lồi thành bụng: -Tụt cân nguyên nhân gây sa lồi thành bụng -Khâu phục hồi thành bụng Cõu 24: Triu chng LS v CLS ca chn thng bng kớn, nguyờn tc x trớ? A, Chn thng bng kớn 1,Chn thng thnh bng: - Vt sõy xỏt, t mỏu, t c thnh bng nhng khụng cú tn thng ni tng ,Chn thng bng cú hi chng chy mỏu trong: -C nng: +au bng vựng tng ng vi tng tn thng +au tng lờn th mnh, thay i t th hoc s nn vo bng -Ton thõn bnh nhõn cú biu hin tỡnh trng shock mt mỏu cp tớnh -Thc th: +Bng cú vt sõy sỏt, bm tớm tng ng vi vựng tng b tn thng +Co cng thnh bng, PUTB vựng tng ng vi tng b tn thng +Cm ng phỳc mc hay du hiờu Blumberg (+) +Gừ c vựng thp +Thm trc trng hay õm o thy Douglas phng v au +Chc dũ bng hỳt c mỏu khụng ụng -Xột nghiờm mỏu : SLHC gim, HM gim -Siờu õm bng ti ging: +Hỡnh nh tn thng tng hoc cú mỏu ng quanh tng, cỏc khoang 3.Chn thng bng cú hi chng viờm phỳc mc: -C nng: au lan to khp bng , bun nụn , trung i tin -Ton thõn: du hiu nhim trựng -Thc th: bng chng, cú cm ng phỳc mc, co cng thnh bng -X-quang cú th cú hỡnh nh lim hi -Xột nghim mỏu: s lng bch cu tng 4.Chn thng bng phi hp: -Vt thng ngc-bng -Chn thng bng phi hp chn thng ngc -Chn thng bng phi hp chn thng s nóo: Chp ct lp ỏnh giỏ tng th v cp cu kp thi -Chn thng bng phi hp góy xng chi: C nh tm thi xng góy mi x trớ tn thng bng B Nguyờn tc iu tr: a.Nguyờn tc chung: -Chn thng bng cú tn thng ni tng l mt cp c ngoi khoa cn c hi sc tớch cc v phu thut kp thi, chớnh xỏc b Hi sc cp cu: -t mt hoc nhiu ng truyn dch, mỏu -Cho bnh nhõn th oxy hoc hụ hp h tr -Cm mỏu v bt ng tm thi tn thng chy mỏu, góy xng phi hp -Nu cú trn mỏu, trn khớ mng phi phi c dn lu -t sonde d dy, sonde tiu -Dựng khỏng sinh nu cú nghi ng tn thng tng rng c.ng m: - Chn ng m: Rng, cho phộp thm dũ nhanh v ton din d.Thm dũ: -ỏnh giỏ lng mỏu mt, tỡm ngun chy mỏu v cm mỏu tm thi -ỏnh giỏ tn thng ca cỏc tng, thm dũ h thng trỏnh b sút tn thng Cõu 25: Trỡnh by chn oỏn v thỏi x trớ vt thng bng?A,Triu chng a.Hi bnh -Nguyờn nhõn b thng: +Do ho khớ: yu t sỏt thng cú tc õm xuyờn cao thng gõy nờn tn thng dp nỏt v mc ụ nhim ln +Do bch khớ: yu t sỏt thng cú tc õm xuyờn thp nờn cỏc tn thng thng gn v cú gii hn -V trớ b thng: vựng bng hocxa bng (ỏy ngc, lng, bn, ựi, TSM) -Ngy gi b thng, b thng lỳc hay hay lỳc no -T th lỳc b thng, hng tỏc dng ca yu t sỏt thng, khong cỏch -Cỏc triu chng ch quan b thng: +au bng: au lan to khp bng, au thng xuyờn v tng lờn +Bớ trung i tin +Bun nụn v nụn: Thng xut hin giai on mun -X trớ ca tuyn trc: +Cú dựng thuc