B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ====== TRN C CUNG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sinh thiết màng phổi mù chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA KHểA 2010 - 2016 H NI - 2016 MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU T VN Trn dch mng phi (TDMP) l bnh lớ thng gp thc hnh lõm sng, chn oỏn trn dch thỡ d, nhng chn oỏn xỏc nh nguyờn nhõn ụi cũn gp nhiu khú khn Cú nhiu nguyờn nhõn gõy TDMP dch tit nh lao, ung th, nm, sarcoidosis v c nhng bnh nhim kớ sinh trựng Theo Nick A Maskell, TDMP l bnh thng gp v cú khong 15% TDMP khụng chn oỏn c nguyờn nhõn TDMP l bnh thng gp Vit Nam, theo Ngụ Quý Chõu (2004) TDMP l mt nhng bnh ph bin nht gp ti trung tõm hụ hp bnh vin Bch Mai (6%) Trong cỏc phng phỏp chn oỏn nguyờn nhõn TDMP thỡ phõn tớch dch mng phi (vi sinh hc, t bo hc (TBH), sinh hoỏ) v mụ bnh hc (MBH) c thc hin vi k thut sinh thit mng phi (STMP) mự bng kim Castelain v Abrams l hai phng phỏp cn bn cú giỏ tr thc tiờn hn c c bit l iu kin Vit Nam Trờn th gii, ó cú nhiu nghiờn cu cho thy k thut STMP mự cú hiu qu cao chn oỏn xỏc nh nguyờn nhõn TDMP vi nhy v c hiu cao, c bit hin vi s h tr t cỏc phng tin chn oỏn hỡnh nh nh siờu õm,CT Scanner Nh theo Mungall (1980), STMP t hiu qu chn oỏn ti 88% TDMP lao v 77% vi nguyờn nhõn ung th Theo Metilas (1995), hiu qu chn oỏn ca STMP trờn bnh nhõn TDMP ung th vi s giỳp ca chn oỏn hỡnh nh tng t 47% lờn ti 87% Vit Nam cng ó cú mt s nghiờn cu v giỏ tr ca STMP mự chn oỏn nguyờn nhõn TDMP Nguyn Xuõn Thiu (1998) thc hin STMP bng kim Castelain ci tin trờn 203 bnh nhõn TDMP, chn oỏn cỏc nh c nguyờn nhõn ca 90% trng hp TDMP lao v 82% TDMP ung th Lờ Khc Bo (2003) s ng kim Abrams STMP t hiu qu chn oỏn 71,2% STMP mự cú hiu qu chn oỏn cao, ớt gõy tai bin v l can thip ớt nguy him hn nhiu so vi Ni soi mng phi v STMP m, nờn STMP mự l mt phng phỏp hu hiu chn oỏn nhng trng hp TDMP cha rừ nguyờn nhõn Xut phỏt t thc t ú chỳng tụi thc hin ti Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu sinh thit mng phi mự chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi dch tit ti Trung tõm Hụ hp Bnh vin Bch Mai nhm gii quyt mc tiờu sau: MC TIấU Mụ t c im lõn sng v cn lõm sng ca bnh nhõn nhúm bnh nhõn trn dch mng phi dch tit ti khoa hụ hp bnh vin Bch Mai Mụ t kt qu chn oỏn ca k thut sinh thit mng phi mự bng kim bnh nhõn trn dch mng phi dch tit CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu v sinh lớ hc mng phi 1.1.1 Gii phu mng phi Mng phi gm hai lỏ: lỏ thnh v lỏ tng: - Lỏ tng: ph ton b b mt nhu mụ phi tr rn phi Lỏ tng lỏch vo khe liờn thu v ngn cỏch cỏc thu vi Mt lỏ tng dớnh cht vo b mt phi, cũn mt ngoi thỡ nhn búng v ỏp sỏt vo lỏ thnh - Lỏ thnh: bao ph tt c mt ca lng ngc liờn tip vi lỏ tng rn phi to nờn dõy chng tam giỏc lỳc i t rn phi n c honh Lỏ thnh to nờn cỏc tỳi cựng (gúc): gúc sn honh, gúc sn trung tht trc, gúc sn trung tht sau, gúc sn honh trung tht Cu trỳc ca mng phi l mt mng liờn kt gm lp - Lp biu mụ ( cũn gi l lp trung biu mụ) cu to bi mt lp t bo dt Phớa khoang mng phi bo tng cỏc t bo thnh cỏc lụng di 0.30,5 àm cú tỏc dng: giỳp lỏ thnh v lỏ tng trt lờn d dng, hp thu nc v cỏc cht cú trng lng phõn t nh - Lp di biu mụ: l lp liờn kt rt mng cha nhng si vừng v si chun mnh, nhng khụng cú t bo v mch Trong trng hp bnh lớ lp ny b - xõm nhp bi cỏc mch mỏu v dy lờn rt