PHÂN MÔN CẮN KHỚP Chuyên đề ĐIỀU TRỊ KHẨN TRONG RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM Nhóm 7: Hùynh Nữ Châu Trinh Phan Lê Thanh Trúc Nguyễn Thành Trung Nguyễn Trần Trọng Tuấn Trần Thị Mộng Tuyền Phan Thị Hồng Vân Lâm Thành Hiển Lê Thị Thu Trang ĐIỀU TRỊ KHẨN TRONG RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM MỞ ĐẦU Hàm treo vào sọ não hai khớp thái dương hàm hai bên phải trái Các hàm bám xung quanh hàm giúp hàm vận động há, đóng, sang bên, trước Các hàm hàm ăn khớp với giúp nhai, nuốt, nói dễ dàng, thuận lợi Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular disorder-TMD) thuật ngữ bao gồm số tình trạng đặc trưng dấu hiệu triệu chứng liên quan đến khớp thái dương hàm, hàm, hai (Manfredini, n.d.) Rối loạn thái dương hàm bệnh lý có xu gia tăng gần Do bệnh diễn tiến thầm lặng, mãn tính lâu dài với triệu chứng ban đầu nghèo nàn, ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân nên thường được phát hiện chậm trễ Khi bệnh tiến triển dẫn đến việc phá hủy cấu trúc khớp thái dương hàm, làm đau khớp, đau cơ, hoạt động nhai, nuốt, nói bệnh nhân trở nên khó khăn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống Vì rối loạn thái dương hàm cần phải phát điều trị sớm tốt Hầu hết bệnh nhân đến khám TMD thường có triệu chứng mãn tính cấp tính; họ có đau vài tháng, cường độ đau thay đổi theo thời gian Tuy nhiên có trường hợp đột ngột khởi phát TMD TMD cấp tính mãn tính (Wright, 2014) Đối mặt với tình trạng khẩn cấp TMD, vai trò bác sĩ điều trị quan trọng, cần có nhìn sơ nguyên nhân gây rối loạn có biện pháp điều trị/điều chỉnh thích hợp nguyên tắc không xâm lấn Đa số trường hợp khẩn cần phải sử dụng thuốc, thuốc giảm đau thông thường kết hợp kháng viêm dãn ngắn ngày Một vài bệnh nhân có triệu chứng TMD nhẹ liên quan đến căng thẳng tạm thời, thường sử dụng liệu pháp tự kiểm soát TMD thuốc liều nhẹ Những trường hợp nên theo dõi để đảm bảo triệu chứng giải thỏa đáng bệnh nhân không cần thêm điều trị TMD lâu dài (Wright, 2014) Bài viết nhằm tổng quan tình khẩn thường gặp rối lọan khớp thái dương hàm, điều trị cho trường hợp CÁC TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG Các tình thường gặp lâm sàng chia thành nhóm sau đây: - Đau cấp - Há miệng hạn chế - Thay đổi khớp cắn cấp - Trật khớp 2.1 Đau cấp Đau cấp tình thường gặp trường hợp đến khám khẩn Theo nghiên cứu tình hình điều trị rối lọan thái dương hàm khoa Răng Hàm Mặt – Đại học Y dược TPHCM từ 2008 đến 2010, lý đến khám đau chiếm 52,69%, đau cấp chiếm 38,03% (Nguyên, 2013) Đau bao gồm nhiều nguyên nhân: đau cơ, đau khớp thái dương hàm, không loại trừ nguyên nhân ngòai - khớp Do đó, để có điều trị xác hướng tới rối lọan – khớp, cần thiết phải có chẩn đóan phân biệt triệu chứng đau bệnh nhân, thông qua khám lâm sàng cẩn thận phim chẩn đóan 2.1.1 Chẩn đóan phân biệt Đối với triệu chứng đau vùng trước tai, gặp trường hợp sau: - Đau thần kinh: đau theo vùng thần kinh chi phối, đau kiểu nóng rát, không theo chu kì, tác nhân khởi phát, không giảm dùng thuốc giảm đau - Đau miệng: Phần lớn đau khu trú miệng, thường bên dễ xác