TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Bố cục II II IIIIII Đi ều tr ị XHTH ĐiĐi ềề u utrtrị ịloét loétDD-TT DD-TT ĐiĐi ềề u utrtrị ịcác n nđ đ ềềkhác cácv ấ vấ khác I Xuất huyết tiêu hóa Chẩn đoán- Đánh giá Chẩn đoán • • • • Đi phân đen nôn chất nôn màu cà phê Giảm thể tích máu nhẹ, BN xanh xao, niêm mạc nhợt Mạch :101 lần /phút, huyết áp : 125/70 mmHg Không có dấu hiệu bệnh lý gan mật như: vàng da, phù, cổ trướng tự do, tuần hoàn bàng hệ tình trạng gan lách I Xuất huyết tiêu hóa Cận lâm sàng • • • • • • • • - Haemoglobin : 8.5 g/dL - Haematocrit : 0,3 - MCV: 75 fL - MCH : 25 pg - Ure : 20,3 mmol/L - Creatinnin105micromol/l - Tiểu cầu : 264 10 Kết nội soi thời điểm vào viện cho thấy bệnh nhân bị loét môn vị, có rỉ máu ( Forrest Ib) vị trí loét I Xuất huyết tiêu hóa Đánh giá mức dộ nặng - Tuổi 79 - Nhịp 101 lần/phút - Huyết áp tâm thu 125mmHg - Huyết sắc tố: 85g/l - Hình ảnh nội soi: loét môn vị, có rỉ máu (Forrest Ib) vị trí loét Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng I Xuất huyết tiêu hóa Đánh giá nguy tái loét Bảng phân loại Forrest   Nguy cao Nguy th ấp Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu IIa Có mạch máu không chảy máu IIb Có cục máu đông IIc Có cặn đen III Đáy Bệnh nhân có nguy chảy máu tái phát cao I Xuất huyết tiêu hóa  Thang rockall Bệnh nhân: điểm thang điểm Rokcall đầy đủ, điểm lâm sàng I Xuất huyết tiêu hóa Thang Blatchford Bệnh nhân: 12 điểm thang Blatchford thang điểm lâm sàng Nhìn chung bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng, có nguy tái phát cao Chỉ định cầm máu nội soi.(byt) Hồi sức cấp cứu.( HD điều trị hồi sức tích cực BYT)      Đảm bảo cung cấp oxy tối đa:      Bệnh nhân: -Đặt bệnh nhân tư nằm đầu thấp chân nâng cao -Cho bệnh nhân thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút Bù dịch -Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn (kim luồn kích thước 14 đến 16G) và/hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) Mạch> 100 nhịp/phút Huyết áp ( 125/75) : bình thường Nhịp thở 24 nhịp phút Lo âu vừa Truyền dung dịch tinh thể( NaCl 0.9%)( Hội Tiêu hóa VN) Bồi phụ thể tích bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương ( 0.9%) 20 ml/kg Hồi sức cấp cứu  Sau cân nhắc việc truyền dịch tiếp hay truyền máu tùy vào áp lực tĩnh mạch trung tâm huyết áp trung bình + Nếu ALTMTT< 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại 20ml/kg natriclorua 0,9% Nếu sau truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích lòng mạch +Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg HATB < 60mmHg: dùng thuốc vận mạch noradrenalin dopamine + Nếu ALTMTT ≥ 8mmHg HATB ≥ 60mmHg: kết thúc trình bù dịch (Theo Acute upper gastrointestinal bleeding huyết động cải thiên cách truyền dịch tinh thể, dịch keo truyền máu thực cần thiết Hb< 7g/l.) A Rối loạn lipid  Thuốc thay Atorvastatin 20mg viên nén phim  Liều khởi đầu 10 mg ngày lần Điều chỉnh liều dùng nên thực khoảng