nhiu Lp x chun: lp ny dy hn lp di biu mụ, phớa tip giỏp mụ liờn kt kộm bit hoỏ cha nhiu mch mỏu v mụ bo, lỏ tng lp liờn kt kộm bit hoỏ ny tip ni vi cỏc vỏch gian tiu thu gn cht vi phi 1.1.2 Sinh lý mng phi Bỡnh thng khoang mng phi cú ỏp lc õm t -3 cmH 2O n -8 cmH2O v cú mt lp dch mng 10 20 àm, nng protein khong 1g/dL Lng dch sinh lý khoang mng phi luụn c trỡ n nh nh s cõn bng gia quỏ trỡnh bi tit v hp thu dch Dch mng phi (DMP) sinh lớ ch yu sn sin htrong t cỏc h thng mao mch lỏ thnh Bch huyt ca mng phi thnh cú vai trũ chớnh hp thu dch mng phi v cỏc ht cú kớch thc bng hng cu vo h tun hon Kh nng dn lu ca h thng bch huyt mng phi thay i t vi chc cho n 600ml 24h S tớch ng ca dch khoang mng phi l s thay i ỏp lc thm thu, ỏp lc keo huyt tng, ỏp lc thu tnh, cn tr lu thụng ca h thng bch mch, ỏp lc n hi ca lỏ thnh v lỏ tng Khi cú TDMP ngi ta chia dch thm v dch tit: Dch thm l tng ỏp lc thu tnh, tng ỏp lc ca tnh mch ngoi biờn, tng ỏp lc tnh mch phi, gim Protein mỏu, ỏp lc khoang mng phi thp, cng nh gim ỏp lc keo ca mỏu Dch tit hỡnh thnh ch yu tng tớnh thm mao mch phi, hoc gim dn lu ca h thng bch mch, hoc c hai 1.2 nh ngha v nguyờn nhõn gõy trn dch mng phi 1.2.1 nh ngha Bỡnh thng khoang mng phi ch cú mt lng ớt dch ( trung bỡnh khong 10-15ml) giỳp cho lỏ thnh v lỏ tng trt lờn d dng cỏc ng tỏc hụ hp Khi khoang mng phi lng dch >15ml thỡ gi l trn dch mng phi 1.2.2 Phõn loi mc trn dch mng phi Hin nay, cỏc tỏc gi thng phõn loi mc TDMP da vo XQ nh sau: - TDMP rt ớt: m gúc sn honh TDMP ớt: hỡnh nh di mc trung bỡnh (hỡnh m di ranh gii gia 1/3 - di v 1/3 gia ph trng) TDMP trung bỡnh: mc dch ngang b di xng b vai (hỡnh m t 1/3 - di n 2/3 ph trng) TDMP nhiu: mc trn dch t gian sn tr lờn (m trờn 2/3 ph trng), tim v trung tht b y sang bờn i din 1.2.3 Cỏc nguyờn nhõn gõy trn dch mng phi Trn dch mng phi cú th rt nhiu nguyờn nhõn gõy chn oỏn nguyờn nhõn TDMP ta phi xỏc nh c dch mng phi (DMP) l dch thm hay dch tit bng vic chc dũ DMP Nu l dch thm thỡ nguyờn nhõn thng l lnh tớnh, cũn dch tit thỡ nguyờn nhõn ca TDMP c phõn bng di õy: Bng 1.1 Nguyờn nhõn lnh tớnh gõy trn dch mng phi Trn dch mng phi dch thm Suy tim huyt Xp phi X gan Tc tnh mch ch trờn Viờm mng ngoi tim co tht Phự niờm suy giỏp Thm phõn phỳc mc Huyt thuyờn tc mch Hi chng thn h Hi chng Demons Meigs Trn dch mng phi dch tit Do bnh nhim trựng: Tip xỳc vi Asbestos Vi khun, trc khun Lao Trn dch mng phi dng chp Nm, virus, kớ sinh trựng Trn mỏu mng phi Huyt thuyờn tc mch phi TDMP hu phu Phu thut bng Do cỏc bnh lớ ca ng tiờu Phu thut cu ni ch vnh hoỏ Viờm tu cp Thng thc qun Bnh sarcoidosis Abces bng Hi chng ure huyt cao Bnh Collagen: Hi chng múng vng Viờm khp dng thp Lupus ban h thng Hi chng Dressler Hi chng Churg-Strauss Bnh mng phi thuc Nitrofuratoin Interleukin - Dantrolene Procarbazine Methysergide Aminodarone Bromocriptine Bng 1.2 U nguyờn phỏt, di cn mng phi U nguyờn phỏt Ung th phi Ung th vỳ N 641 449 % 36 25 10 Ung th hch Ung th bung trng Ung th d dy Khụng rừ u nguyờn phỏt 187 88 42 129 10 1.3 Phng phỏp STMP mự chn oỏn nguyờn nhõn TDMP 1.3.1 Cỏc loi kim sinh thit mng phi Trong thp niờn 1950, mt s loi kim STMP ó ln lt xut hin, nhng hiu qu chn oỏn cũn thp T ú cỏc nh khoa hc luụn tỡm cỏch ci tin kim STMP, vi mc ớch ly mnh bnh phm xột nghim mụ bnh hc nhng li m bo kớch thc nh, ớt thụ bo v ớt gõy tai bin K thut STMP khụng ngng