1 giáo dục đào tạo y tế tr-ờng đại học y hà nội - phạm thị tuyết nga NH GI SC CN NG MCH PHI BNG PHNG PHP SIấU M - DOPPLER TIM BNH NHN HP HAI L KHT TRC V SAU NONG VAN BNG BểNG luận án tiến sĩ y học hà nội - 2013 giáo dục đào tạo y tế tr-ờng đại học y hà nội - phạm thị tuyết nga NH GI SC CN NG MCH PHI BNG PHNG PHP SIấU M - DOPPLER TIM BNH NHN HP HAI L KHT TRC V SAU NONG VAN BNG BểNG CHUYấN NGNH : NI TIM MCH M S : 62.72.01.41 luận án tiến sĩ y học Ngi hng dn khoa hc: GS.TS NGUYN LN VIT hà nội - 2013 T VN Bnh hp van hai lỏ (HHL) l tỡnh trng bnh lý xy cỏc mộp van hai lỏ b dớnh li lm cho din tớch l van hai lỏ b gim i thi k tõm trng õy l mt bnh van tim m nguyờn nhõn ch yu thp tim - mt bnh lý cũn khỏ ph bin Vit Nam Nhng iu tra gn õy mt s a phng thuc ngoi thnh H Ni v Thnh ph H Chớ Minh cho thy t l mc thp tim tr em cũn ỏng lo ngi [4],[9] Trong s cỏc bnh van tim thp, HHL l bnh thng gp nht Theo tng kt ti Vin Tim mch nhng nm gn õy, s cỏc bnh nhõn ni trỳ ti bnh vin, t l bnh nhõn cú HHL (n thun hay phi hp) chim gn 40% s bnh nhõn nm vin [3] HHL mc nh v va ớt cú nh hng n huyt ng, bnh nhõn cú th sinh hot c bỡnh thng, nhng HHL khớt s cú nh hng nghiờm trng n huyt ng L van hai lỏ b hp khớt lm cn tr dũng mỏu t nh trỏi xung tht trỏi gõy tr mỏu nh trỏi dn n tng ỏp lc nh trỏi, lõu ngy dn n tng ỏp mao mch phi mỏu tnh mch phi, lm tng ỏp lc ng mch phi (MP), tng sc cn ng mch phi (PVR- Pulmonary Vascular Resistance), tng gỏnh tht phi v cui cựng l suy tim phi Trc thp niờn 1980, m rng din tớch l van hai lỏ ngi ta thng s dng phng phỏp m tỏch van tim kớn hoc tim h Nm 1984, phng phỏp nong van hai lỏ (NVHL) bng búng qua da ca Inoue i Phng phỏp ny ó nhanh chúng c ph bin rng rói ti nhiu ni trờn th gii tớnh hu hiu, n gin, an ton v c bit bnh nhõn khụng phi chu ng mt cuc phu thut ln Vit Nam, phng phỏp NVHL bng búng qua da ó c ng dng ti Vin Tim Mch- Bnh vin Bch Mai ln u tiờn nm 1997 v t ú n mi nm ó cú khong 300-400 bnh nhõn c iu tr theo phng phỏp ny Nhiu nghiờn cu trờn th gii cho thy rng PVR cú mt vai trũ quan trng sinh lý bnh ca HHL, nú gúp phn vo vic ỏnh giỏ, theo dừi quỏ trỡnh iu tr cng nh tiờn lng bnh nhõn HHL [37],[143], v l mt ch s nhy nht ỏnh giỏ bnh lý mch mỏu phi [88] Mt s nghiờn cu thy rng: mc dự tng PVR thng cú th hi phc (reversible) nhng nú cú th c nh mt s bnh nhõn mc dự ó c m rng l van bng phu thut hoc NVHL bng búng [43],[88] v nhng bnh nhõn ny thng cú tiờn lng xu hn nhng bnh nhõn cú PVR tr v bỡnh thng Tuy nhiờn cú nhiu nghiờn cu cho thy cú s ci thin ỏng k ỏp lc MP cng nh PVR nhng bnh nhõn HHL khớt c m rng l van hai lỏ bng phu thut hoc bng phng phỏp NVHL qua da [24],[35],[38],[53],[88],[113] Trc õy ỏnh giỏ PVR ngi ta phi thụng tim nhng õy l mt thm dũ gõy chy mỏu m khụng phi c s y t no cng lm c v cng khụng d dng thc hin nhiu ln trờn cựng mt bnh nhõn Vỡ vy, c gng khc phc nhng nhc im trờn, t nm 1980 tr li õy, ó cú mt s nghiờn cu c gng tỡm cỏch nh lng PVR bng siờu õm- Doppler tim [17] [111],[112],[123], [129] Vit Nam, cho n cha cú mt nghiờn cu no v vic ỏnh giỏ sc cn ng mch phi bnh nhõn HHL khớt bng siờu õm- Doppler tim cng nh theo dừi s bin i ca nú sau nong van Do vy chỳng tụi tin hnh ti ỏnh giỏ sc cn ng mch phi bng phng phỏp siờu õm - Doppler tim bnh nhõn hp hai lỏ khớt trc v sau nong van bng búng vi mc tiờu sau: Nghiờn cu sc cn MP bnh nhõn HHL khớt bng phng phỏp siờu õm- Doppler tim (cú i chng vi sc cn MP o trờn thụng tim) v tỡm hiu mt s yu t liờn quan n sc cn MP Nghiờn cu s thay i sc cn MP sau nong van hai lỏ bng búng v tỡm hiu nh hng ca mt s yu t n s thay i ny CHNG TNG QUAN 1.1 Tỡnh hỡnh bnh hp van hai lỏ trờn th gii v Vit Nam 1.1.1 Tỡnh hỡnh bnh thp tim v hp hai lỏ trờn th gii Bnh hp van hai lỏ (HHL) l mt bnh c phỏt hin t u th k 17 Nm 1609 John Mayow ó cp n khỏi nim hp l van hai lỏ nhng mói n nhng nm cui th k 17 Vieussens mụ t k hn v Morgagni ln u tiờn trỡnh by mt trng hp lõm sng HHL vo nm 1769 [36],[120] Vo th k 19 v nhng nm u th k 20, bnh HHL khỏ ph bin cỏc nc phỏt trin, sau ú bnh gim dn v tng i ớt gp ngi ta ó hiu rừ c ch gõy bnh cú cỏch phũng nga cng nh iu kin kinh t xó hi v v sinh phỏt trin tt Nguyờn nhõn ca HHL ch yu thp tim, mt bnh xy nhim liờn cu tan huyt beta nhúm A [118],[146] Theo mt bỏo cỏo ca T chc Y t Th gii nm 1994, tn sut mc thp tim khụng ph thuc vo gii tớnh, chng tc v a d, nhng ph thuc rt nhiu vo la tui, mựa, iu kin mụi trng sng, mc sng, trỡnh hoỏ xó hi Bnh cũn tn ti khỏ ph bin cỏc nc ang phỏt trin, ni cú iu kin sng cũn cha tt Thng kờ nm 1971 cho thy t l mc thp tim cỏc nc phỏt trin cha y 0,1 % thỡ t l ny Algerie lờn ti gn 15% s tr em la tui hc ng [145] Mt bỏo cỏo thng kờ nm 2000 v t l mc thp tim ca tr em la tui hc ng cỏc nc trờn th gii cho thy: t l ny l 1/100.000 dõn cỏc nc phỏt trin, cũn cỏc nc ang phỏt trin t l ú lờn ti gn 100/100.000 dõn ( Sudan), 150/100.000 dõn ( Trung Quc) c tớnh s lng bnh nhõn cht bnh van tim thp nm 2000 l 332.000 ngi trờn ton th gii, cú s khỏc gia cỏc vựng chõu lc [146] 1.1.2 Tỡnh hỡnh bnh thp tim v hp hai lỏ Vit Nam HHL cú th nhiu nguyờn nhõn, nhng hu ht l di chng ca thp tim Vit Nam l mt nhng nc ang phỏt trin vi iu kin kinh t v mc sng cũn khỏ lc hu, nờn thp tim cng tn ti mt cỏch ỏng chỳ ý Theo nhng nghiờn cu ban u ti mt s vựng Vit Nam cho thy t l mc thp tim la tui hc ng cũn khỏ cao Mt nghiờn cu ti mt xó ngoi thnh H ni cho thy t l thp tim la tui hc trũ l 3,94% v t l pht hng cú bng chng ca liờn cu khun l 16% [9] Ti khu vc phớa nam, Hong Trng Kim v cs [4] ó kho sỏt trờn 5324 hc sinh t tui n 12 tui cho thy t l mc thp tim v/ hoc cú di chng bnh van tim thp l 2,23% Riờng bnh HHL c chỳ ý nhiu bi s thng gp ca nú cỏc bnh van tim thp núi chung Theo tng kt gn õy nht ca Phm Gia Khi v cs thỡ cú ti 56,6% tng s bnh nhõn nm vin l bnh van tim thp [3] Mt iu ỏng chỳ ý l cỏc bnh van tim thp thng xy la tui tr ó nh hng khỏ ln n ngun lc lao ng xó hi v cuc sng ca bn thõn bnh nhõn m h ang la tui sung sc nht v cũn c mt tng lai phớa trc Chớnh vỡ vy bờn cnh vic phũng nga tt bnh thp tim, vic phỏt hin sm v cú nhng bin phỏp iu tr hiu qu s cú th a bnh nhõn tr li cuc sng gn nh bỡnh thng c bit i vi bnh HHL, ny cng cú ý ngha hn vỡ ó cú nhiu bin phỏp khỏ hu hiu iu tr bnh 1.2 Gii phu bnh v nguyờn nhõn ca bnh hp hai lỏ 1.2.1 Gii phu bnh hp van hai lỏ Trong hp hai lỏ thp, cỏc tn thng chớnh van hai lỏ l: dy cỏc b van, dớnh cỏc mộp van, co rỳt v dớnh cỏc dõy chng, lõu ngy dn ti x húa v vụi húa b mỏy van hai lỏ, t b van, lỏ van, vũng van, dõy chng lm hn ch hot ng ca van hai lỏ (Hỡnh 1.1) Hỡnh 1.1 Hỡnh nh hp l van hai lỏ, dớnh cỏc mộp van [Ngun: http://en.wikipedia.org/wiki/Mitral_stenosis] Phõn hp hai lỏ : Bỡnh thng din tớch l van hai lỏ t 4- cm2 thi k tõm trng Cú th phõn mc HHL theo din tớch l van (MVA) nh sau [13]: - HHL rt khớt MVA < 1,0 cm2 - HHL khớt MVA t n < 1,5 cm2 - HHL va MVA t 1,5- 2,0 cm2 1.2.2 Nguyờn nhõn gõy hp hai lỏ 1.2.2.1 Thp tim: L nguyờn nhõn ca hu ht cỏc trng hp HHL [93], [117],[142], nhiờn cú ti 50- 60% s bnh nhõn HHL khụng c bit cú tin s thp tim [60] 1.2.2.2 Mt s nguyờn nhõn him gp khỏc: Bnh tim bm sinh: (van hai lỏ hỡnh dự bm sinh, cú vũng tht trờn van), vụi húa nng vũng van hai lỏ hoc lỏ van ngi ln tui, bnh h thng: u carcinoid, lupus ban h thng, viờm a khp, mucopolysaccharidosis [16],[19],[60] 1.3 Sinh lý bnh hp van hai lỏ Din tớch l van hai lỏ ngi ln bỡnh thng t n cm2 v VHL khụng gõy cn tr dũng mỏu t nh trỏi xung tht trỏi thỡ tõm trng Cỏc thay i v ỏp lc v lu lng tim s xut hin din tớch VHL gim xung di cm2 S thay i ny cng rừ rt hp van hai lỏ khớt (din tớch van < 1,5 cm2 hoc cm2/m2) [19] Khi cú HHL: van khụng m c ht c thi k tõm trng s cn tr dũng mỏu xung tht trỏi v tựy mc hp s nh hng n hot ng ca h tun hon gõy nhng hu qu sau: 1.3.1 Tng chờnh ỏp (gradient) qua l van hai lỏ Khi cú HHL, s cn tr dũng mỏu t nh trỏi xung tht trỏi lm cho mỏu li mt phn nh