Mở xoang tủy cấu trúc giải phẫu nội nha (Phần 1) MAY 3, 2015 Kết điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào yếu tố: 1) Làm tạo hình ống tủy 2) Khử khuẩn 3) Trám kín hệ thống ống tủy Mặc dù định nhân tố quan trọng nhất, rõ ràng yếu tố thứ đóng vai trò vô quan trọng Theo quan niệm cũ nội nha ta loại bỏ từ ống tủy quan trọng ta trám vào Việc làm tạo hình định thành công hai yếu tố Sẽ sai lầm khử khuẩn ống tủy mà trước chưa làm tạo hình Tuy nhiên, có bước khác trước ba bước nói Nó ảnh hưởng đến yếu tố đó, không xem nhẹ hay bỏ qua Một sai sót bước chuẩn bị liên quan đến toàn công việc Đó bước mở xoang tủy để xác định vị trí lỗ tủy, làm sạch, tạo hình, khử khuẩn trám bít ống tủy Điều trị nội nha thành công hay không phụ thuộc vào việc có tiến hành đúng, xác bước hay không Một xoang tủy chuẩn bị không vị trí, độ sâu độ rộng không mang lại thành công tối ưu YÊU CẦU CỦA XOANG TỦY Xoang tủy phải tạo điều kiện cho bước tiến hành dễ dàng an toàn Vì cần thỏa yêu cầu sau đây: 1) Cho phép lấy buồng tủy Như nói trên, bước để điều trị nội nha thành công làm sạch, không ống tủy mà buồng tủy sừng tủy Để đạt điều cần phải lấy bỏ hoàn toàn trần buồng tủy để lấy mô tủy, mô canxi hóa vật liệu trám cũ lại Nếu trần buồng tủy không lấy bỏ hoàn toàn làm sừng tủy Có hậu là: – Nhiễm bẩn nhiễm khuẩn vùng nha sĩ cố làm – Đổi màu điều trị nội nha (đặc biệt trước) Theo Lasfargues et al đề nghị, để đảm bảo lấy hết trần buồng tủy phía sừng tủy ta dùng trâm đầu cong nhỏ gần thám trâm số 17 (hình 11.1A) Nó dùng để thăm dò thành xoang tủy có chỗ nhô không Các Hình 11.1B có tác dụng tương tự 2) Thấy rõ sàn tủy lỗ tủy Toàn không gian sàn tuỷ phải thấy rõ, đóng vai trò mốc giúp nhận biết miệng ống tủy Đặc biệt sau: sàn tủy thường có rãnh, tận rãnh miệng ống tủy (hình 11.2) Để thực yêu cầu này, xoang tủy đôi lúc phải thay đổi chút Để lấy hết trần buồng tủy, ta cần tạo xoang nghiêng nghiêng nhẹ phía nha sĩ, đặc biệt làm cối bệnh nhân há miệng hạn chế Điều làm cho thành nghiêng trước nhẹ, thuận tiện cho việc kiểm tra sàn tủy dễ dàng xác định vị trí miệng ống tủy (hình 11.3) Ta nên dùng thám trâm nội nha để kiểm tra tìm miệng ống tủy (hình 11.4) Cấu trúc giải phẫu sàn tủy thường gợi ý vị trị miệng ống tủy Tuy nhiên tạo ngà thứ cấp rối loạn canxi hóa biến đổi hình dạng cũ che miệng ống tủy Sử dụng thám trâm nội nha để kiểm tra sàn tủy, tìm miệng ống tủy đẩy cặn canxi mà làm bít lỗ Cuối cùng, thám trâm nội nha dùng để xác định góc ống tủy sàn tủy 3) Dễ dàng đưa dụng cụ vào ống tủy Sàn tủy sau có rãnh giúp tìm miệng ống tủy mà hướng dẫn để đưa dụng cụ vào Sàn tủy thường lồi tạo nên góc nhọn với thành buồng tủy Vì xoang tủy làm tốt, sàn tủy không bị cắt mũi khoan, dụng cụ đưa vào dễ dàng mà không gặp phải trở ngại Dụng cụ trượt dọc theo thành hướng đến miệng ống tủy Các thành sửa soạn nhà nội nha, sàn tủy tự nhiên tạo để hướng dụng cụ vào đến chóp chân (hình 11.5) Nếu cấu trúc giải phẫu sàn tủy thay đổi, dẫn đến phẳng hay bất thường, dụng cụ vào phải kiểm tra gương buồng tủy không cản trở việc quan sát miệng ống tủy 4) Tạo đường vào trực tiếp đến 1/3 chóp thuận tiện cho dụng cụ sửa soạn dụng cụ trám Không nên để dụng cụ nội nha bị làm kẹt lại thân Khi làm việc ống tủy, chúng phải di chuyển thoải mái, 1/3 chóp (hình 11.6) Vì nhiều lý khác nhau, dụng cụ nội nha không nên tựa vào thành buồng tủy vì: – Dụng cụ cần làm việc chu vi ống tủy Xoang tủy hẹp khiến nha sĩ làm việc thành ống tủy, vùng lại không chạm vào (hình 11.7) Điều dẫn đến làm méo mó lỗ chóp chân – Cạnh sắc dụng cụ mài sát phần bị nghẽn dễ gây kiểm soát Nó làm giảm khả cảm nhận nha sĩ tương tác phần dụng cụ sửa soạn thành ống tủy Điều dễ làm gãy dụng cụ Để tránh biến chứng này, xoang tủy phải đủ rộng để dụng cụ nội nha không bị cản trở; tiếp xúc dù nhỏ với thành buồng tủy Điều đặc biệt quan trọng