c ci thin nhm nõng cao hiu qu chn oỏn vn cũn thp ca k thut STMP mự c in Kim Vim-silvermann ( sỏng ch nm 1950), thng c s dng trng hp dy dớnh mng phi, hin ớt c s dng vỡ gõy nhiu bin chng v ly c bnh phm nh Kim Cope v Abrams (1958), ngy hai loi kim ny c s dng, c bit l kim Abrams c cỏc nh khoa hc M a s dng Nhc im ca kim l ng kớnh ln (4mm) d gõy tn thng, mnh bnh phm ụi dp nỏt u tự ca kim v mt ln sinh thit ch ly c mt mnh Kim Castelain (1964), c cỏc nh khoa hc ỏnh giỏ cao vỡ u im ng kớnh nh (3mm) cú kh nng ly c nhiu bnh phm t mt v trớ chc qua thnh ngc Kim ny c s dng khỏ nhiu Phỏp Kim Tru-cut i vo thp k 70 Cỏc loi kim sinh thit u cú u nhc im riờng nhng hin cỏc nh khoa hc a dựng kim Castelain v Abrams hn c 1.3.2 Tỡnh hỡnh nghiờn cu sinh thit mng phi trờn th gii Hiu qu chn oỏn ca sinh thit mng phi 28 - 82,8% trng hp cú tn thng nhu mụ ( dng nt m, ỏm m, ỏpxe, m dng hang) - Phỏt hin u cú 11,2% trng hp - 22 trng hp cú hch trung tht chim 16,4% 3.3.2 Xột nghim mỏu ngoi vi Bng 3.6 Kt qu xột nghim mỏu Nguyờn nhõn Kt qu BC 430% Lao n=115 90 22 Nguyờn nhõn Ung th n=45 23 22 Khỏc n=26 16 10 Chung n=186 % 129 69,4 54 29 4,8 Lao Ung th Khỏc Chung n=75 n=7 n=17 n=99 % 22 53 13 27 72 27,3 72,7 Kt qu PCT 0,05 PCT Nhn xột: - S lng bch cu nm gii hn bỡnh thng l 69,4% Cú 29% s bnh nhõn l cú tng bch cu, ú gp TDMP lao l 22/115 (19,3%) thp hn nhúm TDMP ung th l 22/45 (48,9%), s khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p0,05ng/ml) khỏ cao vi 72,7% TDMP ung th l 85,7% cao hn lao l 70,67%, s khỏc bit ny khụng mang ý ngha thng kờ vi p>0,05 3.3.3 Xột nghim tc mỏu lng Biu 3.3 Xột nghim tc mỏu lng (n=97) Nhn xột: 29 - Cú 97 bnh nhõn c lm xột nghim mỏu lng - Cú 94/97 (96,9%) cú VSS tng (>10mm) 1h, ú kt qu nhúm TDMP lao v ung th tng ng l 53,1 22,7 v 40,7 19,9 S khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 - T l tang VSS sau 2h (>20mm) l 97,9%, trung bỡnh VSS nhúm TDMP lao v ung th ln lt l 79,5 22,9; 70,1 24,5 (p>0,05) 3.3.4 Phn ng Mantoux Nhn xột: - Cú 41 bnh nhõn lm phn ng Mantoux chim 22% - Cú 8/41 trng hp cho phn ng Mantoux dng tớnh chim 19,5%, ú cú trng hp TDMP ung th v trng hp cũn li l TDMP lao 3.3.5 Xột nghim dch mng phi * Mu sc dch mng phi Bng 3.7 Mu sc dch mng phi Nguyờn nhõn Mu sc dch Vng chanh Hng Nhn xột: Lao Ung th Khỏc Chung n=115 n=45 n=26 n=186 % 111 21 16 18 150 27 80,6 14,5 4,8 - T l gp TDMP mu vng chanh nhúm nghiờn cu l 80,6%, ú nhúm TDMP ung th l 21/45 (46,7%) v nhúm TDMP lao l 96,5%, s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p50 88 21 117 62,9 Protein dch Trung bỡnh 56,2 0,8 51 1,3 46,3 1,7 53,6 9,5 Nhn xột: - Lng protein DMP trung bỡnh nhúm nghiờn cu l 53,6 9,5; ca nhúm TDMP lao l 56,2 0,8 v ca nhúm TDMP ung th l 51 1,3 S khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 - Trong nhng bnh nhõn cú Protein DMP nm khong 31-50 g/l ta gp TDMP ung th 24/45 (53,3%) cao hn TDMP lao 27/115 (23,5%) s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 - Trong nhng bnh nhõn cú Protein DMP > 50g/l ta gp TDMP ung th 21/45 (46,7%) thp hn nhúm TDMP lao 88/115 (76,5%), s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 31 * T bo hc dch mng phi (n=183) Bng 3.9 T bo hc DMP (n=183) Nguyờn nhõn T bo hc Lympho NTT HC TB K TB bỏn liờn TB langhans TB Lao Ung th Khỏc Chung n=114 n=43 n=26 n=183 % 77 14 12 10 98 22 14 12 53,5 12 7,6 6,6 0 0,5 24 