NHI M KHU N HUY T T NHI M KHU N NG TI T NI U (UROSEPSIS) Gi i thi u Nhi m khu n huy t (NKH) t nhi m khu n đ khu n kh i phát t đ ng ti t ni u (NK TN) đ ng ti t ni u, sau vi khu n vào dòng máu gây nh ng tri u ch ng toàn thân Nhi m khu n huy t t nhi m khu n đ xác đ nh k t qu c a c y máu c y n B nh nhân NKH t NK TN ph i đ ph c t p Hi n c xem nhi m n ng ti t ni u c ng đ c đ nh ngh a b ng vi c c ti u có m t tác nhân gây b nh c ch n đoán s m, đ c bi t tr ng h p NK TN c ta, m t s dòng vi khu n nh E coli, Klebsiella, Serratia sp., P aeruginosa, Acinetobacter baumanii, đ kháng v i quinolones cephalosporin th h 3, gây khó kh n thách th c cho u tr V u tr , c n có tiêu chu n ch n đoán NKH đ xác đ nh cho b nh nhân c giai đo n s m c a h i ch ng đáp ng viêm toàn thân, t có th quan bi n ch ng khác D ÂN u tr nhi m khu n v i bi n pháp thích h p, theo dõi r i lo n ch c n ng c H i ch ng đáp ng viêm toàn thân (SIRS) g m s t ho c h thân nhi t, t ng b ch c u ho c gi m b ch c u, nh p tim nhanh, th nhanh đ c xem nh ng bi n c đ u tiên c a dòng thác suy đa m c dù tiên l N H c quan T vong chung c a nhi m khu n huy t n ng s c nhi m khu n t ng lên có ý ngh a ng c a nhi m khu n huy t t NK TN nói chung t t h n nhi m khu n huy t t Các y u t nguy c BÌ nh ng v trí khác Các y u t nguy c làm cho b nh nhân có th ti n tri n đ n NKH t NK TN viêm th n b tu i, đái tháo đ BV th n c p, viêm bàng quang c đ a suy gi m mi n d ch không gi m b ch c u nh ng ng, lupus ban đ , nghi n r i cao u, x gan, đa u t y, b nh nhân suy gi m mi n d ch nh ghép t ng, hóa tr li u ung th , u tr v i corticosteroids nhi m HIV-AIDS NKH t NK TN ph thu c vào y u t t i ch nh có b nh th n tr ngh n đ ng ti t ni u, b t th ng v c u trúc đ c đó, s i h ni u gây t c ng ti t ni u b m sinh, bàng quang th n kinh ho c có can thi p th thu t n i soi Các vi khu n th Các vi sinh v t đ n đ ng g p nkh t nkđtn ng ti t ni u b ng nhi m khu n ng huy t Khi vi khu n vào dòng máu, NKH đ có nhi m khu n đ c dòng, đ ng máu đ ng b ch c hình thành, nguy c nhi m khu n máu t ng lên ng ti t ni u n ng nh viêm th n b th n viêm n ti n li t c p vi khu n thu n l i h n có ngh n t c đ ng ti t ni u NKH t NK TN có th m c ph i t c ng đ ng ho c b nh vi n H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN B ng 1: NKH t NK TN c p: m c ph i t c ng đ ng ho c b nh vi n Lo i NK TN NKH m c ph i liên quan NKH m c ph i t c ng đ ng NKH m c ph i t b nh vi n Viêm th n-b th n c p (ng i bình th ng/b t + th ng) Viêm bàng quang (ng i bình th ng) Viêm bàng quang (ng i gi m mi n d ch không + gi m b ch c u) Viên n ti n li t c p (ng i bình th ng/b t + th ng) Áp xe n ti n li t Th thu t d ng c đ ng ti t ni u (v i n c + ti u nhi m khu n) Nhi m khu n m c ph i c ng đ ng: Nhi m khu n m c ph i c ng đ ng ch x y m t s tr ng h p, ví d nhi m khu n b nh nhân gi m mi n d ch không gi m b ch c u, có b nh th n tr c ho c có b t th ng g p đ ng ti t ni u c phân l p máu n c ti u c a b nh nhân D ÂN Các vi sinh v t gây b nh th ng v c u trúc c a đ NKH t NK TN m c ph i c ng đ ng nh Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococci (Streptococci nhóm D), Streptococci nhóm B Các y u t lâm sàng thu n l i cho NKH t NK TN x y viêm th n-b th n c p, viêm bàng ban đ , nghi n r ng, b nh lupus N H quang nh ng c đ a gi m mi n d ch không gi m b ch c u nh đái tháo đ u, đa u t y, u tr v i corticosteroid , b nh nhân b t c ngh n m t bên ho c m t ph n c a đ ng ni u, có b nh th n tr c đó, ho c có s i th n, bàng quang NKH t BÌ NK TN có th ti n tri n n ng đ n s c nhi m khu n v i đ y đ tri u ch ng toàn thân t t huy t áp Nh ng b nh nhân s t có gi m b ch c u (vd: b nh nhân ung th hóa tr ) có ng ti t ni u ho c ti n tri n đ n NKH t NK TN Khi m khuy t mi n d ch BV nhi m khu n đ liên quan đ n b nh ác tính và/ho c hóa tr li u không làm gi m tính ch t b o v c a niêm m c nh ti t IgA b o v c th ch ng l i s g n k t c a vi khu n vào t bào th ng bì đ ng ti t ni u NK TN Nhi m khu n m c ph i b nh vi n th ng x y đ t ng thông ho c d ng c nh ng b nh nhân không gi m b ch c u Tình tr ng khu n ni u (bacteriuria) liên quan đ n đ t ng thông không gây h u qu NKH t NK TN ng h u qu NKH tr b nh nhân có c u trúc b t th th ng b m sinh c a h th ng thu th p n i bình th ng c a đ ng Khu n ni u không gây ng ti t ni u-sinh d c nh b t c ti u, s i ni u, t c ngh n m t bên ho c hai bên nguyên nhân bên ho c bên Nh ng th thu t, d ng c đ ng ti t ni u b nh nhân có NK TN có th gây NKH n ng v i tri u ch ng toàn thân t t huy t áp NKH t NK TN liên quan đ n th thu t, d ng c có th x y nh ng b nh nhân bình th ng hay b t th ng v c u trúc đ ng ti t ni u H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Nh ng vi khu n liên quan đ n nhi m khu n m c ph i t b nh vi n vi khu n gram âm hi u khí ho c Enterococci Ph n l n tác nhân th ng g p Escherichia coli, Klebsiella ho c Enterococci, g p h n Serratia, Enterobacter, Providencia, Citrobacter, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas sp., Pseudomonas aeruginosa Các tác nhân hi m g p h n Staphylococcus saprophyticus, coagulase negative Staphylococcus, MRSA…có th gây b nh đ ng ti t ni u liên quan đ n th thu t đ ng ti t ni u-sinh d c B ng 2: NKH t NK TN th thu t v i d ng c đ 72 11 29 31 20 23 130 326 Tình tr ng t ni u đ n thu n tr c t ni u đ n thu n tr c đái tháo đ ng t ni u đ n thu n tr c x gan t ni u đ n thu n tr c đó, đái tháo đ ng, x gan ng ti t ni u đ n thu n tr c S tr BÌ ng ti ng ti ng ti ng ti nh đ 1007 301 243 296 166 181 150 15 242 2601 NKH xác đ nh có liên quan đ n th thu t v i d ng c đ ng ti t ni u 1 30 BV Có b nh đ Có b nh đ Có b nh đ Có b nh đ Không có b T ng c ng NKH N H Escherichia coli Proteus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Enterococcus Enterobacter Citrobacter Các vi khu n khác T ng c ng Khu n ni u D ÂN Vi khu n ng ti t ni u ng h p 23 30 Ch n đoán lâm sàng NK TN có th bi u hi n b ng khu n ni u v i tri u ch ng lâm sàng nghèo nàn, NKH, s c nhi m khu n ph thu c vào tình tr ng nhi m khu n khu trú hay lan r ng th