sử dụng dụng cụ quay làm Nickel Titanium Xoang tủy không cần thiết phải giữ nguyên vẹn sau điều trị; nữa, nên coi đối tượng bị thay đổi lúc cần thiết Nếu gặp trở ngại lúc sửa soạn cần dùng dụng cụ lớn cứng hơn, ta nên ngưng dùng dụng cụ, mà dùng tay khoan siêu tốc mở rộng xoang không trở ngại nữa, chí bỏ phần múi cần thiết Để tránh mảnh ngà vụn, amalgam vật liệu trám khác rơi vào xoang hay ống tủy làm tạo hình, ta nên đặt cục nhỏ xoang (hình 11.8) Một nguyên tắc quên là: ta nên sửa soạn xoang tủy rộng lấy bỏ miếng trám kim loại rộng rãi để tránh phải mở rộng xoang lần lúc sửa soạn ống tủy lúc dùng tay khoan nước đẩy chất bẩn vào ống tủy Ở ống tủy cong nhiều, đặc biệt cong 1/3 trên, dụng cụ bị kẹt không buồng tủy mà 1/3 làm cho giảm cảm giác nha sĩ sư tương tác dụng cụ với thành ống tủy 1/3 chóp Những vùng cong cần loại trừ trước phương pháp “kháng độ cong” Abou-Rass, Frank, Glick nói Nếu xoang tủy giúp dụng cụ sửa soạn ống tủy vào thẳng đến 1/3 chóp vật liệu dụng cụ trám bít vào (hình 11.9) 5) Tạo lưu cho miếng trám tạm Khi xoang trám tạm để đặt thuốc bên trong, lớp xi măng tạm phải bít kín xoang ngăn không cho nhiễm bẩn xoang Lớp xi măng phải nguyên sau khoảng thời gian cần thiết (hình 11.10) không sập vào buồng tủy (hình 11.11) Để tránh điều này, thành xoang tủy phải xòe nhẹ hình phễu để mặt nhai rộng sàn tủy Đòi hỏi nhằm đảm bảo cho trình đặt thuốc hiệu quả; không ích mở rộng xoang tủy lớn, làm yếu cấu trúc lại Để tránh việc lấy nhiều mô không cần thiết, việc mở rộng xoang không nên bắt đầu thực sàn tủy, mà nên làm phần chu vi xoang tủy nơi trám xi măng tạm (hình 11.12) Nếu thành xoang song song phân kỳ phía chóp (hình 11.13), xi măng trám tạm bị dịch chuyển lực nhai Cần lưu tâm đến điều tạo hình dạng cho xoang tủy 6) Luôn có thành Nhằm mục đích: – Đặt vị trí đê cao su để cố định cô lập vùng làm việc – Giữ buồng tủy ẩm – Tạo điểm chặn cho dụng cụ nội nha – Đặt thuốc tạm thời mà không ảnh hưởng đến gai nướu, gai nướu tổn thương ta dùng xi măng tạm trám xoang loại II Nếu hay nhiều thành xoang bị thiếu sâu phá hủy, chúng phải khôi phục lại băng trám đồng, khâu chỉnh nha hay cách khác Những qui tắc sửa soạn xoang tủy Để tạo xoang tủy tốt cần tuân theo qui tắc sau đây: Lúc tạo xoang tủy, phải lưu ý phải tương ứng với miệng ống tủy mà phù hợp với vị trí hướng lỗ chóp Ở ống tủy cong, vị trí thành xoang đối diện với đoạn cong chân phải mở rộng (hình 11.14) Nhằm đảm bảo dụng cụ không bị cong so với độ cong vốn có chân Tương tự lúc xe chạy vào khúc cua vậy, người ta thường tăng bán kính khúc cua để xe không bị chạy khỏi đường Hình dạng xoang tủy khác với hình dạng xoang trám Khi tạo xoang trám amalgam, việc bố trí rãnh mặt nhai phải thích hợp tránh phần tủy bên Trong xoang tủy phải bộc lộ hết phần tủy cách loại bỏ hết toàn phần trần tủy, tạo đường vào thẳng ống tủy đến lỗ chóp Xoang tủy hình dạng hình học định trước Nếu có làm nội nha mà thiên giải phẫu trần buồng tủy Xoang tủy có dạng gần hình tam giác, elip hình thang Xoang tủy thay đổi cho phù hợp cần thiết điều trị Nên có hiểu biết toàn diện cấu trúc giải phẫu cần điều trị Ngoài quan sát lâm sàng, cần chụp phim X Quang hướng khác để biết giải phẫu Người làm nội nha phải biết biến thể giải phẫu có Vì mắt ta nhận mà não ta biết ta thấy mà ta muốn thấy, mà ta không thấy ta Nếu khó tìm thấy ống tủy, không nên dùng đê cao su tìm miệng ống tủy, trường hợp mọc lệch, chen chúc bị giả che hay trường hợp ống tủy bị canxi hóa Hình dạng độ nghiêng gần đó, mô nướu cấu trúc mô cứng bao xung quanh chân giúp ích việc xác định ống tủy chân Khi mở xoang tủy xác định ống tủy, đặt đê cao su (hình 3.15) Xoang tủy nên tạo từ mặt nhai mặt lưỡi, không mặt gần hay xa, ngoại trừ trường hợp đặc biệt Một xoang tủy không mặt nhai mặt lưỡi dễ làm uốn cong dụng cụ dẫn đến khó khăn việc làm tạo hình ống