33 18 Nhn xột: - Trong nhúm TDMP lao kt qu t bo hc DMP ch yu l lympho chim 77/114 (67,5%), cú 14/114 (12,3%) thnh phn t bo l BCNTT Cú 9/114 (7,9%) trng hp cú hng cu DMP bnh nhõn TDMP lao - Trong s nhng bnh nhõn cú t bo lympho DMP: t l chn oỏn lao l 77/114 ( 67,5%), t l chn oỏn ung th l 12/43 (27,9%), s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 - Trong nhúm TDMP ung th cú 12/43 (27,9%) trng hp cú lympho bo v 10/43 (23,2%) cú t bo ung th DMP 32 * Vi sinh dch mng phi Biu 3.4 Xột nghim vi sinh dch mng phi Nhn xột: - Tt c 185 trng hp nhum soi AFB trc tip v nuụi cy Lowenstein DMP u cho kt qu õm tớnh - Cú 120 bnh nhõn c lm nuụi cy MGIT DMP ú cho kt qu dng tớnh vi t l 34/120 ( 28,3%), cú 85 bnh nhõn c chn oỏn lao c nuụi cy MGIT DMP, t l dng tớnh nhúm TDMP lao l 34/85 (40%) - Cú 129 bnh nhõn c ch nh lm PCR-MTB DMP ú cho kt qu dng tớnh l 13.2% Cú 91 bnh nhõn chn oỏn lao c lm PCRMTB DMP, t l dng tớnh nhúm TDMP lao l 17/91 (18,7%) 33 3.4 Kt qu sinh thit mng phi bnh nhõn TDMP Bng 3.10 Chn oỏn nguyờn nhõn ca STMP (n=186) Nguyờn nhõn Lao Ung th Khỏc Chung STMP Lao in hỡnh Lao khụng in hỡnh Ung th n=115 n % n=45 n % n=26 n % n=186 n % 67 32 58,3 27,8 0,9 2 30 4,4 4,4 66,7 0 11,5 69 34 34 37,1 18,3 18,3 Viờm m Viờm mn 14 0,9 12,2 11 24,4 22 3,8 84,6 47 1,1 25,3 Nhn xột: - T l chn oỏn (+) ca STMP nhúm TDMP lao l 58,3% ( 67/115), nu tớnh c cỏc trng hp GPB lao khụng in hỡnh thỡ t l (+) ca xột nghim l 86,1% (99/115) - T l chn oỏn (+) ca STMP nhúm TDMP ung th l 66,7% ( 30/45) Cỏc bnh nhõn lao khỏc c chn oỏn da vo cỏc phng phỏp khỏc ( lõm sng, PCR-MTB, MGIT DMP, iu tr th lao) v bnh nhõn TDMP ung th c chn oỏn da vo TBH DMP, Cellblock dch mng phi, sinh thit hch ngoi vi, sinh thit xuyờn thnh ngc CHNG 34 BN LUN 4.1 c im chung ca nhúm nghiờn cu 4.1.1 Phõn b bnh theo tui v gii * Phõn b bnh theo gii Trong nhúm nghiờn cu t l nam gii chim 62,9%, n gii chim 37,1%, t l Nam/N l 1,7/1 Trong cỏc nhúm nguyờn nhõn lao v ung th t l nam gii cng ln hn n gii Kt qu ny phự hp vi nhn xột ca tỏc gi ng Hựng Minh (2002) gp 58% nam, Trn Hong Thnh (2009) gp 61,2% nam v Nguyn Huy Dng (2003) cú 75,4% nam gii mc bnh nhúm nghiờn cu Chng trỡnh chng lao quc gia (2001) cho thy bnh nhõn nam mc lao chim ti 65% tng s tt c cỏc th lao thu nhn iu tr hng nm trờn ton quc Lý gii cho iu ny mt s tỏc gi cho rng nh hng ca cỏc yu t hoỏ, xó hi nam thng tham gia vo cỏc hot ng xó hi nhiu hn, vỡ vy nam gii cú nguy c tip xỳc vi cỏc ngun lõy v d mc lao hn n Ngoi nam gii nghin ru v thuc lỏ cng l yu t lm cho sc khỏng ca c th gim sỳt * Phõn b bnh theo tui tui trung bỡnh ca nhúm nghiờn cu l 48 18,2 tui trung bỡnh ca nhúm nam v n khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 Tng t vi kt qu nghiờn cu ca Nguyn Huy Dng (2003) cú tui trung bỡnh ca cỏc bnh nhõn TDMP nhúm nghiờn cu l 47,9 17,6 TDMP lao gp tt c cỏc la tui ú nhúm tui < 40 tui chim 54,8% Kt qu ny tng t vi nghiờn cu ca Chõu Hựng (1994) gp 46,34% bnh nhõn TDMP lao < 40 tui v Trnh Minh Hng 35 (2003) 50,2% bnh nhõn TDMP lao < 40 tui Theo Trn Vn Sỏu (1996) TDMP lao < 40 tui l 70,53% nhiu gp 2,4 ln s bnh nhõn > 40 tui TDMP ung th gp la tui > 50 (75,5%), c bit la tui > 60 chim 51,1% Kt qu ny ging vi nhn xột ca Trnh Th Hng (2003) nghiờn cu ti Bnh vin Bch Mai thy TDMP ung th gp la tui > 50 l 73,5% Nh vy s khỏc bit quan khỏ quan trng gia TDMP lao v ung th l tui