gi i h n n gi i NKH đ ng g p nam c ch n đoán có b ng ch ng v lâm sàng c a nhi m khu n kèm v i d u hi u c a h i ch ng đáp ng viêm toàn thân H i ch ng đáp ng viêm toàn thân (SIRS) g m s t ho c h thân nhi t, t ng b ch c u ho c gi m b ch c u, nh p tim nhanh, th nhanh đ c xem nh ng bi n c đ u tiên c a dòng thác suy đa c quan NKH n ng đ đ nh có tri u ch ng c a r i lo n ch c n ng c quan, s c nhi m khu n đ c xác c xác đ nh có t t huy t áp kèm v i thi u oxy mô NKH n ng, s c nhi m khu n tình hu ng lâm sàng n ng v i t l t vong t 20-42% ho c có th cao h n tùy u ki n u tr h i s c c a t ng b nh vi n tùy thu c vào tình tr ng b nh nhân đ H c ch n đoán u tr thích h p s m NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN hay mu n Ph n l n tr ng h p NKH n ng liên quan đ n đ b ng (24%), liên quan đ n đ ng vào t ph i (50%) ho c t ng ti t ni u ch kho ng 5% Bi u hi n lâm sàng c a NKH t NK TN không khác v i nhi m khu n huy t t ngu n lây đ ng ti t ni u sinh d c B ng 3: Tiêu chu n ch n đoán lâm sàng NKH s c nhi m khu n nh ngh a Nhi m khu n S hi n di n c a vi sinh v t v trí bình th ng vô khu n, th ng có, nh ng không nh t thi t kèm v i đáp ng viêm c a v t ch Du khu n huy t Vi khu n hi n di n máu xác đ nh b ng k t qu c y Có th thoáng qua H i ch ng đáp ng viêm toàn thân áp ng v i nh ng thay đ i l n c a t n th ng (SIRS) lâm sàng, có th nhi m khu n nh NKH nh ng có th c n nguyên không ph i nhi m khu n (vd: b ng ho c viêm tu c p) áp ng toàn thân th hi n b ng ho c nhi u h n u ki n sau: -nhi t đ >36°C -nh p tim >90 l n/phút -nh p th >20 l n/phút ho c PaCO2 39,5°C b nh nhân có đau góc s v i ngu n g c t th n, k t qu tìm th y vi khu n b ch c u n th n-b th n c p nhu m gram cho ch n đoán đ nh h ch n kháng sinh Nhu m gram n gram d ng v vi sinh h n c t s ng c ti u Trong viêm ng d n cho vi c l a c ti u viêm th n b th n c p s tìm th y c u trùng ng t ng c p/ chu i nh streptococci nhóm B ho c streptococci nhóm D N u k t qu nhu m gram n c ti u vi khu n gram âm viêm th n - b th n c p tr c khu n gram âm hi u khí, vi khu n gram âm y m khí không gây nhi m khu n ni u B nh nhân b viêm n ti n li t c p th ng không ti n tri n đ n NKH, nh ng NKH có th đ l i di ch ng áp xe n ti n li t Ch n đoán khó kh n b nh nhân NKH d u khu trú ápxe n ti n li t b nh nhân có ti n s viêm n ti n li t, lâm sàng có bi u hi n c a NKH, c n xác đ nh ho c lo i tr áp xe n ti n li t Siêu âm qua ngã tr c tràng cách ch n đoán t t nh t, c n thi t có th ápxe Viêm mào tinh–tinh hoàn NKH Vi khu n gây b nh th ng i l n tu i c ng hi n di n v i ng tr c khu n gram âm hi u khí, đ c bi t P aeruginosa Các d u n sinh h c h tr ch n đoán D ÂN d nl u Hi n có nhi u d u n sinh h c (biomarkers) giúp h tr ch n đoán xác đ nh c ng nh đánh ng đáp ng u tr c a tình tr ng nhi m khu n, NKH n ng s c nhi m khu n Các d u n th N H giá tiên l ng s d ng lâm sàng nh đo n ng đ cytokine, CRP (C reactive proteine), lactate máu, procalcitonin BÌ Các cytokine b tác đ ng c ch b nh sinh c a h i ch ng nhi m trùng ây nh ng peptide tham gia vào vi c gia t ng kéo dài đáp ng viêm c a b nh nhân Các cytokine c phóng thích t m t s t bào khác g m có đ n bào, đ i th c bào, t bào n i BV đ mô đáp ng v i ngu n kích thích viêm Khi g n k t v i th th t bào khác, cytokine thay đ i tác đ ng đáp ng viêm S cân b ng ph c t p gi a đáp ng ti n viêm kháng viêm b thay đ i NKH n ng Giai đo n gi m mi n d ch theo sau c ch ti n viêm kh i đ u Các cytokine khác b tác đ ng nh Interleukins (ILs), y u t ho i t b u TNF , IL-1, IL-6 IL-8 cytokines liên quan đ n nhi m khu n NKH cho th y h th ng mi n d ch t n th ng n ng kh n ng lo i b vi khu n ho c kh n ng u hòa ho t đ ng m c c a đáp ng viêm ho c c hai Nh ng y u t di truy n thu n l i m t kh n ng gi i thích c a NKH nh ng b nh nhân n ng Hi n c ch t n th ng t ng t vong b nh nhân ch a đ c hi u bi t hoàn toàn Procalcitonin m t propeptide c a calcitonin nh ng ho t tính n i ti t Bình th m c procalcitonin th p, không phát hi n đ c ng i bình th ng, ng kh e m nh Trong trình nhi m khu n toàn thân n ng (do vi khu n, ký sinh trùng, vi n m) v i nh ng bi u hi n toàn thân, procalcitonin có th t ng đ n >100ng/mL Ng H c l i, trình nhi m virus NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN ho c ph n ng viêm c a tác nhân không ph i nhi m khu n, procalcitonin ch t ng m cđ v a ho c không t ng V trí xác s n sinh procalcitonin trình NKH ch a rõ Theo dõi procalcitonin có th có ích tri n t b nh nhân có h i ch ng đáp ng viêm toàn thân ti n nhi m khu n M c procalcitonin cao ho c gia t ng đ t ng t ph i nhanh chóng tìm ki m nh ng b nh nhân này, nhi m khu n Procalcitonin có th có ích phân bi t nguyên nhân nhi m khu n ho c không nhi m khu n c a nh ng tr ng h p viêm n ng i u tr kháng sinh S c nhi m khu n nguyên nhân gây t vong th ng g p nh t nh ng b nh nhân NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng ho c t b nh vi n S c nhi m khu n có th x y b nh NK TN ph c t p nh ápxe quanh th n, ho i t nhú th n, ápxe th n, t c ngh n, viêm th n-b th n sinh h i ây m t c p c u n i khoa đòi h i ph i can thi p đ n đ nh tình tr ng huy t đ ng c a b nh nhân i u tr NKH t NK TN đòi h i ph i ph i h p u tr nguyên nhân (vd: t c ngh n đ ng ti t ni u), u tr h i s c kháng sinh thích h p Vi khu n Vi khu n Gram âm N H P.aeruginosa Nhu m Gram n c ti u BÌ H i ch ng liên quan v i NKH t NK TN Viêm mào tinhtinh hoàn c p ( ng i nam l n tu i) D ÂN B ng 5: NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng –Ti p c n u tr Viêm th n-b th n c p C.trachomatis BV Viêm mào tinhtinh hoàn c p ( ng i nam l n tu i) Viêm n ti n li t c p Coliform th ng g p Enterococcus nhóm D E.faecalis (VSE) E.faecium (VRE) E.coli P.mirabilis K.pneumoniae Không có vi khu n Vi khu n Gram âm Vi khu n Gram d ng t ng c p, chu i Vi khu n Gram âm *Levofloxacin ho c ciprofloxacin i u tr kháng sinh theo kinh nghi m Impenem, Meropenem Amikacin Penicilin kháng Pseudomonas Cephalosporin th h kháng Pseudomonas Cefepim Aztreonam Quinolones * Doxycycline Quinolones* Ampicillin Vancomycin Imipenem, Meropenem Liezolid Imipenem, Meropenem Quinolones Aztreonam Aminoglycoside Cephalosporin th h VSE: Vancomycine susceptible enterococci VRE: Vancomycine resistant enterococci i u tr kháng sinh NKH t NK TN ph thu c vào tác nhân gây b nh nh ng v n đ liên quan, nhi m khu n m c ph i t c ng đ ng hay m c ph i b nh vi n Vi sinh v t gây b nh NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng tr c khu n gram âm hi u khí ho c c u H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN trùng gram d ng nh Streptococci nhóm B ho c D Nhu m gram n phân bi t gi a c u trùng gram d c ti u nhanh chóng giúp ng x p t ng c p/chu i nh Streptococci nhóm B ho c D v i tr c khu n gram âm hi u khí Staphylococcus aureus, c u trùng gram d hi m b nh nguyên c a đ nguyên c a đ ng x p thành c m ng ti t ni u Staphylococcus saprophyticus m t b nh ng ti t ni u nh ng th sinh kh i đ u theo kinh nghi m c n đ ng không gây NKH t NK TN Vi c u tr kháng c ti n hành Tr c khu n gram âm hi u khí không v n đ l n n u E.coli, Proteus, Klebsiella kháng sinh u tr bao ph s đ đ n kháng l i t t c nh ng b nh nguyên đ ng i l n tu i, đ ng ng ti t ni u m c ph i t c ng đ ng V i NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng, u tr kháng sinh bao ph t tinh hoàn ch ng t ngo i tr viêm mào tinh– c u tr g m c tr c khu n gram âm nh P.aeruginosa nhi m trùng m c ph i t b nh vi n B t k tr li u hi u qu kháng l i Streptococci nhóm D c ng s hi u qu kháng l i Streptococci nhóm B NKH t NK TN b nh vi n gây tr c khu n gram âm hi u khí, c s ph t c ti u c y máu i u tr bao ph ph i h D ÂN nhu m gram ho c k t qu c y n ng đ n u tr kháng l i P.aeruginosa, có th ph c b nh nguyên gây nhi m khu n b nh vi n hi u khí tr Pseudomonas không ph i aeruginosa N u Pseudomonas không ph i aeruginosa đ c ti u ho c máu, không nên u tr nhóm aminoglycoside i u tr NKH t NK TN N H t n c phân l p Pseudomonas không ph i aeruginosa, kháng sinh ch n l a nên Co-trimoxazole ho c m t kháng sinh nhóm quinolone Tuy nhiên tình hình hi n BÌ Gram âm nói chung tr c khu n Gram âm gây b nh đ n c ta, tr c khu n ng ti t ni u th ng đ kháng cao v i cephalosporin th h quinolone, vi c ch n kháng sinh thích h p c n BV d a c s h sinh thái vi khu n tình hình kháng kháng sinh c a m i c s u tr B ng 6: NKH t NK TN m c ph i b nh vi n – Ti p c n u tr H i ch ng liên quan Vi khu n th ng v i NKH t g p NK TN Sau th thu t v i P.aeruginosa d ng c đ ng ti t Enterobacter sp ni u Serratia sp Nhu m Gram n ti u Vi khu n Gram âm Vi khu n Gr âm đa kháng thu c P aeruginosa K pneumoniae Acinetobacter sp Viêm th n – b th n c p H Enterrococcus nhóm D E.faecalis (VSE) E.faecium (VRE) Vi khu n Gram d ng t ng c p, chu i NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN c i u tr kháng sinh theo kinh nghi m Imipenem, Meropenem Amikacin Cephalosporin th h Cefepim Aztreonam Colistin ho c Polymixin B Tigecycline Ampicilline/sulbactam Piperacilline/Tazobactam Imopenem, Meropenem Linezolid Quinupristin/dalfopristin Khu n ni u ng i bình th ng liên quan đ n ng thông Khu n ni u ng i gi m mi n d ch liên quan đ n ng thông Streptococci nhóm B Streptococcus nhóm D E.faecalis (VSE) E.faecium (VRE) Khu n ni u ng i Coliforms gi m mi n d ch liên Vi khu n Gram âm đa kháng thu c *Ch ng i có b t th ng có t c ngh n ni tr Vi khu n Gram âm ho c vi khu n Gram d ng Vi khu n Gram d ng t ng c p, chu i Vi khu n Gram âm Vi khu n Gram d ng u qu n m t bên ho c Không u tr kháng sinh Piperacilline/Tazobactam Imopenem, Meropenem Linezolid Quinupristin/dalfopristin Piperacilline/Tazobactam Imopenem, Meropenem Fosfomycin bên ho c có b nh th n c ho c c đ a gi m mi n d ch không gi m b ch c u (đái tháo đ ng, x gan, b nh lupus ban đ , đa u t y, u tr corticosteroid) VSE: Vancomycine susceptible enterococci VRE: Vancomycine resistant enterococci i u tr h tr c n gi i m t v n đ m u D ÂN Ngoài vi c u tr đ c hi u v i kháng sinh, tr li u cân b ng n ch t ch m sóc b nh nhân NKH, đ c bi t n u có s c nhi m khu n Vi c s d ng Human albumin v n v n đ tranh cãi B i hoàn th tích máu v i l ng d ch l n thu c v n m ch có tác đ ng l n đ n k t qu tr li u Nh ng can thi p s m v i bi n pháp thích h p i máu mô chuy n v n oxy đ y đ b ng thi t l p vi c u tr d ch truy n, N H nh trì s t n đ nh huy t áp đ ng m ch cung c p đ kh n ng v n chuy n oxy có hi u qu cao ch c n ng c a tr c n yên–v th ng đ i ng th n (adrenocortical test) ng huy t v i li u Insulin có th đ n 50 U/gi có liên quan làm gi m t BV Ki m soát ch t ch đ ng) có l i cho nh ng b nh nhân suy gi m t BÌ Hydrocortisone (còn tranh cãi v li u l vong Nh ng ch ng c hi n không h tr cho vi c s d ng Protein C ho t hóa tái t h p (human recombinant activated protein C) khu n ng i l n tr em b NKH n ng ho c s c nhi m Phòng ng a NKH t NK TN Nh ng ph ng pháp phòng ng a nhi m khu n b nh vi n sau đ c xem có hi u qu đ phòng ng a NKH t NK TN: - Cách ly nh ng b nh nhân b nhi m khu n v i vi khu n đa kháng đ tránh lây nhi m chéo - Gi m s ngày n m vi n - S d ng th n tr ng kháng sinh đ phòng ng a u tr nh ng nhi m khu n có, tránh ch n l c nh ng dòng vi khu n kháng thu c Kháng sinh đ c ch n ph i phù h p v i nh ng vi khu n chi m u th sinh thái vi khu n c a b nh vi n Nhi m khu n b nh vi n gia t ng v i vi c đ t thông ni u đ o - bàng quang đ t stent ni u qu n Kháng sinh phòng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN ng a không th ng n ch n vi c t o khúm khu n t i stent v i t l 100% cho nh ng b nh nhân đ t stent ni u qu n v nh vi n 70% v i b nh nhân đ t stent ni u qu n t m th i - Rút b nh ng ng thông s m t t tùy theo tình tr ng lâm sàng - Dùng h th ng d n l u n c ti u kín cách, gi m thi u làm h b o đ m s toàn v n c a h th ng này, ví d : l y m u n - Dùng ph c ti u, đ b n c ti u… ng pháp xâm l n nh t đ gi i phóng t c ngh n cho đ n b nh nhân n đ nh TÀI LI U THAM KH O H ng d n u tr nhi m khu n đ ng ti t ni u Vi t Nam H i Ti t ni u Th n h c Vi t BV BÌ N H D ÂN Nam (VUNA) 2013 H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 10