tủy, làm lỗ chóp bị dị dạng Các giai đoạn việc mở xoang tủy Có giai đoạn mở xoang tủy giai đoạn xuyên qua, giai đoạn mở rộng, giai đoạn hoàn tất Giai đoạn xuyên qua Dùng mũi khoan kim cương tròn với tay khoan siêu tốc (hình 11.15) để xuyên qua trần buồng tủy vào buồng tủy Nếu buồng tủy đủ rộng có cảm giác “rơi vào khoảng không” xuyên qua trần buồng tủy Tuy nhiên buồng tủy hẹp bị bít kín canxi hóa cảm giác Lúc cần giải phóng miệng ống tủy bị bít kín Nếu khoan canxi hóa buồng tủy hoàn toàn mà ta lại đợi đến có cảm giác “rơi vào khoảng không” dẫn đến việc làm thủng sàn tủy Trong giai đoạn nghiêng mũi khoan hướng phía sừng tủy buồng tủy rộng Để thuận tiện cho việc lấy hết phần buồng tủy canxi hóa dùng đầu siêu âm CPR ProUtra (hình 11.16) Nên dùng mũi kim cương mũi tungsten cắt bén rung nên bệnh nhân dễ chấp nhận Đường kính mũi khoan tủy thuộc vào buồng tủy điều trị Đường mở vào không cần thẳng dài, mà nên cho dễ quan sát hướng, nên mở theo dạng hình phễu, miệng hướng bên Vì vậy, mũi khoan xuyên qua mô đến trần buồng tủy nên di chuyển mũi khoan chạy vòng tròn để tạo xoang tủy có hình dạng tương tự xoang tủy sửa soạn xong Khi mũi khoan xuyên qua lớp men ngà đồng thời di chuyển vòng tròn chuyển động bao gồm chuyển động xuống xoắn ốc Giai đoạn kết thúc mũi khoan xuyên qua trần buồng tủy (hình 11.17) Giai đoạn mở rộng Giai đoạn thực mũi khoan tròn với tay khoan chậm (hình 11.18) Đường kính nên nhỏ mũi khoan trước chút, mũi khoan cần thẳng dài, thuôn để hoàn thiện tốt việc xuyên qua trần buồng tủy dễ dàng quan sát Đưa mũi khoan vào xoang tủy mở giai đoạn xuyên qua, mũi khoan hoạt động “đường ra” khỏi buồng tủy làm việc phần ngà với chuyển động chải lên Bằng cách này, tất phần ngà dính lại sau giai đoạn xuyên qua bị loại bỏ (hình 11.19) Trong suốt giai đoạn hình dạng xoang tủy định hoàn thành sau giai đoạn Giai đoạn hoàn thành làm loe Giai đoạn cần dùng mũi khoan kim cương đầu trơn, gọi mũi khoan tự hướng dẫn (hình 11.20) Nó dùng để hoàn thành tiếp giai đoạn mài nhẵn thành xoang tủy, làm cho phần khấc nơi giao thành xoang tủy buồng tủy không nhận thấy thăm dò Với góc thích hợp, mũi khoan giúp ích việc làm loe nhẹ phần xoang tủy phía mặt nhai Điều giúp đáp ứng yêu cầu thứ năm nói (hình 11.21) Đầu trơn mũi khoan cho phép việc mũi khoan chạm vào sàn tủy hạn chế làm thay đổi cấu trúc giải phẫu quan Đào X kiểu lỗ sâu nhỏ chưa ăn lan mặt môi, lưỡi ăn lan mặt lưỡi chưa mặt môi - Mở lối vào xoang: + Nếu lỗ sâu ăn lan mặt lưỡi, dùng nạo ngả nhỏ đưa vào lỗ sâu để nạo thức ăn hư mục- ;lỗ sâu chưa lọt nạo, dung khoan tròn nhỏ mở rộng miệng lỗ sâu + Nếu lỗ sâu chưa ăn lan mặt lưỡi vào hố lưỡi sát với gờ bên, tương ứng với lỗ sâu, đào sâu xuống lỗ ngập mũi khoan (khoảng mm) mở rộng hố thông với lỗ sâu nạo vào nạo chất xoang - Tạo xoang: + Ở mặt lưỡi: • Dùng khoan tròn tạo hình dạng xoang mặt lưỡi (chú ý tạo đáy lớn miệng để giữ miếng trám khỏi tụt hía mặt bên) • Dùng khoan chóp cụt tạo vách tủy song song kè mặt lưỡi làm rõ đường góc, điểm góc: + Ở mặt bên: dung khoan chóp chụt: • Chạy theo chiều môi lưỡi để lấy cho hết phần men ngà sâu tạo vách trục thẳng góc vách tủy hai vách môi lưỡi đồng quy phía mặt lưỡi • Tạo vách lợi thẳng góc vách trục - Lấy hết chất sâu: giống xoang loại I - Hoàn tất : giống XĐL1 c) Xoang loại kép-như hình D, E, F Đào xoang kiểu trường hợp lỗ sâu lớn tạo xoang hình C lỗ sâu ăn mặt môi - Mở lối vào xoang tạo xoang: Thường dùng nạo ngà nhỏ đưa vào lỗ sâu để làm xoang miệng lỗ sâu nhỏ, dùng khoan tròn để mở lối vào X tạo xoang (tùy vị trí lỗ sâu để bắt đầu từ phía môi lưỡi cho thuận tiện tốt nên cố gắng từ phía mặt lưỡi); dùng nạo ngà khoan tròn nhỏ chạy chậm để lấy ngà sâu, nâu đen Việc tạo hình dạng xoang thường phụ thuộc theo hình dạng lỗ sâu cố gắng tạo cho đáy lớn miệng xoang, không tạo hình đáy chén (hình E) hình F