Nguyờn nhõn lao gp la tui cũn tr cũn TDMP ung th li gp ch yu l ln tui iu ny cú th gii thớch lao l mt bnh truyn nhim, cú kh nng lõy lan cng ng Do ú mi ngi u cú nguy c mc bnh v c im ca dõn s nc ta l dõn s tr, ú t l bnh nhõn tr tui cao hn Cũn ung th gõy c bit l nh hng ca cỏc yu t nguy c phi nhim kộo di nh: hỳt thuc lỏ, tip xỳc hoỏ cht, thc n, ụi nhim mụi trng ú tui mc bnh cao hn 4.1.2 Phõn b bnh nhõn theo ngh nghip Qua nghiờn cu ny, chỳng tụi thy bnh nhõn l nụng dõn chim cao nht (44,6%), t l ny nghiờn cu ca Trng Huy Hng (2004) l 31,2% T l bnh nhõn l trớ thc (hc sinh, sinh viờn, cụng chc) chim 20,4%, bnh nhõn l cụng nhõn chim 10,8%, cũn li nhúm lao ng t do, tht nghipchim 24,2% Nh vy bnh cú th gp nhiu ngnh ngh, dự lao ng nh hay nng 4.1.3 Kt qu chn oỏn cui cựng ca nhúm nghiờn cu Chn oỏn cui cựng da vo lõm sng, cỏc xột nghim cn lõm sng (mụ bnh hc STMP, PCR-MTB dch mng phi, nuụi cy MGIT DMP, t bo hc DMP), chn oỏn hỡnh nh, xột nghim mỏu Trong nghiờn cu ny, chỳng tụi thy ng hng u l TDMP lao (61,8%), tip ú l TDMP ung th (24,2%) cũn li 3,8% l viờm phi, 36 10,2% l cỏc nguyờn nhõn khỏc Kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi cng tng t vi mt s nghiờn cu: Nguyn Ngc Hựng (1996) trờn 512 bnh nhõn cng cho thy cú 60,2% bnh nhõn TDMP lao, t l TDMP ung th l 22,8% v 17% viờm phi Nguyn Th Thanh H (2010) cng cho kt qu tng t: 65,6% bnh nhõn TDMP lao v 9,4% TDMP ung th Nghiờn cu ca Valdes v CS (1996) t l TDMP lao Tõy Ban Nha ch cú 25%, ung th 22,9% Theo Mark Cohen (2001), t l TDMP lao M l 4% Qua ú chỳng tụi thy t l mc ca cỏc nguyờn nhõn gõy TDMP cỏc nc phỏt trin v ang phỏt trin cú s khỏc nhng ni cú iu kin sng thp, mụi trng khụng m bo v sinh thỡ t l mc lao cao hn nhng ni cú mc sng v iu kin sinh hot tt 4.2 c im lõm sng v cn lõm sng 4.2.1 Lõm sng * Triu chng c nng Cỏc triu chng c nng hay gp l au ngc (80,6%), khú th 65,1%, ho khan 44,1% v ho m 31,7% Theo nghiờn cu ca Trnh Th Hng (2003) nghiờn cu trờn 284 bnh nhõn TDMP t l gp triu chng au ngc l 76,7%, khú th l 78,2%, ho khan 46,8%, ho m l 27,8% Trong nghiờn cu ca Nguyn Th Thanh H (2010) trờn 32 bnh nhõn TDMP dch ớt cú 84,6% au ngc, khú th 65,6%, ho khan 59,4%, ho m 18,7% * Triu chng ton thõn 37 V triu chng st: Cú 52,2% bnh nhõn nhúm nghiờn cu cú st Trong ú t l st nhúm TDMP ung th l 14/45 ( 31,1%) thp hn nhúm TDMP lao l 71/115 (61,7%), s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p< 0,05 Nhn xột ca chỳng tụi cng tng t vi tỏc gi Nguyn ỡnh Kim (1991) tring TDMP lao st chim t l 81%, Hong Th Phng (1999) t l ny l 93,3% V triu chng gy sỳt cõn: gy sỳt cõn TDMP lao l 32,1% thp hn TDMP ung th l 33,3%, s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p< 0,05 Cú 18/186 bnh nhõn cú hch ngoi vi, ú TDMP lao l 7,8% thp hn so vi nhúm TDMP ung th 13,3%, s khỏc bit ny khụng cú ý ngha thng kờ vi p>0,05 * Triu chng thc th Khỏm phỏt hin hi chng gim 96,2% trng hp Trong tt c nguyờn nhõn, khỏm v phỏt hin hi chng gim rt quan trng trờn lõm sng, cú ý ngha chn oỏn TDMP, cũn t l nht nh 3,8% khụng phỏt hin hi chng gimar cú th l lng dch ớt, khú phỏt hin c trờn lõm sng Theo ng Hựng Minh (2002) phỏt hin hi chng gim 95,7% cỏc trng hp TDMP, tng t nh nhn nh ca chỳng tụi 4.2.2 c im cn lõm sng * Xquang phi thng + V trớ TDMP Trong nghiờn cu ca chỳng tụi, hỡnh nh XQ phi cho thy ch yu l TDMP bờn chim 85,2% ú gp TDMP bờn phi nhiu hn vi 