thời gian tuần nhiều  Liều tối đa bệnh nhân 40 mg Theo EMC https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/2684 • • • • • • • • Hội tim mạch việt nam http://vnha.org.vn/tapchi/RoiLoanLipidMau.indd.pdf Chế độ tập luyện đặn Tập 30 phút ngày Tập đặn tất ngày tuần Vấn đề ăn uống Chế độ ăn chất béo bão hòa cholesterol, hạn chê tối đaTFA Ăn nhiều rau, hoa (nhiều lần ngày) Thay đổi lối sống Uống sữa không béo Chế độ ăn uống khỏe mạnh, hợp lý Chế độ không dùng thuốc Tập thể dục đặn A Rối loạn lipid Loại bỏ thoi quen có hại Quản lí dung nạp statin  Nếu BN có triệu chứng cơ, bao gồm cứng cơ, chuột rút, yếu hay mệt mỏi nói chung cần đo CK (IIa, B)  TC nghiêm trọng mệt mỏi không rõ nguyên nhân: ◦ ◦ dừng statin xác định xem có khả tiêu vân thông qua đánh giá CK, creatinin, phân tích nước tiểu cho myoglobin niệu Quản lí dung nạp statin TC từ nhẹ đến trung bình   Ngừng statin TC đánh giá  Giám sát chức gan có TC gợi ý độc tính gan gia tăng (mệt mỏi bất thường, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu, vàng mắt, vàng da…) (IIa, C) Đánh giá tình trạng khác làm tăng nguy TC (bệnh khớp) (IIa, B) III Các vấn đề khác Vấn đề Thuốc điều trị Biện giải Thuốc điều trị thay Lưu ý Tăng huyết Ramipril 10mg Bệnh nhân điều trị ổn định Ramipril 10mgx +Thận trọng bệnh nhân suy giảm chức ramipril bất thường xảy viên /ngày thận ( mức độ 2)* Bệnh nhân điều trị ổn định có Propranolol 40mgx +Thận trọng bệnh nhân suy giảm chức phát lo hiệu quả, thuốc dùng lần /ngày cần thận ( mức độ 2)* âu nghỉ cần nên tác dụng không mong muốn thiết áp nên tiếp tục sử dụng ramipril Run thứ Propranolol 40mg thận không đáng ngại => tiếp tục sử dụng * Theo Tương tác thuốc lưu ý định III Các vấn đề khác Vấn đề Thuốc điều trị Biện giải Thuốc điều trị thay Lưu ý Gout + Viêm Allopurinol 100mg liều Bệnh nhân điều trị ổn định có hiệu Allopurinol 100mg x1 -Xử lý gout cấp * xương khớp dùng: viên/ ngày => tiếp tục sử dụng Allopurinol viên/ ngày Điều trị Colchicin Liều 1mg/ngày vòng 12 đầu khởi phát gút Indomethacin 25mg liều -Hiệu chỉnh thời gian điều trị loét : Không Voltaren -Ức chế chọn lọc COX-2 + PPI ** dùng: viênx lần /ngày dùng Nsaids 50mgx1 viên x lần -Một số TDKMM voltaren *** /ngày Voltaren 50mg liều dùng : -Tiếp tục điều trị sau loét Nsaids giảm viên x lần /ngày liều thay ức chế COX-2 kết hợp bảo vệ +PPI(đã dùng) vết loét Esomeprazol 40mgx viên x1lần/ngày •*Theo : HDDT bệnh xương khớp-BYT ,tr.97 •**Theo: Table 20-11 Guidelines for Reducing GI Risk for Patients Receiving Chronic NSAID TherapyPharmacotherapy *** Theo: Dược thư quốc gia Việt Nam •Toàn thân: nhức đầu, bồn chồn •Tiêu hóa: đau thượng vị, buồn nôn, nôn tiêu chảy,chướng bụng chán ăn , khó tiêu •Gan: tăng enzym gan •Tai: ù tai III Các vấn đề khác V ấn đ ề Bi ện g i ải Thu ốc ều tr ị thay th ế L ưu ý Go ut + Viêm Ti ếp t ục ều tr ị sau l oét b ằng Ns aids giảm liều + Phác đồ thay : Xử dụng phác đồ thay Khi voltaren làm tăng x ương kh ớp thay ức chế