Đề cương nội sở Câu 1: Trình bày nội dung cần hỏi bệnh nhân bị đau ngực Đau ngực cảm giác đau thật sự, cảm giác chèn ép, đè nén vùng ngực Đây lý thường gặp làm người bệnh tìm đến thầy thuốc Khi hỏi bệnh nhân bị đau ngực, cần phải hỏi nội dung sau: Vị trí đau: Vị trí đau thường có liên quan đến bệnh lý tạng lồng ngực, nhiên không tương ứng VD: – Cơn đau thắt ngực nhồi máu tim thường có đau ngực bên trái – Viêm loét thực quản thường gây cảm giác bỏng rát sau xương ức – Phình tách ĐM chủ thường gây đau trung tâm lồng ngực Hướng lan đau: – Đau ngực nhồi máu tim CĐTN thường lan lên vai trái, mặt cánh tay trái, lan lên cằm – Phình tách ĐM chủ thường gây đau lan sau lưng – Viêm phổi đau thường không lan Thời điểm đau: – Đau xuất buổi sáng hay chiều, ban đêm hay ngày – Đau buổi sáng sau ngủ dậy thường gặp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát – Đau trào ngược dày thực quản thường xuất đêm Thời gian kéo dài đau: – CĐTN thường đau vài giây chí vài phút đau nhồi máu tim thường kéo dài > 20 phút – Phình tách ĐM chủ ngực đau kéo dài nhiều – Ung thư phổi xâm lấn thành ngực đau nhiều liên tục Cường độ đau: – Rất khó xác định cường độ đau phụ thuộc vào cảm giác chủ quan người – Đau ngực dội: Người bệnh chịu đựng được, vật vã, la hét có cảm giác muốn tự tử đau Các nguyên nhân gây đau ngực dội thường là: Nhồi máu phổi, ung thư phổi (đặc biệt trường hợp ung thư phổi có xâm lấn thành ngực), phình tách ĐM chủ ngực… – Đau nhẹ, đau âm ỉ, người bệnh chịu đựng được: Viêm phổi, số trường hợp viêm màng phổi, viêm phế quản… Cảm giác đau: – Cảm giác thắt chặt lấy ngực, đau đè ép: Nhồi máu tim – Đau dao đâm: Tràn khí màng phổi – Đau có cảm giác bỏng rát sau xương ức: Viêm loét thực quản trào ngược, viêm loét dày hành tá tràng – Đau bên ngực, đau tăng ho, hít thở sâu: Viêm màng phổi, viêm phổi Diễn biến đau: – Đau lần, hay nhiều lần ngày, đau liên tục hay thành rõ, đau liên tục đôi lúc trội thành Đau có bớt dùng thuốc giảm đau hay không – Đau tăng hoạt động gắng sức, đau giảm bớt nghỉ ngơi: CĐTN – Đau ngực nhồi máu tim không đỡ đau ngậm nitroglycerin – Đau liên tục, lại có đau trội lên dội: Ung thư phổi, xâm lấn màng phổi, phình tách ĐM chủ ngực, số trường hợp viêm màng phổi – Đau tăng nhiều đêm: Viêm loét dày, hành tá tràng Các yếu tố khởi phát đau: – Đau xuất sau gắng sức: CĐTN, nhồi máu tim – Đau xuất sau rặn mạnh hét to: Tràn khí màng phổi – Đau ngực xuất sau phẫu thuật tiểu khung, viêm TM huyết khối: Nhồi máu phổi – Đau ngực dài ngày sau chấn thương cấp cứu ngừng tuần hoàn: Gãy xương sườn Các dấu hiệu kèm theo đau: – Rất quan trọng, thường triệu chứng có tính chất điểm, kết hợp với triệu chứng đau ngực gợi ý để người thầy thuốc hướng tới nguyên nhân đó, tiên lượng mức độ nặng, tình trạng cấp cứu đau ngực – Đau ngực kèm theo hội chứng nhiễm trùng: Viêm phổi, viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi, viêm mủ trung thất… – Đau ngực kèm theo khó thở: Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phỏi, nhồi máu phổi, viêm phổi… – Đau ngực kèm theo ho, khạc đờm lẫn máu: Ung thư phổi, nhồi máu phổi Câu 2: Trình bày cách khám LS bệnh nhân bị đau ngực Khám lồng ngực: a) Quan sát lồng ngực: – Cần quan sát kỹ xem lồng ngực vồng xẹp, di động lồng ngực bên có không, có di động theo nhịp thở không… – Lồng ngực vồng: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi – Lồng ngực xẹp: Ung thư phổi chèn ép phế quản gây xẹp phổi, dày dính màng phổi – Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, bên bệnh thường di động b) Sờ: – Mục đích sờ nhằm phát rung tăng giảm, nhiên cần ý dấu hiện, điểm đau: Viêm dây TK liên sườn, viêm khớp ức sườn, khớp sụn sườn – Thành ngực sưng nề đỏ viêm mủ thành ngực, tràn mủ màng phổi – Số trường hợp thấy tiếng lạo xạo gãy xương sườn, sờ thấy lép bép da tràn khí da – Đau ngực kèm rung tăng: Viêm phổi Đau ngực kèm rung giảm: Ung thư phổi, viêm màng phổi c) Gõ: Phát vùng gõ đục gõ vang Gõ vang đau ngực tràn khí màng phổi Gõ đục trường hợp đau ngực tràn dịch màng phổi, ung thư phổi d) Nghe: Quan trọng nghe phổi nghe tiếng rì rào phế nang Bên cạnh phát tiếng ral phổi Không nghe thấy rì rào phế nang bên Hội chứng giảm, Tam chứng Galliard Nghe thấy ral ẩm, ral nổ: Viêm phổi, tiếng cọ màng phổi gặp BN viêm màng phổi Khám tim mạch: Đặc biệt quan trọng trường hợp nghi ngờ để loại trừ nguyên nhân đau ngực CĐTN nhồi máu tim, bệnh lý van tim, mạch máu Cần lưu ý tới tình trạng huyết động (mạch, huyết áp), nhịp tim hay không, tiếng thổi tim: – HA chênh lệch tay chân tay: Phình tách ĐM chủ ngực – Loạn nhịp hoàn toàn: Nhồi máu tim – Tiếng thổi tâm trương KLS phải hở van động chủ, tiếng thổi tâm thu KLS phải hẹp van động mạch chủ… Khám toàn thân: – Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, da mặt xanh tái, mặt hốc hác, da khô, mạch nhanh, đái ít, nước tiểu sẫm màu: Viêm phổi, tràn mủ màng phổi – Sốc: Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tâm thu < 90mmHg: Nhồi máu tim, sốc nhiễm khuẩn – Thiếu máu: Chán thương lồng ngực gây tràn máu màng phổi Vỡ phình tách ĐM chủ ngực Xem màu sắc dịch, bệnh phẩm: Là việc làm quan trọng, qua màu sắc đờm dịch màng phổi cho phép định hướng nhiều nguyên nhân gây đau ngực – Khạc đờm máu: Ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi – Khạc đờm màu rỉ sắt, đờm màu xanh đờm vàng, đục mủ: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm – Dịch màng phổi đỏ máu: Ung thư phổi, lao phổi, chấn thương lồng ngực Câu 3: Trình bày nguyên nhân gây đau ngực Bệnh lý tim mạch: a) Do thiếu máu: (6) – Xơ vữa ĐM vành, co thắt ĐM vành gây bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu tim, viêm ĐM giang mai – Hẹp ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ, hở van ĐM chủ, sa van lá, hẹp van – Bệnh tim phì đại – Tăng huyết áp nhiều – Tăng áp thất phải rõ rệt – Thiếu máu, giảm oxy máu b) Không thiếu máu: (3) – Viêm tim, phình vách liên thất… – Viêm màng tim, tràn dịch màng tim – Phình tách ĐM chủ ngực, quai ĐM chủ Bệnh lồng ngực: a) Bệnh nhu mô phổi: – Viêm phổi – Giãn phế nang – Nhồi máu phổi b) Bệnh phế quản: – Viêm khí phế quản, giãn phế quản – Ung thư phế quản c) Bệnh màng phổi: (5) – Tràn khí màng phổi – Viêm màng phổi – Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi – Ung thư trung biểu mô màng phổi – Ung thư màng phổi di từ nơi khác d) Bệnh cơ, xương, thần kinh thành ngực:(7) – Viêm dây TK liên sườn virus Herpes Zoster – Viêm khớp ức sườn, viêm sụn sườn – Viêm xương sườn, gãy xương sườn – Ung thư di xương sườn, ung thư thành ngực khối ung thư phế quản, phổi, màng phổi, ung thư vú xâm lấn thành ngực – Chấn thương ngực – Viêm quanh khớp vai – Loãng xương, thoái hóa cột sống lưng Bệnh tiêu hóa: (5) – Trào ngược thực quản, viêm, loét thực quản – Co thắt thực quản – Vỡ thực quản, rò thực quản – khí quản – Viêm loét dày, hành tá tràng gây cảm giác giống đau ngực – Thoát vị hoành Trung thất: – Viêm trung thất, áp xe trung thất – Tràn khí trung thất – U trung thất Câu 4: Trình bày cách khám bệnh nhân sốt Sốt trạng thái thể tăng thân nhiệt chủ động trung tâm điều hòa nhiệt bị tác động nhân tố gọi chất gây sốt, đưa đến kết tăng sinh thân nhiệt kết hợp giảm thải nhiệt Khi sốt, thân nhiệt tăng 37,8oC (đo miệng) 38,2oC (đo trực tràng) Xem thêm Sinh lý bệnh rối loạn điều hòa thân nhiệt Cách khám BN sốt: Nhận định sốt: – Xác định sốt nhiệt kế – Cách khởi phát: +) Đột ngột: Đang khỏe mạnh, người bệnh sốt cao cúm, sốt rét cơn, viêm phổi, viêm thận bể thận nhiễm khuẩn khác +) Nhiệt độ tăng dần sau thời gian mệt mỏi, khó chịu thương hàn, lao,… – Tính chất: +) Chỉ có sốt đơn thuần: Thương hàn, lao +) Khởi phát rét run sốt liên tục ngày tiếp theo: viêm phổi, sốt hồi quy… +) Có rét run làm BN phải đắp nhiều chăn, kèm theo sốt mồ hôi, sau lại hết để lại tái nhiều lần ngày sau: Sốt rét cơn, ổ nung mủ sâu, nhiễm khuẩn máu – Diễn biến: Thường dựa vào biểu đồ nhiệt độ +) Sốt liên tục: Diễn biến thành hình cao nguyên, nhiệt độ cao suốt ngày, nhiệt độ sáng chiều chênh lệch ít, thường không oC Gặp thương hàn, viêm phổi +) Sốt dao động: Đường biểu diễn nhiệt độ có nhiều hình tháp với nhiều sốt, nhiệt độ trở bình thường (gặp sốt rét), không trở bình thường (nhiễm khuẩn máu hay ổ nung mủ sâu) +) Sốt hồi quy: Sốt đợt, đợt kéo dài – 10 ngày, đợt dài không sốt, sau lại có đợt sốt khác Gặp bệnh sốt hồi quy Các rối loạn chức năng: – Tinh thần: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ngủ, nặng gặp mê sảng, hôn mê, co giật – Tim mạch: +) Nhiệt độ tăng 1oC mạch tăng 10 – 15 lần/phút +) Thương hàn lại có tượng mạch nhiệt phân ly, nhiệt độ tăng mạch bình thường +) Nếu sốt thấp thấy tiếng cọ màng tim, tiếng thổi – Hô hấp: Nhiệt độ tăng 1oC nhịp thở tăng – chu kỳ/phút – Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, ỉa lỏng, táo bón – Bài tiết nước tiểu: Sốt thường đái ít, hồi phục số lượng nước tiểu tăng lên BN đái tiên lượng xấu – Rối loạn nước, điện giải Phát triệu chứng điểm: Các triệu chứng chủ quan khách quang – Hỏi toàn diện để tìm triệu chứng quan – Khám toàn diện: Khám toàn thân, khám kỹ phận, kiểm tra chất thải, chất tiết Xét nghiệm: Trong trường hợp dấu hiệu điểm cần phải làm xét nghiệm – CTM, máu lắng: BC tăng, BCĐN trung tính tăng, máu lắng tăng Gặp trường hợp nhiễm khuẩn hay ổ nung mủ sâu mà LS bỏ qua – Tìm KST sốt rét máu giọt đàn giọt đặc, nên lấy máu BN sốt – Cấy máu: Cần cấy máu chưa dùng KS – Làm số phản ứng huyết thanh: +) Widal để chẩn đoán thương hàn +) Martin Pettit để chẩn đoán Leptospira +) Weil Felix để chẩn đoán Riketsia +) Các phản ứng huyết thường (+) sau thời gian mắc bệnh Cần làm lần, hiệu giá kháng thể tăng có giá trị chẩn đoán – Chụp X quang phổi để phát tổn thương nhỏ mà LS bỏ qua – Xét nghiệm nước tiểu Câu 5: Trình bày nguyên nhân gây sốt xuất Có triệu chứng TK điểm: – Nhiễm khuẩn họng (viêm họng, viêm amidal) +) Đau họng, khó nuốt +) Khám có họng đỏ, amidal sưng to có mủ +) Hạch hàm to +) Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Gặp viêm phế quản cấp – mạn, viêm phổi…thường có ho, đau ngực, triệu chứng, hội chứng khám – Nhiễm khuẩn gan: Áp xe gan, viêm đường mật…với vàng da, đau vùng gan, gan to – Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục, phù, thận to đau – Nhiễm khuẩn não, màng não có đau đầu, nôn mửa hội chứng màng não – Nhiễm khuẩn khớp: Đau nhiều, hạn chế vận động, khám có sưng đau cơ, khớp Không có triệu chứng điểm: – Thương hàn (thời kỳ khởi phát): +) Sốt thường xuất từ từ, ngày nhiệt độ tăng, 39 – 40 oC sau – ngày +) Mạch nhiệt phân ly +) Chảy mau cam, RL tiêu hóa +) Khám có dấu hiệu ùng ục ấn hố chậu phải lách to +) Cấy máu thấy trực khuẩn – Sốt rét cơn: +) Sốt xuất đột ngột rét run kéo dài – 2h, sau nhiệt độ tăng lên đến 39 – 40oC, có 41oC, da nóng ran +) Sau người bệnh vã mồ hôi, nhiệt độ hạ, tỉnh táo +) TìmKST sốt rét máu nhiều lần – Cúm: +) Viêm long đường hô hấp +) Đau mẩy +) Khám thực thể đặc biệt có yếu tố dịch tễ – Các nguyên nhân khác: Say nóng, say nắng, sau tiêm chủng… Câu 6: Trình bày nguyên nhân gây sốt xuất lâu Sốt liên tục có nhiệt độ hình cao nguyên: – Thương hàn (thời kỳ toàn phát): +) Nhiệt độ giữ mức 39 – 40oC, da nóng đỏ, có dấu hiệu nước rõ +) Tình trạng ly bì, mê sảng +) Rối loạn tiêu hóa: Lưỡi khô, trắng, người bệnh chán ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng nắn đau hố chậu phải +) Lách to có nhiều nốt ban đỏ ngực, bụng +) Chẩn đoán xác định cấy maú thấy vi khuẩn, hay làm phản ứng Widal – Bệnh Leptospira: Gồm hội chứng: +) Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt khởi phát bất ngờ kịch liệt với rét run, nhiệt độ lên 39 – 40oC kéo dài dấu hiệu nước BC tăng, BCĐN trung tính tăng +) Viêm gan: Da niêm mạc vàng, gan to, đau +) Viêm thận: Đái ít, protein niệu, ure máu tăng, HC, BC, trụ niệu +) Tâm thần kinh: Mê sảng, hoảng hốt, thường có Hội chứng màng não, chọc nước não tủy có nhiều BC lympho Ngoài có đau Chẩn đoán xđ cấy máu hay huyết chẩn đoán – Lao: Thường lao phổi +) Sốt dai dẳng, có hàng tháng, sốt nhẹ thường chiều +) Gầy, sút cân +) X quang có tổn thương +) BK (+) đờm – Viêm màng tim bán cấp nhiễm khuẩn: +) Có bệnh tim bệnh van tim, hở chủ +) Sốt dai dẳng, nhiệt độ thường 37,5 – 38oC, có lên xuống thất thường +) Lách to +) Đái máu vi thể Sốt có nhiệt độ dao động: – Nhiễm khuẩn máu – Có đường vào tụ cầu đường vào qua da – Có ổ bệnh – Chẩn đoán xác định cấy máu – Các ổ nung mủ sâu: áp xe hoành, áp xe gan, nung mủ thận Sốt có chu kỳ: – Sốt rét – Sốt hồi quy: Sốt đợt – ngày, mặt đỏ bừng, mắt đỏ ngầu kèm theo có mệt mỏi bơ phờ, gan lách to đau Sau chu kỳ sốt, có chu kỳ không sốt lại có đợt sốt Chẩn đoán xác định tìm xoắn khuẩn hồi quy máu nước tiểu 7: Định nghĩa suy