44,5%, TDMP bờn trỏi chim 40,7% Theo Trn Hong Thnh (2009) trờn 50% bnh nhõn cú TDMP bờn phi 38 Valdes (1998) gp 46,7% TDMP bờn phi v 38,2% TDMP bờn trỏi Nh vy, kt qu nghiờn cu ca chỳng tụi v v trớ TDMP trờn XQ tng t nh nhn xột ca cỏc tỏc gi trờn + Tn thng nhu mụ phi trờn XQ T l tn thng nhu mụ phi kốm theo c phỏt hin da vo XQ ca chỳng tụi l 45,6%, ú TDMP lao l 47,7%, ung th l 52,4% Tng t vi kt qu ca H Vn Lnh (2015) tn thng nhu mụ trờn XQ phỏt hin bnh nhõn lao v ung th ln lt l 49,2% v 54,5% Theo Valdes (1998) gp t 20-50% cỏc trng hp cú kốm tn thng nhu mụ trờn XQ phi bnh nhõn TDMP lao * Chp ct lp vi tớnh ngc (CLVT) Trong nghiờn cu ca chỳng tụi kt qu chp CLVT ngc phỏt hin 82,8% trng hp cú tn thng nhu mụ (dng nt, ỏm, u, hang) Cú 16,4% thy hch trung tht trờn CLVT Theo Nguyn Th Thanh H (2010) nghiờn cu trờn 32 bnh nhõn TDMP dch ớt thy cú 48% cú tn thng nhu mụ, 16% cú hch trung tht H Vn Lnh (2015) nghiờn cu 279 bnh nhõn TDMP thỡ phỏt hin tn thng nhu mụ v hch trung tht trờn CLVT ln lt l 73% v 13,5%, tng t vi nhn nh ca chỳng tụi Chp ct lp vi tớnh ngc cho phộp thy c nhng hỡnh nh tn thng m XQ khụng thy c ng thi cho bit cỏc thnh phn trung tht, c bit cú giỏ tr ung th ph qun phi di cn mng phi * Xột nghim mỏu Trong nghiờn cu ny chỳng tụi thy s lng bch cu nm gii hn bỡnh thng chim 69,4%, cú 29% l cú tng bch cu Tng t vi kt qu ca H Vn Lnh (2015) nghiờn cu 279 bnh nhõn TDMP vi 72,8% cú s lng bch cu bỡnh thng v 27,2% cú tang bch cu 39 Trong s nhng bnh nhõn tng bch cu thỡ bnh nhõn TDMP lao v ung th u cho kt qu ging vi 22/54 (40,7%) T l bch cu lympho tang >30% cú 9/186 bnh nhõn, chim 4,8% Trong ú nguyờn nhõn lao ch cú BN v nguyờn nhõn ung th cú BN * nh lng procalcitonin (PCT) S bnh nhõn cú xột nghim procalcitonin tng (>0,05ng/ml) khỏ cao vi 72,7% ú t l gp PCT tang TDMP ung th l 85,7% cao hn lao l 70,67%, s khỏc bit ny khụng mang ý ngha thng kờ vi p>0,05 * Tc mỏu lng (VSS) Kt qu ca chỳng tụi a s cỏc trng hp cú mỏu lng tng vi 96,9% bnh nhõn cú VSS tng gi th nht, v 97,9% cỏc trng hp tang sau gi th Kt qu ny cng tng t vi nhn xột ca mt s tỏc gii nh Nguyn Ngc Hựng (1996), Trng Huy Hng (2004), H Vn Lnh (2015) * Xột nghim dch mng phi + Mu sc dch mng phi Chỳng tụi gp 80,6% DMP mu vng chanh ú nhúm TDMP ung th l 21/45 (46,7%) thp hn nhúm TDMP lao l 96,5%, s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ (p 50g/l, ú cú 88/115 (76,5%) bnh nhõn lao l cú protein DMP > 50g/l Tỏc gi Trng Huy Hng (2004) gp 75% TDMP lao cú Protein DMP > 50g/l Theo RW Light (2007) TDMP lao luụn luụn l dch tit, nu nng protein dch mng phi >50g/l thỡ thng gi ý viờm mng phi lao + Xột nghim t bo hc dch mng phi Trong nghiờn cu ca chỳng tụi cú 183 bnh nhõn c lm t bo hc dch mng phi Cú 98 trng hp phỏt hin cú t bo lympho DMP.Trong s ú: t l chn oỏn lao l 77/114 ( 67,5%), t l chn oỏn ung th l 12/43 (27,9%), s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 Trong nhúm TDMP ung th t l phỏt hin t bo ỏc tớnh DMP l 10/43 (23,3%) trng hp Nguyn ỡnh Tin (2009) gp ch yu t bo lympho TDMP lao l 75%, cng cú 5,6% DMP cú t bo bch cu a nhõn trung tớnh + Xột nghim trc khun lao (AFB) trc tip dch mng phi Do mt trc khun lao DMP ớt nờn hiu qu chn oỏn thp Trong cỏc nghiờn cu trc õy ca tỏc gi Trn Vn Sỏu (1996), Ngụ Quý Chõu (2004) u cho thy kt qu õm tớnh nhum soi trc tip tỡm AFB DMP l 100% Kt qu ca chỳng tụi khụng tỡm thy trc khun lao DMP ca 100% bnh nhõn TDMP lao, phự hp vi nhn xột ca tỏc gi núi trờn 41 + Kt qu PCR-MTB, nuụi cy MGIT dch mng phi Cú 91 bnh nhõn chn oỏn lao c lm PCR-MTB DMP, t l dng tớnh nhúm TDMP lao l 17/91 (18,7%) Kt qu ca chỳng tụi tng ng vi Lờ Tin Dng thy 20% TDMP lao cho kt qu PCR dng tớnh, u Thanh Tựng gp 35,5% Cú 85 bnh nhõn c chn oỏn lao c nuụi cy MGIT DMP, t l dng tớnh nhúm TDMP lao l 34/85 (40%), giỏ tr chn oỏn cao hn lm PCR-MTB dch mng phi 4.3 Hiu qu ca STMP chn oỏn nguyờn nhõn gõy TDMP * Hiu qu chn oỏn ca sinh thit mng phi chn oỏn nguyờn nhõn gõy TDMP Da vo kt qu sinh thit mng phi chng cho thy STMP giỳp chn oan xỏc nh nguyờn nhõn TDMP 55,4% cỏc trng hp Trong ú chn oỏn nguyờn nhõn lao l 58,3%, nguyờn nhõn ung th l 66,7% S bnh nhõn cũn li (44,6%) cha xỏc nh c nguyờn nhõn TDMP, mụ bnh hc ca cỏc trng hp ny cho kt qu viờm mn tớnh 25,3%, lao khụng in hỡnh 18,3%, viờm hoi t 1,1% Trong cỏc bnh nhõn ny bng cỏc phng phỏp chn oỏn: lõm sng, chn oỏn hỡnh nh, PCR-MTB, MGIT, sinh thit hch, ni soi ph qun, sinh thit hch chn oỏn c thờm 48 trng hp TDMP lao, 15 trng hp TDMP ung th, trng hp viờm phi Nh vy l sau ỏp dng cỏc bin phỏp chn oỏn cũn 19/186 (10,2%) trng hp cha rừ nguyờn nhõn Theo Nguyn Thanh H (2010) thỡ t l TDMP cha rừ nguyờn nhõn l 13% So sỏnh v t l xỏc nh c nguyờn nhõn qua STMP mự bng kim ca chỳng tụi vi mt s tỏc gi nghiờn cu trc ú: 42 Bng 4.1 So sỏnh v t l xỏc nh c nguyờn nhõn qua STMP Tỏc gi Nguyn Ngc Hựng Nguyn Xuõn Triu ng Hựng Minh Trnh Minh Hng Boutin C Chỳng tụi Xỏc nh c nguyờn nhõn (%) 87,2 78 66 57,5 70-75 55,4 Theo bng trờn, t l chn oỏn xỏc nh c nguyờn nhõn ca k thut STMP mự bng kim TDMP mự bng kim ca chỳng tụi tng ng vi nghiờn cu ca Trnh Minh Hng, cũn thp hn cỏc tỏc gi khỏc Cú th lớ gii s khỏc bit ny hiu qu chn oỏn ca k thut cũn ph thuc vo nhiu yu t Cỏc tỏc gii nc ngoi ó tng kt mt s yu t nh hng n hiu qu chn oỏn ca sinh thit mng phi l: K nng ca ngi lm sinh thit S ln sinh thit v s mnh sinh thit K thut ỳc, ct, c nh bnh phm v nhum tiờu bn Trỡnh c ca cỏc nh mụ bnh hc Giai on bnh * an ton ca k thut gim tai bin sau sinh thit cn thnh tho v k thut sinh thit mng phi ú l: thao tỏc ca th thut viờn cn thun thc chớnh xỏc trỏnh khớ qua Troca vo khoang mng phi quỏ trỡnh sinh thit, gii thớch, ng viờn, cng nh hng dn bnh nhõn hp tỏc trc v lm sinh thit [...]... 3.1.5 Kết quả chẩn đoán cuối cùng về nguyên nhân gây TDMP Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được chẩn đoán cuối cùng dựa vào STMP mù, PCR-MTB, TBH dịch màng phổi, Cell block dịch màng phổi, mô bệnh học - tế bào học của các cơ quan khác (hạch, phế quản…), chẩn đoán hình ảnh CT-XQ, lâm sang đáp ứng với điều trị được kết quả như sau: Biểu đồ 3.2: Chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP Nhận xét: - Lao là nguyên nhân. .. phân tích dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi (17,7%) Hiệu quả STMP mù (60%) tương đương phân tích dịch màng phổi (62,1%) trong chẩn đoán ung thư màng phổi Khi phối hợp cả hai phương pháp, hiệu quả chẩn đoán ung thư màng phổi tăng 27,7% từ (60% lên 76,7%) 13 Nguyễn Huy Dũng và CS (2003) một lần nữa khẳng định sự kết hợp giữa TBH DMP và STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho kết quả dương... ảnh BV BM • Đánh giá vị trí tràn dịch 20 Tổn thương phối hợp CT scan ngực: Xác định vị trí tràn dịch Các tổn thương phối hợp Siêu âm màng