COX-2 kết hợp bảo vệ vết loét celecoxib 100mg Liều dùng: viên/ tác dụng phụ tiêu hóa ngày + + ức chế chọn lọc COX-2 +PPI ** PPI dùng +Một số TDKMM Celecoxib*** Es omeprazo l 40mgx viên •Tiêu hóa: đau bụng , ỉa chảy, khó tiêu, đầy hơi, buồn x1lần/ngày nôn, •Hô hấp: viêm họng, viêm mũi, viêm xoang, nhiễm khuẩn hô hấp •Hệ thần kinh trung ương: ngủ, chóng mặt, nhức đ ầu •Da: ban •Chung: đau lưng, phù ngoại biên •**Theo: Table 20-11 Guidelines for Reducing GI Risk for Patients Receiving Chronic NSAID TherapyPharmacotherapy *** Theo: Dược thư quốc gia Việt Nam III Các vấn đề khác Vấn đề Suy giảm chức thận Biện giải -Creatinnin huyết thanh: 105micromol/L ⇒Độ thải Cr= 31ml/phút - Bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm chức thận, không đủ chứng để đánh giá mức độ=> cần hiệu chỉnh liều thuốc có ảnh hưởng thận Thiếu máu hồng Haemoglobin 8,5g/dl (12,5-14,5) cầu nhỏ (nhược sắc) Haematocrit: 0,3 (0.35-0.47) MCV: 75fL (83-92) MCH: 25pg (27-32) - Bệnh nhân có biểu thiếu máu mức độ nhỏ => Điều trị thiếu máu chủ yếu biện pháp không dùng thuốc - Bệnh nhân dùng PPI nên làm giảm hấp thu uống viên sắt bổ sung Kế hoạch điều trị tổng thể ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA: Hồi sức: Thở oxy bù dịch Nội soi chẩn đoán Esomeprazole Truyền liều nạp 80mg tiêm TMC, sau truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h 72 Nội soi cầm máu PHÁC ĐỒ DIỆT Hp (14 ngày) DỰ PHÒNG LOÉT DO NSAIDs  Esomeprazol 40mg/lần/ngày  Clarithromycin 500mgx2 lần/ngày  Amoxicillin 1gx2l/ngày (Khi tiếp tục sử dụng Voltaren 50mg viên x lần /ngày) Esomeprazol 40mg viên x1lần/ngày Xử lý gout cấp Điều trị Colchicin 1mg/ngày vòng 12 đầu khởi phát gút Ramipril 10mg viên /ngày Propranolol 40mg lần /ngày cần thiết Crestor mg viên/ngày Allopurinol 100mg viên/ ngày Kế hoạch điều trị tổng thể STT Các bước Nội dung Hồi sức Đảm bảo cung cấp oxy tối đa: Bù dịch Nội soi chẩn đoán Tiến hành nội soi dày tá tràng sớm 24 để chẩn đoán xác định đánh giá nguy chảy máu tái phát để tiến hành cầm máu qua nội soi Dùng thuốc Esomeprazole 40mg bột pha tiêm /truyền liều nạp 80mg tiêm TMC, sau truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h 72 ( sử dụng trước nội soi cầm máu) Nội soi cầm máu Dùng nhiệt kết hợp với tiêm adrenalin 1/10000 Kế hoạch điều trị tổng thể STT Thuốc Liều dùng Clarithromycin 500mg lần/ngày/14 ngày Amoxicillin 1g lần/ngày/14 ngày Ramipril 10mg viên /ngày Propranolol 40mg lần /ngày cần thiết Allopurinol 100mg viên/ ngày Voltaren viên x lần /ngày 50mg Esomeprazol 40mg viên x1lần/ngày Crestor mg viên/ngày Khi thuốc không dụng nạp, tăng tác dụng phụ: sử dụng thuốc thay trình bày Kế hoạch điều trị tổng thể Xử trí sau XHTH ổn định: Cho bệnh nhân uống sữa sau nội soi huyết động ổn định •Thay đổi lối sống •Chế độ ăn uống khỏe mạnh, hợp lý •Tập thể dục đặn •Loại bỏ thoi quen có hại Vấn đề ăn uống : nên ăn chế độ ăn chất béo bão hòa cholesterol, hạn chế tối đa TFA •Ăn nhiều rau, hoa (nhiều