trỏi lm cho ỏp lc nh trỏi luụn mc cao hn ỏp lc tht trỏi sut thi k tõm trng (ỏp lc tht trỏi tõm trng trỡ mc bỡnh thng khong di mmHg cũn ỏp lc nh trỏi tng dn v cú th ti khong 25 mmHg din tớch l van hp n cm2) Do vy nú s gõy s chờnh lch ỏp lc qua van hai lỏ mt cỏch ỏng k tựy thuc mc hp van hai lỏ Nhiu nghiờn cu cho thy mc chờnh ỏp ny phn ỏnh khỏ trung thnh mc hp van v mt huyt ng hc [18],[42] Ngoi kớch thc l van m, mt s yu t khỏc cú th lm tng chờnh ỏp qua van hai lỏ nh : bnh nhõn cú kốm theo st, thiu mỏu, h van hai lỏ, gng sc ụi chờnh ỏp qua van cú th thp mc dự van hai lỏ khỏ hp dũng chy qua van thp nh cú huyt ỏp thp, cú kốm suy tim 1.3.2 Gim dũng mỏu chy qua l van hai lỏ b hp v lm gim cung lng tim Cung lng tim HHL thng ch gim mc HHL nhiu v ch yu l cn tr c hc ti ch hp gõy ch ớt suy tht trỏi gõy nờn; hn na, s gim ny khụng trm trng v ớt nh hng n cp mỏu cho c th nh cỏc trng hp suy tim trỏi khỏc 1.3.3 Tng sc cn MP v ỏp lc MP Khi van hai lỏ hp nh hoc va, ỏp lc nh trỏi thng cha tng nhiu p lc trung bỡnh nh trỏi bnh nhõn hp van hai lỏ thng > 10mmHg v cú th ti 15 - 20 mmHg van hp khớt Khi van hai lỏ hp khớt, ỏp lc NT tng cao s lm tng ỏp lc tnh mch phi v mao mch phi, ú dn n co cỏc tiu MP chng li hin tng tng ỏp ny S co mch ny lm gim rừ rt ng kớnh ca cỏc mch mỏu phi, lm tng sc cn MP, tng ỏp lc MP m trờn lõm sng chỳng ta cú th thy cỏc biu hin ca suy tim phi nh: khú th, phự, c chng, gan to Quỏ trỡnh co mch kộo di s gõy tn thng cỏc tiu MP v tiu ng mch ph nang, lõu dn dn n quỏ trỡnh tỏi cu trỳc v x húa thnh cỏc tiu ng mch ny gõy tn thng mch phi khụng hi phc (irreversible) Nh vy, ngoi s cn tr dũng mỏu i qua van hai lỏ b hp, cú thờm mt cn tr th hai cỏc tiu MP, cũn gi l hng ro th hai hay ch hp th hai (the second stenosis) [27] Trc õy ngi ta cho rng ó cú hng ro th hai thỡ vic phu thut hoc NVHL khụng cú nhiu ý ngha Tuy nhiờn trờn thc t lõm sng v mt s nghiờn cu cho thy tỡnh trng ny c ci thin theo thi gian sau phu thut hoc NVHL [38],[53],[91] 10 1.3.4 Thay i v gng sc Kt qu ca cỏc nghiờn cu cho thy mc thay i ca chờnh ỏp qua van hai lỏ v ỏp lc ng mch phi gng sc khụng ging Nu van hp nh hoc va thỡ gng sc khụng lm thay i nhiu nhng nu van hp nng thỡ s bin i s rt rừ rt gng sc iu ny gii thớch cho s xut hin triu chng khú th gng sc thng gp u tiờn bnh nhõn HHL 1.3.5 Thay i tõm nh trỏi S tng ỏp lc nh trỏi kộo di s dn n gión tõm nh trỏi Trong mt chng mc no ú cú th núi l s gión ca nh trỏi phn ỏnh mc hp v thi gian b HHL Tuy nhiờn nhiu bnh nhõn cú mc HHL rt khớt m nh trỏi cha gión nhiu v ngc li Trờn lõm sng, cú th gp bnh nhõn b HHL lõu ngy lm nh trỏi to quỏ ố vo thc qun gõy khú nut hoc MP gión v ố vo dõy thn kinh qut ngc gõy khn ting Tng ỏp lc nh trỏi kộo di ngoi vic lm gión nh trỏi cũn lm bin i cu trỳc t bo vỏch nh trỏi: lm tng sinh t chc x, cú hin tng teo v phỡ i cỏc t bo xen k, t ú lm thay i in sinh lý hc v tớnh dn truyn ca cỏc t bo c tim d dn n hỡnh thnh rung nh [66],[124], [131],[138],[144] Khi bnh nhõn HHL b rung nh, nh trỏi khụng co búp na lm cho dũng chy nh trỏi v tiu nh trỏi cng chm li, to iu kin thun li cho vic hỡnh thnh cc mỏu ụng, gõy tc mch h thng 1.3.6 Thay i tht phi Khi tng ỏp lc v sc cn ca mao mch phi, tht phi s phi tng co búp trỡ mt cung lng mỏu cn thit cho c th dn n phỡ i tht phi Vic tng sc cn MP lm cho tht phi tng gỏnh nhng nú term clinical outcome of percutaneous transvenous mitral commissurotomy Circulation, 80(4):789-92 106 Okay Tug rul Deligửnỹl Ubeydullah, Sancaktar Oktay, Kozan ệmer (1993) Contribution of mitral valve reserve capacity to sustained symptomatic improvement after balloon valvulotomy in mitral stenosis: implications for restenosis J Am Coll Cardiol, 22(6):16911696 107 Omran A.S Ahmed A Arifi Mohamed A.A (2011) Echocardiography in mitral stenosis J Saudi Heart Association, 2351-58 108 Padial LR Freitas N Sagie A, et al (1996) Echocardiography can predict which patients will develop