định, đau lan tỏa khó xác định vị trí Ví dụ: cối viêm tủy gây đau lan tỏa, viêm lợi trùm khôn Đau niêm mạc miệng thường kèm với tổn thương Ví dụ: liken phẳng, herpes zoster, herpes simplex, viêm lóet miệng, hội chứng Sjogren Nếu xác định nguyên nhân nào, bệnh nhân cần khuyến khích điều trị sớm để lọai trừ nguyên nhân gây đau Nếu bệnh nhân có địa đặc biệt (ví dụ: bệnh sử tòan thân phức tạp hay khuyết tật thể chất), cần gửi họ đến chuyên gia để điều trị (Zakrzewska, 2013) - Đau viêm xoang cấp/mạn - Đau tuyến mang tai: đau không liên tục, xảy trước ăn - Đau tai - Đau khớp thái dương hàm - Đau nhai Bệnh sử khám lâm sàng đóng vai trò định để đưa chẩn đóan xác Bệnh sử đau tiết (Zakrzewska, 2013) về: - Thời gian đau: khởi phát, kéo dài bao lâu, tính chu kì… - Vị trí giới hạn đau - Cường độ tính chất đau - Các yếu tố làm tăng/giảm đau (ví dụ: ảnh hưởng thức ăn nóng- lạnh – ngọt, nhai nhiều, đau ăn, chải răng, sờ vùng mặt, thời tiết, hoạt động thể chất, stress,…) - Các yếu tố kết hợp ( ví dụ: nếm, tiết nước bọt, thói quen nghiến/siết chặt răng, tiếng kêu/khóa hàm, triệu chứng mắt, mũi, tai,…) - Tình trạng đau khác (ví dụ: đau đầu, Migraine, đau lan tỏa mãn tính, …) - Ảnh hưởng đau (ví dụ: giấc ngủ, trạng thái cảm xúc, tập trung, mệt mỏi, chất lượng sống…) Cũng bệnh lý khác, cần khai thác thêm yếu tố gia đình, quan hệ xã hội, kiện quan trọng đời sống, thuốc sử dụng trước Khám ngòai mặt giới hạn vùng đầu cổ Nhìn dấu chứng da: thay đổi màu sắc, sưng, tổn thương da Khám nhai, đầu cổ cho thấy nhạy cảm điểm cò, triển Kiểm tra dây thần kinh sọ não Khám miệng, để phát bệnh lý răng: sâu răng, lung lay, mòn răng, khám khớp cắn, độ há miệng, phục hình tháo lắp/cố định, tổn thương mô mềm niêm mạc miệng Có thể định thêm phim tòan cảnh phim Xquang thường quy để khảo sát hàm, khớp xương hàm 2.1.2 Đau rối lọan thái dương hàm Đau rối loạn thái dương hàm thường phức tạp, khó xác định rõ nguyên nhân thường đa yếu tố Gồm có dạng đau đau khớp, khó phân biệt dạng đau Điều trị thường trấn an bệnh nhân, chế độ ăn mềm thuốc giảm đau Song song liệu pháp thay đổi hành vi có vai trò quan trọng tự giới hạn triệu chứng bệnh (Okeson, 2011) Đau cơ: Hai triệu chứng TMD đau rối loạn chức Than phiền phổ biến bệnh nhân có rối loạn nhai đau cơ, từ đau nhẹ đến tăng dần làm bệnh nhân khó chịu Đau thường âm ỉ, đau nhức, nhạy cảm, kết hợp với cảm giác mỏi căng Bệnh nhân thường mô tả vị trí đau diện rộng lan tỏa, thường bên, ảnh hưởng đến chức Đau không giống cá nhân Về mặt lâm sàng, đau khu trú biểu đau chỗ đau sờ Dạng đau khác đau sâu mãn tính (myofascial pain), đặc trưng diện vùng đau chỗ, đau sâu nhạy cảm, gọi vùng cò Tình trạng đau lan rộng xung quanh, dễ gây nhầm lẫn chẩn đóan Đôi nguyên nhân xa răng, than phiền bệnh nhân đau Do đó, vị trí đau luôn nguồn gốc đau (Okeson, 2011) Điều trị: thuốc giảm đau, chườm ấm, triệu chứng nặng dùng thêm kháng viêm dãn Đau khớp: Được cảm nhận đau rõ (đau sắc), xuất bất ngờ, thỉnh thỏang đau dội có liên quan đến vận động khớp, giảm đau khớp không họat động, thường khu trú trước tai Nếu có viêm vùng khớp, đau thể dạng âm ỉ liên tục, đau nhói, kể không vận động hàm (Okeson, 2011) Điều trị: thuốc giảm đau, kháng viêm xác định có viêm vùng mô sau đĩa, chườm ấm Phân biệt đau đau khớp: Đôi đặc điểm khó phân biệt, áp dụng test dứơi để xác định nguyên nhân đau (Hùng, 2005): - Đánh giá vận động thụ động: vận động chủ động gây đau, vận động thụ động không đau: nguyên nhân - Load test (+): nguyên nhân khớp - Cắn gòn bên, tăng đau khớp lại: nguyên nhân khớp - Test cắn chặt răng: cắn chặt hàm làm tăng đau: nguyên nhân cơ; cắn chặt bên gòn cuộn làmgiảm đau: nguyên nhân khớp 2.2 Há miệng hạn chế (khít hàm) Bệnh nhân đến khám khẩn hạn chế há miệng Càng cố gắng há miệng làm tệ tình trạng kết hợp với tăng đau, làm bệnh nhân rất lo lắng Do vậy, việc khám lâm sàng chi tiết, khảo sát vận động hàm độ há miệng cho phép có chẩn đóan ban đầu hợp lý, hướng dẫn làm tăng hiệu điều trị (Desmons, 2008) Há miệng hạn chế có nguyên nhân từ từ khớp, hoăc bất thường cấu trúc khớp (quá sản mỏm vẹt) 2.2.1 Chân đóan phân biệt Có nhiều nguyên nhân gây há miệng hạn chế - Nguyên nhân chỗ: + Chấn thương : tổn thương cơ, khớp, phát triển mức mỏm vẹt… + Sau phẫu thuật, xạ trị… + Những yếu tố bên ảnh hưởng đến khớp: cứng khớp, xơ hóa sợi, viêm khớp, nhiễm trùng… - Nguyên nhân toàn thân: bệnh hệ thống Lupus, bệnh cứng da (scleroderma), tetanus… Trong giới hạn viết này, đề cập đến há miệng hạn chế có nguyên nhân chỗ từ khớp 2.2.2 Hậu há miệng hạn chế - Vấn đề dinh dưỡng: khó khăn cho ăn nhai, nuốt Vệ sinh miệng: khó đánh răng, khó giữ vệ sinh miệng Nuốt phát âm Hạn chế vận động khớp 2.2.3 Khám lâm sàng – phân biệt nguyên nhân đau hay khớp Đầu tiên bác sĩ lâm sàng nên gợi mở số câu hỏi nhằm đánh giá trạng thái tinh thần, cảm xúc bệnh nhân, loại trừ chấn thương (như gãy xương), bệnh lý tòan thân nhiễm trùng vùng hàm mặt làm há miệng hạn chế Bệnh sử trường hợp có giá trị phim X quang chẩn đoán (Desmons, 2008) Độ há miệng bình thường : - Chiều há ngậm : 40mm – ước chừng ngón tay bệnh nhân - Sang bên : – 12 mm - Ra trước : – 12 mm Há miệng hạn chế : - Chiều há ngậm : [...]... thường gặp trong điều trị nha khoa là kết quả của rối loạn cơ, không phải là một nguyên nhân và thường chỉ là thoáng qua, do đó xem xét điều trị nên hướng đến điều trị rối loạn cơ thay vì điều chỉnh khớp cắn (Wright, 2014) Khi rối loạn cơ được giải quyết thì khớp cắn sẽ trở lại bình thường 2.4 Trật khớp: (Chaudhry, 2014) Trật khớp thái dương hàm cấp là tình trạng mặc dù ít gặp nhưng vẫn có thể thấy trong. .. giá TMD trước khi thực hiện điều trị nha khoa, như là kiểm tra độ há miệng, sự nhạy cảm của vùng khớp trước tai, cơ thái dương, cơ cắn và cơ chân bướm ngoài 2.3.1 Định nghĩa Rối loạn khớp cắn cấp là biến đổi đột ngột của tình trạng khớp cắn thứ phát dẫn đến một rối loạn cơ khớp Sự thay đổi đột ngột tương quan giữa 2 hàm là do rối lọan chức năng cơ nhai, một số do nguyên nhân trong khớp (Tuyến, n.d.)