lần ngày) •Uống sữa không béo •Đậu đạu hà lan Chế độ tập luyện đặn : •Tập 30 phút ngày •Tập đặn tất ngày tuần Tương tác thuốc    Tương tác 1: Allopurinol – Ramipril  => Đánh giá: bệnh nhân sử dụng dấu hiệu Tiếp tục sử dung theo dõi Bệnh nhân Mức độ: Mạnh QUẢN LÝ: Cần thận trọng dùng allopurinol kết hợp với chất ức chế men chuyển, đặc biệt người già bệnh nhân suy thận.Nên kiểm tra định kỳ số lượng tế bào bạch cầu Bệnh nhân cần tư vấn kịp thời ngừng loại thuốc tìm kiếm chăm sóc y tế có khó thở; sưng mặt, môi, lưỡi hoặc; mề đay; phát ban; sốt; đau khớp; đau Bệnh nhân nên liên hệ với bác sĩ nhận thấy dấu hiệu nhiễm trùng sốt, ớn lạnh, đau cổ họng, hôn mê, đau nhức thể, triệu chứng giống cúm khác Tương tác thuốc    Tương tác 2: Ramipril - Diclofenac  => Theo dõi huyết áp chức thận BN Mức độ: trung bình QUẢN LÝ: Bệnh nhân dùng thuốc ức chế ACE kéo dài (lớn tuần) điều trị đồng thời với NSAID nên có huyết áp theo dõi chặt chẽ sau bắt đầu, ngừng thay đổi liều lượng NSAID Chức thận cần đánh giá định kỳ dùng kéo dài Sự tương tác không dự kiến xảy với liều thấp (ví dụ, aspirin liều thấp) ngắn ngày NSAID Tương tác thuốc    Tương tác 3: Propranolol - Diclofenac   => Trong trường hợp ý nghĩa lâm sàng propranolol không dùng thường xuyên Mức độ trung bình QUẢN LÝ: Bệnh nhân nhận beta-blocker nhân cần kéo dài (lớn tuần) điều trị đồng thời với NSAID nên có huyết áp theo dõi chặt chẽ sau bắt đầu, ngừng thay đổi liều lượng NSAID Sự tương tác không dự kiến xảy với liều thấp (ví dụ, aspirin liều thấp) ngắn ngày NSAID Ngoài ra: cặp tương tác mức độ nhẹ:Amoxicillin + Clarithromycin, Clarithromycin + Esomeprazole [...]... muôn trên đường tiêu hóa cao 3 Điều trị A Mục tiêu điều trị B Phác đồ ưu tiên điều trị Hp C Các phác đồ thay thế D Quản lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM của PPI A Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị: 1 Diệt H.pylori 2 Lành loét 3 Lành bệnh/hạn chế biến chứng 4 Dự phòng loét khi tiếp tục sử dụng NSAIDs (BN nguy cơ cao theo đánh giá trên) B Phác đồ ưu tiên điều trị Hp Điều trị trong vòng 14 ngày Lựa chọn... thận ( mức độ 2)* âu khi nghỉ cần nên tác dụng không mong muốn thiết áp ra nên tiếp tục sử dụng ramipril Run thứ Propranolol 40mg trên thận không đáng ngại => tiếp tục sử dụng * Theo Tương tác thuốc và lưu ý khi chỉ định III Các vấn đề khác Vấn đề Thuốc đang điều trị Biện giải Thuốc điều trị thay thế Lưu ý Gout + Viêm Allopurinol 100mg liều Bệnh nhân đang điều trị ổn định và có hiệu quả Allopurinol 100mg... /ngày II Loét dạ dày tá tràng 1 Chuẩn đoán Loét dạ 2 Đánh giá bệnh nhân dày tá tràng 3 Điều trị 1 Chuẩn đoán Lâm sàng: - Khó chịu vùng thượng vị - Biến chứng xuất huyết tiêu hóa( phân bã café, nôn ra máu đen) Loét dạ dày – tá tràng Cận lâm sàng: - Xét nghiệm HP(+) - Biến chứng chảy máu ổ loét - Hemoglobin, Hematocrit giảm - Kết quả nội soi ngay tại thời điểm vào viện cho thấy bệnh nhân bị loét môn... C Các phác đồ thay thế Điều trị trong