Tốt nghiệp môn Sản CQ – 2016 ©MM BAI Những thay đổi sinh lý giải phẫu người phụ nữ có thai I – Thanh đổi nội tiết: Các hormone Polypeptide A – β hCG ( human Chorionic Gonadotropin )  Β hCG tế bào nuôi gai rau sản xuất  Về cấu tạo, hCG gồm hai chuỗi α β :  Chuỗi α chủa hCG giống chuỗi α LH, FSH, TSH  Chuỗi β hCG đặc trưng cho thai nghén giống tới 80% , 20% lại khác trình tự xếp acid amin  Vì xét nghiệm hCG toàn phần (+) giả (-) giả  Β hCG tế bào nuôi tiết sớm từ ngày thứ – 10 sau thụ tinh  Người ta tính tế bào nuôi 24h tiết khoảng 5.10-5 - 5.10-6 mUI/ml Nồng độ β hCG tăng cách nhanh chóng ( khoảng 48h tăng gấp đôi tuần đầu) huyết nước tiểu người mang thai đạt nồng độ tối đa trung bình 120.000mUI/ml khoảng tuần lễ thứ 10-12 Sau nồng độ β hCG giảm dần 5.000 – 10.000 mUI/ml ổn định đến trước chuyển  Sau đẻ tuần không phát β hCG huyết Về vai trò sinh lý:  Tác dụng hCG kích thích hoàng thể buồng trứng tiếp tục phát triển chế tiết Progesteron estrogen Biến hoàng thể kinh nguyệt thành hoàng thể thai nghén, trì tồn thai tủ cung  Β hCG có vai trò tuyến sinh dục phôi thai , kích thích trình chuyển hóa rau  Cách phát hCG + Phản ứng sinh vật: dựa nguyên tắc có kích thích xuất tinh hCG với ếch đực kích thích phóng noãn cua hCG thỏ tơ + Phản ứng miễn dịch: hCG có tính kháng nguyên , gặp kháng thể chuyên biệt tạo nên phức hợp kháng nguyên kháng thể Phức hợp ohats nhờ kỹ thuật sau:  Kỹ thuật ngưng kết hồng cầu hạt Latex  Kỹ thuật miễn dịch men ELISA, nhờ enzyme có gắn thị màu kết hợp với phức hợp KN-KT Sau gắn phức hợp đổi màu  Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang FIA, nhờ chất phát quang gắn vào phức hợp KN-KT  Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ định lượng β.hCG toàn phần : kỹ thuật RIA  Kỹ thuật miễn dịch men vi hạt MEIA định lượng β.hCG toàn phần kỹ thuật  sử dụng nhiều b-hPL ( human Placental Lactogen ) tế bào nuôi tiết chế tiết vào tuần hoàn mẹ vào tuần thứ 6, nồng độ tăng dần tuần thứ hPL phản ánh tình trạng bánh rau có liên quan nồng độ hPL với khối lượng rau hữu ích Các hormone Steroid + Buồng trứng:  Dưới tác dụng β hCG, hoàng thể buồng trứng tiếp tục phát triển thành hoàng thể thai nghén chế tiết Steroid sinh dục progesterone estrogen  Hoàng thể thai nghén tồn dạng “ nang hoàng thể “ , kích thước thông thường < 5cm khoảng tuần lễ 12 hoàng thể thai nghén dần thoái truển nồng độ progesterone/ estrogen hoàng thể tiết giảm dần + Bánh rau thay hoàng thể trục tiến sản xuất progesterone/estrogen từ tháng thứ  Sự tổng hợ progesterone thực từ cholesterol – tiền chất steroid có nguồn gốc từ mẹ có 25% lượng progesterone tổng hợp chuyển đến thai , phần lớn lại thể mẹ đào thải dạng pregnandiol  Estrogen lớp hợp bào nuôi – syncytiotrophoblast – bánh rau tổng hợp từ dihydroepiandrosterone (SDHA) 16α – hydroxyl dihydroepiandrosterone DHA có nguồn gốc từ mẹ thai  Estrogen có vai trò quan trọng việc giữ gìn phat triển bào thai Để đánh giá nồng độ estrogen , người ta định lượng estriol nước tiểu với nồng độ > 1mg/24h tuần đầu, sau tăng lên tới 30-40 mg/24h vào cuối thời kỳ mang thai  Cần ý: khoảng thai – tháng hoàng thể thai nghén thoái triển sớm và/ bánh rau chưa đảm bảo chức chế tiết thay hoàng thể dẫn đến nồng độ progesterone giảm sút làm tăng nguy sảy thai + Vỏ thượng thận phì đại : hormone chuyển hóa chất khoáng đường tăng lên làm tăng tượng ứ nước có thai + Thai nhi: 90% lượng estriol có nước tiểu mẹ có nguồn gốc từ thai Các tuyến nội tiết khác - Tuyến yên phì đại lên khoảng 35% so với thai Xuất tế bào lạ, thường có thời kỳ thai nghén có khả chế tiết prolactin - Tuyến giáp to, chuyển hóa tăng - Tuyến cận giáp : giảm hoạt động gây run giật II – NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU – SINH LÝ Ở BỘ PHẬN SINH DỤC Thay đổi thân tử cung: Thân tử cung nơi chứa thai , phần phụ thai đẻ tạo thành phần ống đẻ nên có thay đổi nhiều + Trọng lượng bình thường từ 50 -60 g trọng lượng tăng có phì đại, kéo dài sợ tử cung mạch máu đồng