tim, kể nguyên nhân gây suy tim Định nghĩa: Suy tim hội chứng nhiều nguyên nhân khác gây nên Suy tim diễn biến cuối đa số bệnh tim mạch Suy tim khả tim để trì hoàn cảnh khác lưu lượng máu đủ để đảm bảo yêu cầu chuyển hóa thể Nguyên nhân gây suy tim: a) Suy tim trái: – Tăng gánh học: +) Tăng gánh tâm thu: Hẹp van ĐM chủ, hẹp eo ĐM chủ, tăng HA +) Tăng gánh tâm trương hay tăng thể tích: Hở van ĐM chủ, hở van lá, thông liên thất, rò ĐM – TM – Tổn thương thất trái: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim giãn, viêm tim thấp, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn – Phì đại thành thất trái: Bệnh tim phì đại, bệnh tim tắc nghẽn đường thất trái – Rối loạn nhịp tim kéo dài: Rung nhĩ, bloc A – V, nhịp nhanh kịch phát thất… b) Suy tim phải: – Do tăng gánh học thất phải: +) Tăng gánh tâm thu thất phải: Tăng áp lực ĐM phổi tiên phát Tăng áp lực ĐM phổi thứ phát bệnh tim phổi mạn Hẹp van, phễu ĐM phổi, tứ chứng Fallot Suy tim trái lâu ngày Hẹp van +) Tăng gánh tâm trương thất phải: Hở van Hở van ĐM phổi Thông liên nhĩ, thông liên thất – Tổn thương thất phải: +) Bệnh tim thiếu máu cục +) Bệnh tim giãn – Do rối loạn đổ đầy buồng thất phải: Viêm màng tim co thắt, tràn dịch màng tim c) Suy tim toàn bộ: Ngoài nguyên nhân gây nên suy tim trái suy tim phải, thêm số nguyên nhân sau: – Thấp tim – Thoái hóa tim, bệnh tim giãn – Thiếu máu nặng – Thiếu vitamin B1 – Bệnh cường giáp trạng Câu 8: Trình bày triệu chứng suy tim trái Vì tim trái suy, máu ứ lại tiểu tuần hoàn, nên biển triệu chứng phổi chủ yếu Triệu chứng năng: Chính khó thở ho – Khó thở gắng sức: Là dấu hiệu thường gặp biểu sớm giai đoạn tim bắt đầu suy Khó thở nhanh, nông lên cầu thang nhanh, làm việc nặng Khó thở đỡ nghỉ ngơi – Về sau tim suy nặng, BN bị khó thở thường xuyên, nằm khó thở, BN phải nằm gối đầu cao, ngồi ngả lưng để ngủ – Khó thở cơn: xảy trường hợp sau: +) Phù phổi cấp: Xuất đột ngột BN suy tim trái, hay vào ban đêm, sau gắng sức, bị lạnh Đầu tiên BN cảm thấy tức ngực, ho khan cơn, khó thở dội thì, người tím tái Thần kinh bị kích động hốt hoảng…Sau khạc nhiều đờm bọt hồng xét nghiệm có protein Nghe phổi có nhiều ral ẩm nhỏ hạt, lúc đầu có đáy phổi, sau tăng nhanh giống nước thủy triều dâng lên toàn phổi +) Cơn hen tim: Xuất giống phù phổi cấp, người bệnh thở hổn hển, cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí Mặt môi tím Nghe phổi thấy có nhiều ral rít ral ẩm Trạng thái tự khỏi điều trị, nặng lên dẫn tới phù phổi cấp Triệu chứng thực thể: a) Triệu chứng tim: – Nhịp nhanh định từ 90 – 100 chu kỳ/phút – Sờ thấy mỏm tim đập diện rộng, lệch xuống thấp (KLS 6) đường xương đòn (T) – Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi mỏm tim – Riêng thổi tâm thu hở van nghe rõ mỏm, lan thất trái to b) Triệu chứng ngoại biên: – Mạch nhanh, nhỏ, thấy mạch phiên (tức nhát mạch nảy mạnh lại có nhát mạch nhanh yếu) – HA bình thường HA kẹt (HA tối đa hạ, HA tối thiểu bình thường), gặp suy tim trái nặng, cấp tính c) Triệu chứng phổi: – Nghe thấy ral nổ, ẩm đầy bên phổi – Đôi có tràn dịch màng phổi bên Triệu chứng CLS: – X quang: +) Bóng tim to, cung trái, số tim ngực > 50% Mỏm tim chúc xuống hoành Trên phim nghiêng phải 90o khoảng trống sáng sau tim +) Cung ĐM phổi, nhánh giãn Rốn phổi đậm, có nhiều đường B Kerlay (những đường dài – 2cm, vuông góc với bìa phổi, chủ yếu nằm đáy phù tổ chức kẽ), thấy hình ảnh tràn dịch đáy phổi – Điện tâm đồ: Thường gặp phì đại nhĩ trái thất trái – sóng R cao 25mm V5 số Sokolow – Lyon (SV2 + RV5 ≥ 35mm) – Siêu âm tim: +) Đk thất trái cuối tâm trương tăng > 50mm (bthg 50mm) +) Phân số tống máu EF giảm (bình thường 56 – 75%) +) Có thể thấy dày thành sau thất trái dày vách liên thất ≥ 11mm (bthg 7mm) +) Siêu âm Doppler màu: Thấy hở van – Thông tim huyết động: +) Lưu lượng tim giảm 2,5l/phút/m2 +) Áp lực mao mạch phổi tăng Câu 9: Trình bày triệu chứng suy tim phải Triệu chứng năng: – Khó thở: Nhưng suy tim trái, khó thở thường xuất muộn hơn, liên quan với gắng sức khó thở tăng lên nằm – Đau vùng gan gắng sức dấu hiệu thường gặp đau giảm ngừng gắng sức – Tím: thường tím ngoại biên d ứ máu, tăng lương Hb khử > 5g/100ml BN bị tím niêm mạc môi, lưỡi da Triệu chứng thực thể: a) Triệu chứng tim: – Sờ tim: Ở mũi ức, thấy dấu hiệu Harzer phì đại thất phải – Nghe tim: tiếng tim bất thường nghe bệnh gây suy tim phải, ta nghe thấy thêm sau: +) Nhịp tim nhanh khoảng 100 chu kỳ/phút +) Tiếng ngựa phi sát mũi ức +) Tiếng thổi tâm thu hở van năng, nghe rõ đầu xương ức, mạnh lên BN thở vào sâu (dấu hiệu Rivero Carvallo) +) Tiếng thứ ổ van ĐM phổi, biểu tăng áp lực ĐM phổi, nghe tiếng thổi tâm trương kiểu Graham Steel b) Triệu chứng ngoại biên: – Gan to, xuất sớm Giai đoạn đầu, gan to thùy mềm, mặt nhẵn, ấn tức Gan to co nhỏ lại tùy theo diễn biến suy tim, gọi “gan đàn xếp” Giai đoạn sau, ứ máu lâu, mật độ gan trở nên cứng, không co nhỏ lại nữa: xơ gan tim – TM cổ to, ngoằn ngoèo, đập, BN nặng – Dấu hiệu phản hồi gan – TM cổ: BN tư nửa ngồi, thở Nếu ấn tay vào vùng gan đẩy lên ta thấy TM cổ to Khi có dấu hiệu ta nghĩ đến gan to suy tim – Phù: Xuất muộn, phù mềm, ấn lõm, không đau Lúc đầu có mắt cá chân, chân, lên bụng vào màng bụng ứ nước màng phổi Dịch chọc màng dịch thấm, phản ứng Rivalta (-) – Phổi: Ngoài h/tượng tràn dịch màng phổi, nghe thấy ral ẩm, đáy phổi – Thận: BN đái ít, lượng nước tiểu 1000ml/ngày, nước tiểu sẫm màu, có protein Triệu chứng CLS: – Tai biến thần kinh nặng Những bệnh cần điều trị đặc biệt Câu 53: Nêu nguyên nhân gây khó thở cấp Khó thở tình trạng gây khó khăn việc thở bệnh nhân Khó thở biểu lâm sàng nhiều bệnh khác nhau, biểu lâm sàng nhiều dấu hiệu phóng phú mức độ Các nguyên nhân gây khó thở cấp: Phù phổi cấp: – Khó thở xuất đột ngột, thường xảy vào ban đêm Tiến triển nhanh làm người bệnh xanh tím, môi nhạt, khó thở nhanh nông – Xảy địa dễ gây suy tim trái hẹp van lá, hở van ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ, tăng HA, viêm thận Ure máu cao, cường thận, cường giáp trạng – Ở phổi có nhiều ral nổ bên, lên nhanh nước thủy triều – Ở tim, nhịp nhanh, tiếng tim yếu, có tiếng ngựa phi trái – Nếu không xử trí ngay, người bệnh khạc nhiều đờm hồng có bọt Tràn khí màng phổi: – Khó thở xuất đột ngột, thường sau đau ngực dội dao đâm – Khó thở hít vào, thở nhanh nông Thường kèm sốc – Khám thực thể X