vòng 14 ngày Phác đồ điều trị thay thế cho bệnh nhân (Phác đồ 4 thuốc)  Esomeprazol 40mg/lần/ngày  Bismuth subsalicylate 525mgx4l/ngày  Metronidazole 500mgx4l/ngày  Tetracyclin 500mgx4l/ngày D Quản lí loét do NSAID, theo dõi TDKMM của PPI Quản lí loét do NSAID - Xem xét việc sử dụng NSAIDs (trình bày ở phần Gout và Viêm khớp gối) - Sử dụng PPI dự phòng khi NSAIDs... => tiếp tục sử dụng Allopurinol viên/ ngày Điều trị bằng Colchicin Liều 1mg/ngày trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút Indomethacin 25mg liều -Hiệu chỉnh trong thời gian điều trị loét : Không Voltaren -Ức chế chọn lọc COX-2 + PPI ** dùng: 1 viênx 3 lần /ngày dùng bất kì Nsaids nào 50mgx1 viên x 2 lần -Một số TDKMM của voltaren *** /ngày Voltaren 50mg liều dùng : -Tiếp tục điều trị sau loét bằng Nsaids... khác Vấn đề Thuốc đang điều trị Biện giải Thuốc điều trị thay Lưu ý thế Tăng huyết Ramipril 10mg Bệnh nhân đang điều trị ổn định bằng Ramipril 10mgx 1 +Thận trọng trên bệnh nhân suy giảm chức ramipril và không có gì bất thường xảy viên /ngày năng thận ( mức độ 2)* Bệnh nhân đang điều trị ổn định và có Propranolol 40mgx +Thận trọng trên bệnh nhân suy giảm chức phát do lo hiệu quả, ngoài ra thuốc chỉ dùng... kèm, bao gồm cả suy gan,thận  Tiềnsử không dung nạp statin trước hoặc rối loạn cơ  ALT tăng > 3 lần giới hạn bình thường không giải thích được  Bệnh nhân có đặc điểm hoặc sử dụng đồng thời thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa của statin  > 75 tuổi Cân nhăc sử dụng statin liều trung bình để giảm ADR A Rối loạn lipid    Thuốc bệnh nhân đang sử dụng: Simvastatin Chọn thuốc ưu tiên: Crestor 5 mg (rosuvastatin)... mạch bằng kẹp  Dùng thuốc: Nexium( esomeprazole 40mg) bột pha tiêm/truyền liều nạp là 80mg tiêm TMC, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/h trong 72 giờ ( sử dụng trước nội soi), sau đó duy trì bằng đường uống liều 40mg/ngày trong 28 ngày  2.Nếu vẫn có tiếp tục chảy máu thì có thể tiến hành cân nhắc phẫu thuật  3 Không có sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 sử dụng Famotidine :... 14 ngày Lựa chọn phác đồ ưu tiên cho bệnh nhân ( phác đồ 3 thuốc)  Esomeprazol 40mg/lần/ngày  Clarithromycin 500mgx2 lần/ngày  Amoxicillin 1gx2l/ngày Dị ứng penicilin Cách theo dõi điều trị các thuốc đó: • • Nếu không còn triệu chứng sau 2 tuần không cần điều trị phác đồ diệt Hp thêm Nếu còn triệu chứng sau 2 tuần thì thay đổi phác đồ điều trị • • • Esomeprazol 40mg/lần/ngày Clarithromycin 500mgx2... ở vị trí loét 2 Đánh giá bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ gây tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa của NSAID 2 Đánh giá bệnh nhân Nguy cơ cao: Tiền sử có bệnh lý loét có biến chứng (đặc biệt/gần đây) hoặc có nhiều (>2) yếu tố nguy cơ 1 2 3 4 Y ếu t ố nguy c ơ c ủa b ệnh nhân Tuổi 79 Sử dụng nhiều NSAIDs Biến chứng xuất huyết tiêu hóa HP(+) Bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ gặp phải tác dụng không