gim au khụng +Nu lũi tng thỡ bng che ph hay y tr li bng +ó dựng khỏng sinh, SAT cha b.Khỏm bnh -Ton thõn: ỏnh giỏ tỡnh trng chung ca bnh nhõn qua trng thỏi ca v mt, da, niờm mc, mch, huyt ỏp, nhit -Ti ch: +Nhỡn: -Di ng ca thnh bng vi nhp th -Cỏc vt xõy sỏt, mỏu t, vt thng +S: -Phn ng thnh bng, cm ng phỳc mc +Gừ: Vang trc gan, c vựng thp +Nghe: nhu ng rut gim hoc mt -Thm tỳi cựng Douglas: cng v au -Chc dũ: Tỡm cỏc du hiu chy mỏu, cht dch bt thng bng -t Sonde d dy: Cú th cú mỏu -t Sonde bng quang: Cú th nc tiu cú mỏu c.Cn lõm sng -Xột nghim mỏu: +Hng cu v HST thng gim +Bch cu tng v chuyn trỏi -Siờu õm: +Dch mỏu quanh cỏc tng b tn thng hoc cỏc vựng thp -X Q: +Hi bng m cỏc quai rut +D vt +Cỏc tn thng kt hp -CT: +Tiờu chun vng chn oỏn tn thng tng c(gan, lỏch, thn) +Xỏc nh cú mỏu xoang phỳc mc, ngun chy mỏu +Chn oỏn cỏc tn thng sau phỳc mc B.Nguyờn tc iu tr: -Phu thut cp cu cú chn oỏn xỏc nh l VTTB -Hi sc tớch cc trc v sau phu thut -iu kin cn cú phu thut: +Cú trang b v thuc phu thut bng +Cú iu kin gõy mờ hi sc tt +Cú phu thut viờn chuyờn khoa bng -Trong phu thut: +Tt nht l gõy mờ NKQ +ng m rng +Kim tra k, la chn phng phỏp x trớ tn thng thớch hp, hn ch n mc thp nht cỏc sai sút v k thut hoc b sút tn thng Cõu 26: Trỡnh by triu chng LS v CLS, thỏi x trớ tc rut c gii? Phõn loi: a Tc rut bớt: Tin trin chm, vt gõy tc cú th l: -Trong lũng rut: bỳi giun, bó thc n -Thnh rut: U lnh, ung th, lao, viờm , so, d dng, hp ming ni -Ngoi rut: U sau phỳc mc, u mc treo, dớnh rut, u ty b Tc rut tht: Tiờn lng nng nguyờn nhõn gõy tht va lm tr lu thụng va ố ộp c mch mỏu gõy hoi t rut -Xon rut -Lng rut -Thoỏt v nght -Tc rut dõy chng Chn oỏn tc rut 1.Tc rut bớt tc: -Triu chng chung: din bin bnh khụng cp tớnh a.C nng: +au bng cn: lỳc u vi mc nh khụng in hỡnh cú din bin rt lõu, giai on cui mi cú cn au in hỡnh +Nụn: -Thng xut hin rt mun sau au nhiu gi, nhiu ngy -Nụn mun v nụn ớt, giai on cui thỡ nụn dch rut mu en bn +Bớ trung tin: khụng rừ rng giai on u, trung tin mun b.Ton thõn : +t cú thay i giai on u ca bnh +Giai on mun thng biu hin du hiu nhim c +t cú tỡnh trng sc c.Khỏm bng: +Khi bnh nhõn n sm: -Bng chng ớt -Cú th khỏm thy u, bỳi giun -Du hiu quai rut ni khụng cú giai on ny +Khi bnh nhõn n mun: -Bng chng nhiu, chng u -Cú th thy du hiu quai rut ni -Khụng xỏc nh c bỳi giun hay u -Cú th thy cú phn ng thnh bng c.Cn lõm sng: -Chp X-quang bng khụng chun b: +Khi bnh nhõn n sm thng ớt cú du hiu mc dch v hi +Khi bnh nhõn n mun thy hỡnh mc