quang thấy triệu chứng tràn khí màng phổi bên ngực Cơn hen phế quản: – Khó thở xuất đột ngột, thường xảy thay đổi thời tiết – Khó thở ra, có khó thở nhiều làm BN phải tỳ tay vào thành giường cửa sổ, hay chống tay vào đùi mà thở – Trong tiền sử có lần bị – Nghe phổi thấy khắp phế trường có nhiều ral rít, ral ngáy Câu 54: Nêu nguyên nhân gây khó thở từ từ Khó thở tình trạng gây khó khăn việc thở bệnh nhân Khó thở biểu lâm sàng nhiều bệnh khác nhau, biểu lâm sàng nhiều dấu hiệu phóng phú mức độ Các nguyên nhân gây khó thở từ từ: Khó thở quản: – Điển hình khó thở viêm quản bạch hầu, xảy trẻ em – Khó thở xuất từ từ, thở vào kèm tiếng rít quan sát thấy có lõm hố ức ức – Có bệnh cảnh nhiễm khuẩn, sốt sưng hạch hàm – Khám họng thấy amidan sưng to, họng amidan có giả mạc trắng, cần ngoáy họng tìm trực khuẩn bạch hầu Nguyên nhân phổi màng phổi hay gặp: – Lao kê: Khó thở nhanh nông, kèm theo sốt Chụp X quang thấy nhiều nốt mờ nhỏ hạt kê, rải rác khắp vùng phổi – Giãn phế nang: Khó thở kinh diễn, tăng lên làm việc nặng Khó thở thở ra, xảy người bệnh phổi kinh diễn viêm phế quản mạn Nghe thấy rì rào phế nang rõ, gõ vang X quang thấy phổi bên sáng – Tràn dịch màng phổi: Khó thở rõ tràn dịch nhiều Ho khan X quang thấy rõ mức nước Nguyên nhân tim: Trong suy tim kinh diễn thường có khó thở liên tục, lúc đầu nhẹ, sau tăng dần, BN phải nằm tư Fowler Bao kèm theo triệu chứng khác suy tim: Phù, gan to, TM cổ tùy theo mức độ khó thở mà có xanh tím nhiều hay Nguyên nhân khác: – Urê máu cao: Khó thở xảy BN thận, khó thở nhanh nông, có theo nhịp Cheyne Stokes Thường kèm theo nhức đầu, nôn, ỉa lỏng, đái có vô niệu – Nhiễm toan máu: Gặp đái tháo đường thể toan ceton, hay có nhịp Kussmaul Câu 55: Trình bày nội dung cần hỏi tiền sử BN mắc bệnh hô hấp – Tuổi, nơi tiêm phòng lao sơ sinh – Các bệnh phổi bị từ nhỏ: Bệnh ho gà, sởi, viêm phế quản, viêm phổi…tái phát nhiều lần; kết điều trị, thuốc sử dụng – Các kết chụp tim phổi trước đây, phẫu thuật trước – Tiền sử gia đình, cần ý đến tình trạng dị ứng người hen phế quản, bệnh lao phổi, bệnh khí phế thũng – Nghề nghiệp BN làm liên quan đến bệnh phổi: Bụi đá, bụi công nghiệp…thời gian tiếp xúc – Hút thuốc lá: Tuổi bắt đầu hút, số điếu hút ngày, số năm hút, loại thuốc hút – Hút thuốc lào? – Các yếu tố nguy với Sida: truyền máu, nghiện trích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn – Các thuốc điều trị: Corticoid, thuốc chống đông, thuốc điều trị đái đường… Câu 56: Trình bày triệu chứng BN mắc bệnh hô hấp Ho: Ho phản xạ thần kinh tương ứng thở mạnh Khi ho nắp quản lúc đầu đóng lại tức mở để đẩy lượng không khí kèm theo chất tiết chứa khí quản (nếu có) Cần mô tả tính chất ho như: – Thời gian xuất hiện: cấp tính, mạn tính – Chất tiết: ho khan hay ho có đờm, có máu – Một số nguyên nhân gây ho: +) Ho cấp: nhiễm khuẩn họng, phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, dị ứng (hen), ho bệnh tim, hít phải bụi chất kích thích +) Ho kéo dài: Viêm phế quản mạn, giãn phế quản, viêm quản mạn tính, ung thư phế quản, lao phổi, tràn dịch mạn tính màng phổi, bệnh tâm thần… Ho khạc đờm ho khạc máu: a) Ho khạc đờm: Cần hỏi rõ: – Thời gian khạc đờm, khạc đờm tự nhiên hay thay đổi tư thế, khạc vào sáng hay ngày Số lần khạc, số lượng đờm khạc ngày bao ml – Tính chất đờm: +) Trong trắng có bọt +) Trong lỏng dịch tiết lớp mạc +) Trắng xám chất tiết niêm mạc +) Trắng, hồng, xốp chất tiết phù phổi +) Vàng nhầy mủ hay màu xanh mủ b) Ho máu: – Ho máu ít: Khạc máu lẫn với đờm – Ho máu mức độ trung bình, thường có tiền triệu ho máu: Ngứa họng, quản, cảm giác bỏng rát sau xương ức, thấy tanh miệng sau khạc khoảng 150ml máu đỏ tươi có lẫn với bọt, với đờm, khám thấy BN xanh xao, lo lắng vã mồ hôi, mạch nhanh, HA bình thường Nghe phổi bình thường thấy ral phế quản – Ho máu nhiều; XN máu thống số huyết học bình thường Ho lúc 200 – 500ml, thường kèm theo dấu hiệu sốc máu, XN công thức máu có Hb Ht giảm nhiều, cần phải xử trí cấp cứu – Ho máu sét đánh: lượng máu nhiều hàng lít, BN chết tức khắc – Các nguyên nhân gây ho máu: Ung thư phế quản, phổi, u lành tính; Lao phổi; Giãn phế quản; Viêm phổi thùy; Nấm phổi; Bệnh bụi phổi; Chấn thương lồng ngực, dị vật phế quản, bệnh máu ác tính, u mạch máu, phù phổi cấp Khó thở: – Là tình trạng gây khó khăn việc thở bệnh nhân Hô hấp bình thường gồm hít vào dài thở ngắn Tần số thở bình thường 12 – 16 lần/phút ko nghỉ – Các loại khó thở: Nhanh, chậm, rối loạn nhịp thở, khó thở tư – Hoàn cảnh xuất hiện: Khó thở cấp hay mạn tính, tính chất khỏ thở (khó thở thở vào? Thở ra? Khó thở liên tục? Tần số thở phút?) Đau ngực: – Cần mô tả thời gian xuất (cấp hay mạn tính), yếu tố khởi phát – Trước BN đau ngực cần phải loại trừ xem có phải nguyên nhân thoát vị hoành, bệnh tim thiếu máu cục bộ, viêm, tràn dịch màng tim Các dấu hiệu khác: – Rối loạn tiếng nói hay khó nói Nói đôi thường liệt dây đới trái – Nấc: Thường tổn thương hoành dây kinh hoành – Khó nuốt: Thường u thực quản u trung thất chèn vào Các dấu hiệu toàn thân: – Sốt: Cần mô tả t/chất, thời gian sốt ghi bảng theo dõi nhiệt độ hàng ngày – Mệt nhọc: trạng thái mệt mỏi mà BN cảm thấy suốt từ ngày sang ngày khác – Kém ăn: tình trạng ăn cảm giác ngon miệng – Rối loạn cân nặng: gầy béo gây giảm thông khí phổi – Rối loạn nhịp thở ngủ: Hội chứng ngừng thở ngủ sâu đêm phải tỉnh dậy ho nhiều Câu 57: Trình bày trình tự khám thực thể BN mắc bệnh hô hấp Khám lồng ngực: Phải khám bên, đối xứng so sánh với bên đối diện Gồm bước: a) Nhìn: BN cởi áo đến thắt lưng, khám nơi có đủ ánh sáng để quan sát: – Hình dáng lồng ngực: Bình thường lồng ngực cân đối, tỷ lệ đk trước sau so với đk ngang 1/2 người lớn bình thường +) Lồng ngực bị biến dạng như: Lồng ngực hình thùng đk trước sau tăng lên +) Lồng ngực không đối xứng co kéo: KLS hẹp lại, xương sườn thõng xuống +) Lồng ngực không đối xứng: bên vồng to lên, xương sườn giãn rộng Gặp tràn dịch, tràn khí màng phổi +) Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống – Tuần hoàn bàng hệ thành ngực mạch máu nông giãn to mặt da, thường gặp chèn ép TM chủ – Phù thành ngực: Nếu phù bên từ thắt lưng trở lên gọi phù áo khoác chèn ép TM chủ Nếu phù bên thường thấy tràn dịch màng phổi – Di động lồng ngực theo nhịp thở: +) Sự co kéo giãn lồng ngực bên thường bệnh lý phổi màng phổi phía +) Kiểu thở bụng cần phải sử dụng đến hoành kiểu thở ngực, kiểu thở trung gian có co kéo liên sườn, ức, hố thượng đòn thường gặp giãn phế nang, hen phế quản +) Nhịp thở: Đều hay không đều, có chu kỳ nhịp thở Kussmaul, Cheynes – Stockes b) Sờ: – Cần áp sát bàn tay vào vùng khác phổi, yêu cầu BN đếm to 1, 2, 3… – Mục đích sờ để tìm rung thanh, tìm điểm đau, hạch hố thượng đòn, hố nách, phù tổ chức da +) Rung tăng: Hội chứng đông đặc phổi +) Rung giảm hay mất: Tràn dịch, tràn khí màng phổi c) Gõ: – Có phương pháp: +) Gõ trực tiếp: Các đầu ngón tay uống cong gõ trực tiếp vào thành ngực +) Gõ gián tiếp: Dùng ngón tay bàn tay (P) gõ vào ngón bàn tay (T) Chú ý ngón tay phải đặt áp sát vào thành ngực song song với KLS – Bình thường: Gõ trong, bên phổi – Gõ đục: Khi độ giảm, âm sắc trầm, cường độ âm không rõ – Gõ vang trống: tượng gõ trong, gặp TKMP, giãn phế nang d) Nghe: – Nghe phổi ống nghe, yêu cầu BN thở sâu đều, nghe phổi mặt sau, vùng nách, hố thượng đòn, vùng hố thượng đòn, so sánh bên Nếu cần yêu cầu BN thở sâu, thở mạnh, ho nói – Các tiếng thở bình thường: loại: +) Tiếng thở khí phế quản: Do luồng không khí xoáy vào khí quản phế quản lớn Cường độ lớn hõm ức +) Tiếng RRFN: Là không khí từ phế quản phế nang – Các tiếng bất thường: +) RRFN mất: Tràn dịch, tràn khí màng phổi, nhu mô phổi bị đông đặc (viêm phổi thùy), bị xẹp phổi thông khí +) RRFN giảm: Người béo, có thành ngực dày, bị giãn phế nang +) Tiếng khí phế quản bất thường: Khi tiếng truyền ta nghe tiếng thổi: tiếng thổi ống, tiếng thổi màng phổi, tiếng thổi vò, tiếng thổi hang – Các tiếng phụ: ral rít, ral ngáy, ral nổ, ral ẩm, tiếng cọ màng phổi Khám toàn thân: a) Khám tai mũi họng: – Môi có tím không – Lưỡi bẩn hội chứng nhiễm trùng, lưỡi khô BN bị nước – Khám họng, mũi, xoang má b) Xem BN có bị tím không: – Mức độ nhẹ: BN tím môi, đầu chi, cánh mũi, dái tai, lưỡi – Mức độ nặng: tím toàn thân, thường kèm theo vã mồ hôi Khi có tim chứng tỏ BN bị suy hô hấp c) Móng tay khum: Do móng tay vồng lên mặt kính đồng hồ, kèm theo đầu ngón tay to dùi trống, gặp Hội chứng cận ung thư (Pierre – Marie), bệnh tim phổi mạn, bệnh tim bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn d) Khám tim mạch: Tìm dấu hiệu hội chứng suy tim trái hội chứng suy tim phải e) Khám thần kinh: – Xem có tổn thương khu trú tổn thương não K phổi – Nhức đầu hay gặp suy hô hấp Câu 58: Mô tả phân khu lồng ngực Phía trước: – Ta kẻ đường thẳng theo chiều dọc: +) Đường qua xương ức +) Đường cạnh ức từ khớp ức đòn dọc theo bờ xương ức +) Đường thẳng dọc qua điểm xương đòn Từ chia vùng sau: +) Hố đòn: Hình tam giác, có đáy xương đòn, bờ bờ trước thang, bờ bờ sau ức đòn chũm +) Hố đòn: Phía xương đòn, , phía delta, phía bờ xương ức, phía bờ ngực to +) Các KLS: Đếm từ xuống dưới, KLS xương sườn Phía sau: – Kẻ đường thẳng dọc: +) Đường qua mỏm gai cột sống +) Đường bên dọc theo bờ xương bả vai – Kẻ đường ngang: +) Đường qua gai xương bả vai +) Đường ngang qua mỏm xương vai Từ chia mặt sau thành vùng: Trên, giữa, Mỗi vùng lại phân thành: Trong +) Vùng trên: Hố gai trong, hố gai +) Vùng giữa: Vùng liên bả cột sống, hố vai +) Vùng dưới: Vùng đáy phổi Mặt bên lồng ngực: Kẻ đường dọc song song: – Đường nách trước: kẻ dọc qua bờ trước hố nách hay bờ ngực to – Đướng nách giữa: kẻ dọc từ đỉnh hố nách thẳng xuống – Đường nách sau: kẻ dọc qua bờ sau hố nách Như vậy, phân khu lồng ngực giúp ta xác định hình chiếu tạng lồng ngực xác định vùng tổn thương phổi Câu 59: Trình bày tiếng bình thường bệnh lý nghe phổi Các tiếng thở bình thường: Có loại: a) Tiếng thở khí phế quản: – Do luồng không khí xoáy vào khí quản phế quản lớn – Đặc điểm: +) Cường đô lớn, âm sắc thô, liên tục, nghe +) Cường độ lớn hõm ức b) Tiếng RRFN: – Do không khí từ phế quản phế nang – Đặc điểm: +) Cường độ thấp, êm dịu, liên tục, kéo dài suốt hít vào đầu thở +) Nghe vùng trước bên ngực lưng Các tiếng bất thường: a) Tiếng khí phế quản bất thường: Gọi tiếng thổi: – Tiếng thổi ống: +) Là tiếng khí phế quản dẫn truyền qua môi trường đông đặc nhu mô phổi +) Đặc điểm: Cường độ: mạnh Âm độ: cao, chói tai Âm sắc: nghe tiếng thổi qua ống nhỏ Nghe rõ mạnh hít vào – Tiếng thổi màng phổi: +) Là tiếng thở khí phế quản dẫn truyền bất thường qua tổ chức phổi bị ép lại bị đông đặc, truyền ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch khoang màng phổi +) Đặc điểm: Cường độ: yếu Âm độ: cao Âm sắc: nghe tiếng thổi ống, êm dịu, xa xăm Nghe rõ thở Nghe đươc phía nơi có dịch màng phổi thể trung bình – Tiếng thổi vò: +) Phát sinh cộng hưởng tiếng thở bình thg` qua túi (TKMP khu trú) +) Đặc điểm: Cường độ: yếu Âm độ: cao Âm sắc: thổi vào bình lớn, rỗng, cổ hẹp, âm sắc kim khí Nghe rõ thở – Tiếng thổi hang: +) Phát sinh truyền tiếng khí phế quản qua hang rỗng nhu mô phổi (hang lao, áp xe phổi) +) Đặc điểm: Cường đô: mạnh Âm độ: cao Âm sắc: rỗng Nghe rõ hít vào b) RRFN có thể: – Mất khi: Tràn dịch, tràn khí màng phổi, nhu mô phổi bị đông đặc (viêm phổi thùy), bị xẹp phổi thông khí – Giảm khi: Người béo, có thành ngực dày, bị giãn phế nang c) Các tiếng phụ: – Ral rít: +) Do lòng phế quản bị hẹp lại nhiều nơi, từ phế quản lớn đến nhỏ (do co thắt, bị chèn ép, phù nề niêm mạc, u dị vật lòng phế quản…), không khí lưu thông lòng phế quản, từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng khác gây tiếng rít +) Đặc điểm: Là tiếng liên tục, có nguồn gốc từ phế quản Cường độ: mạnh trung bình Âm độ: cao Âm sắc: nghe tiếng gió rít qua khe cửa Nghe thì, rõ thở – Ral ngáy: +) Phát rung chất tiết dính vào thành phế quản lớn +) Đặc điểm: Có nguồn gốc từ phế quản Cường độ: phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn Âm độ: trầm Âm sắc: nghe tiếng ngáy ngủ Nghe rõ thì, thay đổi sau ho – Ral ẩm: +) Là tiếng xuất không khí làm chuyển động dịch xuất tiết (máu, mủ, nhầy…) lòng phế quản phế nang +) Đặc điểm: Là tiếng không liên tục Cường độ: to, nhỏ không Âm độ: cao Âm sắc: nghe tiếng lọc xọc thổi khí vào nước Nghe rõ thì, thay đổi sau ho – Ral nổ: +) Phát luồng khí bóc tách phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại +) Đặc điểm: Là tiếng không liên tục Cường độ: phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp, vị trí diện tổn thg Âm độ: cao Âm sắc: khô, nhỏ, lép bép tiếng muối rang lửa nhỏ Nghe rõ hít vào không thay đổi sau ho Câu 60: Trình bày cách hỏi bệnh khám bệnh nhân bị bệnh hệ tiết niệu Hỏi bệnh quan trọng bì định hướng cho thăm khám xét nghiệm cận lâm sàng giai đoạn sau Nếu hỏi bệnh không kỹ, khách quan việc định hướng cho giai đoạn sau sai lệch, có sai lệch hoàn toàn dẫn đến chẩn đoán sai, nguy hiểm VD: bệnh nhân kể lại bị đái dắt, biểu viêm bàng quang hỏi kỹ lại đái nhiều lần, biểu bàng quang bé Do hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân thận phải theo trình tự sau phải tìm cách khách quan hóa biểu bệnh nhân kể Lý đến khám bệnh Tức điểu mà bệnh nhân thấy khó chịu nhất, lo lắng nhất, quan tâm fải tìm thầy thuốc Có thể là: − Một biểu toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn xanh hay gầy sút − Một biểu năng: đau lưng, đau bụng, nhức đầu, mờ mắt, khó thở − Một triệu chứng cụ thể: phù, đái buốt, đái ít, đái đỏ, đái nhiều lần − Một phát tình cờ qua khám lý tuyến khác: có protein niệu, có tăng huyết áp, có sỏi cản quang, có thiếu máu urê máu cao Bệnh sử a Khởi phát − Thời điểm khởi phát: ngày, tháng, năm Rất nhiều bệnh nhân mạn tính nên cần xác định cho năm, tháng khởi phát bệnh − Hoàn cảnh khởi phát: sau ngày cưới bị đái buốt, đái dắt, phù, nhức đầu thai tháng Đau hông lưng xe đạp đường xa Tự nhiên ngủ dậy thấy nặng mí mắt khác ngày − Những dấu hiệu khác kèm theo b Diễn biến − Từ lúc khởi phát khám bệnh triệu chứng tăng hay jảm, liên tục hay lúc, có biểu jì thêm − Hiện có dấu hiệu, triệu chứng jì cụ thể qua hỏi bệnh Tiền sử − Tiền sử cá nhân liên quan đến biểu VD: Bệnh nhân đến khám phù, từ nhỏ đến bị phù lần chưa, tháng, năm nào, kéo dài bao lâu, điều trị đến khám đái buốt, đái dắt Từ trước đến bị chưa, lúc nào, lần − Tiền sử tăng huyết áp có: thời điểm phát Thời điểm trước có xuất nhức đầu Cần hỏi kỹ để kết hợp đánh já thận nguyên nhân gây tăng huyết áp quan chịu hậu bệnh huyết áp cao − Tiền sử thai sản: sinh đẻ lần, đẻ thường đẻ khó, nạo thai, sảy thai, có phù đái buốt đái dắt lần có thai có protein niệu hay kỳ thai, có lần bị nhức đầu, tăng huyết áp không − Tiền sử môi sinh: làm nghề có tiếp xúc với chì lâu dài, uống nhiều thuốc giảm đau bệnh khớp Sống vùng có jun chỉ, sốt rét − Các bệnh tật bị phải nằm viện VD: bị sốt rét, viêm họng, lao phổi, mổ sỏi, khí hư Các thuốc dùng, kháng sinh loại − Tiền sử gia đình: có bị bệnh bệnh nhân, có chết ure máu cao mà có điếc không (hội chứng alport) Trong gia đình có người mắc bệnh lao không − Hỏi yêu cầu bệnh nhan cung cấp cho hồ sơ y bạ, giấy xét nghiệm, phim X-quang, đơn thuốc, giấy viện đợt khám điểu trị trước để tham khảo Câu 61: Mô tả cách khám thận tiết niệu (dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận điểm đau niệu quản) Cần kết hợp nhìn, sờ, gõ, nghe a Nhìn − Bệnh nhân ngồi, lưng cân đối quay phía thầy thuốc: quan sát hố lưng phát vòng lên bên hai bên biểu thận to Bảo bệnh nhân thờ vào thở sau xem di động xương sườn cuối xem di động khối u có Quan sát phát dấu hiệu phù nề, sưng, đỏ chỗ − Bệnh nhân nằm ngửa: Quan sát vùng hạ sườn, vùng hông để phát khối u, vùng bụng, rốn để phát cổ trướng Vùng bụng dưới, xương mu để phát cầu bàng quang b Sờ − Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, chân chống, đùi gấp vào bụng thở đều, thư jãn để bụng mềm, sờ dễ phát dấu hiệu bất thường Thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân − Cách sờ thận trái: bàn tay phải thầy thuốc ấn vào vùng hông trước, bờ sườn rốn Các ngón tay hướng ấn xuống theo nhịp thở Bàn tay trái đặt vào vùng hông lưng phía sau, dùng đầu ngón tay ấn đẩy lên − Cách sờ thận phải: bàn tay trái đặt vào vùng hố lưng phía sau, ngón tay hướng vào phía khối lưng, đẩy lên Bàn tay phải đặt vào vùng hông phía trước, bờ sườn, rốn, ngón tay hướng vào phía bờ thẳng to ấn xuống − Dấu hiệu chạm thắt lưng: bàn tay đặt bụng vùng hông ấn xuống theo nhịp thở từ vào trong, từ nhiều lần bàn tay vùng sau hối lưng có cảm jác chạm vào khối đặc Đây biểu khối u nằm vùng hông lưng Có thể thận to bên bên Có thể gan to (bên phải), lách to (bên trái) Cũng khối u khác ổ bụng − Dấu hiệu bập bềnh thận: bàn tay bụng vùng hông lưng ấn nhẹ xuống để yên, dùng ngón tay bàn tay ấn xuống Động tác ấn đẩy cần dứt khoát, làm nhiều lần Khi có thận to, bàn tay tay có cảm jác chạm phải khối tròng, kiểu bập bềnh Dấu hiệu có giá trị chẩn đoán thận to − Điểm đau niệu quản: + Điểm đau niệu quản trên: Ngang rốn, cách rốn khoát ngón tay, tương ứng với điểm nối bể thận – niệu quản, ngang đốt sống L2 Khi khám thầy thuốc ngồi bên phải bệnh nhân dùng bàn tay trái đỡ phía hông lưng Dùng ngón tay bàn tay phải ấn nhẹ từ trước bụng sau lưng Các đầu ngón tay đặt song song với bờ thẳng to Vừa ấn vừa quan sát nét mặt bệnh nhân để phát triệu chứng đau + Điểm đau niệu quản jữa: điểm nối 1/3 1/3 đường nối GCTT + Điểm đau niệu quản nằm sau vùng chậu hông, cần thăm khám trực tràng âm đạo phát Câu 62: trình bày phương pháp khám lâm sàng phát phù − Trường hợp dễ phát hiện: ứ nước tổ chức da làm cho bệnh nhân có cảm giác nặng nề Những vùng bị phù sưng to, căng mọng che lấp chỗ bình thường lồi lõm (mắt cá chân, nếp nhăn da, đầu xương…), màu da vùng sưng thường nhạt màu Loại dễ phát hiện, người bình thường biết − Trường hợp phù ít, phù kín đáo ứ nước chưa nhiều, biểu lâm sàng chưa rõ rệt Khi cần khám kỹ lâm sàng vùng thấp lưng, mặt trước xương chày, vùng chẩm…Tốt tham khảo cân nặng bệnh nhân Trong điều kiện tăng 1-2kg vài ngày nghĩ đến phù Câu 63: xét nghiệm cần làm bệnh nhân phù − Xét nghiệm định tính định lượng protein niệu Protein niệu (+) từ đến nhiều thường gặp bệnh lý tổn thương cầu thận Nếu hội chứng thận hư protein niệu nhiều, thường 3,5g/24h Nếu phù viêm cầu thận: protein niệu 1-2g/24h − Định lượng protein máu, điện di protein máu, tìm lượng albumin, globulin máu, tỷ số A/G, thành phần globulin Trong hội chứng thận hư, protein máu jảm < 60g/l, albumin máu jảm < 30g/l, tỷ lệ A/G < 1, điện di globulin cho thấy α2 β globulin tăng cao Trong xơ gan, protein toàn phần giảm, albumin giảm nặng, tỷ số A/G < 1, điện di cho thấy γ globulin máu tăng cao… − Các xét nghiệm khác tùy theo nguyên nhân + Sinh hóa máu, định lượng ure, creatinin, acid uric máu để đánh giá chức thận Định lượng bilirubin, transaminase (GOT, GPT), γ GT để đánh giá chức gan + Siêu âm chụp cắt lớp vi tính gan để tìm khối u hay chèn ép hệ tĩnh mạch của, hệ tĩnh mạch gan + Chụp X-quang xác định tràn dịch màng phổi, màng tim + Ghi điện tim, siêu âm tim đánh giá tình trạng chức thất trái, tình trạng van tim màng tim Câu 64: nêu nguyên nhân gây phù toàn thân Hội chứng thận hư − Phù với đặc điểm phù to tăng nhanh, phù mềm trắng Lúc đầu thường xuất mi mắt, mặt phù toàn thân Phù liên quan với thời gian ngày tư bệnh nhân Phù to tăng nhanh gây thay đổi diện mạo người bệnh, bệnh nhân thường tự biết đến khám bệnh phù to Phù to thường kèm theo tràn dịch màng: hay gặp cổ trướng, tràn dịch màng phổi bên, tràn dịch màng tinh hoàn nam giới, tràn dịch màng tim gặp Dịch thường dịch màu vàng nhạt, protein, Rivalta (−) – dịch thấm Khi phù giảm, tràn dịch màng giảm dần chậm Phù hội chứng thận hư giảm áp lực keo máu lượng lớn protein máu qua đường niệu − Trong nước tiểu có nhiều protein, 3,5g/24h cá biệt có trường hợp tới vài chục g/24h Protein niệu mà thành phần chủ yếu albumin số khác protein có trọng lượng phân tử thấp Nước tiểu thường có trụ chiết quang, có hạt mỡ nhỏ Nếu phối hợp với tổn thương cầu thận, nước tiểu có thêm trụ hạt, trụ hồng cầu − Xét nghiệm thấy máu lắng tăng cao, protein máu jảm < 60g/l đặc biệt Albumin máu giảm 30g/l, Lipid máu tăng cao chủ yếu Cholesterol, Phospholipid Lipoprotein có tỷ trọng thấp Điện di protein máu thấy α2 β globulin tăng cao Khi chưa có suy thận, định lượng ure, creatinin máu không cao Các thăm dò chức hình thái thận nhìn chung bình thường Viêm cầu thận cấp mạn − Phù viêm cầu thận cấp mạn thường gặp phù ít, phù kín đáo Phù trắng, phù mềm, thường xuất mi mắt, mặt sau đêm ngủ dậy Phù liên quan tới tư thế, ăn nhạt giảm phù rõ rệt Phù thường kèm với đái ít, nước tiểu đỏ (viêm cầu thận cấp), có tăng huyết áp, biệt có tình trạng suy tim cấp, phù phổi cấp CÓ thể kèm tràn dịch màng phổi, màng bụng, tràn dịch dịch thấm Phù thường xuất sau nhiễm khuẩn họng, amidan viêm da mủ (hay gặp trẻ em) − Trong nước tiểu, lượng protein thường từ 1-2g/24h, có trụ hạt, trụ hồng cầu Cặn Addis cho thấy có nhiều hồng cầu nước tiểu Khi phối hợp với hội chứng thận hư, protein niệu > 3,5g/24h, nước tiểu có thêm trụ chiết quang hạt mỡ nhỏ, tế bào biểu mô − Xét nghiệm máu: ure, creatinin máu bình thường tăng nhẹ, protein máu, Lipid máu, Cholesterol máu thay đổi trừ có phối hợp với hội chứng thận hư Thăm dò chức thận bị rối loạn thường gặp giảm mức lọc cầu thận Nếu bị viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu, xét nghiệm miễn dịch phát antistreptolysin O (ASLO) số men khác máu tăng, bổ thể C3 giảm Suy dinh dưỡng − Phù sdd chủ yếu phù chi dưới, có phù toàn thân, phù mềm, phù trắng, không liên quan đến tư thời gian Ăn nhạt không giảm phù Lượng nước tiểu không giảm, nước tiểu trong, thường gặp người thiếu ăn, hấp thu mắc bệnh mạn tính… − Xn nước tiểu bình thường, protein niệu, hc niệu bc niệu − Xn máu: protein máu giảm Nguyên nhân khác − Phù nội tiết, phù suy giáp trạng: loại phù phù toàn thân, da niêm mạc bị phù nề, ấn không lõm, mặt tay chân to ra, nói khàn, khó nuốt phù nề quản Kèm theo bệnh nhân có nhịp tim chậm, huyết áp thấp, sợ lạnh, da có màu vàng sáp, động tác chậm chạp, táo bón kéo dài, tim to, mạch chậm, thiếu máu − Xn thấy T3, T4 giảm, TSH tăng Cholesterol máu tăng, hc máu giảm… − Xn thấy nước tiểu protein Câu 65: Nêu nguyên nhân gây phù khu trú 1.Phù ngực − Còn gọi phù áo khoác, phù từ vai, cổ, mặt trước lồng ngực, đầy hố thượng đòn bên − Cùng với phù thường có tuần hoàn bàng hệ vùng ngực Loại hay gặp hội chứng trung thất: phù áo khoác, khó thở, ho cơn, có có hội chứng chèn ép hạch giao cảm cổ (hội chứng Claude – Bernard – Hornor), kèm theo khó nuốt, nói khó − Xn chụp X-quang lồng ngực chụp cắt lớp vi tính (CT) cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực cho thấy hình ảnh u chèn ép trung thất − Có thể nội soi phế quản nghi ngờ ung thư phế quản – phổi Soi thực quản nghi ngờ u phát triển từ thực quản Phù chi * Phù suy tim phải − Lúc đầu ít, xuất người bệnh đứng lâu, chiều Về sau rõ rệt thường xuyên hơn, phù mềm ấn lõm Kèm gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, khó thở Suy tim, phù kéo dài xuất cổ chướng dịch thấm − XN nước tiểu: protein niệu thông thường Các thăm dò tim mạch (siêu âm tim, ghi điện tim, chụp Xquang tim phổi) cho kết chẩn đoán * Phù xơ gan − Phù mềm ấn lõm chân, ăn nhạt bớt phù − Thường kèm theo cổ trướng to, tuần hoàn bàng hệ rốn hạ sườn phải Hội chứng suy tế bào gan, lách to… − XN thăm dò chức gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan cho kết chẩn đoán * Bệnh tê phù – phù thể ướt (beri-beri) − Do thiếu Vit B1 − Phù chủ yếu bắp chân, làm căng to, ấn lõm ít, không liên quan đến thời gian, tư Ăn nhạt phù không thay đổi Kèm theo cảm giác tê bì, dị cảm, chuột rút bắtp chân, điều trị = Vit B liều cao bệnh khỏi Hiện bệnh gặp thực tế * Phù mang thai Thường phù chi tháng cuối thai kỳ Hai chân phù không đều, phù mềm ấn lõm Sau đẻ hết phù Phù chi − Thường gặp phù chi viêm tắc tĩnh mạch Phù mềm, ấn không lõm, đau Nằm gác chân cao phù đỡ − Phù viêm bạch mạch: lúc đầu jống phù viêm tắc tĩnh mạch: phù tím, ấn không lõm, đau có rõ đường hệ bạch mạch, hạch bạch huyết tương ứng có sưng, nóng, đỏ, đau Qua giai đoạn cấp tính, tổn thương ổn định gây phù chân voi, chân to 1bên, cứng ấn không lõm, không đau Thường jun − Phù chi u vùng bụng chèn ép tĩnh mạch chậu hông gây phù chi Phù dị ứng − Thường xuất nhanh, đột ngột xung quanh mắt mồm nhanh chóng hay gọi phù Quinck Thường nguyên nhân dị ứng vết côn trùng đốt, dị nguyên thường gặp thức ăn, thuốc nọc côn trùng − Phù bắt đầu ngứa, phù nhanh, to, chỗ Rất đáng sợ phù môn gây ngạt Phù dày, ruột gây hội chứng tiêu hóa cấp (nôn mửa, đau bụng, lỏng…) Câu 66: trình bày nguyên nhân gây đái máu − Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp thường gặp trẻ em người trẻ Biểu phù nhẹ kín đáo, đái ít, nước tiểu đỏ nước rửa thịt, xét nghiệm protein niệu 1-2g/24h Hồng cầu niệu nhiều, hc biến dạng, méo mó Thường kèm theo trụ hc (trụ niệu) Thường gặp đái đỏ toàn bãi − Sỏi thận – Tiết niệu: thường gặp đái máu đại thể, làm nghiệm pháp cốc cho thấy đái máu đầu bãi biểu tổn thương niệu đạo, tiền liệt tuyến Đái máu cuối bãi thường tổn thương cổ bàng quang, bàng quang Đái máu hoàn toàn sỏi đài bể thận Nếu đái máu vi thể, soi kính hiển vi thấy hồng cầu không bị biến dạng đái máu tổn thương cầu thận − Các bệnh nhân bị sỏi thận tiết niệu hay có đau quặn thận tiền sử Đó đau xuất