severe mitral regurgitation after percutaneous mitral valvulotomy J Am Coll Cardiol, 27(5):1225-1231 109 Palacios I F Sanchez P L., Harrell L C et al (2002) Which patients benefit from percutaneous mitral balloon valvuloplasty? Prevalvuloplasty and postvalvuloplasty variables that predict long-term outcome Circulation, 105(12):1465-71 110 Perry G J Helmcke F., Nanda N C et al (1987) Evaluation of aortic insufficiency by Doppler color flow mapping J Am Coll Cardiol, 9(4):952-9 111 Rabinovitch M., Keane J F., Fellows K E et al., (1981) Quantitative analysis of the pulmonary wedge angiogram in congenital heart defects Correlation with hemodynamic data and morphometric findings in lung biopsy tissue Circulation, 63(1):152-64 112 Rajagopalan N., Simon M A., Suffoletto M S et al., (2009) Noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance in pulmonary hypertension Echocardiography, 26(5):489-94 113 Ribeiro P A al Zaibag M, Abdullah M (1993) Pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance before and after mitral balloon valvotomy in 100 patients with severe mitral valve stenosis Am Heart J, 125(4):11104 114 Rich S (1998) Executive Summary from the World Symposium or Primary Pulmonary Hypertension Evian, France, September 6/10/1998, cosponsored by the World Health Organization (Date update: June 2002) 115 Rich S Chomka E., Hasara L et al (1989) The prevalence of pulmonary hypertension in the United States Adult population estimates obtained from measurements of chest roentgenograms from the NHANES II Survey Chest, 96(2):236-41 116 Robert OB Blase AC Kanu C et al (2008) Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologist, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons J Am Coll CardioI,, 52e39-e52 117 Roberts W C (1992) Morphologic aspects of cardiac valve dysfunction Am Heart J, 123(6):1610-32 118 Robson W Dunlop RJ Boys S, Hunter (2006) Cardiac Output During Labour Br Med J, 2951169-71 119 Row JC Bland EF, Sprague HB, Ehite PD (1960) The course of mitral stenosis without surgery: ten and twenty year perspectives (52):741 Ann Intern Med, 52741 120 Rusted I E Scheyfley CH Edwards JE (1956) Studies of the mitral valve (II): certain anatomic features of the mitral valve and associated structures in mitral stenosis Circulation, 14398- 406 121 Saibal Mukhopadhyay, Chandrashekhar, Jamal Yusuf et al (2004) Non- invasive estimation of pulmonary vascular resistance by a simple technique Indian Heart J, 557 122 Sartore S Chiavegato A., Faggin E et al (2001) Contribution of adventitial fibroblasts to neointima formation and vascular remodeling: from innocent bystander to active participant Circ Res, 89(12):1111-21 123 Scapellato F Temporelli P L., Eleuteri E et al (2001) Accurate noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance by Doppler echocardiography in patients with chronic failure heart failure J Am Coll Cardiol, 37(7):1813-9 124 Scherf D (1966) The mechanism of flutter and fibrillation Am Heart J, 71(2):273-80 125 Sebag I A Morgan J G., Handschumacher M D et al (2005) Usefulness of three-dimensionally guided assessment of mitral stenosis using matrix-array ultrasound Am J Cardiol, 96(8):1151-6 126 Selimovic N Rundqvist B., Bergh C H et al (2007) Assessment of pulmonary vascular resistance by Doppler echocardiography in patients with pulmonary arterial hypertension J Heart Lung Transplant, 26(9):927-34 127 Selzer A Cohn K E (1972) (1972) Natural history of mitral stenosis: a review Circulation, 45(4):878-90 128 Semler H J., Shepherd J T., Wood E H (1959) The role of vessel tone in maintaining pulmonary vascular resistance in patients with mitral stenosis Circulation, 19(3):386-94 129 Shandas R., Weinberg C., Ivy D D et al., (2001) Development of a noninvasive ultrasound color M-mode means of estimating pulmonary vascular resistance in