dch v hi in hỡnh -Chp khung i trng vi baryt hoc chp i quang kộp nu nghi ng cỏc nguyờn nhõn i trng -Chp transit nu nghi ng cỏc ngyờn nhõn rut non -Cỏc xột nghim huyt hc v sinh hoỏ mỏu: +Khi bnh nhõn n sm ớt cú thay i +Khi bnh nhõn n mun s lng hng cu cú th gim, urờ v creatinin mỏu tng, cỏc ion Ca, Na, Cl mỏu gim -CT bng: chn oỏn nguyờn nhõn tc rut 2.Tc rut tht: -Triu chng chung: din bin rt cp tớnh a.C nng: +au bng: cn d di t u +Nụn: -Xut hin sm ch sau vi cn au -Tớnh cht dch nụn ụi gi ý chn oỏn v trớ tc: nụn dch d dy ln dch mt nhiu ln thng l tc hng trng +Bớ trung tin: thng l cha xỏc nh c vỡ bnh nhõn thng n sm b.Ton thõn: +Biu hin tỡnh trng sc nhiu mc khỏc +Du hiu nhim c cng biu hin rừ bnh nhõn n mun c.Khỏm bng: +Khi bnh nhõn n sm: -Bng chng ớt nhng chng lch -ụi thy rừ rng vi du hiu rn bũ -Quai rut cng dón v au -Nghe bng thy ting rộo, rớt rừ rng +Khi bnh nhõn n mun: -Bng chng rừ rng hn -Du hiu rn bũ khụng cũn rừ m thay vo ú thy quai rut ni -Phn ng thnh bng khu trỳ trờn quai rut xon nght -Nghe bng khụng cũn rừ ting rộo rớt, ch cũn ting loc sc yu t d.Chp Xquang bng khụng chun b: +Khi bnh nhõn n sm: -Thy mt hoc vi quai rut dón hi -Du hiu mc dch v hi thng cú ớt +Khi bnh nhõn n mun: -Hỡnh nh tc rut in hỡnh hn Chn oỏn phõn bit a.Phõn bit vi cỏc bnh ni khoa: -Cn au qun thn si: da vo tớnh cht cn au v siờu õm h tit niu -Nhi mỏu c tim, th hin bng: da vo in tim v GPT tng cao b.Phõn bit vi mt s bnh ngoi khoa: -Viờm ty cp: +Co cng thnh bng vựng trờn rn +im sn tht lng au +Amylase tng rt cao +Chp ct lp vi tớnh cú giỏ tr chn oỏn xỏc nh -Nhi mỏu mc treo rut: +Thng xut hin trờn nhng bnh nhõn cú bnh lý tim mch +au khp bng liờn tc, d di, phn ng thnh bng v sc nng +Siờu õm doppler mch mỏu, chp ct lp bng giỳp chn oỏn -V phng ng mch ch sau phỳc mc: +au bng thng d di liờn tc +Huyt ỏp tt nhanh chúng +Nghe bng cú ting thi tõm thu +Chn oỏn xỏc nh dua vo siờu õm doppler mch v chp ct lp Chn oỏn nguyờn nhõna.Da vo la tui: -Tc rut tr s sinh: cỏc d tt bm sinh nh teo rut non, teo i trng khụng cú hu mụn vv -Tc rut tr cũn bỳ m: thng lng rut cp -Tc rut tr ln: thng l tc rut giun -Tc rut thiu niờn: thng thoỏt v nght -Tc rut ngui gi: thng l cỏc u hoc bó thc n b.Da vo lõm sng: -Tc rut sm sau m: bc ming ni tiờu hoỏ -Tc rut sau m ngoi giai on hu phu: dớnh gõy hp rut, dõy chng Nguyờn tc iu tr + Nu l tc rut nght: Phi m cp cu khụng trỡ hoón k c nhng trng hp ang cú tỡnh trng sc cng va phi hi sc tớch cc va m cp cu + Nu l tc rut bớt: -Hi sc v chun b tt