TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG VIÊM GAN B MÃN TÍNH NHÓM 1- TỔ 4,5 – N1K67 BỐ CỤC Tóm tắt bệnh án Đánh giá bệnh nhân Kế hoạch điều trị theo dõi điều trị Bản tự đánh giá hàng tháng cho bệnh nhân Tóm tắt bệnh án Thông tin bệnh nhân             Họ Tên: Nguyễn Thị V.A Giới: Nữ Tuổi: 39 Tiền sử bệnh: có tiền bị tăng huyết áp Tiền sử GĐ: bố ung thu phổi tuổi 65, mẹ viêm gan tuổi 62, ba chị em ruột sống khỏe mạnh Tiền sử dị ứng: Dị ứng theo mùa (viêm mũi dị ứng) Dị ứng penicillin Tiền sử phẫu thuật: cắt ruột thừa Description of truyền máu cách 20 năm Description of the sub contents Tiền sử dùng thuốc: the sub contents Amlodipin 5mg, uống viên/ ngày Claritin 10 mg uống viên/ngày Lý vào viện Đi khám để theo dõi viêm gan B Diễn biến bệnh BN bị nhiễm HBV từ năm nay, hoàn toàn ko có dấu hiệu tuần trước, khám sức khỏe hàng năm thấy tăng transaminase Được giới thiệu đến khám khoa tiêu hóa bệnh viện X, để khám chuyên khoa có điều trị Bệnh nhân dung nạp điều trị khởi đầu tốt với tác dụng phụ Sau 12 tháng điều trị cô ngừng thuốc Tuy nhiên,3 tháng sau ngừng điều trị,HBVDNA huyết cô lại phát Kết cô vài tháng cuối đợt điều trị sau: Xét nghiệm AST ALAT Phosphatase kiềm T.Bil PT Alb HBsAg Anti HBs HbeAg HBeAb HBVDNA tháng sau bắt đầu điều trị 42 IU/L 31 IU/L 71 IU/L 16 mcmol/L 10.3 sec 42 g/l (+) (-) (+) (-) copies/ml tháng sau ngừng thuốc 55 IU/L 84 IU/L 73 IU/L 15 mcmol/L 10.1 sec 42 g/l (+) (-) (+) (-) 552411 copies/ml Đánh giá bệnh nhân 2.1 Chẩn đoán xác định kèm mức độ giai đoạn bệnh a Chẩn đoán xác định b Chẩn đoán phân biệt c Diễn tiến bệnh: tháng sau ngừng thuốc 2.2 Các vấn đề khác 2.3 Các đặc điểm liên quan đến cá thể hóa điều trị bệnh nhân 2.1 Chẩn đoán xác định kèm mức độ giai đoạn bệnh a Chẩn đoán xác định Đánh giá lại tình trạng viêm gan B bệnh nhân lúc đầu vào viện Tiêu chuẩn: - HBsAg (+) > tháng HBsAg (+) anti HBc IgG (+) - AST, ALT tăng đợt liên tục tháng: - Có chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định sinh thiết gan đo độ đàn hồi gan Fibrotest số APRI) mà không nguyên khác Đánh giá Trên bệnh nhân có : - HbsAg(+) > tháng (vì theo bệnh nhân cô biết bị nhiễm HBV từ năm nay) - AST, ALT tăng o ALT:109 IU/L ( BT2 Trên bệnh nhân: - Làm fibroscan cho kết xơ hóa giai đoạn 1, có chứng xơ gan - CT scan bụng: có nốt mờ dười bao nhỏ phần trước thùy phải gan b Chẩn đoán phân biệt Viêm gan rượu Không: kết lâm sàng bệnh nhân bình thường cận lâm sàng hầu hết bình thường Không: bệnh nhân không uống rượu Chẩn đoán phân biệt Viêm gan nhiễm độc viêm gan virus khác Không: Anti HCV (-) (Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm gan virus B-bộ Y tế, 2014) Diễn tiến bệnh: tháng sau ngừng thuốc: Phân pha (trang 2-VASL 2013) Đặc điểm pha thải loại miễn dịch (pha Trên bệnh nhân HBsAg (+) HBsAg (+) Giảm lượng HBV-DNA (so với pha 1) hầu hết mức >105 cps/ml HBV–DNA tăng: 1552411 copies/ml (>105 cps/ml) HBeAg (+) HBeAg (+) ALT tăng cao có ALT tăng: 84 IU/L (bt Bệnh nhân pha 2.2 Các vấn đề khác Đánh giá toàn diện tham vấn đầy đủ cho bệnh nhân điều quan trọng trước bắt đầu điều tri.(II A) Gồm: o Xét nghiệm sinh hóa, huyết học: o Tình trạng nhân lên HBV (HBeAg, lượng HBV DNA) o Tình trang xơ hoá gan o Đồng nhiễm HCV, HIV, HDV o Tình trạng sử dụng bia rượu o Tiền sử gia đình trực hệ HCC, xơ gan Tham vấn phòng tránh lây lan, tuân thủ điều trị kể vấn đề tâm lý xã hội Khuyến cáo người nhiễm HBV cần ngăn chặn lây lan sang người khác (AASLD 2009) Quan hệ tình dục với người tiêm vắc xin Sử dụng biện pháp bảo vệ quan hệ tình dục với người không tiêm vắc xin miễn dịch tự nhiên Không dùng chung bàn chải đánh Không hiến máu, phận thể Lựa chọn NUCs thay cho Peg-interferon vì: Mức độ an toàn: nguy ADR Peg IFN Peg-IFN có nguy gây tăng huyết áp bệnh lý khác tim mạch (EMCUK, Pegasys solution for injection in Pre-filled Syringe/Pre-filled Pen, Roche Products Ltd, mục 4.4) Hiệu điều trị: Tác dụng kháng virus mạnh, dung nạp tốt, dùng đường uống (phù hợp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú) Chi phí Peg-IFN cao Tenofovir (AASLD 2009) Ưu điểm - Nhược điểm - (Peg) IFN Liệu trình điều trị có hạn Không có kháng thuốc Tỷ lệ chuyển đổi huyết antiHBe & anti-HBs cao sau 12 tháng Tác dụng chống virus trung bình Dung nạp Nguy ADR Dùng đường tiêm da - NUCs Tác dụng kháng virus mạnh Dung nạp tốt Dùng đường uống - Không xác định thời gian điều trị Nguy kháng thuốc Chưa rõ nguy dài hạn (EASL 2012, ) Trong nhóm Nucs: - AASLD khuyến cáo ưu tiên entecavir tenofovir xem xét đến nguy dài hạn thận xương (trang 12, khuyến cáo 5) - Chỉ định Tenofovir tỷ lệ kháng thuốc chung, chi phí thấp thuốc khác nhóm (AASLD 2009) 3.3 Đánh giá kết xét nghiệm 7/2006: Sau tháng điều trị có kết sau Kết lúc nhập viện Chỉ số AST ALT HbsAg Anti – HBs HBeAg 98IU/L ( đáp ứng điều trị tốt Chưa có chuyển đổi huyết Do Thời gian điều trị tenofovir > năm Tỷ lệ chuyển đổi huyết : 21% sau năm điều trị => chưa chuyển đổi huyết sau tháng điều trị điều bình thường => cần theo dõi thêm HBeAb HBV DNA Đánh giá HBV AND giảm tới mức không phát => đáp ứng điều trị tôt Đáp ứng điều trị tốt Kết luận: Điều trị tiếp tục Theo dõi tháng 2.4 Giải thích tái phát virus bệnh nh Vai trò cccDNA gì? cccDNA HBV tạo thành dạng genome DNA nằm nhân tế bào gan bị nhiễm dạng nhiễm sắc thể nhỏ episome không tích hợp cccDNA hoạt động khuôn mẫu để phiên mã gen HBV Số cccDNA có tế bào gan bị nhiễm có biến thiên mạnh thường khoảng từ 10-50 sao/ tế bào gan cccDNA HBV đóng vai trò then chốt chép tồn kéo dài virus viêm gan B Vòng đời HBV Các thuốc Tenofovir Entercavir ức chế polymerase virus không ức chế đường tái sinh nội bào bổ sung cccDNA Kết ngừng uống thuốc chép virus thường quay trở lại với nồng độ trước điều trị Cho nên bệnh nhân phải uống thuốc thật dài, không nói vô thời hạn Tăng men gan hậu viêm gan virus tái hoạt trở lại người ngưng thuốc vài tuần trở lên Cần dùng thuốc trở lại tái khám xác định lại chức thận, ALT HBVDNA tháng sau dùng thuốc để bác sĩ xác định đáp ứng điều trị tác dụng thận thuốc Không ngưng thuốc ngưng thuốc gây bùng phát viêm gan, gây suy gan tử vong Ngoài gián đoạn dùng thuốc dẫn đến kháng thuốc, làm cho việc chọn lựa thuốc điều trị lại phức tạp nhiều 3.5 Đánh giá định điều trị: HBsAg(+) tháng ALT>2 ULN Xét nghiệm ALT tháng sau ALT> 2ULN HBeAg(+) HBVDNA ≥20.000 UI/ml HBVDNA [...]