pediatric pulmonary hypertension: mathematical analysis, in vitro validation, and preliminary clinical studies Circulation, 104(8):908-13 130 Shiran A., Sagie A (2009) Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism, and management J Am Coll Cardiol, 53(5):401-8 131 Sims B A (1972) Pathogenesis of atrial arrhythmias Br Heart J, 34(4):336-40 132 Skudicky D., Essop M R., Sareli P (1994) Efficacy of mitral balloon valvotomy in reducing the severity of associated tricuspid valve regurgitation Am J Cardiol, 73(2):20911 133 Snopek G Pogorzelska H., Rywik T M et al (2002) Usefulness of endothelin-1 concentration in capillary blood in patients with mitral stenosis as a predictor of regression of pulmonary hypertension after mitral valve replacement or valvuloplasty Am J Cardiol, 90(2):188-9 134 Song J M., Kang D H., Song J K et al., (2003) Outcome of significant functional tricuspid regurgitation after percutaneous mitral valvuloplasty Am Heart J, 145(2):371-6 135 Spain M G Smith M D., Grayburn P A et al (1989) Quantitative assessment of mitral regurgitation by Doppler color flow imaging: angiographic and hemodynamic correlations J Am Coll Cardiol,, 13(3):585-90 136 Spooner EW Perry BL Stern AM, Sigmann JM et al (1978) Estimation of pulmonary/ systemic resistance ratios from echocardiographic systolic time intervals in young patients with congenital or acquired heart disease Am J Cardiol, 42(5):810-6 137 Stefanadis C Dernellis J, Stratos C, Tsiamis E, Vlachopoulos C (1988) Effects of balloon mitral valvuloplasty on left atrial function in mitral stenosis as assessed by pressure-area relation J Am Coll Cardiol, 32(1):159-68 138 Takahashi N Imataka K., Seki A et al (1982) Left atrial enlargement in patients with paroxysmal atrial fibrillation Jpn Heart J, 23(5):677-83 139 Tandon H D Kasturi J (1975) Pulmonary vascular changes associated with isolated mitral stenosis in India Br Heart J, 37(1):2636 140 Vahanian A Baumgartner H., Bax J et al (2007) Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology Eur Heart J,, 28(2):230-68 141 Vanaja V Srinivas B et al (2003) Noninvasive Estimation of Pulmonary Vascular Resistance Indian Heart Journal, Sept-Oct, 55(5) 142 Waller BF Howard J, Fess S (1994) Pathology of mitral valve stenosis and pure mitral regurgitation Clin Cardiol, (part I):17-330 143 Ward C Hancock BW (1975) Extreme pulmonary hypertension caused by mitral valve disease Natural history and results of surgery Br Heart J, 37(1):74-78 144 Watson D.C Henry W.L, Epstein S.E et al (1977) Effects of operation on left atrial size and the occurence of atrial fibrillation in patients with hypertrophic subaortic stenosis Circulation, 55(1):178-81 145 WHO (2001) Technical Report Series Rheumatic fever and Rheumatic heart disease 146 WHO (2004) Rheumatic fever and rheumatic heart disease Report of a WHO Expert Consultation Geneva Geneva3-8 147 Wilkins G T Weyman A E., Abascal V M et al (1988) Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation Br Heart J, 60(4):299-308 148 William A Zoghbi Maurice, Enriquez-Sarano, Elyse Foster et al (2003) Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography J Am Soc Echocardiogr, 16777802 149 Wood P Besterman E M., Towers M K et al (1957) The effect of acetylcholine on pulmonary vascular resistance and left atrial pressure in mitral stenosis Br Heart J, 19(2):279-86 150 Wu J J Wu Y C., Yeh K H et al (1990) Long-term hemodynamic results of percutaneous transvenous mitral commissurotomy in rheumatic mitral stenosis with pliable, non-calcified valves Changgeng Yi Xue Za Zhi, 13(4):250-7 151 Zamorano J Cordeiro P., Sugeng L et al (2004) Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and novel approach J Am Coll Cardiol, 43(11):2091-6 MC LC T VN CHNG 1:TNG QUAN 1.1 Tỡnh hỡnh bnh hp van hai lỏ trờn th gii v Vit Nam 1.1.1 Tỡnh hỡnh bnh