Trong trường hợp tạo đáy lớn miệng phải tạo hai giếng lưu, góc bờ cắt góc môi lợi: dùng khoan tròn nhỏ đặt theo hướng song song tủy khoan sâu xuống (như chốt) vào hai vị trí giếng lưu Nếu xoang sâu tái tạo vách trục Eugenate - Lấy hết chất sâu: giống xoang loại I - Hoàn tất : giống XĐL1 Chú ý : Bảo đảm thẩm mỹ tối đa cho phía trước, tạo xoang cần lưu ý : + Phải cố gắng lấy thật phần men, ngà răng, lây vừa hết phần men ngà hư mục phải lấy hết phần ngà đen cứng (ngà thứ phát) + Có thể để lại bờ men không chống đỡ ngà lành + Chỉ dùng loại khoan nhỏ để đào X Quy trình đào xoang loại lâm sàng a) Xoang loại III đơn (hình tam giác) QUY TRÌNH STT DỤNG CỤ KỸ THUẬT ĐÀO XOANG Mở lối vào xoang Khoan tròn nhỏ - Khoan tròn nhỏ Tạo xoang − Khoan chóp cụt − Khoan tròn − Khoan chóp cụt Lấy hết chất sâu Hoàn tất − Nạo ngà - Khoan chóp cụt Đặt thẳng góc vào điểm mặt bên đào sâu xuống hố vừa ngập mũi khoan (xấp xỉ 1mm) - Mở rộng hố vừa đào theo hình tam giác + Tạo vách môi cong theo hình dạng mặt môi + Vách lưỡi cong theo hình dạng mặt lưỡi + Vách lợi thẳng (bề rộng xoang xấp xỉ 2mm) - Tạo vách X phẳng, tạo vách môi, lưỡi đồng quy phía mặt bên, làm rõ đường góc - Làm rõ điểm góc trục môi lưỡi, trục lưỡi lợi - Làm rõ điểm góc trục môi lợi − Giống xoang đơn loại I (trên thực tập) − Giống XĐL1 (trên thực tập) b) Xoang loại kép (kiểu xoang hình C) QUY TRÌNH STT DỤNG CỤ ĐÀO XOANG Mở lối vào xoang Tạo xoang * Ở mặt lưỡi * Ở mặt bên Khoan tròn nhỏ - Khoan tròn − Khoan chóp cụt − Khoan chóp cụt Lấy hết chất sâu Hoàn tất − Nạo ngà - Khoan chóp cụt KỸ THUẬT ĐÀO XOANG LOẠI V A CẤU TẠO, HÌNH DÁNG XOANG LOẠI KỸ THUẬT Đặt vào hố lưỡi, sát với bờ bên, đào hố sâu xấp xỉ 1mm mở rộng hố đến mặt bên -Từ hố vừa mở lối, tạo theo hình dạng mặt lưỡi (đáy lơn miệng xoang) - Tạo vách tủy song song mặt lưỡi làm rõ đường góc, điểm góc - Đưa theo chiều môi lưỡi để tạo vách trục thẳng góc góc vách tủy (bề sâu xoang từ mặt bên đến vách trục xấp xỉ 1mm), tạo hai vách môi lưỡi đồng quy phía mặt lưỡi (khoảng cách hai vách xấp xỉ 3mm đáy xoang tức chiều dài vách lợi) - Tạo vách lợi thẳng góc vách trục − Giống xoang đơn loại I (trên thực tập) − Giống XĐL1 (trên thực tập) - Khi sâu hay bệnh lý (mòn ngót cổ nhiều chải không cách cọ xát móc hàm giả) xảy 1/3 cổ mặt trong, ta đào xoang loại Xoang loại có cấu tạo hình dáng gần giống cấu tạo xoang loại I đơn thay tạo mặt nhai, ta đào mặt vách trục (vách đáy) tạo cong lồi theo hình dạng bên mặt hay răng, tùy vị trí hình dạng lỗ sâu, xoang có hình tròn, hình bán nguyệt hay thường hình hạt đậu Như vậy, xoang loại có vách : + Vách trục : (vách đáy) cong lồi theo hình dạng mặt trong, + Vách lợi, vách nhai : đồng quy phía mặt (nếu xoang mặt ngoài) mặt (nếu xoang mặt trong) Xoang hình hạt đậu B CÁCH ĐÀO XOANG Quy trình đào xoang loại lâm sàng a) Mở lối vào xoang Giống đào X loại I b) Tạo xoang - Dùng khoan tròn nhỏ, đặt thẳng góc với mặt (tùy theo đào x mặt ngoài, trong) chạy theo rãnh sâu để lấy hết phần men, ngà hư tạo hình dáng xoang (tùy vị trí, hình dạng lỗ sâu mà tạo xoang hình tròn, hình hạt đậu hay bán nguyệt) tạo vách trục cong lồi theo hình dạng mặt - Dùng khoan chóp cụt tạo vách lợi, vách nhai phẳng đồng quy phía mặt (hay trong) ; làm rõ đường góc c) Lấy hết chất sâu Giống xoang loại I d) Hoàn tất Giống xoang loại I Quy trình đào xoang loại thực tập QUY TRÌNH STT DỤNG CỤ KỸ THUẬT ĐÀO XOANG Đặt thẳng góc mặt (hoặc trong) Mở lối vào xoang Khoan tròn nhỏ 1/3 cổ răng, đào hố sâu xấp xỉ 1mm Tạo xoang - Khoan tròn nhỏ - Từ hố vừa mở lối, tiếp tục đào độ sâu để tạo hình dạng xoang (hạt đậu, bán nguyệt) tạo vách trục cong lồi theo mặt (hoặc trong) - Tạo vách lợi, vách nhai phẳng, đồng − Khoan chóp cụt quy phía mặt (hoặc trong) - Làm rõ đường góc Lấy hết chất sâu Hoàn tất − Nạo ngà - Khoan chóp cụt − Giống xoang đơn loại I (trên thực