... hợp ít gặp khác là kẹt hàm Kẹt hàm là tình trạng dời đĩa ra trước có hồi phục cùng với khóa hàm từng đợt ngắn, từ vài giây đến vài ngày Bệnh nhân đột ngột bị há miệng hạn chế và cũng trở về bình thường một cách tự nhiên Tiền sử há miệng có tiếng click Khi kẹt hàm xảy ra, bệnh nhân có thể tự điều chỉnh để hàm dưới trở về vị trí cũ (ví dụ: đưa hàm qua lại 2 bên) mà không cần điều trị Tình trạng này có... ra trước thường là thứ phát do sự gián đoạn trong chuỗi họat động bình thường của cơ khi đóng hàm từ vị trí há tối đa Các cơ cắn (masseter) và cơ thái dương nâng hàm dưới trước khi cơ chân bướm ngòai (pterygoid) thư giãn dẫn đến lôi cầu hàm dưới bị kéo ra phía trước lồi khớp và ra khỏi hố thái dương Trật khớp này có thể xuất hiện 2 bên hoặc 1 bên Trật khớp hàm dưới ra trước thường gặp nhất và không... MRI không phải là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân trật khớp hàm dưới, nhưng nó rất hữu ích trong việc đánh giá tính toàn vẹn của khớp thái dương hàm, đĩa khớp, và các cấu trúc liên quan MRI cũng hữu ích ở bệnh nhân trật khớp tái phát mạn tính khi lập kế hoạch điều trị lâu dài MRI rất nhạy cảm trong việc phát hiện các biến chứng của chấn thương hàm dưới, như viêm khớp giả do mảnh gãy xương không tách rời... chỉnh - Gãy xương do điều trị có thể xảy ra khi lồi cầu cố gắng vượt qua lồi khớp với lực mạnh - Ngón tay của bác sĩ có thể bị thương do khi hàm trở về vị trí cũ một cách bất ngờ 3 KẾT LUẬN Tình huống khẩn liên quan đến TMD không phải hiếm gặp Do đó, bác sĩ điều trị cần phải chuẩn bị sẵn kiến thức, kinh nghiệm và kể cả sự kiên nhẫn để đồng hành cùng với bệnh nhân Điều trị TMD khẩn cần nhớ phải luôn... vùng khớp cùng với giảm đau, tiêm thuốc tê tại chỗ họăc điều trị dãn cơ được áp dụng khi bệnh nhân đau nhiều, gây khó khăn cho các thao tác hồi phục đĩa khớp Cũng cần quan tâm đến mức stress trên bệnh nhân, thường kết hợp với các rối loạn khớp thái dương hàm Nếu bệnh nhân không nhận ra nghiến răng hay stress là một trong các nguyên nhân chính gây rối loạn cơ khớp và không có cách quản lý stress hiệu... hàm dưới Đầu lồi cầu trật khớp sang bên và thường có thể sờ được khoảng khớp 2.4.2 Dịch tễ Tỉ lệ chỉ do trật khớp thường hiếm Tuy nhiên gãy xương hàm dưới, hàm trên, hốc mắt thường thấy với trật khớp thái dương hàm sau chấn thương Trật khớp có thể kết hợp với trật khớp mạn tính, hoại tử thiếu máu cuả đầu lồi cầu, tổn thương sau chấn thương đĩa khớp, và viêm tủy xương hàm dưới Trật khớp mãn không điều. .. lắng cho bệnh nhân, gia đình và cả bác sĩ Nhằm điều trị giảm thiểu tối đa những đau đớn, lo lắng, và phục hồi tình trạng khớp cho bệnh nhân, chúng tôi mô tả bệnh căn của trật khớp và một số kĩ thuật sẽ hỗ trợ cho bác sĩ lâm sàng 2.4.1 Nguyên nhân trật khớp – Phân lọai: 19 Trật khớp thái dương hàm là sự dời lồi cầu hàm dưới ra khỏi hõm khớp xương thái dương Nhiều thể trật khớp khác nhau có thể từ chấn... năng bất ổn hàm, tổn thương dây chằng, và đau khớp mãn tính Một số phương pháp đã được sử dụng thành công trong điều trị ngoại trú để tránh trật khớp tái phát Chúng bao gồm các phẫu thuật thay đổi dây chằng, cơ, xương hàm Tiêm botulin trong cơ để làm suy yếu các cơ chân bướm cũng đã được sử dụng để ngăn chặn tái phát 2.4.8.4 Chăm sóc bệnh nhân nội trú Trong một số ít trường hợp không thể đưa hàm dưới