thp tim v hp hai lỏ trờn th gii 1.1.2 Tỡnh hỡnh bnh thp tim v hp hai lỏ Vit Nam 1.2 Gii phu bnh v nguyờn nhõn ca bnh hp hai lỏ 1.2.1 Gii phu bnh hp van hai lỏ 1.2.2 Nguyờn nhõn gõy hp hai lỏ 1.3 Sinh lý bnh hp van hai lỏ 1.3.1 Tng chờnh ỏp (gradient) qua l van hai lỏ 1.3.2 Gim dũng mỏu chy qua l van hai lỏ b hp v lm gim cung lng tim 1.3.3 Tng sc cn MP v ỏp lc MP 1.3.4 Thay i v gng sc 10 1.3.5 Thay i tõm nh trỏi 10 1.3.6 Thay i tht phi 10 1.3.7 Thay i tht trỏi 11 1.3.8 Thay i phi 11 1.3.9 Thay i gan 12 1.4 S thay i sc cn MP HHL 12 1.4.1 Thay i co tht mch 12 1.4.2 Thay i tỏi cu trỳc mch cỏc tiu ng mch phi v tiu M ph nang 14 1.4.3 Phõn loi cỏc mc TAMP 15 1.5 Biu hin lõm sng v cn lõm sng hp van hai lỏ 16 1.5.1 Lõm sng 16 1.5.2 Cỏc thm dũ cn lõm sng 18 1.6 Cỏc phng phỏp iu tr bnh hp hai lỏ 26 1.6.1 iu tr ni khoa 26 1.6.2 Nong van hai lỏ qua da 27 1.6.3 iu tr ngoi khoa 28 1.7 Cỏc phng phỏp ỏnh giỏ sc cn ng mch phi 28 1.7.1 Thụng tim 28 1.7.2 Siờu õm - Doppler tim vic ỏnh giỏ sc cn ng mch phi 32 1.8 Mi liờn quan gia PVR v mt s thụng s 34 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 35 2.1 i tng nghiờn cu 35 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 35 2.1.2 Tiờu chun loi tr bnh nhõn 35 2.1.3 Tiờu chun chn oỏn HHL khớt 36 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 36 2.2.1 Thit k nghiờn cu 36 2.2.2 Cỏc bc tin hnh 37 2.2.3 Phng phỏp tin hnh siờu õm Doppler tim 37 2.2.4 Cỏc thụng s siờu õm Doppler tim dựng nghiờn cu 38 2.2.5 K thut NVHL 46 2.3 X lý thng kờ s liu nghiờn cu 52 CHNG 3: KT QU 53 3.1 Tỡnh hỡnh chung ca i tng nghiờn cu 53 3.1.1 Thụng s chung ca cỏc bnh nhõn 53 3.1.2 c im lõm sng v cn lõm sng 56 3.1.3 Nhng bin chng gp phi quỏ trỡnh nong van hai lỏ 59 3.2 PVR o trờn siờu õm- Doppler tim so sỏnh vi thụng tim 60 3.3 Kt qu siờu õm- Doppler tim ca nhúm nghiờn cu v mt s yu t liờn quan n tng PVR 61 3.3.1 Kt qu siờu õm- Doppler tim ca nhúm nghiờn cu 61 3.3.2 Mt s yu t liờn quan n tng PVR bnh nhõn HHL khớt trc nong van 62 3.4 Thay i mt s thụng s lõm sng v siờu õm- Doppler tim sau NVHL 68 3.4.1 Thay i v triu chng c nng 68 3.4.2 Thay i triu chng thc th 69 3.4.3 Thay i trờn siờu õm- Doppler tim sau nong van 70 3.5 Thay i triu chng c nng v siờu õm- Doppler tim theo thi gian 72 3.5.1 Thay i triu chng c nng 72 3.5.2 Thay i mt s thụng s siờu õm- Doppler tim theo thi gian 73 3.5.3 Cỏc yu t liờn quan n s bin i PVR sau nong van 79 CHNG 4: BN LUN 85 4.1 c im chung ca cỏc bnh nhõn 85 4.1.1 c im chung v tui, gii 85 4.1.2 c im lõm sng 87 4.1.3 Cỏc c im trờn phim chp tim phi thng 89 4.1.4 c im in tõm ca nhúm bnh nhõn HHL 89 4.2 PVR o trờn siờu õm - Doppler tim so sỏnh vi thụng tim 90 4.3 Kt qu siờu õm- Doppler tim 91 4.3.1 c im siờu õm - Doppler tim nhúm HHL v nhúm chng 91 4.3.2 Mi liờn quan gia sc cn ng mch phi v mt s thụng s 92 4.4 ỏnh giỏ kt qu iu tr sau NVHL 98 4.4.1 S thay i cỏc thụng s lõm sng sau NVHL 99 4.4.2 S thay i cỏc thụng s trờn siờu õm- Doppler tim sau NVHL 100 4.5 Theo dừi kt qu iu tr theo thi gian 103 4.5.1 Din bin lõm sng 103 4.5.2 Nhng thay i ca PVR trờn siờu õm- Doppler tim 103 4.5.3 Din bin ca HoHL v HoBL theo thi gian 110 4.5.4 Mt s yu t nh hng n s bin i ca PVR sau nong van 111 KT LUN 117 KIN NGH 118 DANH MC CC CễNG TRèNH CễNG B LIấN QUAN N TI LIU THAM KHO PH LC 1: Mu bnh ỏn PH LC 2: Danh sỏch bnh nhõn DANH MC BNG Bng 1.1 Cỏc mc tng ỏp lc ng mch phi 15 Bng 1.2 Thang im Wilkins 24 Bng 1.3 Thang im Padial d oỏn HoHL sau NVHL 25 Bng 2.4 Phõn HoHL bng siờu õm- Doppler mu 42 Bng 2.5 Phõn HoBL bng siờu õm- Doppler mu 43 Bng 2.6 Phõn HoC bng siờu õm- Doppler mu 43 Bng 2.7 Phõn tng ỏp lc MP 44 Bng 3.8 Thụng s chung ca nhúm HHL 53 Bng 3.9 c im v tui ca nhúm HHL 54 Bng 3.10 Phõn b theo ngh nghip 55 Bng 3.11 Thi gian phỏt hin bnh 56 Bng 3.12 Cỏc triu chng c nng ca nhúm HHL 56 Bng 3.13 Triu chng thc th ca nhúm HHL 57 Bng 3.14 Cỏc c im trờn in tõm ca nhúm