tập) − Giống xoang đơn loại I (trên thực tập) GÃY TRÂM NỘI NHA NITI – NỖI NIỀM KHÔNG CỦA RIÊNG AI :) Standard Hiện tại, blog chuyển sang địa mới, quan tâm bạn vào: http://bacsingochai.com để theo dõi viết Thân Đã bạn làm gãy Protaper ống tủy Có miệt mài “ngoáy” hay “đạp” bạn có cảm giác “nhẹ bẫng bất thường”, bạn rút trâm khỏi … oh, cảm giác Yomost Có lẽ nha sĩ trải qua cảm giác Trong tất cố gặp thực hành nha khoa, gãy trâm nội nha tình không tạo áp lực lớn cho bác sĩ điều trị mà làm bệnh nhân lo lắng Nhận lỡ để lại đoạn trâm ống tủy làm nha sĩ xuống tinh thần Đoạn trâm gãy gây tăng nguy biến chứng sau nội nha Bài viết nhằm thảo luận nguyên nhân làm gãy trâm nội nha, lưu ý để phòng tránh, hướng xử lý gặp trâm gãy tiên lượng trường hợp gãy trâm mà lấy Trâm gãy Có hai nhân tố chủ yếu góp phần làm gãy trâm NiTi: mỏi theo chu kỳ kim loại (cyclic fatigue) ứng suất xoắn (torsional stress) • • Sự mỏi theo chu kỳ xuất trâm bị uốn cong quay tự ống tủy gãy Thường trâm gãy vị trí bị uốn nhiều nhất, thường đoạn cong ống tủy Sự mỏi chu kỳ tương tự ta cầm đoạn dây kim loại bẻ lui bẻ tới đoạn dây gãy làm hai Bán kính, góc độ đoạn cong kích thước dụng cụ đóng vai trò quan trọng gây nên mỏi trâm Tốc độ quay dụng cụ làm gia tăng hiệu ứng mỏi chu kỳ – tốc độ quay cao thời gian sử dụng trâm giảm xuống rõ rệt Ứng suất xoắn xuất đỉnh phần file bị kẹt vướng lại ống tủy cán file tiếp tục quay Người ta nhận thấy ứng suất xoắn gặp 55.7% mỏi kim loại gặp 44.3% trường hợp gãy trâm Cũng cần lưu ý NiTi hợp kim mềm nên trâm NiTi dễ bị cùn thường dấu hiệu báo trước nguy gãy Bộ sưu tập đáng mơ ước??? Những lưu ý để tránh làm gãy trâm NiTi Vì mỏi chu kỳ lực xoắn nguyên nhân gây gãy file nên để tránh làm gãy trâm điều trị, ta cần ý số điểm sau: • • Sử dụng trâm với lực tối thiểu lâm sàng Sửa soạn lỗ mở tủy thẳng trực tiếp (straight-line access) vào ống tủy Điều giúp loại bỏ điểm cong tác động lên file, đồng thời tạo đường vào trơn tru (glide path) thẳng đến 1/3 chóp • • • Đường vào ống tủy màu xanh có điểm cong so với hai điểm đường đỏ Tạo loe ống tủy trước sửa soạn Các nhà nghiên cứu chứng minh tạo loe ống tủy giúp giảm tỷ lệ gãy trâm quay NiTi độ thuôn 0.04 cách rõ rệt so với không tạo loe ống tủy Sau tạo loe ống tủy, nên sử dụng kỹ thuật crown-down biến đổi để sửa soạn ống tủy Sửa soạn từ trâm nhỏ lớn chiều dài làm việc để sửa soạn 1/3 chóp ống tủy Sửa soạn trâm thép thông thường trước dùng trâm NiTi Việc không giúp giảm tỷ lệ gãy trâm cách rõ rệt mà có ích trường hợp gãy trâm mà không lấy (sẽ nhắc tới phần sau) • • Sử dụng tay khoan nội nha với tốc độ lực torque khuyến cáo nhà sản xuất, giúp giảm hiệu ứng mỏi kim loại tránh tạo ứng suất xoắn mức Sử dụng trâm máy với động tác lên xuống tuần tự, động tác “mổ” vuốt dọc theo thành ống tủy, khoảng cách nhấc trâm lên dài tốt Động tác giúp giảm nguy tạo lực xoắn lên trâm nội nha Bên cạnh đó, sửa soạn ống tủy, nha sĩ sợ gãy trâm sửa soạn 1/3 chóp nên thường mắc lỗi không cho phép trâm đủ thời gian để làm việc ống tủy Vì đổi sang dụng cụ số lớn hơn, trâm thường đến hết chiều dài làm việc nút mùn ngà chưa loại bỏ hoàn toàn trâm số nhỏ Rồi để bù lại bác sĩ dùng lực mạnh thêm để ấn trâm xuyên qua Lực ép thêm làm cho trâm bị vướng lại cán trâm tiếp tục quay, tức tạo lực xoắn, gây tăng nguy gãy trâm • Sử dụng động tác mổ, nha sĩ phải làm việc với file lên xuống trơn tru ống tủy trước đổi sang file số lớn Cũng cần ý không dùng lực mạnh để ấn trâm quay vượt qua khỏi chỗ vướng ống tủy Chuyển động theo trục trâm quay giúp tăng thời gian trước dụng cụ bị mỏi chu kỳ cách rõ rệt Bên cạnh đó, nhấc trâm lên cao tạo thêm thời gian nghỉ pha làm việc, giúp kéo dài thời gian sử dụng trâm Bảo quản dụng cụ cách thích hợp Nên vệ sinh trâm sau lần sử dụng ống tủy, lau nhẹ gòn tẩm cồn cho Các mảnh vụn ngà dính lại trâm làm lan thêm lỗi