phổi: tại trung tâm hô hấp bệnh viên Bạch Mai Phát hiện có dịch, lượng dịch trong khoang MP Tình trạng vách hoá Chọc dịch màng phổi Xác đinh màu sắc dịch: dịch vàng chanh, dịch máu, dịch mủ, dịch • + • • + • • + • hồng Xét nghiệm dịch màng phổi: Phản ứng Rivalta, định... độ đặc hiệu 100% 17 Năm 2009 trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà cho thấy tỷ lệ PCR dương tính trong chẩn đoán lao phổi là 85%, lao màng phổi là 73% • Chẩn đoán mô bệnh học Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy bệnh phẩm có ảnh hưởng nhiều đến độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp Do vậy các loại kỹ thuật sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều Sinh thiết màng. .. định lượng protein AFB trong dịch màng phổi Cấy tìm vi khuẩn DMP PCR-MTB DMP Nuôi cấy MGIT Tế bào học DMP, Cellblock DMP Sinh thiết màng phổi mù: tại Trung tâm hô hấp bệnh viên Bạch + • • • • • • + Mai • Xác định vị trí chọc dò dựa vào hướng dẫn của XQ và siêu âm màng phổi • Tiến hành STMP bảo quản bệnh phẩm • Đọc kết quả MBH tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai + Tìm AFB trong đờm + Làm... cao Sinh thiết màng phổi mở Cũng là phương pháp có hiệu quả cao vì cho phép lấy được trực tiếp tổn thương, nhưng phức tạp, quá xâm lấn do phải phẫu thuật mở lồng ngực Vì thế, hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng   18 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai 2.2 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên. .. 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu + Thiết kế: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh 19 + + Địa điểm: Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai Thời gian: Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2015 2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được ghi vào trong bệnh án mẫu Các biến số và chỉ số nghiên cứu A + • • • + • • • • • o o o + • • • Triệu chứng lâm sàng: Triệu... hiện có dịch trong khoang màng phổi Hoặc chọc dò màng phổi phải có dịch Bệnh nhân phải được chẩn đoán TDMP dịch tiết: dựa vào tiêu chuẩn Light rút gọn: Protein DMP >30g/l, hoặc Protein DMP/Protein máu >0,5 • Bệnh nhân được STMP mù bằng kim 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ + + + + Bệnh nhân chẩn đoán là TDMP dịch tiết đã xác định nguyên nhân Tràn mủ màng phổi Bệnh nhân TDMP chống chỉ định STMP Bệnh nhân không... TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, được tiến hành sinh thiết màng phổi, nằm điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2015 đến tháng 10/2015 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Những bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu phải đạt được những tiêu chuẩn sau: • + + + + • Bệnh nhân phải được chẩn đoán TDMP dựa vào: Triệu chứng lâm sàng: có hội chứng 3 giảm Triệu chứng cận lâm sàng: Hoặc trên XQ có hình... hiệu 100% Hiệu quả kĩ thuật đạt 98% • Tại các tỉnh phía Nam Lê Nghĩa Trọng (1994) đã STMP mù bằng kim Castelain trên 80 bệnh nhân TDMP thanh tơ tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, chẩn đoán xác định đạt được 55% Năm 2003, Lê Khắc Bảo nghiên cứu giá trị STMP mù bằng kim Abrams trong chẩn đoán nguyên nhân lao và ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi Theo tác giả, hiệu quả sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams