BÁO CÁO CA LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NHÓM – LỚP N2K67 LỐI SỐNG, TIỀN SỬ  Uống rượu bia thường xuyên  Hút khoảng 5-10 điếu thuốc ngày  Chế độ ăn nhiều đường, chất béo  Rất luyện tập thể thao  Không có tiền sử dị ứng  Mẹ BN có tiền sử ĐTĐ typ 2, năm 65 tuổi đột quỵ  Tiền sử viêm khớp gối (cách năm)  Khi đau khớp, BN dùng:  Diclofenac viên nén 50mg/ngày  Omeprazol viên nang cứng 20mg/ngày CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH S ADA Pharmacotherapy Chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa (s16) (p161) (2014) Bệnh nhân (p176) Tuổi 45 Tuổi 45 Tuổi: 60 Béo phì (BMI = 29.3) Béo phì Thừa cân/Béo phì Ít vận động Hôn mê, tiểu nhiều, tiểu đêm, - Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo - Rất luyện tập thể thao uống nhiều đường hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, -Một tháng trở lại đây, BN luôn cảm ruột bị mắc bệnh đái tháo đường typ 2) thấy mệt mỏi, hay khát nước tiểu nhiều -Mẹ BN tiền sử ĐTĐ typ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH O ADA (s14) Pharmacotherapy (p162) Chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - Bệnh nhân chuyển hóa BYT(2014) (p175) ĐH lúc đói (ĐH sau 8h không tiêu thụ thêm calo) ≥ 7.0 mmol/l (126mg/dl) ĐH lúc đói = 9.0 mmol/l ĐH 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết (uống 75g glucose khan hòa tan nước) ≥ 11.1mmol/l Không có (200mg/dl) HbA1C≥ 6.5% (XN phải chuẩn hóa) HbA1C = 8.6% ĐH (kèm triệu chứng điển hình tăng đường huyết có tăng đường huyết cấp tính) ≥ 11.1 mmol/l ĐH (lúc 10h sáng) = 11.5 (200mg/dl) mmol/l => BN bị đái tháo đường typ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Theo HDĐT Thông tin BN O Chẩn đoán xác định xét nghiệm thông số lipid có nhiều rối loạn sau: Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL) Cholesterol toàn phần: 6,2 mmol/l Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL) Triglycerid: 3,0 mmol/l LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL) LDL-C: 4,5 mmol/l HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mg/dL) HDL-C: 0,9 mmol/l => BN bị rối loạn lipid máu Theo Hướng dẫn Chẩn đoán Điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa 2014, BYT ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN  Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson 1956 Typ I IIa IIb III IV V Tăng lipoprotein Chylomicron LDL LDL VLDL IDL VLDL Chylomicron, VLDL Triglycerid ↑↑↑ N ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ Cholesterol toàn phần ↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑ N/↑ ↑↑ LDL-C ↓ ↑↑↑ ↑↑ ↓ ↓ ↓ HDL-C ↓↓↓ N/↓ ↓ N ↓↓ ↓↓↓ Typ IIb CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Objective: BMI = = 29.3 (kg/ Theo ADA 2016-S47, phân loại BMI: - Bình thường (< 23 kg/m2) - Thừa cân (23,0 – 27,4 kg/m2) - Béo phì (27,5 – 37,4 kg/m2) - Quá béo phì (≥ 37,5 kg/m2) => BN bị béo phì CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH  Bảng Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 phân loại béo phì Loại BMI Gầy < 18,5 Bình thường Tăng cân 18,5 - 22,9 Nguy ≥ 23 - 24,9 Béo phì độ 25 – 29,9 Béo phì độ ≥ 30 BMI = 29.3 Béo phì độ Theo Hướng dẫn Chẩn đoán Điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa 2014, BYT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp Huyết áp tối ưu HATTh (mmHg) HATTr(mmHg) < 120 Huyết áp bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Huyết áp bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng huyết áp độ 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ ≥ 180 ≥ 110 Tăng huyết áp TTh đơn độc ≥ 140 và/hoặc < 80 < 90  Lần 1: 160/90 mmHg (O)  Lần 2: 158/95 mmHg (O) => Tăng huyết áp độ Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp BYT 2010 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Theo HDĐT Thông tin bệnh nhân Bảng:Phân tầng nguy tim mạch - Tăng huyết áp: 158/95(O) Tăng huyết áp độ + Có ≥ YTNCTM hội chứng chuyển - Rối loạn lipid máu(O) hóa tổn thương quan đích đái tháo đường - Đái tháo đường(O) - Tuổi 60(S) => Nguy tim mạch cao - Tiền sử gia đình:mẹ năm 65 tuổi đột quỵ(S) - Thừa cân: Béo phì (BMI: 29,3 kg/m ) (O) - Hút thuốc lá: 5-10 điếu ngày(S) - Uống nhiều rượu, bia (S) - Ít hoạt động thể lực (S) - Chế độ ăn nhiều đường, chất béo(S) Theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp BYT 2010 RỐI LOẠN LIPID MÁU  Xét nghiệm lipid máu Bước 4: Xác định BN có nhóm tuổi 4075 có ĐTĐ không?  Nếu có, bắt đầu điều trị Statin trung bình Statin mạnh kèm theo nguy BTMXV lâm sàng BTMXV 10 năm ≥ 7,5%  Thực tế: BN 60 tuổi, có bị ĐTĐ nguy BTMXV 10 năm = 25% (theo thang điểm LDL-C ≥ Framingham) mmol/L 40-75 tuổi có ĐTĐ Lựa chọn Statin mạnh 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults Nguy BTMXV 10 năm ≥ 7,5% Chọn statin mạnh RỐI LOẠN LIPID MÁU  Lựa chọn thuốc nhóm Statin mạnh: Atorvastatin 40–80mg Rosuvastatin 20-40mg  Tuy nhiên Atorvastatin chuyển hóa qua gan nhiều (>70%) (theo eMC) nên gây tương tác thuốc làm giảm tác dụng thuốc dùng  Rosuvastatin chuyển hóa qua gan (khoảng 10%) (theo eMC) nên lựa chọn ưu tiên BN Theo ADA 2016 ACC-AHA 2013 RỐI LOẠN LIPID MÁU  Thuốc ưu tiên: Rosuvastatin (Crestor)  Khuyến cáo liều khởi đầu 5mg/ngày  Tăng liều sau tuần, đến mức liều 20mg/ngày *Kế hoạch điều trị:  Khởi đầu với liều 5mg/ngày, uống lần/ngày vào buổi tối sau ăn  Tăng liều từ từ tuần Theo tờ thông tin sản phẩm - http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/11976 RỐI LOẠN LIPID MÁU Kế hoạch theo dõi:  Thực thường xuyên xét nghiệm lipid máu trình điều trị để theo dõi hiệu điều trị  Nếu mức liều 20mg/ngày, bệnh nhân không dung nạp, đề xuất thay đổi phác đồ điều trị  Theo dõi enzym transaminase gan trình điều trị statin có nguy làm tăng enzym gan  Theo dõi độc tính (các triệu chứng đau mỏi cơ, nhược cơ) Theo tờ thông tin sản phẩm - http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/11976 RỐI LOẠN LIPID MÁU  Thuốc thay thế: Simvastatin 40mg + Ezitimibe 10mg (Vytorin 10/40) *Kế hoạch điều trị:  Uống lần/ ngày vào buổi tối sau ăn (theo EMC) *Kế hoạch theo dõi:  Thực thường xuyên xét nghiệm lipid máu trình điều trị để theo dõi hiệu điều trị  Theo dõi enzyme transaminase gan trình điều trị statin có nguy làm tăng enzym gan  Theo dõi độc tính (các triệu chứng đau mỏi cơ, nhược cơ) *Biện pháp không dùng thuốc: trình bày phần béo phì ADA 2016 PHÁC ĐỒ BAN ĐẦU STT Thuốc Liều dùng Cách dùng Metformin 500 mg Liều tối đa viên Glucophage SR Uống lần/ngày (Glucophage SR 500mg) 500mg ngày Rosuvastatin (Crestor) 5mg, tăng liều sau tuần, đến mức Uống lần/ngày vào buổi liều 20mg/ngày tối sau ăn Liều khởi đầu: 5mg Uống viên/lần/ngày Enalapril 5mg Tablets + Liều trì thông thường 20 mg ngày + Liều trì tối đa 40 mg ngày Aspirin 75mg/ngày PHÁC ĐỒ BAN ĐẦU  Theo dõi điều trị: - Theo dõi đáp ứng điều trị: đường huyết, HbA1c, xét nghiệm lipid máu, đo huyết áp Theo dõi tác dụng phụ đường tiêu hóa Theo dõi chức thận năm lần Theo dõi tình trạng nhiễm toan lactic bắt đầu điều trị hạ huyết áp điều trị lợi tiểu bắt đầu điều trị loại thuốc chống viêm không steroid (NSAID) Theo dõi enzym transaminase gan Theo dõi ADR thường gặp của thuốc PHÁC ĐỒ BAN ĐẦU  Quản lý tương tác thuốc: Cặp tương tác Enalapril – Aspirin Mức độ Hậu TB Aspirin liều cao làm giảm hiệu hạ Ý nghĩa lâm sàng Không có ý nghĩa huyết áp enalapril Enalapril – Diclofenac TB http://www.drugs.com/drug_interactions.php Stockley’s Drug Interactions, th edition NSAIDs làm tăng HA BN điều Không có chứng trị ACE Dùng chung NSAIDs với diclofenac với enalapril ACE làm tăng nguy suy thận => Kiểm soát HA, chức thận, tăng kali máu kali máu PHÁC ĐỒ BAN ĐẦU  Quản lý tương tác thuốc: Cặp tương tác Mức độ Enalapril – Metformin TB Aspirin - Diclofenac TB Hậu Ý nghĩa lâm sàng Tăng tác dụng hạ đường huyết Không có chứng cụ thể => Hạ đường huyết mức => Kiểm soát đường huyết Tăng nguy xuất huyết tiêu hóa Theo dõi triệu chứng đường tiêu hóa Aspirin - Omeprazol Yếu Thuốc ức chế bơm proton làm giảm Omeprazol nghiên cứu SKD đường uống aspirin không ảnh hưởng tới SKD TD apirin http://www.drugs.com/drug_interactions.php Stockley’s Drug Interactions, th edition PHÁC ĐỒ THAY THẾ  Theo phác đồ thay thuốc BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC  Giáo dục cho BN tự quản lý ĐTĐ  Giảm cân  Chế độ ăn hợp lý, giảm natri, sản phẩm từ sữa chất béo, ăn nhiều rau, hoa  Hạn chế uống rượu  Cai thuốc  Tăng cường hoạt động thể lực PHÁC ĐỒ INSULIN NĂM SAU  Loại Insulin lựa chọn: NPH  Liều Insulin khởi đầu UI (0.1UI/kg) tiêm da trước lúc ngủ  ADR: (BYT) • Gây tụt đường huyết tăng cân • BN ngại tiêm có tâm lí bị thất bại phải dùng đến insulin (BYT,pharmacotherapy,ADA) PHÁC ĐỒ INSULIN NĂM SAU  Kế hoạch theo dõi hiệu điều trị: (ADA 2016)  Đánh giá HbA1C nồng độ đường huyết bệnh nhân  Insulin ban đầu thường dùng kèm với metformin thêm thuốc ĐTĐ đường uống khác  Nếu insulin điều chỉnh để đường máu đói đạt mục tiêu A1C không đạt mục tiêu, cần phải phối hợp thêm thuốc tiêm để đạt đường huyết sau ăn (có thể lựa chọn GLP-1 RA insulin nhanh vào bữa ăn dạng phối hợp) PHÁC ĐỒ INSULIN NĂM SAU  Kế hoạch theo dõi hiệu điều trị: (ADA 2016)  Khi phác đồ insulin phức tạp (không insulin nền) bắt đầu, thuốc không insulin sử dụng thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylure, meglitinid) ức chế DDP-4, GLP1 RA thường không tiếp tục  Với BN chưa đạt mục tiêu đường huyết cần tăng liều insulin phối hợp với TZD SGLT2  Cần giáo dục BN toàn diện để tự theo dõi ĐH, hoạt động thể lực, cân chế độ ăn quản lí đợt tụt đường huyết (đều quan trọng cho BN dùng insulin) PHÁC ĐỒ INSULIN NĂM SAU  Kế hoạch điều chỉnh thuốc ĐTĐ đường uống thêm Insuiln  Sử dụng Metformin có nguy hạ đường huyết, cần giám sát đường huyết  Sulfonylure (Gliclazid) nên giảm nửa liều uống vào buổi sáng bỏ khỏi phác đồ (BYT) (ADA) [...]... vào - Nên cung cấp carbohydrat từ ngũ cốc nguyên hạt, rau, trái cây, các loại đậu và các sản phẩm sữa, cần được tư vấn với thực phẩm chứa đường - Tránh đồ uống có đường - Lượng protein đưa vào là 0,8g/kg/ngày,nguồn cacbonhidrat chứa nhiều protein không nên được sử dụng khi bị hạ đường huyết - Hạn chế uống rượu, < 2 ly một ngày - Hạn chế dùng muối < 2300mg/ 1 ngày ADA 2016 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BIỆN PHÁP KHÔNG... Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults RỐI LOẠN LIPID MÁU  Xét nghiệm lipid máu Bước 2: Xác định BN có bệnh TMXV lâm sàng hay không?  Các dạng lâm sàng của bệnh TMXV bao gồm: Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định Tiền căn nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không BN không có bệnhBTMXV TMXVlâm lâm sàng  Bước ổn định Tái tưới máu mạch vành hay động... 2016 Nguyên nhân loại trừ các nhóm thuốc khác Tăng cân, tụt đường huyết, nguy cơ tim mạch cao Sulfunyl-urea Thiazoli- Tăng cân, nhiều TDKMM, không có ở VN (đã bị ngừng cấp SĐK ở VN) dinedion Tác dụng phụ: gây đau khớp Ức chế DPP-4 Đường tiêm Chủ vận GLP1 Đường tiêm Insulin ADA 2016 Cập nhật thông tin về an toàn sản phẩm năm 2015- BYT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Dự phòng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ  Kiểm soát huyết... NHÂN  Đái tháo đường typ 2 mới được chẩn đoán kèm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu  Biến chứng: Không  Tiền sử bệnh: Viêm khớp gối (NSAID + PPI)  Lối sống: Uống rượu bia khá thường xuyên, hút thuốc lá nhiều, chế độ ăn nhiều đường, chất béo và rất ít luyện tập thể thao  Béo phì (BMI = 29.3)  Mẹ bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ typ 2, đã mất năm 65 tuổi do đột quỵ c giải quyết TỪNG vấn đề ĐÁI THÁO ĐƯỜNG... http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/20952 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Thuốc lựa chọn thay thế khi không dung nạp metformin  Thuốc ức chế SGLT2: Dapagliflozin (Forxiga)  Ưu điểm: Không gây tụt đường huyết, giảm cân, giảm huyết áp, hiệu quả ở mọi giai đoạn bệnh  Đơn trị liệu 10mg, 1 lần/ngày Theo tờ thông tin sản phẩm - http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/27188 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Theo dõi TDKMM  Tăng LDL-chol =>... Enalapril – Metformin TB Aspirin - Diclofenac TB Hậu quả Ý nghĩa lâm sàng Tăng tác dụng hạ đường huyết Không có bằng chứng cụ thể => Hạ đường huyết quá mức => Kiểm soát đường huyết Tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa Theo dõi các triệu chứng trên đường tiêu hóa Aspirin - Omeprazol Yếu Thuốc ức chế bơm proton làm giảm Omeprazol đã được nghiên cứu là SKD đường uống của aspirin không ảnh hưởng tới SKD và TD của... cao Đã có bệnh TMXV Cao Không TB Nguy cơ bệnh TMXV Cao Đã có bệnh TMXV Cao Có hội chứng vành cấp và LDL cholesterol > 50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở những Có nguy cơ TMXV: LDL-cholesterol 4,5 mmol/L, THA, hút thuốc lá, béo phì, tiền sử bệnh nhân không thể dung nạp liều cao statin TB phối hợp ezitimibe Không TB Nguy cơ bệnh TMXV TB đến cao Đã có bệnh TMXV Cao gia đình có mẹ mất do đột quỵ Trên 75 tuổi Sử dụng... Chống kết tập tiểu cầu - Cân nhắc dùng aspirin 75mg/ngày kết hợp theo dõi tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (loét dạ dày, tá tràng, xuất huyết…) - Nếu dị ứng với aspirin chuyển sang dùng clopidogrel ADA 2016 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC Mục tư vấn Việc làm Giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự Khuyến cáo bệnh nhân nên tham gia vào chương trình giáo dục và hỗ trợ quốc gia về tự chăm sóc quản lý... Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults sàng 3 RỐI LOẠN LIPID MÁU Xét nghiệm lipid máu  Bước 3: Xác định BN có LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 5 mmol/L) BTMXV lâm sàng  Xét nghiệm BN có LDL-C = 4,5 mmol/L ≤ 5 mmol/L  Bước 4 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults LDL-C ≥ 5 mmol/L RỐI LOẠN... đỉnh sau ăn: < 10,0 mmol/L ADA 2016, trang 41,43 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  Metformin (Glucophage SR 500mg)  Ưu điểm: Hệ thống bằng chứng lớn về hiệu quả và an toàn, giá thành rẻ, giảm nguy cơ bệnh tim mạch và tỉ lệ tử vong, không gây tụt đường huyết  Liều 500mg, 1 lần/ngày uống cùng với bữa ăn lớn nhất trong ngày, tăng dần 500mg mỗi tuần cho đến khi đạt được đường huyết mục tiêu  Liều tối đa là 2000mg/ngày