sản xuất sẵn có file sử dụng lâm sàng tắt nghẽn lại ống tủy, vậy, chúng góp phần vào thất bại dụng cụ lâm sàng Tuy nhiên, không may y văn chưa có hướng dẫn lâm sàng cụ thể số lần sử dụng trâm NiTi nội nha Do có nhiều yếu tố góp phần khiến gãy trâm giải phẫu ống tủy, kích thước độ thuôn trâm, lý khó phát dụng cụ mòn…nên câu trả lời rõ ràng số lần sử dụng trâm lâm sàng Theo kinh nghiệm, nghiêm ngặt trung bình trâm quay NiTi sử dụng từ đến lần trước cần loại bỏ Làm gặp trâm NiTi gãy Ngay với biện pháp phòng tránh tốt nhất, trâm quay nội nha gãy lại ống tủy Mặc dù có nhiều hệ thống dụng cụ lấy trâm gãy thị trường, khả lấy file gãy thành công phụ thuộc chủ yếu vào vị trí đoạn gãy ống tủy đặc điểm ống tủy Việc lấy trâm NiTi gãy ảnh hưởng nhiều giải phẫu chân răng, độ cong ống tủy vị trí đoạn gãy kỹ thuật lấy trâm Do khả thành công hạn chế, nguy thủng thành ống tủy cao, dễ làm yếu chân nên người ta đề nghị không nên cố gắng lấy trâm gãy phía chỗ cong ống tủy Khuyến cáo chung gặp trâm gãy ống tủy cong là: – Nếu trâm gãy 1/3 cổ —> cố gắng lấy – Trâm gãy 1/3 giữa, đoạn cong —> cố gắng lấy lách qua – Gãy 1/3 chóp đoạn cong ống tủy —> cố gắng lách qua Lách qua đoạn trâm gãy ống gần R6 Hướng xử lý phẫu thuật cân nhắc file lấy theo đường ống tủy Phẫu thuật nội nha loại bỏ bệnh lý triệu chứng phát sinh sau gãy trâm Đồng thời hiệu tình trạng bệnh lý trước nội nha tiến triển thuận lợi Nếu không lấy đoạn gãy Nguyên nhân điều trị nội nha thất bại sau gãy trâm thường không nằm đoạn trâm gãy mà chỗ lấy phần mô tủy sót đoạn ống tủy bị trâm gãy bít lại Trong đa số trường hợp, đoạn file gãy không gây tác động xấu đến tiên lượng Không có khác biệt rõ rệt lượng vi khuẩn xâm nhiễm trám bít ống tủy sealer, gutta-percha so với trám bít gutta-percha, sealer đoạn trâm gãy 1/3 chóp ống tủy Tiên lượng có trâm gãy lấy lách qua phụ thuộc vào lượng ống tủy chưa làm sạch, chưa trám bít phía đoạn trâm gãy Lành thương xảy lấy đoạn gãy Làm để ngủ ngon chẳng may làm gãy trâm Để trì cải thiện tiên lượng có trâm gãy lấy được, bác sĩ lâm sàng phải chủ động kỹ thuật sử dụng dụng cụ Như nhắc tới trên, việc sử dụng trâm tay trước dùng trâm máy giúp tạo đường vào trơn tru đến vùng chóp giúp giảm nguy gãy trâm Ngoài ra, điều giúp làm mô tủy 1/3 chóp trước sử dụng trâm NiTi Phần lớn trâm gãy gặp ống tủy cong, sau, đường kính trung bình lỗ chóp cácrăng khoảng từ 20 đến 30 Do đó, việc sửa soạn hết chiều dài với trâm tay 20 đến 30 không giúp tạo thuận lợi chuyển sang trâm máy mà giúp làm mô tủy chóp răng, cải thiện tiên lượng điều trị Một biện pháp nhiều ưu điểm khác tạo loe ống tủy trước đưa trâm máy hết chiều dài Việc làm không làm giảm nguy gãy trâm cho phép chất bơm rửa NaOCl, Chlorhexidine… vào ống tủy thuận lợi Kết hợp bơm rửa sửa soạn trâm tay vùng chóp giúp làm mô tủy sống mô tủy hoại tử Thành công điều trị nội nha tùy thuộc vào khả làm mô tủy Hoàn toàn định lượng bệnh nhân cần làm xác mô tủy, thể bệnh nhân phản ứng khác với nhiễm trùng viêm nhiễm Do đó, làm trám bít hệ thống ống tủy cách tối đa giúp đạt thành công lâu dài Tôn trọng nguyên tắc gãy trâm mà lấy được, lượng mùn sót lại đoạn gãy giảm bớt nhờ mà ta hy vọng tiên lượng tốt mặt lâu dài Cũng cần lưu ý gãy trâm mà lấy được, ta nên cố gắng báo cho bệnh nhân biết ghi lại cố vào bệnh án Mặc dù gãy trâm nội nha ống tủy điều trị sai, nha sĩ quên không báo cho bệnh nhân, bệnh nhân khiếu nại bác sĩ thiếu sót Tóm tắt Gãy trâm NiTi nội nha cố thường gặp điều trị nội nha Hiểu rõ nguyên nhân gây gãy trâm mỏi theo chu kỳ kim loại ứng suất xoắn, bác sĩ lâm sàng có chiến lược chủ động để hạn chế làm gãy trâm Nếu bị gãy trâm, việc lấy trâm gãy thành công phụ thuộc vào vị trí đoạn gãy ống tủy kỹ thuật lấy trâm Tiên lượng gãy trâm tích cực, trọng đến việc làm tối đa chất bẩn ống tủy trâm tay thép dung dịch bơm rửa trước sử dụng trâm NiTi máy Chúc người tự tin dùng trâm NiTi yên tâm lỡ có bị gãy file ống tủy mà không lấy Như viết trước trình bày, bệnh nhân quan tâm chủ yếu đến điều: có đau không, kết nhìn có đẹp ăn nhai có khó chịu không Người ta bạn tạo tiếp điểm hoàn hảo hay mang lại cho họ khớp cắn ổn định Nhưng bạn làm bệnh nhân nhảy dựng lên gây tê họ “nhớ” tới già Vậy làm công đoạn khó chịu trở nên nhẹ nhàng với bệnh nhân Dưới số lưu ý để gây tê cách êm Gây tê bề mặt cách trước dùng kim Điều quan trọng sử dụng thuốc tê bề mặt trước Có nhiều loại thuốc tê bề mặt khác nhau, phần lớn chúng có tác dụng tốt Tuy nhiên để chúng phát huy hết hiệu quẹt thuốc lên miệng bệnh nhân xong Một điều then chốt để thuốc tê bôi có tác dụng phải lau khô niêm mạc trước Nước bọt protein nước bọt hàng rào ngăn cản thuốc Dùng gạc lau khô kỹ bôi thuốc Đợi khoảng 30-60 giây tới mô nướu thay đổi Điều cho thấy thuốc tê xuyên qua niêm mạc tác động lên sợi thần kinh biểu mô Lúc ta đưa kim qua niêm mạc mà không gây nhiều cảm giác cho bệnh nhân Nếu ta kết hợp rung giật nhẹ niêm mạc đâm kim, giúp đánh lạc hướng bệnh nhân, kích thích dây thần kinh làm bệnh nhân không để ý mũi kim Có vài loại máy hỗ trợ rung nhẹ mô mềm gây tê, nhiên thường không cần thiết, ta tự làm điều cách dễ dàng Sau gây tê xong, ý lau thuốc gây bong niêm mạc để lâu Tránh không để bệnh nhân nhìn thấy kim tiêmThứ hai, ta cần ý không nên để xy-lanh gây tê lọt vào tầm mắt bệnh nhân Việc cần phối hợp phụ tá đưa xy-lanh lúc bác sĩ banh môi má điều chỉnh vị trí đầu bệnh nhân Không nhìn thấy kim tiêm, họ không cảm thấy nó, họ kể cho bạn bè người thân biết điều Chỉ cần luyện tập chút ta chuyển dụng cụ cách nhanh gọn, trơn tru gây tê trước bệnh nhân kịp nhận thứ bắt đầu Bơm thuốc chậm tốt Điều mà ta cần ý, phần lớn cảm giác đau gây tê mũi kim mà đến từ lượng thuốc tê tiêm vào mô bên Bên cạnh nguyên nhân tính acid thuốc tê, cảm giác bỏng rát gây tê chủ yếu tích tụ chất lỏng bề mặt mô nướu Nếu bơm thuốc nhanh, mô mềm không kịp điều chỉnh bị xé rời Điều gây tổn thương mô mềm gây đau cho bệnh nhân Sau điều trị, bệnh nhân thấy khó chịu vùng gây tê nhiêu Cách đơn giản để tránh điều bơm thuốc tê thật chậm Có nhiều thiết bị hỗ trợ cho việc gây tê chậm Chúng bắt bác sĩ phải làm từ từ kiểm soát thuốc tê cách nhẹ nhàng Chúng ta kiểm soát mà không cần đến máy móc, nhiên điều quan trọng cần phải thật kiên nhẫn Hệ thống bơm thuốc tê The Wand STA đến từ công ty Aseptico Khuyến cho vùng Cuối cùng, số bí kíp giành riêng cho việc gây tê phía Vùng có lớp biểu mô sừng hóa dày nên thuốc tê bề mặt thường không hiệu Để bệnh nhân không phản ứng đâm kim ta có hai mẹo nhỏ sau Sử dụng nước đá ép lên niêm mạc giúp gây tê bề mặt cho phép đâm kim đau hơn, nhiên cần cẩn thận không nên làm lạnh nhiều đến mức làm tổn thương mô mềm Khi niêm mạc tê rồi, đưa kim vào vị trí, từ từ bơm 1-2 giọt thuốc tê Ta cần cho thuốc tê đủ thời gian để ngấm vào Điều giúp gây tê khu vực cho phép ta bơm thêm thuốc tê mà không gây đau Mô mềm vùng dính chặt vào bề mặt xương bên dưới, ta cần phải gây tê sơ trước muốn bơm thêm thuốc tê Nếu bạn bỏ qua bước này, mô mềm không tê bệnh nhân đau áp lực lớn Một thủ thuật khác tốn nhiều thời gian lại hiệu quả, đặc biệt với bệnh nhân nhí Trước tiên dùng tê bôi, chờ khoảng 1-2 phút để mô mềm mặt bắt đầu tê, sau gây tê vào gai nướu mặt trước Để ý dùng đủ áp lực để bắt đầu thấy phía gai nướu thay đổi, chứng tỏ mặt bắt đầu tê Lúc vừa bơm thuốc vừa từ từ đưa kim xuyên qua gai nướu vào phía Kỹ thuật hiệu trường hợp cần gây tê cầm máu chỗ nhiều [...]