... phát virus của b nh nh Vai trò của cccDNA là gì? cccDNA của HBV tạo thành một dạng genome DNA nằm ở nhân tế b o gan < /b> b nhiễm dưới dạng nhiễm sắc thể nhỏ hoặc episome không tích hợp cccDNA hoạt động như một khuôn mẫu để phiên mã các gen của HBV Số b n sao của cccDNA có trong các tế b o gan < /b> b nhiễm có sự biến thiên mạnh nhưng thường trong khoảng từ 10-50 b n sao/ 1 tế b o gan < /b> cccDNA của HBV đóng vai trò... ở b nh nhân tuân thủ Cách dùng Viên Entecavir nên được dùng khi đói (ít nhất là 2 giờ sau khi ăn và 2 giờ trước b a ăn kế tiếp) Thời gian trị liệu Thời gian tối ưu của điều trị b ng thuốc Suy gan < /b> việcEntecavir cho b nh Không cần điều chỉnh liều là cần thiết cho b nh nhân suy gan < /b> nhân b nhiễm virus viêm < /b> gan < /b> B mạn tính và mối quan hệ giữa kết quả điều trị và lâu dài như xơ gan < /b> và ung thư biểu mô tế b o... tích Không có khuyến cáo < /b> B nh nhân thẩm tích 16.5 mg (0.5 môi) sau khi kết thúc mỗi đợt thẩm tích 4 tiếng  Cách dùng, đường dùng Sử dụng đường uống (trang 70, AASLD) Điều kiện ngừng thuốc  Sau khi ngưng điều trị (b y tế, trang 6) Theo dõi các triệu chứng lâm < /b> sàng < /b> + Xét nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để đánh giá tái phát  Ngừng thuốc HBeAg (+) Ngừng thuốc Ngừng... kéo dài của virus viêm < /b> gan < /b> B Vòng đời của HBV Các thuốc Tenofovir hoặc Entercavir ức chế polymerase của virus nhưng không ức chế con đường tái sinh nội b o b sung cccDNA Kết quả là nếu ngừng uống thuốc sự sao chép virus thường quay trở lại với nồng độ như trước khi điều trị Cho nên các b nh nhân phải uống thuốc thật dài, nếu không nói là vô thời hạn Tăng men gan < /b> là hậu quả của viêm < /b> gan < /b> do virus tái... 2ULN HBeAg(+) HBVDNA ≥20.000 UI/ml HBVDNA Hỏi dự định mang thai của b nh nhân  Xơ gan < /b> giai đoạn mất b : không có => Kết quả fibroscan: xơ hóa giai đoạn 1, ít có b ng chứng xơ gan < /b>  Đồng nhiễm virus khác: o HCV: Anti-HCV (-) o Không nhiễm... quan tâm sự đồng nhiễm giữa HBV và HDV  B nh nhân kháng thuốc: chưa có thông tin => Ở thời điểm mới vào viện xét nghiệm, b nh nhân chưa dùng thuốc điều trị viêm < /b> gan < /b> B trước đó Sau đó b nh nhân tự ngừng thuốc nên không được coi là kháng thuốc Cân nhắc hiệu chỉnh liều => Sau đó sử dụng thuốc phải thường xuyên kiểm tra chức năng thận cho b nh nhân để hiệu chỉnh liều phù hợp B nh nhân nữ Cl(creatinin)... và mối quan hệ giữa kết quả điều trị và lâu dài như xơ gan < /b> và ung thư biểu mô tế b o gan < /b> chưa được biết Sử dụng ETV với b nh nhân Suy thận B ng 2: Liều khuyến cáo < /b> của Entecavir viên nén ở b nh nhân người lớn với Suy thận Cl(cr) (ml phút) 50 hoặc cao hơn Liều thông thường (0.5mg) Kháng Lamivudine hoặc b nh xơ gan < /b> mất b 30 đến dưới 50 0,5 mg mỗi ngày một lần 0,5 mg mỗi 48 giờ 1 mg mỗi ngày một lần 10... gian b nh sử của b nh nhân và tóm tắt nội dung trình b y phần này 3.2 Phác đồ đầu tiên 3.3 Đánh giá kết quả xét nghiệm 7/2006 3.4 Giải thích sự tái phát virus của b nh nhân 3.5 Đánh giá chỉ định điều trị 3.6 Chỉ định phác đồ TDF 3.7 Sử dụng ETV 3.8 Sử dụng Peg-IFN 3.9 Nếu b nh nhân không có chỉ định điều trị 3.10 Vấn đề tăng huyết áp của b nh nhân 3.11 Các biện pháp không dùng thuốc Tháng 1 năm 2006: B nh... TH2: Tháng 5 năm 2007: B nh nhân không có chỉ định điều trị (xem mục 3.9) Đánh giá vấn đề tăng huyết áp trên b nh nhân (xem mục 3.10) Các biện pháp không dùng thuốc (xem mục 3.11) 3.2 Phác đồ đầu tiên Trước khi lựa chọn, do b nh nhân đang trong độ tuổi sinh hoạt tình dục nên cần phải hỏi b nh nhân và xét nghiệm thai cho b nh nhân: B nh nhân dự định có thai: chọn Peginterferon B nh nhân đang mang thai: