ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU CHO GIAI ĐOẠN ĐẦU (NGHIÊN CỨU NỀN) VỀ TỶ LỆ NHẬP VIỆN DO NHỮNG BIẾN CỐ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC Ở CÁC BỆNH VIỆN TRỌNG ĐIỂM TẠI VIỆT NAM (E23.1) 2012 1 TÓM TẮT ĐỀ CƯƠNG 1 Mục tiêu nghiên cứu Phân loại biến cố liên quan đến thuốc (DRPs) dẫn đến nhập viện khoa điều trị chọn Xác định việc sử dụng thuốc không định số thuốc (Vd: liều, tương tác thuốc, kê toa không phù hợp, bệnh nhân không tuân thủ) dẫn đến nhập viện Đánh giá xem biện pháp can thiệp làm giảm mức độ nhập viện thuốc khoa điều trị lựa chọn hay không 1.2 Bệnh viện khoa điều trị lựa chọn Các bệnh viện lựa chọn bệnh viện trung ương bệnh viện tỉnh có mối quan hệ tốt với Đại học Y Dược Hồ Chí Minh Khoa điều trị ưu tiên lựa chọn khoa Nội khoa gặp đa phần trường hợp suy thận thuốc hay trường hợp tương tác thuốc biến chứng bệnh mãn tính Nếu bệnh viện khoa Nội, nhóm nghiên cứu chọn khoa Tiêu hoá hay khoa Thận Cỡ mẫu: bệnh viện tổng số 16 bệnh viện tiến hành nghiên cứu, chọn ngẫu nhiên 200 mẫu hồ sơ bệnh án bệnh nhân 16 tuổi nhập viện tháng năm 2012 1.3 Quy trình Các dược sĩ lâm sàng sử dụng biểu mẫu chuẩn để ghi nhận thuốc nghi ngờ thông tin bệnh nhân trường hợp xác định nhập viện liên quan đến thuốc Để kiểm chứng, nhóm bác sĩ điều trị xác nhận lại loại trừ trường hợp nhập viện liên quan đến thuốc.Các trường hợp tử vong ghi nhận từ hồ sơ bệnh án hay từ danh sách bệnh viện cung cấp có ghi nguyên nhân tử vong theo ICD 10 1.4 Kết thu  Tỷ lệ phát sinh(incidence) (trên 100 trường hợp nhập viện) trường hợp nhập viện liên quan đến thuốc theo mức độ nhân (chắc chắn (definite), có khả (probable), (possible))  Phân bố DRPs theo độ nặng (rất nặng, trung bình, nhẹ)  Phân bố thuốc liên quan theo mức độ nhân (tỷ lệ %)  Các định yếu tố người xã hội biến cố liên quan đến thuốc dẫn đến nhập viện  Tỷ lệ giảm nhập viện biến cố liên quan đến thuốc sau can thiệp (%) 1.5 Giá trị thực tiễn Các kết nghiên cứu cung cấp thông tin cho nhà hoạch định sách nhân viên y tế bệnh suất liên quan đến thuốc, nhóm nguy khả can thiệp để phòng ngừa trường hợp nhập viện THÔNG TIN LIÊN HỆ Nhà tài trợ Quỹ Toàn cầu phòng chống AIDS, Lao Sốt rét Chủ nhiệm đề tài TS Nguyễn Tuấn Dũng, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Nhóm nghiên cứu Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh Nguyễn Như Hồ Nguyễn Thị Mai Hoàng Nguyễn Ngọc Khôi Bùi Thị Hương Quỳnh Đoàn Văn Khánh Võ Thành Phương Nhã Đặng Nguyễn Đoan Trang National Prescribing Service, Australia Jonathan Dartnell Magnolia Cardona-Morrell Le Moss Kathryn Dinh Yeqin Zuo Phân tích xử lý số liệu Đoàn Văn Khánh Magnolia Cardona-Morrell TỔNG QUAN TÀI LIỆU Biến cố liên quan đến thuốc (DRP) vấn đề lớn toàn cầu nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh tật tử vong Khảo sát y văn công bố nghiên cứu tiến hành nước phát triển nhằmđánh giá trường hợp nhập viện DRP Dữ liệu nhập viện DRP nước phát triển khác có sẵn Tuy nhiên, thông tin ảnh hưởng việc nhập viện thuốc Việt Nam hạn chế Sau tóm tắt nghiên cứu nhằm giúp cung cấp thông tin cho nghiên cứu tiến hành Việt Nam Tiến hành tổng quan có hệ thống nghiên cứu quan sát tiền cứu để ước đoán tỷ lệ nhập viện ADR Tham khảo từ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, EMBASE MEDLINE, từ ngày sở liệu tháng 8/2007, xác định 33 nghiên cứu, chọn lọc 25 nghiên cứu Các nghiên cứu tiến hành châu Âu, châu Á, châu Úc, châu Bắc Mỹ Nam Mỹ Tổng cộng có 106,586 trường hợp nhập viện với số lượng 2143 ca ADR Tỷ lệ nhập viện ADR 5,3% (giá trị trung vị) Có nghiên cứu khảo sát tất độ tuổi, nghiên cứu tập trung đối tượng trẻ em, 10 nghiên cứu tiến hành đối tượng người lớn nghiên cứu người cao tuổi Trong nghiên cứu người lớn người cao tuổi, thuốc thường gây ADR thuốc tim mạch, thuốc kháng viêm không steroid thuốc tác động thần kinh trung ương Tổng quan cho thấy ADR có ảnh hưởng quan trọng chăm sóc sức khoẻ.Tóm tắt gồm nghiên cứu sử dụng định nghĩa ADR theo WHO, số lượng nghiên cứu bị giới hạn, đảm bảo tính đồng trongđịnh nghĩa ADR Qua khảo sát nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ nhập viện ADR, nhận thấy có lẽ sử dụng tỷ lệ quy cho tất nước khác biệt điều kiện hoàn cảnh chăm sóc sức khoẻ nước khác ảnh hưởng đến tỷ lệ nhập viện ADR 3.1 Mức độ DRP dẫn đến nhập viện nước phát triển Châu Á Singapore Một nghiên cứu cắt ngang hồi cứu quy mô pilot tiến hành bệnh viện chăm sóc cấp thời nhằm xác định tỷ lệ phát sinh (Incidence) DRP sau đánh giá mối liên quan việc dùng nhiều thuốc tuổi bệnh nhân.Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân nội trú lựa chọn ngẫu nhiên ngày vào tháng 11 12 năm 2000 có sử dụng nhiều thuốc (từtrên thuốc) Chỉ trường hợp khẳng định nhập viện thuốc xem DRP Tổng cộng có 640 bệnh nhân nội trú với 347 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu dùng nhiều thuốc, 32 trường hợp DRP báo cáo tất trường hợp phòng tránh Hơn nửa DRP (52%) người 65 tuổi, nhiên ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân trẻ Điểm hạn chế nghiên cứulà liệu bị thiếu, đặc biệt tình trạng bệnh chế độ thuốc điều trịvì hồi cứu Chúng nhận thấy tất DRP tránh nên cần có biện pháp can thiệp để làm giảm tỷ lệ phát sinhnhập viện DRP Ấn Độ Một nghiên cứu quan sát, tiến cứu tiến hành tuần nhằm đánh giả tỷ lệ hành ảnh hưởng mặt kinh tế ADR khoa Cấp cứu bệnh viện tuyến Nghiên cứu sử dụng định nghĩa ADR WHO tiến hành xác định mối quan hệ nhân ADR thuốc.Có 2046 bệnh nhân nhập viện 6899 người đến khoa Cấp cứu.Trong đó, 265 bệnh nhân có ADR, số có 141 người phải nhập viện Nghiên cứu xác định 27 trường hợp ADR chắn tránh 131 trường hợp tránh Tỷ lệ phát sinhchungcho ADRgây nguy hiểm tính mạng 0,83% (17/2046) Các nguyên nhân thường gặp gây nhập viện độc gan thuốc chống lao, độc tính warfarin viêm ruột cloroquin Nghiên cứu kết luận ADR nguyên nhân quan trọng dẫn đến thăm khám phần lớn phòng ngừa cách nâng cao nhận thức bệnh nhân nhân viên y tế việc kê toa Việc xác định ADR mối liên quan thuốc biến cố hại ảnh hưởng tính đồng kết tính chủ quan người làm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu ngắn giới hạn việc rút kết luận từ các kết Châu Phi Nigeria Một nghiên cứu quan sát tiến cứu tiến hành từ tháng 7/2006 đến tháng 12/2007 khoa Nhi bệnh viện Nigeria để xác định tỷ lệ phát sinh ADR gây nhập viện bệnh nhi ảnh hưởng mặt kinh tế Một nhóm bác sĩ, dược sĩ lâm sàngchuyên khoa nhivà dược sĩ bệnh viện đánh giá tất trường hợp nhập viện để xác định liệu bệnh nhân có phải nhập viện ADR hay không ADR định nghĩa theo Edwards Aronson, loại trừ ADR không cần biện pháp can thiệp Trong vòng 18 tháng, 12 bệnh nhi số 2004 trẻ nhập viện ADR, chủ yếu dùng thuốc kháng sinh thuốc sốt rét Đặc điểm nhân chủng học người mẹ ghi nhận Số liệu ghi nhậnđược ADR chưa báo cáo đủ chưa nhận hợp tác hoàn toàn thân nhân yếu tố khác Nghiên cứu nhấn mạnh biện pháp can thiệp ví dụ cải thiện sử dụng thuốc hợp lý tăng cường quy địnhvề mua bán, sử dụng thuốc kê đơnlà cần thiết việc ngăn ngừa ADR giảm chi phí y tế Uganda Một nghiên cứu quan sát cắt dọc tiến hành tháng bệnh viện (1 bệnh viện quận bệnh viện khu vực) để xác định tần suất ADR bệnh nhân 13 tuổi lúc nhập viện nằm viện Nghiên cứu sử dụng định nghĩa ADR WHO.Thông tin thuốc lúc nhập viện ghi nhận, loại trừ thuốc dược liệu đông y Chẩn đoán bệnh dựa theo ICD-10 phân loại thuốc theo mã ATC Tại bệnh viện khu vực, 366/594 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh viện quận số 362/527 bệnh nhân Có tổng số 33 bệnh nhân nhập viện nghi ngờ ADR Rối loạn thính giác tiền đình rối loạn tiêu hoá ADR nghi ngờ thường gặp nhất.Nhóm thuốc có liên quan thường gặp thuốc trị giun kháng sinh.Kết nghiên cứu chứng tỏ ADR yếu tố quan trọng dẫn đến bệnh suất nhập viện Uganda Nghiên cứu đề nghị biện pháp can thiệp gồmcó sẵn thông tin thuốc để cung cấp cho bệnh nhân, cập nhật thông tin tránh thông tin thuốcgây nhiễu cho nhân viên y tế cộng đồng Nghiên cứu thực địa điểm khác nên đặc điểm khác nhân chủng học bệnh nhân khác Kết bị nhiễu thông tin thu thập việc đặt câu hỏi cho bệnh nhân người chăm sóc Việc sử dụng ICD-10 phân loại ATC nghiên cứu giúp xây dựng phương pháp nghiên cứu nước phát triển khác 3.2 Nhập viện liên quan đến thuốc nước phát triển Úc Tỉ lệ phát sinh nhập viện liên quan đến thuốc xác định thông qua nghiên cứu tiến cứu đánh giá tất trường hợp nhập viện vào khoa cấp cứu bệnh viện 30 ngày liên tiếp.7Trong nghiên cứu, định nghĩa ADR WHO sử dụng Trong 965 trường hợp nhập viện, 55 trường hợp có liên quan đến thuốc, trường hợp xác định hoàn toàn tránh được, 33 trường hợp tránh 19 trường hợp không tránh Ba loại thuốc thường gây nhập viện thuốc trị tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu corticosteroid Có trường hợp tử vong số trường hợp nhập viện liên quan đến thuốc Kết nghiên cứu chứng minh đa số trường hợp nhập viện liên quan đến thuốc tránh nghiên cứu biện pháp can thiệp giáo dục, tư vấn theo dõi trình điều trị thuốc Tuy nghiên cứu tiến cứu, thời gian nghiên cứu cần dài để thu thập số liệu đại diện cho dân số lớn Một nghiên cứu với thời gian dài nhiều loại hình bệnh viện nhiều nơi khác giúp cung cấp số liệu đại diện cho dân số bệnh nhân lớn đa dạng Hoa Kỳ Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu8 nhằm đánh giá tỉ lệ hành trường hợp nhập viện không định trước gây ADR cựu chiến binh cao tuổi nhằm mô tả khả phòng ngừa trường hợp nhập viện Lựa chọn ngẫu nhiên 1000 hồ sơ bệnh án nhập viện cựu chiến binh 65 tuổi từ tất hồ sơ bệnh án điện tử Trung tâm Y tế Hội cựu chiến binh (Department of Veterans Affairs Medical Centres) để lấy số liệu Trong 1000 hồ sơ nhập viện từ tháng 10-2003 đến 9-2006, có 678 trường hợp nhập viện không định trước Những trường hợp nhập viện định trước, chuyển viện nhập viện phẫu thuật loại khỏi nghiên cứu.Có 70 trường hợp ADR đưa tới nhập viện liên quan đến 113 thuốc Phản ứng có hại thường gặp tim nhanh, hạ calci huyết, té ngã thay đổi trạng thái tâm thần 25 trường hợp nhập viện phản ứng có hại thuốc phòng ngừa Kết luận chung tác giả nghiên cứu trường hợp nhập viện không định trước phản ứng có hại thuốc thường gặp cựu chiến binh lớn tuổi thường phòng ngừa Kết nghiên cứu mang tính đại diện cho vùng, tác giả đề nghị ngoại suy cho toàn thể dân số cựu chiến binh cao tuổi Hoa Kỳ Tuy nhiên, số liệu thu chủ yếu từ giới nam không đại diện cho nhóm dân số cựu chiến binh nữ Do nghiên cứu hồi cứu dựa chủ yếu vào thông tin nhập vào bệnh án điện tử nên bị thiếu sót thông tin lưu trữ có sai số hồi tưởng Để khắc phục nhược điểm này, dự định sử dụng lưu đồ ADR nhằm đánh giá biến cố có hại thuốc dẫn đến nhập viện Đan Mạch Tóm tắt nghiên cứu qui mô pilot9 thực bệnh viện chăm sóc cấp thời Đan Mạch nhằm xác định xem liệu kết nghiên cứu nước có tương đồng với kết hệ thống chăm sóc y tế Đan Mạch Phân tích hồi cứu 1,097 trường hợp nhập viện 17 bệnh viện khác lấy từ Hệ thống hồ sơ bệnh nhân quốc gia Đan Mạch (Danish National Patient Register) Từ 114 trường hợp nhập viện, có 176 phản ứng có hại thuốc xác định Tỉ lệ nhập viện hành phản ứng có hại thuốc 9,0% với 40% trường hợp phòng tránh Phản ứng có hại thuốc gây tử vong tàn tật vĩnh viễn ghi nhận 30 trường hợp.Các tác giả kết luận kết nghiên cứu tương tự nước phát triển khác cần có nghiên cứu Đan Mạch để đánh giá nhóm nguy cao Tóm tắt không nói rõ số liệu thu thập thời gian không cho biết thời gian trường hợp nhập viện xảy Ngoài ra, tóm tắt không mô tả thuốc gây nhập viện, báo toàn văn Đan Mạch cung cấp nhiều thông tin 3.3 Cơ sở lý luận nghiên cứu Khảo sát y văn cho thấy tầm quan trọng lớn vấn đề nước phát triển phát triển Đồng thời cho thấy thực tế thiếu hiểu biết ảnh hưởng việc dùng thuốc hiệu dẫn tới nhập viện, tái nhập viện Việt Nam Một khảo sát thực địa nhóm NPS bệnh viện Việt Nam nhận thấy có thiếu sót việc thu thập thông tin cách hệ thống nguyên nhân bệnh tật dẫn tới nhập viện Một khảo sát hệ thống thiết kế nhằm mô tả đặc điểm trường hợp nhập viện gây vấn đề liên quan đến thuốc rõ ràng bước cần thiết nhằm đưa báo cáo có chứng y văn vấn đề phản ứng có hại thuốc dẫn đến nhập viện bệnh viện Việt Nam Ý nghĩa dự án thể qua mức độ khác biệt so sánh thông số nghiên cứu sơ khởi ban đầu với kết thu sau thực biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu tỉ lệ bệnh tật liên quan đến thuốc Các kết nghiên cứu cung cấp thông tin cho nhà lâm sàng, nhà quản lý bệnh viện nhà lập pháp biện pháp can thiệp cấp trung ương địa phương MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 10  Việc so sánh kết luận bác sĩ thẩm định kết luận gốc dược sĩ có ý nghĩa quan trọng để đánh giá nên cần phải tiến hành vào cuối lần thẩm định Cần nghi nhận lại giải thích, chứng minh cho định trường hợp xét nhập viện có/không liên quan đến thuốc tên thuốc nghi ngờ  Nếu bất đồng đánh giá cuối bác sĩ đánh giá ban đầu dược sĩ lâm sàng thu thập liệu, kết luận công nhận  Nếu có bất đồng đánh giá cuối bác sĩ đánh giá ban đầu dược sĩ lâm sàng, cần mời bác sĩ thứ hai xem xét, phân xử đến định cuối  Nếu đồng thuận kết luận bác sĩ, định xác định bác sĩ người đồng ý với kết luận ban đầu dược sĩ 6.3 Nhập liệu Người phụ trách phân tích liệu dự án nhập liệu giám sát việcnhập liệu từ ghi chép thu thập liệu phầnđánhgiácuối vào sở liệu Cấu trúccơsởdữliệucần theo trình tự mụctrong biểu mẫu Lýtưởngnhấtlà số ngườiđược đào tạo tham gia vào trình nhập liệuđểđảm bảo tính quánvàgiảm thiểu sai sót Ví dụ, tên thuốc luônbắt đầu bằngchữ hoa, số lần dùng thuốc viết thống (“hai lần ngày” thayvì bid ngược lại), viết tắt chocơn nhồi máu tim luôn thống AMI Điều sẽlàmgiảmthời gian xử lý liệu sốphầnmềm coi từ khác sai tảhoặcviết hoakhác 6.4 Đảm bảo chất lượng Chất lượng dữliệulàm tăng tính xác, hoàn chỉnh dễ diễn dịch Chất lượng liệu bị ảnh hưởng bởi: 18  Thiếuđào tạocho ngườithu thập liệu  Sai sót người thu thập liệu diễn dịch ý nghĩa củamục liệu  Thiếu hiểu biết tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ Sử dụng không phù hợphoặc không xác định nghĩa  Đưa giả định không phù hợp dựa đánh giá chủ quan  Ghi chép không thống người thu nhập xử lý liệu  Dữ liệu ghi trả lời phần không trả lời cho mục yêu cầu biểu mẫu thu thập liệu  Công cụ thu thập liệu phức tạp (bảng câu hỏi, sở liệu điệntử)  Chậm trễ việcbáo cáo thiếu thống nhóm nhập liệu  Sai sót mã hóa (phân loại) sai sót trongxử lý liệu(chuyển đổigiữa phầnmềm) người phân tích Để nângcaochất lượng liệu, ngoàiviệchạnchếsố lượngngườinhập liệu(xem phần 6.3), yêu cầu hai cách thức sau: - Tần số biếntrong tất trường hợpnhậpsẽ xử lýbằng phần mềm SAShoặc SPSS Các khía cạnhchính phải theo dõilà:  Thiếu giá trị  Giá trị vượt khỏi phạm vi  Sai định dạng (ví dụ nhập kiểu chữ thành kiểu số ngược lại) Tóm tắt: % biến thiếu thông tin,%không phù hợp % với khoảng bị bỏ sót phải báo cáohàng tuần đểcácnhà nghiên cứu chínhvà giám sát tìm giải pháp - Kiểm tralạitất biếntrongmẫu của5%hồ sơ (chọn biểu mẫu liệu người khác nhau) - thực người phân tích trợ lý, bằngcách xem ghi chép giấy biểu mẫu thu thập số liệu so sánh mụcdữ liệu giấy vớicác mục nhập vào sở liệuđiệntử 6.5 Xử lýdữ liệu bị thiếu Khi xácđịnh liệu thiếutrongcơ sở liệuđiệntử, cần phải kiểm tra lại so 19 với gốc biểu mẫu thu thập liệu vớingườichịutráchnhiệm thu thập liệu Sự không quán cần đượcnhanh chóng xác địnhvà sửa chữa.Chỉcóngười phân tíchdữliệu phép nhập và/hoặcchỉnh sửa liệuđã sửa chữa Mọi bất đồng cần giải quyếtbằngcáchsửdụng tài liệunguồn(Biểu mẫu 1)vàtham khảo ý kiếnvới người thu thập liệu ban đầu(dược sĩ lâm sàng) Nếu thời gian hoặcnguồnlựccho việc này, thiếu sót việc đảm bảo chất lượng cần nêu rõtrong báo cáo Điều sẽảnhhưởngđếnhiệu lực tính khái quát kết trừ thuật toán dùng giá trị trung bình phân tích độ nhạy sử dụng 6.6.Lưu trữ liệu Nhóm nghiên cứu TP HCM lưu trữ biểu mẫu thu thập liệu hoàn thiện dược sĩ lâm sàng biểu mẫu đánh giá bác sĩ nơi an toàn kết thúc giai đoạn nghiên cứu (2016) Dữ liệu thu thập nhập vào phải bảo đảm an toàn tủ phòng có khóađể ngăn chặntruy cập trái phép, thay đổi hoặcloại bỏ, cố tình vô tình phá hoại Dữliệuđã nhập vào sở liệuđiện tửnên đượcbảo vệ mật Nếu thu thập liệubằng điện tử,tất liệu phải đượcsao lưuhàng ngày hoặccàng sớm tốt Khôi phục liệu điện tử trường hợpkhẩn cấpnhư tập tinbị hỏng hoặcmáy tínhbị đánh cắpsẽdo nhân viên tổ công nghệ thông tin (IT) tiến hành, người giám sát bảo quản liệu người đại diện giám sát chịu trách nhiệm việc PHÂN TÍCH KẾT QUẢ 7.1 Các định nghĩa cách tính toán kết Các kết phụ trình bày phần trên.Cách tính toán kết khác trình bày sau 20 Tỷ lệ phát sinh (trên 100 hồ sơ nhập viện) trường hợp nhập viện liên quan đến thuốc toàn mẫu theo quan hệ nhân (chắc chắn, có khả năng, có thể) Tử số: Tổng số DRP phân loại theo quan hệ nhân (chắc chắn, có khả hay có thể) tổng số hồ sơ bệnh án lựa chọn Mẫu số: Tổng số trường hợp nhập viện lựa chọn ngẫu nhiên thời gian nghiên cứu Tỷ lệ lưu hành (%) trường hợp đa bệnh lý (co-morbidities)trên bệnh nhân nhập viện DRP Tử số: Tổng số bệnh nhân có DRP có kèm hai bệnh lý mạn tính tình trạng bệnh cấp tính Mẫu số: Tổng số trường hợp xác định DRP (chắc chắn, có khả năng, có thể) giai đoạn nghiên cứu Tỷ lệ lưu hành (%) trường hợp định nhiều thuốc (polypharmacy) bệnh nhân nhập viện DRP Tử số: Tổng số bệnh nhân có DRP dùng thuốc thuốc bị nghi ngờ Mẫu số: Tổng số trường hợp xác định DRP (chắc chắn, có khả năng, có thể) giai đoạn nghiên cứu Độ giảm (%) trường hợp nhập viện liên quan đến thuốcvào năm 2016 (khoảng tin cậy 90%) Độ giảm tuyệt đối = % DRPnăm 2012 - % DRPnăm 2016 Độ giảm tuyệt đối thể khác biệt tần suất nhập viện sau/trước can thiệp bệnh viện, tính theo % Ví dụ: Can thiệp giúp giảm 30% trường hợp nhập viện liên quan đến thuốc Độ giảm tương đối (hay tỷ số) = (% DRPnăm 2012- % DRPnăm 2016)/ % of DRPnăm 2012 21 Độ giảm tương đối thể hiệntỷ số khác biệt tầnsuất DRP trước/sau can thiệp tần suất DRP trước can thiệp 7.2 Kế hoạch phân tích thống kê Mục đích việc phân tích số liệu đánh giá tỷ lệ phát sinh DRP đưa đến nhập viện bệnh viện lựa chọn, mô tả đặc tính bệnh nhân chịu tác động biến cố phân loại tthuốc có liên quan biến cố liên quan đến thuốc thường gặp bệnh viện Việc phân tích liệu giúp xác định mức độ can thiệp cần tiến hành để làm giảm biến cố Các phương pháp phân tích tiến hành bao gồm:  Tỷ lệ phát sinh chung DRP theo mức độ chắn, có khả năng,  Phân loại thuốc có liên quan (%)  Phân loại DRP (%) (tương tác thuốc, chống định,…)  Phân loại DRPtheo độ nặng (%)  Thông tin bệnh nhântheo bệnh viện (quốc gia hay tỉnh)  Phân bố độ nặng DRPtheo loại bệnh viện, nhóm tuổi, giới tính, nhóm thuốc điều trị (Vd Lợi tiểu, chẹn beta, trị đái tháo đường, chống đông) Phân tích theo tiểu nhóm: Tuỳ theo tính khả thi độ mạnh nghiên cứu, phân nhóm theo bệnh viện hay theo vùng (Bắc, Trung, Nam) phân tích chung tất bệnh viện theo giới, độ tuổi, nhóm thuốc Phân tích hồi quy logistic nhị phân: nhằm mục đích xác định yếu tố tiên lượng cho DRP Biến phụ thuộc = DRP xác định chắn chắn thuốc Biến độc lập = nhóm tuổi, giới, bệnh viện thành thị/nông thôn, số bệnh mắc, số thuốc kê toa, số điểm Glasgow VẤN ĐỀ Y ĐỨC 22 Những nguyên tắc đạo đức chủ yếu nghiên cứu y học người sử dụng liệu hồi cứu mà không thông qua bước liên lạc, xác định hay vấn bệnh nhân gồm: - Nghiên cứu viên phải bảo đảm tính bí mật liệu diện đối tượng nghiên cứu - Nghiên cứu viên phải đảm bảo chia sẻ kết có từ liệu bệnh nhân cho nghiên cứu khác có liên quan 8.1 Chấp thuận đạo đức Nghiên cứu phải chấp thuận mặt đạo đức Hội đồng y đức Đại học Y tế công cộng Hà Nội - thay mặt cho Bộ Y Tế Các nghiên cứu viên Trường Dược chịu trách nhiệm xin chấp thuận Hội đồng y đức trước tiến hành thu thập số liệu 8.2 Sự cho phép bệnh viện bệnh nhân Tùy vào yêu cầu bệnh viện, đại diện bệnh viện tham gia nghiên cứu cần ký giấy đồng thuận trước tiến hành tập huấn cho nghiên cứu viên thu thập số liệu Nên có chấp thuận cấp quốc gia Bộ Y Tế Không cần phải thu thập giấy đồng thuận bệnh nhân 1) không xác định trước danh tính bệnh nhân lấy số liệu; 2) nghiên cứu không tiến hành can thiệp người nên nguy với bệnh nhân; 3) không liên lạc với bệnh nhân hay bác sĩ điều trị 8.3 Tính bảo mật Do việc tiến hành thu thập nhiều loại liệu thu thập nhiều nghiên cứu viên nhiều địa điểm nước Việt Nam, phải có người chịu trách nhiệm chung để xử lý số liệu nghiên cứu Phiếu thu thập thông tin sở liệu nghiên cứu không bao gồm tên, địa hay thông tin xác nhận danh tính bệnh nhân Nếu cần phải xác định danh tính bệnh nhân để tìm hồ sơ bệnh án lúc ban đầu phần danh tính lưu vào bảng khác cần kiểm tra chéo sau đó, 23 việc kiểm tra tiến hành nơi an toàn bệnh viện (không tiến hành Khoa Dược) Trong báo cáo cấp quốc gia, việc trình bày số liệu không bao gồm tên bệnh viện, tên bác sĩ hay bệnh nhân.Điều có nghĩa việc xác nhận danh tính tiến hành được.Trong báo cáo cho bệnh viện, không tiến hành so sánh bệnh viện với 8.4 Người phụ trách giữ số liệu Trưởng nhóm nghiên cứu Đại học Y Dược TPHCM chịu trách nhiệm giữ giấy sở liệu điện tử Theo nguyên tắc, người phụ trách giữ số liệu (hay nhân viên ủy quyền) chịu trách nhiệm đảm bảo tính bảo mật liệu, quản lý việc xếp tiếp cận liệu người phân tích bao gồm chuyển nhận fax email liệu với bệnh viện, xử lý vi phạm bảo mật 8.5 Tiếp cận liệu nhóm nghiên cứu Chỉ có người thu thập số liệu, người nhập/phân tích số liệu bác sĩ đánh giá sau phép tiếp cận liệu gốc Không nghiên cứu cứu viên hay nghiên cứu viên hỗ trợ phép sử dụng liệu thu thập mục đích khác mục tiêu nghiên cứu Chỉ có ngoại lệ số liệu thô sử dụng lại cho nghiên cứu chuỗi nghiên cứu (kế hoạch 2012 - 2016) phần số liệu điện tử với danh tính bệnh nhân bệnh viện sử dụng sau cho mục đích giảng dạy với kiểm soát Khoa Dược trường đại học tham gia nghiên cứu Không có nhà nghiên cứu hay trường/viện dự án nghiên cứu phép tiếp cận liệu, trừ phần số liệu báo cáo.Các cố vấn NPS tiếp cận số liệu xử lý để hỗ trợ việc phân tích diễn giải Cơ quan tài trợ, Bộ Y Tế người quản lý bệnh viện có quyền tiếp cận số liệu tổng hợp dạng báo cáo THU THẬP DỮ LIỆU 24 9.1 Đội ngũ thu thập liệu Cần chuẩn bị sẵn danh sách dược sĩ lâm sàng, nghiên cứu viênvà nhân viên y tế tham gia thu thập liệu Tất nghiên cứu viên tham gia thu thập liệu phải tham gia khoá tập huấn để đảm bảo thống thu thập liệu 9.2 Bộ công cụ nghiên cứu  Biểu mẫu thu thập liệu dành cho dược sĩ lâm sàng (Biểu mẫu 1a 1b)  Biểu mẫu đánh giá bác sĩ (Biểu mẫu 1c)  Bảng tiến trình thu thập liệu bệnh viện (Biểu mẫu 2)  Biểu mẫu ghi nhận hồ sơ bệnh án hợp lệ không hợp lệ (Biểu mẫu 3)  Sổ ghi chép trở ngại nghiên cứu giải pháp (Biểu mẫu 4)  Biểu mẫu hoạt động thu thập liệu bệnh viện (Biểu mẫu 5)  Thang điểm Glasgow (Biểu mẫu 6)  Danh sách bệnh viện đặc điểm bệnh viện (Phụ lục 1)  Danh sách ngẫu nhiên cho bệnh viện(Phụ lục 2) 10 BÁO CÁO Việc báo cáo kết nghiên cứu phải đồng thuận Bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Y dược Hồ Chí Minh Kết công bố đến:  Tổ chức tài trợ (Global Fund)  Quản lý bệnh viện  Bộ Y tế  Các khoa trường đại học  Sinh viên học viên sau đại học chuyên ngành Dược lâm sàng  Các tổ chức quốc tế có liên quan 25 10.1 Báo cáo rút gọn Bao gồm 1-2 trang tóm tắt phương pháp kết để gửi đến Ban giám đốc bệnh viện Bộ Y tế 10.2 Báo cáo chi tiết Báo cáo hoàn chỉnh bao gồm phụ lục gửi đến tổ chức tài trợ Bộ môn Dược lâm sàng trường đại học có liên quan 10.3 Báo cáo kết Bên cạnh báo cáo nêu trên, kết trình bày hội nghị-hội thảo chuyên ngành Kết nghiên cứu (dưới dạng thảo 3-5 trang) gửi đến tạp chí khoa học có uy tín Kinh nghiệm đúc kết từ trình nghiên cứu trình bày chia sẻ hội thảo buổi thảo luận với nghiên cứu viên có dự định tiến hành nghiên cứu tương tự Việt Nam 26 11 QUẢN LÝ DỰ ÁN Hai nhómvới trách nhiệmkhác sẽgiám sát dự án,một nhóm chịutráchnhiệmthẩm địnhcác hồ sơlâmsàng lọc 11.1 Thành phần nhóm điều phối kỹ thuật Đây nhóm nghiên cứu nòng cốt bao gồm nghiên cứu viên cộng tác viêncó chuyên môn ngành dược, thiết kế nghiên cứu, công nghệ thông tin phân tích liệu Chức Nhóm điều phối kỹ thuật chịu trách nhiệm toàn nội dung dự án nghiên cứu, bố trí đào tạo cán thu thập liệu, tư vấn kỹ thuật thu thập phân tích liệu, xây dựng sở liệu, đảm bảo chất lượng liệu tiến hành công việc hàng ngày khác làm thủ tục xin phép nghiên cứu ghi chép sai lệch không tuân thủ với đề cương hướng dẫn tiến hành Ngoài ra, nhóm chịu trách nhiệm kế hoạch phân tích liệu, biện luận kết quả, viết để báo cáovàxuất 11.2 Thành phần nhóm chuyên gia tư vấn Nhóm bao gồm học giả đầu ngành, chuyên gia lĩnh vực thực hành (bác sĩ, dược sĩ nhà dược lý học), chuyên gia thống kê dịch tễ học Các chuyên gia nằm nhóm nghiên cứu hay mời từ bên theo định kỳ không thường xuyên tùy theo yêu cầu Chức Vai trò nhóm chuyên gia để xác định sai sót thiết kế nghiên cứu, đề xuất biện phápgiải sai lệch so với đề cương, tư vấn kết tìm được, phân tích liệu, giải thích trình bày liệu phù hợp cho đối tượng khác Những thành viên nhóm giúp soạnđể đăng tạp chí khoa học hưởng quyền đồng tác giả 27 11.3 Nhóm chuyên gia đánh giá lâm sàng Đây nhóm khácgồm bác sĩ, mời thời gian ngắnnhằm mục đích xác nhận định Dược sĩ lâm sàng việc nhập viện có liên quando thuốc hay không trước bắt đầu phân tích liệu Nhóm gồm hai thành viên, mời hai lần để đánh giá hồ sơ quan trọng lọc xem xét nhóm nghiên cứu để làm rõ mâu thuẫn nghi ngờ Nhóm toán tiền nhậnlời cám ơn xuất bản, quyền tác giả 28 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO Kongkaew C, Noyce PR, DM A Hospital admissions associated with adverse drug reactions: A systematic review of prospective observational studies Ann Pharmacother 2008;42:1017-25 Koh Y, Kutty FBM, SC L Therapy related hospital admission in patients on polypharmacy in Singapore: a pilot study Pharm World Sci 2003;25:135-7 Patel KJ, Kedia MS, Bajpai D, et al Evaluation of the prevalence and economic burden of adverse drug reactions presenting to the medical emergency department of a tertiary referral centre: a prospective study BMC Clinical Pharmacology 2007;7: Oshikoya KA, Chukwura H, Njokanma OF, et al Incidence and cost estimate of treating pediatric adverse drug reactions in Lagos, Nigeria Sao Paulo Medical Journal 2011;129:153-64 Edwards IR, JK A Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management Lancet 2000;356:1255-9 Tumwikirize WA, Ogwal-Okeng JW, Vernby A, et al Adverse drug reactions in patients admitted on Internal Medicine wards in a district and Regional Hospital in Uganda African Health Sciences 2011;11:72-8 Dartnell JGA, Anderson RP, Chohan V, et al Hospitalisation for adverse events related to drug therapy: incidence, avoidability and costs MJA 1996;164:659-62 Marcum ZA, Amuan ME, Hanlon JT, et al Prevalence of unplanned hospitalizations caused by adverse drug reactions in older veterans J Am Geriatr Soc 2012;60:34-41 Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL, et al Incidene of adverse events in hospitals A retrospective study of medical records [Danish] Ugeskrift for Laeger 2001;163:5370-8 29 PHỤ LỤC Bản đồ bệnh viện tham gia nghiên cứu 30 Phụ lục 2.Mẫu báo cáo Một báo cáo tổng kết gồm tối thiểu nội dung sau:  Tựa đề mô tả nghiên cứu;  Tóm tắt;  Mục đích (các mục tiêu) nghiên cứu đề cương  Tên, học hàm, học vị địa liên lạc thành viên nghiên cứu cộng tác viên  Tên địa nhà tài trơ  Ngày tháng bắt đầu kết thúc nghiên cứu  Giới thiệu tổng quan, mục đích mục tiêu cụ thể nghiên cứu  Mô tả phương pháp nghiên cứu bao gồm: a dân số nguồn cách chọn mẫu nghiên cứu b phương pháp thu thập liệu, câu hỏi hay điều tra, đầy đủ (Kể chổ trống để điền vào) c cách biến đổi, tính toán liệu d phương pháp phân tích số liệu  Mô tả tình ảnh hưởng chất lượng tính đồng liệu.Mô tả giới hạn nghiên cứu phương pháp tìm hạn chế (ví dụ mức độ đáp ứng, hay không đủ liệu)  Trình bày kết phân tích liệu; bao gồm bảng, biểu, minh họa cách rõ ràng, phù hợp với kết phân tích Các thông số dịch tể (ví dụ tần suất, nguy cơ, mức độ, khác biệt nguy mức độ) thông số dịch tể học quan trọng cần báo cáo Trình bày kết trước sau hiệu chỉnh Dự đoán độ xác dựa khoảng tin cậy Khoảng tin cậy thường chọn so với giá trị ý nghĩa thống kê khoảng tin cậy cho biết mức độ quan hệ độ xác đại lượng cho nhiều thông tin giá trị p  Một câu kết luận rút từ phân tích dựa liệu tìm được, chưa có công bố tương tự  Bàn luận việc ứng dụng kết nghiên cứu; Trích dẫn nghiên cứu trước đâyđồng thuận nhưtrái chiều với kết Thảo luận mạnh nghiên cứu kết đóng góp vào kiến thức Nhấn mạnh sai sót, hạn chế nghiên cứu biện pháp tìm chúng.Suy luận tác động nhân nên dựa nhiều yếu tố khai thác phân tích Những yếu tố bao gồm mức độ liên quangiữa đại lượng, mối quan hệ thời gian, chế sinh học, đưa chứng minh lý thuyết thay thế, sai biệt, độ nhiễu, độ xác…  Tài liệu tham khảo dựa để thiết kế nghiên cứu, nhận định, phân tích bàn luận, Dựa hướng dẫn ISPE việc xây dựng đề cương nghiên cứu dịch tể học.http://www.pharmacoepi.org/resources/guidelines_08027.cfm#1 31 32 [...]... KẾ NGHIÊN CỨU 5.1 Loại nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang lặp lại (trước, sau) với quy trình thu thập mẫu gồm 2 giai đoạn Giai đoạn 1: thu thập mẫu tại các khoa lâm sàng ở 16 bệnh viện Giai đoạn 2: thu thập mẫu ngẫu nhiên từ các bệnh nhân trong một giai đoạn nghiên cứu được xác định trước 16 bệnh viện được chọn ở khu vực phía Bắc, Trung, Nam Việt Nam 5.2 Chọn bệnh viện và khoa lâm sàng Mẫu nghiên cứu. .. ngoài nhóm nghiên cứu Chỉ có người thu thập số liệu, người nhập/phân tích số liệu và các bác sĩ đánh giá sau cùng được phép tiếp cận dữ liệu gốc Không nghiên cứu cứu viên chính hay nghiên cứu viên hỗ trợ nào được phép sử dụng dữ liệu thu thập được vì mục đích khác ngoài các mục tiêu của nghiên cứu này Chỉ có 1 ngoại lệ là số liệu thô sẽ được sử dụng lại cho nghiên cứu tiếp theo trong chuỗi nghiên cứu (kế... các bệnh viện tham gia nghiên cứu 30 Phụ lục 2.Mẫu báo cáo Một báo cáo tổng kết sẽ gồm tối thiểu các nội dung sau: 1  Tựa đề mô tả nghiên cứu;  Tóm tắt;  Mục đích (các mục tiêu) của nghiên cứu trong đề cương  Tên, học hàm, học vị địa chỉ liên lạc đối với các thành viên nghiên cứu chính cũng như cộng tác viên  Tên và địa chỉ nhà tài trơ  Ngày tháng bắt đầu và kết thúc nghiên cứu  Giới thiệu về tổng... 8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 22 Những nguyên tắc đạo đức chủ yếu đối với nghiên cứu y học trên người sử dụng dữ liệu hồi cứu mà không thông qua bước liên lạc, xác định hay phỏng vấn bệnh nhân gồm: - Nghiên cứu viên phải bảo đảm tính bí mật của dữ liệu ngay cả khi không có sự hiện diện của đối tượng nghiên cứu - Nghiên cứu viên phải đảm bảo chia sẻ kết quả có được từ các dữ liệu trên bệnh nhân cho các nghiên cứu khác... nghiệmcũng nh đề xuất trong bản báo cáo và cho các nghiên cứu tương tự trong tương lai(Biểu mẫu 4) Theo dõi tiến độ công việc Điều phối viên củachương trình nghiên cứu (hoặc thành viên trường đại học được phân công) sẽ cung cấp cho nhóm nghiên cứu hàng tuần danh sách các bệnh viện sẽ đến lấy mẫu, số lượng hồ sơ được giao ngẫu nhiên, số lượng hồ sơ tìm thấy / không tìm thấy (nêu lý do cho những hồ sơ... được trình bày tại các hội nghị-hội thảo chuyên ngành Kết quả nghiên cứu (dưới dạng bản thảo 3-5 trang) cũng có thể được gửi đến các tạp chí khoa học có uy tín Kinh nghiệm đúc kết từ quá trình nghiên cứu cũng có thể được trình bày và chia sẻ tại các hội thảo hoặc các buổi thảo luận với các nghiên cứu viên có dự định tiến hành các nghiên cứu tương tự ở Việt Nam 26 11 QUẢN LÝ DỰ ÁN Hai nhómvới trách... sơlâmsàng đã lọc ra 11.1 Thành phần nhóm điều phối kỹ thuật Đây là nhóm nghiên cứu nòng cốt bao gồm các nghiên cứu viên chính và cộng tác viêncó chuyên môn trong ngành dược, thiết kế nghiên cứu, công nghệ thông tin và phân tích dữ liệu Chức năng Nhóm điều phối kỹ thuật sẽ chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung của từng dự án nghiên cứu, bố trí đào tạo cán bộ thu thập dữ liệu, tư vấn kỹ thuật thu thập và... chuyên gia này có thể nằm trong nhóm nghiên cứu hay mời từ bên ngoài theo định kỳ hoặc không thường xuyên tùy theo yêu cầu Chức năng Vai trò của nhóm chuyên gia này là để xác định sai sót trong thiết kế nghiên cứu, đề xuất các biện phápgiải quyết các sai lệch so với đề cương, tư vấn kết quả tìm được, phân tích dữ liệu, giải thích và trình bày dữ liệu phù hợp nhất cho các đối tượng khác nhau Những thành... Chấp thuận về đạo đức Nghiên cứu phải được chấp thuận về mặt đạo đức bởi Hội đồng y đức của Đại học Y tế công cộng Hà Nội - thay mặt cho Bộ Y Tế Các nghiên cứu viên của Trường Dược chịu trách nhiệm xin chấp thuận của Hội đồng y đức trước khi tiến hành thu thập số liệu 8.2 Sự cho phép của bệnh viện và bệnh nhân Tùy vào yêu cầu của từng bệnh viện, đại diện các bệnh viện tham gia nghiên cứu cần ký giấy đồng... thể của nghiên cứu  Mô tả về phương pháp nghiên cứu bao gồm: a dân số nguồn và cách chọn mẫu trong nghiên cứu b phương pháp thu thập dữ liệu, bộ câu hỏi hay điều tra, bản đầy đủ (Kể cả chổ trống để điền vào) c cách biến đổi, tính toán dữ liệu d phương pháp phân tích số liệu  Mô tả các tình huống có thể ảnh hưởng chất lượng cũng như tính đồng nhất của dữ liệu.Mô tả về giới hạn của nghiên cứu và phương