đột ngột sau lao động nặng sau xa Đau vùng hố thắt lưng lan xuống thường kèm đái máu đái đau − U thận – tiết niệu: thường có triệu chứng đái máu đơn độc Có thể đái máu đại thể vi thể Chụp UIV chụp CT có giá trị chẩn đoán − Lao thận: biểu đái máu đại thể vi thể kèm hội chứng nhiễm lao toàn thân lao khu trú (lao phổi, lao hạch,…) Chụp UIV xét nghiệm BK nước tiểu có giá trị chẩn đoán − Viêm nhiễm đường tiết niệu – Viêm bàng quang, viêm thận bể thận cấp, mạn; viêm tiền liệt tuyến… gây đái máu đại thể vi thể Ngoài biểu đái máu người bệnh có đái buốt, dắt, đái tắc, đái đục dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt cao, rét run, BC máu tăng…) − Các nguyên nhân khác gặp thận đa nang, thận đa nang có sỏi, thận dị dạng, thiểu sản thận đái máu không rõ nguyên nhân Câu 67: chẩn đoán xđ chẩn đoán pb đái máu Chẩn đoán xđ * Lâm sàng − Màu sắc nước tiểu − Làm nghiệm pháp cốc đái máu đại thể * Cận lâm sàng: xét nghiệm tìm hc niệu − Soi nước tiểu: lấy 1ml nước tiểu – ly tâm 10’ lấy cặn soi kính hiển vi Nếu quan sát vi trường thấy 1-2HC/1 vi trường => đái máu, tùy theo mức đồ nhiều hc mà có ký hiệu hc niệu 1+, 2+ hay 3+ − Làm cặn Addis: lấy nước tiểu 3h, cách làm: 5h sáng bệnh nhân trở dậy, tiểu hết, sau cho uống 200ml nước nằm nghỉ giường Tối 8h đặt sonde bàng quang đo lượng nước tiểu lấy 10ml gửi tới phòng xét nghiệm Nếu kết hồng cầu niệu > 2000/1 phút có đái máu Chẩn đoán pb − Đái Hb (Hb niệu): nước tiểu có màu đỏ sẫm hồng cầu Phân biệt dựa vào ly tâm không thấy cặn hồng cầu máu cục Xét nghiệm có Hb niệu Đái Hb niệu thường gặp sốt rét ác tính, tan máu cấp nhiều nguyên nhân khác Đôi gặp đái hemoglobin kịch phát đêm đái hemoglobin lạnh (nước tiểu ban ngày bt, ban đêm đỏ đỏ sẫm) − Đái myoglobin: nước tiểu có màu đỏ hồng cầu hb − Đái nước tiểu đỏ dùng số thuốc: rifampixin… nước tiểu hc hb Ngừng dùng thuốc nước tiểu bt − Nước tiểu có hc lẫn máu âm đạo: thường xảy phụ nữ kỳ kinh nguyệt, có máu cục lẫn máu đen nước tiểu Nếu lấy nước tiểu qua sonde nước tiểu bt [...]... Tư thế thầy thuốc: Đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh 1 Nhìn: – Bình thường, hình dáng bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, người béo và phụ nữ đẻ nhiều có thể bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn – Một số thay đổi bệnh lý: +) Bụng chướng đều do hơi hoặc tràn dịch màng bụng, chướng không đều thường do có u trong ổ bụng, thoát vị thành bụng… +) Tràn dịch màng bụng có kèm bụng bè 2 bên,... bên (P) – Đau thành cơn hay đau liên tục – Cường độ đau: Dữ dội hay âm ỉ Điều này còn phụ thuộc vào sức chịu đựng của từng bệnh nhân Tuy nhiên đa số vẫn xác định được cường độ đau – Cảm giác khi đau: Chỉ tưng tức, nặng nề ở vùng nào đó hay cồn cào, nóng rát (thường ở thượng vị) hay đau nhói, nhức nhối hay quặn từng cơn – Thời gian: Mỗi cơn đau kéo dài bao lâu, khoảng cách giữa 2 cơn đau – Hướng lan:... chửa ngoài tử cung vỡ, cơn co tử cung, u tử cung, thống kinh, viêm phần phụ, xoắn tinh hoàn – Một số bệnh khác: +) Nhồi máu cơ tim, viêm phổi +) Dị ứng +) Hội chứng ure máu cao, nhiễm độc chì, porphyrin +) Đau rễ TK do thoái hóa cột sống, hạ canxi máu Câu 23: Trình bày các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân gan to 1 Đau bụng: Thường đau ở hạ sườn (P) và vùng thượng vị – Đau không thành cơn, đau liên tục cả... (P) Thường gặp trong tổn thương nhu mô gan: Viêm gan, áp xe gan, ung thư gan… – Đau từng cơn, xuất hiện đột ngột hoặc do kích thích ở hạ sườn (P) hoặc thượng vị, thường đau nhiều, có khi dữ dội Mỗi cơn kéo dài vài phút đến hàng giờ, giữa các cơn đau có thể hoàn toàn bình thường hoặc đau ít sau đó lại xuất hiện cơn đau khác Thường do bệnh của đường mật: Giun chui ống mật (thường lan lên sau xương ức),... lỗ hẹp đi xuống thất, làm rung các cấu trúc tim (dây chằng, cột cơ) trên đường đi của dòng xoáy à gây ra tiếng rung tâm trương a) Hẹp van 2 lá: – Rung tâm trương là do máu chảy từ nhĩ (T) xuống thất (T) qua lỗ van 2 lá đã bị hẹp, tạo nên dòng máu xoáy qua lỗ hẹp xuống thất (T) làm rung các dây chằng, cột cơ trên đường đi của dòng xoáy Cơ chế phát sinh tiếng rung cũng giống tiếng thổi nhưng chênh lệch... T2, sau tiếng clack mở van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim Nghe như tiếng vê dùi trống, không đều, thô và có thể mạnh, có rung miu tâm trương khi sờ vùng mỏm tim b) Hẹp van 3 lá: Cơ chế tương tự hẹp van 2 lá Rung tâm trương nghe rõ ở mỏm tim Hít vào sâu, tiếng rung tâm trương mạnh lên c) U nhầy nhĩ (T): – Thoái hóa nhầy nội mạc có thể gây ra khối u, khối u nhầy sa vào giữa lỗ van 2 lá lúc tâm trương gây cản... 2 Cơ chế: – Trong hẹp van 2 lá, do các lá van xơ cứng nên khi đóng, các mép van chạm vào nhau, tạo ra tiếng T1 nghe đanh hơn bình thường – Ngoài ra, T1 đanh gọn còn do van 2 lá đóng đột ngột lúc tâm thu, sau khi áp lực trong thất (T) vừa đạt mức cao hơn áp lực máu trong nhĩ (T) vốn đã cao hơn bình thường Hay gặp trong hẹp van 2 lá, lượng máu xuống thất (T) ít nên khi sức co bóp của cơ tim còn tốt, cơ. .. sát ức (T), thường kèm theo 1 tiếng T 2 tách đôi cố định do tăng áp lực ĐMP Câu 18: Trình bày các triệu chứng cơ năng của cơ quan tiêu hóa: 1 Đau bụng: Là triệu chứng hay gặp và quan trọng, cần hỏi kỹ đau từ bao giờ, hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cường độ, cảm giác khi đau, hướng lan, đau từng cơn hay liên tục, tính chu kỳ của đau, làm thế nào để đỡ đau… 2 Buồn nôn: Là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn... Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng cao trên 15mmHg +) Áp lực ĐM phổi tăng trên 30mmHg +) Lưu lượng tim giảm (bthg 4 – 6l/phút) Câu 10: Trình bày nội dung cần hỏi bệnh nhân bị bệnh tim I Hỏi triệu chứng cơ năng của BN: 1 Khó thở: – Khó thở từ bao giờ: Cơn khó thở cấp tính hay mạn tính – Tính chất xuất hiện: Đột ngột hay từ từ – Khó thở ở thì nào: Hít vào, thở ra, hay cả 2 thì – Hoàn cảnh xuất hiện... mặt trong cánh tay (T) hoặc lan lên cổ – Đau thành cơn hay liên tục – Thời gian kéo dài: CĐTN thường chỉ kéo dài vài giây, vài phút Nhồi máu cơ tim đau kéo dài > 20p – Dùng nitroglycerin có hết đau hay không – Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, choáng váng, xỉu, mệt nhiều, nôn 3 Đau ở các chi: – Do thiếu máu tới các chi – Hoàn cảnh xuất hiện Cần lưu ý hỏi cơn đau cách hồi: đau khi đi lại, vận động Trường