... một ống tủy mà phần tủy thân răng hướng hoàn toàn vào phía trong, nên xoang tủy mở hoàn toàn ở mặt trong mà không liên quan gì đến rìa cắn Trong 6.9 % phần ống tủy ở thân răng vừa hướng vào trong vừa hướng ra ngoài; trong 43.5% nó hướng thẳng lên rìa cắn buộc xoang mởt ủy phải mở rộng ra phía trong và ngoài là như nhau; trong 32.9% có liên quan đến rìa cắn nhưng lại đổi hướng ra ngoài; và trong 16%... buồng tủy: một sừng tủy ở phía gần và một ở phía xa (hình 11.32) Hình 11.32 Hình dạng xoang tủy Tủy thuộc vào 2 sừng tủy mà xoang tủy có hình tam giác hay không Nhìn chung, ta có thể mở được một xoang tủy thẳng đến 1/3 chóp mà không liên quan gì đến rìa cắn (hình 11.33) Ngoại trừ ở những răng đòi hỏi phải làm răng giả, thì nên mở rộng xoang tủy đến rìa cắn Điều này không chỉ giúp cho công việc của nhà nội. .. nên nước phun từ tay khoan không đến được đỉnh mũi khoan để làm mát nó Mở xoang tủy và cấu trúc giải phẫu trong nội nha (Phần 2) JULY 8, 2015 Răng cửa giữa hàm trên Bắt đầu mở xoang tủy như sau: đặt mũi khoan trong khoảng từ rìa cắn đến cingulum (hình 11.23), hầu hết nên đặt vuông góc với mặt trong (hình 11.24) một góc 900 so với mặt trong ở giai đoạn xuyên qua Cingulum được chọn là điểm bắt đầu bởi... ống tủy rộng hơn ở phía trong và hai ống nhỏ hơn ở phía ngoài, một ở phía gần và một ở phía xa (hình 11.46) Điều trị nội nha tốt hay không phụ thuộc vào việc tạo xoang tủy có đúng hay không: răng cối nhỏ trên với ba ống tủy thì cần tạo một xoang tủy có hình dạng chữ “T” với sự mở rộng theo chiều gần xa ở phần ngoài của xoang truyền thống Sự thay đổi này cho phép tạo một đường vào tốt cho cả hai ống tủy. .. chiều ngoài trong Trong đa số các trường hợp chúng có hai sừng tủy -tương ứng cũng có hai ống tủy – bên dưới các múi răng (hình 11.43) Hướng của xoang tủy vì vậy cũng theo chiều ngoài trong, không phải là gần xa như trong tạo xoang trám Hai sừng tủy nằm trong đỉnh của múi tương ứng Miệng của hai ống tủy cũng gần như nằm tương ứng với sừng tủy Vì vậy, nhìn chung ta có thể sửa soạn một xoang tủy tốt mà... ống tủy phụ lớn ở phía xa Hình 11.55 Chú ý có nhiều ống tủy phụ ở chân trong cũng như chân ngoài gần (Courtesy of Dr C J Ruddle) Hình 11.56 A Xoang tủy của răng #16 với hai ống trong B Phim trong lúc điều trị cho thấy hình ảnh hai dụng cụ trong hai ống trong C Phim trong lúc điều trị: hai ống trong và ống gần ngoài được trám bít lại D Phim sau điều trị Hình 11.57 A Xoang tủy của răng #26 với hai ống trong. .. ống tủy, ống xa trong ở phía trong so với ống tủy chính (hình 11.58) Hình 11.58 A Phim trước điều trị của răng #16 với năm ống tủy B Xoang tủy bộc lộ năm miệng ống tủy sau khi năm ống này đã được làm sạch và tạo hình C Đưa năm cây dụng cụ vào năm ống tủy (đưa năm dụng cụ vào chỉ để lấy ảnh làm tư liệu chứ không phải là đo chiều dài năm ống cùng lúc) D Phim trong lúc điều trị E Hình ảnh các ống tủy. .. gặp phải trở ngại nào Chú ý rằng xoang không liên quan đến rìa cắn Hình 11.34 A Răng #21 chấn thương gãy ở 1/3 giữa thân răng, ảnh hưởng tới tủy B Trong trường hợp này, xoang tủy được mở từ mặt nhai Hình 10.25 A Răng bị gãy cần điều trị nội nha, tuy nhiên răng vẫn chưa mọc lên hoàn toàn Để đặt móc giữ đê, cần tạo hai nút composite ở mặt trong và ngoài của răng B Xoang tủy được tạo trên bờ gãy của răng... của đoạn cong vào trong của răng cửa bên giải thích tại sao những tổn thương có nguồn gốc nội nha của răng cửa bên thường biểu hiện ở vùng khẩu cái (hình 8.21, 8.27) Hình 11.38 Phim trong lúc điều trị của răng cửa giữa cho thấy hình ảnh giải phẫu của răng cửa bên gần đó đã được điều trị nội nha Hình ảnh X-quang cho thấy ống tủy chính chia làm hai ống tủy nhỏ hơn ở đoạn gần chóp, mỗi ống tủy có một lỗ... ra ngoài và 10% hướng ngoài rõ Nói cách khác có 6% trường hợp có thể mở xoang tủy mà không liên quan đến rìa cắn Có 2 tình huống buộc phải liên quan đến rìa cắn là: mòn răng và vỡ răng Răng càng mòn chừng nào thì rìa cắn càng liên quan đến xoang tủy chừng đó Đối với răng mòn hoặc răng gãy ở 1/3 giữa thân răng thì việc mở xoang tủy hoàn toàn trên rìa cắn (hình 11.34 và 10.25) Hình 11.33 Xoang tủy khi