HHL 58 Bng 3.15 Thụng s siờu õm- Doppler chung ca nhúm HHL 58 Bng 3.16 Nhng bin chng gp phi 59 Bng 3.17 So sỏnh PVR o bng Siờu õm-Doppler v thụng tim 60 Bng 3.18 c im siờu õm- Doppler tim nhúm HHL v nhúm chng 61 Bng 3.19 Kt qu PVR theo tui nhúm nghiờn cu 63 Bng 3.20 Din tớch van hai lỏ theo tui nhúm hp hai lỏ 64 Bng 3.21 So sỏnh tui, NYHA nhúm HHL 65 Bng 3.22 So sỏnh PVR cỏc khong thi gian phỏt hin bnh 65 Bng 3.23 So sỏnh PVR gia hai gii 66 Bng 3.24 So sỏnh PVR v cỏc mc NYHA 66 Bng 3.25 So sỏnh mt s thụng s gia nhúm nhp xoang v rung nh 67 Bng 3.26 So sỏnh tui, din tớch VHL v PVR cỏc nhúm im Wilkins 67 Bng 3.27 Thay i triu chng c nng sau nong van 68 Bng 3.28 Thay i triu chng thc th trc v sau NVHL 69 Bng 3.29 Thay i mt s thụng s trờn siờu õm- Doppler tim sau NVHL 70 Bng 3.30 Din bin mc HoHL trc v sau NVHL 71 Bng 3.31 Din bin mc HoBL trc v sau NVHL 72 Bng 3.32 Thay i triu chng c nng theo thi gian 72 Bng 3.33 Kt qu siờu õm - Doppler tim trc v sau NVHL theo thi gian 73 Bng 3.34 Kt qu siờu õm - Doppler tim sau nm v nm so vi nhúm chng 74 Bng 3.35 S bin i PVR trc v sau NVHL nhúm TAMP nh 76 Bng 3.36 S bin i PVR trc v sau NVHL nhúm TAMP va 77 Bng 3.37 S bin i PVR trc v sau NVHL nhúm TAMP nhiu 78 Bng 3.38 S bin i PVR nhúm PAPs > 110 mmHg 78 Bng 3.39 Cỏc thụng s chung ca nhúm sau nong van nm 79 Bng 3.40 Din tớch VHL trc v sau nong ca hai nhúm HHL 81 Bng 3.41 So sỏnh PVR nhúm tui 82 Bng 3.42 So sỏnh PVR v din tớch van hai lỏ cỏc thi im vi cỏc nhúm im Wilkins 83 Bng 3.43 So sỏnh PVR v SVHL gia nhúm nhp xoang v rung nh 83 Bng 3.44 Din bin ca PVR nhúm HoHL nhiu theo thi gian 84 Bng 4.45 So sỏnh tui v gii vi mt s nghiờn cu khỏc 86 Bng 4.46 So sỏnh mt s c im lõm sng v siờu õm vi mt s nghiờn cu khỏc 88 Bng 4.47 So sỏnh s thay i v din tớch v chờnh ỏp qua van hai lỏ ca chỳng tụi vi mt s tỏc gi khỏc 101 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b v gii nhúm bnh nhõn HHL khớt 54 Biu 3.2 Phõn b v tui ca nhúm HHL khớt 55 Biu 3.3 Tng quan gia PVR o trờn siờu õm- Doppler tim v thụng tim 61 Biu 3.4 Tng quan gia din tớch l van hai lỏ v PVR 62 Biu 3.5 Tng quan gia PVR v ỏp lc MP tõm thu 68 Biu 3.6 Thay i NYHA trc v sau nong van hai lỏ 69 Biu 3.7 S bin i PVR trc v sau NVHL theo dừi dc theo thi gian 75 Biu 3.8 S bin i ỏp lc MP tõm thu (PAPs) trc v sau NVHL theo dừi dc theo thi gian 76 Biu 3.9 Mi tng quan gia PVR v din tớch van hai lỏ 80 Biu 3.10 Mi tng quan gia PVR v ỏp lc MP tõm thu 82 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Hỡnh nh hp l van hai lỏ, dớnh cỏc mộp van Hỡnh 1.2 S mụ t hu qu ri lon chc nng ni mc mch phi 13 Hỡnh 1.3 o din tớch van hai lỏ bng siờu õm 2D mt ct trc ngn cnh c trỏi 20 Hỡnh 1.4 Siờu õm qua thc qun cho thy õm cun dy c nh trỏi, cú huyt tiu nh trỏi 21 Hỡnh 1.5 Hỡnh nh l van hai lỏ nhỡn t phớa tht trỏi v t phớa nh trỏi trờn siờu õm 3D qua thc qun 21 Hỡnh 1.6 Cỏch o din tớch van hai lỏ bng PHT 22 Hỡnh 2.7 Mỏy siờu õm mu ALOKA 5000 o cỏc thụng s nghiờn cu 38 Hỡnh 2.8 Siờu õm TM o kớch thc nh trỏi v ng mch ch 39 Hỡnh 2.9 S o kớch thc tht trỏi v tht phi trờn siờu õm TM 39 Hỡnh 2.10 o din tớch van hai lỏ bng siờu õm 2D mt ct trc ngn cnh c trỏi 41 Hỡnh 2.11 o din tớch van hai lỏ bng PHT MVA: din tớch van hai lỏ 41 Hỡnh 2.12 o chờnh ỏp ti a v trung bỡnh qua van hai lỏ mt ct bung t mm 42 Hỡnh 2.13 Cỏch o TRV 45 Hỡnh 2.14 Cỏch o TVIRVOT 45 Hỡnh 2.15 Hỡnh nh búng Inoue dựng NVHL 48 Hỡnh 2.16 Cỏc dng c NVHL 48 Hỡnh 2.17 Hỡnh nh mỏy chp mch Digitex 2400 tin hnh NVHL cho bnh nhõn 51 Hỡnh 2.18 Cỏc bc NVHL 51 [...]