trc phu thut -Ch m cp cu nhng trng hp tc rut hon ton -Nhng trng hp tc rut khụng hon ton nh tc rut giun a, tc rut dớnh cú th iu tr ni khoa v theo dừi nu khụng tin trin hoc tin trin xu thỡ phi m cp cu -Cỏc trng hp tc rut khụng hon ton u i trng cn phi chun b ton thõn v i trng tt m phiờn + Nguyờn tc iu tr ngoi khoa: Loi tr nguyờn nhõn gõy tc rut v phc hi lu thụng rut Cõu 27: Trỡnh by chn oỏn v nguyờn tc iu tr viờm ty cp th hoi t? A Triu trng 1.Triu trng c nng -au bng: Xy t ngt vựng thng v xuyờn sau lng, lan sang hai bờn, au gp ngi ln ln phi dựng mi t th chng cn au nhng cn au khụng dt -Nụn: Lỳc u nụn thc n v dch d dy, hoc nụn dch mt -Bớ trung i tin: Xy rt sm khong vi gi sau cn au -St: Bnh nhõn khụng st tr VTC si mt Nhng ngy sau st kộo di, dao ng cn ngh ti nhim trựng hoi t ty 2.Triu chng ton thõn -Vi th nh ton thõn khụng trm trng -Vi VTC hoi t bnh nhõn cú du hiu sc nng 3.Triu chng thc th -Nhỡn: +Da hi vng, cú mng bm tớm mng sn (du hiu Gray-Turner)hoc vựng quanh rn (du hiu Cullen) biu hin ca chy mỏu quanh ty +Bng chng ton b hoc ch vựng thng v +Khụng cú du hiu rn bũ -S nn: +Phn ng mnh vựng thng v hoc co cng thng v +Ch vi gi sau cú phn ng khp bng (cm ng phỳc mc) +im sn-lng hai bờn u au, nht l bờn trỏi +Nu mun cú th s thy mng cng thng v -Gừ: +Trong vựng rn, c hai bờn h chu 4.Triu chng cn lõm sng: a.Huyt hc -S lng bch cu tng, hematocrit tng mỏu cụ c b Sinh hoỏ mỏu -nh lng Amylase, c bit l lipase mỏu tng cao nhng gi u Amylase tng cao nhng gi sau Trong - ngy gim xung mc bỡnh thng nu viờm ty Amylase mỏu tng khụng tng xng vi tn thng ti ty -Lipase: xut hin mun hn Amylaza nhng tn ti mỏu kộo di Amylaza ó gim xung mc bỡnh thng Lipase mỏu tng cú giỏ tr chn oỏn hn Amylase mỏu -Canxi mỏu gim l phn ng hoỏ x phũng -Glucose mỏu tng: ty viờm thiu Insuline chuyn hoỏ ng -Urờ mỏu cao mt nc c.X quang: -Chp bng: +Ch cho ta thy du hiu gi ý +Thnh rut dy, cỏc quai rut chng hi, +Hỡnh vụi hoỏ ca ty, gúc sn honh trỏi m -Siờu õm phỏt hin c sm: +Kớch thc ty to, nhu mụ ty khụng u cú nhiu nt loóng õm +Cú si, u, giun ng ty, ng mt +Dch ng quanh ty d Chp ct lp vi tớnh: +Cú giỏ tr chn oỏn c Amylaza mỏu khụng tng B Din bin 1. v hn -Gp th nh, phự n ty -Bnh ch din vi ngy, bnh nhõn au -Cỏc xột nghim tr li bỡnh thng -Bnh nhõn hn khụng li di chng gỡ 2.Dn n cỏc bin chng a.Ton thõn -Try tim mch tng tớnh thm thnh mch, thoỏt dch gian bo, gión lũng mch lm gim lng tun hon dn n sc gim th tớch -Suy hụ hp: ng m dói, viờm phi, trn dch mng phi lm gim chc nng hụ hp -Gim chc nng thn: gim lng tun hon mỏu, huyt ỏp h ú ri lon chc nng ng thn -D dy, rut: chng bng lit rut c nng, cú th loột d dy -Thn kinh: cú th vt vó, kớch thớch, hụn mờ b.Bin chng bng -Viờm phỳc mc hoi t ty v tng lõn cn -p xe ty VTC hoi t b bi nhim -Nang gi ty: c thnh lp tun u ca bnh, khỏm lõm sng cú th thy u vựng ty Ngoi cú th gp bin chng tớnh: +ỏi thỏo ng suy ty +Viờm ty tớnh, thnh thong cú t cp tớnh C Chn oỏn phõn bit 1.Thng loột d dy - tỏ trng: -Sau c au d di t ngt vựng thng v bnh nhõn nm yờn thỡ au, bnh nhõn au d di nhng khụng dỏm ln ln vỡ lm au tng lờn -Khỏm: -Bng co cng liờn tc (cng nh g) -X.quang bng: Cú lim hi di c honh 2.Xon rut: -au bng tng cn, cn au cú nhu ng rut -X.quang bng: Cú hỡnh mc hi - mc nc 3.Cn au bng gan si mt -Thng bnh nhõn cú du hiu vng da, vng mt -Siờu õm bng phỏt hin c si mt 4.Nhi mỏu mc treo rut -Thng au vựng gia bng, au liờn tc trờn bnh nhõn cú bnh tim mch, nụn dch mu en, i tin phõn en, cỏc quai rut dón -Núi chung phõn bit vi cỏc bnh ngoi khoa v bng bao gi cng phi cho xột nghim Amylaza mỏu phõn bit Tiờn lng -T l t vong VTC hin khong 10 15% -Nguyờn nhõn dn n t vong thng gp nht l chy mỏu th phỏt tn thng cỏc mch mỏu ln, sc nng khụng hi phc v nhim khun - cú th tiờn oỏn c din bin ca VTC, ngi ta a c bng ỏnh giỏ nng ca VTC Ph bin l bng ỏnh giỏ ca Ranson sau ú Imrie ci tin Theo bng ny, nhng bnh nhõn no cú < du hiu thỡ t l t vong ( 1% Nu ( du hiu thỡ t l t vong ( 33% Vic tiờn oỏn c trc kh nng nng ca t VTC s cho phộp la chn tớch cc hn cỏc bin phỏp iu tr iu tr: Nguyờn tc chung - bnh nhõn ni cú iu kin theo dừi liờn tc v hi sc tớch cc -Chn oỏn chc chn l VTC trỏnh b sút cỏc cp cu ngoi khoa khỏc -ỏnh giỏ nng ca bnh -Duy trỡ cỏc chc nng sinh tn ca c th, trỡ ti mỏu mao mch -Duy trỡ lng tun hon, ỏp lc keo -Duy trỡ thụng khớ v hụ hp tt -Gim bi tit dch ty ty ngh ngi, trỏnh tng ỏp lc lũng ng ty -Dinh dng y cho bnh nhõn -Xỏc nh v loi tr cỏc nguyờn nhõn dn n VTC -Xỏc nh v iu tr bin chng mun -Chn thi im thớch hp phu thut iu tr c th -Hỳt d dy, chng lit rut, gim tit dch ty, gim au -Nu cú sc: huyt ỏp ng mch gim phi hi sc chng sc tớch cc -Bự lng tun hon bng truyn dch, thuc tr tim mch -Gim au: khụng dựng Mocphin -Gim tit dch ty: nhn n, Somatostatin -Khỏng sinh phũng bi nhim iu tr phu thut -Khi chn oỏn VTC khụng chc chn s lm vi cỏc cp cu ngoi khoa khỏc -VTC hoi t -VTC si mt Viờm ty cp, c bit l VTC hoi t l mt bnh nng Vai trũ iu tr ni khoa rt quan trng iu tr ngoi khoa hn ch, cn c bit chỳ ý ch nh m v thi im m