... rõ ràng hơn hình thái van hai lá, mức độ dầy hoặc vôi hóa của mép van, đánh giá kết quả nong van hai lá bằng bóng cũng như cơ chế hở van hai lá sau nong van Hình 1.5 Hình ảnh lỗ van hai lá nhìn từ phía thất trái (hình A) và từ phía nhĩ trái (hình B) trên siêu âm 3D qua thực quản [41] 22 d Siêu âm- Doppler: Đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp - Đánh giá diện tích van hai lá qua thời gian bán... thuật cải biên đã ra đời sau đó: nong van bằng bóng kép, nong van qua đường động mạch, nong van bằng dụng cụ kim loại của Cribier Nong van hai lá bằng bóng qua da trong điều trị HHL đã thực sự trở thành phương pháp có nhiều triển vọng [2],[20],[21],[49],[97],[98],[99] * Các phương pháp NVHL Qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ (chiếm đa số) - Nong van hai lá bằng hai bóng [39]: hiện nay ít... 1.7.2 Siêu âm - Doppler tim trong việc đánh giá sức cản động mạch phổi Trước đây, sức cản động mạch phổi chỉ có thể được đánh giá bằng thông tim Sự phát triển của siêu âm Doppler tim đã giúp cho các thầy thuốc có thêm một phương pháp mới có giá trị, đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện để có thể đánh giá sức cản mạch phổi Năm 1978, các tác giả Spooner, Perry [136] và cộng sự đã nhận thấy có mối tương quan... âmDoppler để đo vận tốc dòng hở van ba lá, dòng hở van động mạch phổi để tính áp lực động mạch phổi khi gắng sức f Đánh giá tổn thƣơng giải phẫu của van và tổ chức dƣới van Việc đánh giá tình trạng van và tổ chức dưới van giữ một vai trò rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Với các dây chằng của van hai lá, việc đánh giá dựa trên mức độ dầy và độ dài của dây chằng: với độ... thời gian tống máu thất phải đo bằng siêu âm- Doppler tim với sức cản mạch phổi và áp lực tâm trương ĐMP đo trên thông tim ở các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh và mắc phải Năm 1987, Graettinger WF và cộng sự [57] đã nghiên cứu thấy có mối tương quan giữa tỷ lệ thời gian tăng tốc/thời gian tống máu của động mạch phổi đo bằng phương pháp siêu âm so với phương pháp thông tim Năm 1990, tác giả Lu C [89]... bệnh nhân - HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5cm2) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA  II) - Wilkins  10 điểm - Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực (ở bệnh nhân nhịp xoang) hoặc siêu âm qua thực quản (ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có nguy cơ huyết khối cao) - HHL khít đơn thuần hoặc kèm theo hở van hai lá và/ hoặc hở van động mạch chủ mức độ nhẹ - Bệnh. .. vào năm 2004 trên 30 bệnh nhân HHL khít trước và sau nong van hai lá bằng bóng [121],[141] Công thức này đã được đưa vào giáo trình siêu âm của Harvey Feigenbaum 2005 [61] và đã được nhiều tác giả khác ứng dụng trong việc đánh giá, theo dõi đáp ứng điều trị các bệnh nhân tăng áp lực ĐMP [48],[59],[83],[112],[126],[141], đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân HHL [31] cũng như đánh giá PVR trên các đối... nhân (có các bệnh van tim, bệnh cơ tim, suy hô hấp cấp, đau ngực và khó thở khi gắng sức, những bệnh nhân ghép thận và ghép gan, những bệnh nhân sau mổ tim) thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ số TRV/TVIRVOT so với phương pháp thông tim (r = 0,929) Các tác giả này đã lập được phương trình đo PVR trên siêu âm- Doppler: PVR = TRV/TVIRVOT x 10 + 0,16 Trong đó: + PVR: sức cản động mạch phổi (Pulmonary... cho những bệnh nhân có triệu chứng nhưng siêu âm khi nghỉ không thấy HHL khít rõ hoặc siêu âm có HHL khít nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng Có thể đánh giá chênh áp qua van hai lá trong khi thực hiện gắng sức (bằng Dobutamin hoặc xe đạp lực kế) hoặc ngay sau khi gắng sức (bằng thảm chạy) Khi chênh áp trung bình qua van hai lá > 15 mmHg có thể xét NVHL nếu hình thái van phù hợp [25] Dùng siêu âmDoppler... hai lá (ms) Trên thực tế người ta thấy những trường hợp có thời gian bán giảm áp lực > 220 ms thường có diện tích van hai lá < 1 cm2 Hình 1.6 Cách đo diện tích van hai lá bằng PHT [107] - Đánh giá mức độ HHL qua đo chênh áp tâm trương qua van hai lá Độ chênh áp tối đa tức thời qua van hai lá ở đầu và cuối kỳ tâm trương được tính trực tiếp từ vận tốc dòng chảy tối đa tương ứng qua van hai lá ở đầu và