thời có tượng giữ nước + Dung tích : bình thường dung tích buồng tử cung khoảng – ml đủ tháng tăng lên khoảng 4.000 – 5.000 ml Buồng tử cung trung bình 6-7 cm tăng lên tới 30-32 cm đủ tháng + Mật độ: Bình thường đàn hồi Khi có thai mềm , nắn dễ lún có ảnh hưởng progesterone giữ nước + Có khả co bóp co rút: chuyển co bóp để đẩy thai đẻ xong co rút tạo thành khối an toàn để chống bang huyết + Hình thể: bình thường hình nón cụt, đáy Khi có thai tháng đầu hình cầu tháng cuooid hình trứng + Vị trí: Bình thường tiểu khung tiểu khung, có thai vào ổ bụng tháng chiều cao tử cung tăng 4cm, trừ tháng đầu + Kiến trúc:  Thân tử cung có lớp: lớp vòng, lớp dọc, lớp đan Cơ đan quan trọng khả co bóp, đẻ co rút lại để tạo thành khối an toàn chông bang huyết  Phúc mạc thân tuer cung dính chặt bóc tách – thay đổi eo tử cung:  Bình thường eo tử cung cao 0,5 – cm có thai eo dãn trở thành đoạn dưới, đoạn thành lập hoàn toàn chuyển  Khi chuyển đoạn cao 10cm, dài giãn mỏng , co giãn thụ động co bóp tử cung thai lọt  Đoạn có hai lớp : vòng dọc , đan nên chủ động co bóp dễ bị rạn vỡ  Phúc mạc bóc tách được, nên mổ lấy thai ngang qua đoạn – cổ tử cung:  Khi có thai mềm phì đại mạch máu cương tụ nên có màu tím  Do có tác dụng progesterone nên tuyến cổ TC chế tiết, dịch đặc đục tạo nên nút nhầy bít lỗ cổ TC  Lỗ cổ TC người thường bị lo era biến dạng lần đẻ trước – Vòi trứng Buồng trứng  Khoảng tháng đầu , hoàng thể phát triển to hoàng thể kinh nguyệt bọc noãng không chin không phóng noãn Buồng trứng to xung huyết  Vòi trứng mềm xung huyết nhẹ - niên mạc mỏng so với trước  Tử cung phat triển lamg giãn dây chằng đẩy vòi – buồng trứng lên cao làm thai phụ có cảm giác đau mỏi hai hố chậu – Âm đạo – Âm hộ  Do có tăng sinh cương tụ mạch mausneen âm đạo, ân hộ có màu nâu tím Thành âm đạo dày dần lên , tổ chức liên kiết lỏng lẻo làm âm đạo mềm, dài dễ giãn  Nống độ estrogen tăng cao làm môi trường âm đạo acid trước mang thai , nên dẽ bị nhiễm nấm candia - vú:  Do tác đọng estrogen va progesteron tăng cao , tuyến sữa ống dẫn sữa phat triển, vú căng to  Núm vú to, quầng vú sẫm màu có hạt Montgomery tuyến bã phì đại  Hệ thống mạch máu phát triển , tĩnh mạch nhìn thấy da gọi lag lưới mạch Haller III THAY ĐỔI GIẢI PHẪU - SINH LÍ NGOÀI BỘ PHẬN SINH DỤC: Da : - thường có vết rám mặt - có vết rạn nâu ( trắng ) thành bụng sắc tố melanin bị đọng lại Hệ xương, khớp: - Các khớp mềm ,dễ giãn, khớp chậu, khớp mu cụt làm khung chậu dễ giãn tằng độ rộng giúp cho đẻ dễ dàng - Cột sống thẳng hệ thống xương, rang dễ bị calci Tuần hoàn: - Máu: + khối lượng máu tăng lên khoảng 50% , từ lít lên lít, tăng tối đa tuần thứ 28- 30 ổn định đến lúc đẻ + máu tăng huyết tương nhiều huyết cầu đó, tỉ lệ hematocrit giảm từ 40% xuống khoảng 35 % Hb giảm Số lượng hồng cầu giảm nhẹ bạch cầu tiểu cầu lại tăng tăng huy động miễn dịch mang thai, đặc biệt sau đẻ Hệ : tuần hoàn tử cung rau nâng cao gây thiếu máu nhược sắc + tốc độ máu lắng tăng bình thường + fibrinogen tăng khoảng 50% - Tim : + nhịp tim tăng khoảng 10- 15 nhịp/p + hoành bị đẩy lên cao, tim xoay bè ngang + cung lượng tim tăng lên đến 50% , tăng tối đa tuần 28-30 + có tiếng thổi tâm thu độ nhớt máu giảm - Mạch máu: + tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch tiểu khung gây ứ máu chi dưới, âm hộ => thai phụ dễ bị phù chi huyết áp tĩnh mạch tăng - Huyết áp: + tháng đầu huyết áp thấp bình thường bình thường, dấu hiệu để phân biệt với bệnh lý cao huyết áp mạn tính có từ trước + sau huyết áp trở bình thường tăng chút giới hạn bình thường ( 130/80) Hô hấp : - Nhịp thở nông nhanh bình thường tử cung to đẩy hoành lên cao làm tăng thể tích khí lưu thông tới 40% làm giảm thể tích 10 khung không giải lúc cách • Nguyên nhân phía thai: - Đẻ khó thai to toàn bộ, to phần não úng thủy/ bụng cóc không can thiệp phát lúc - Đẻ khó ngôi, kiểu bất thường: chỏm cúi không tốt, mặt cằm cùng, trán, thóp trước , vai - Đẻ khó thai dính sinh đôi làm thể tích thai lớn gây vỡ tử cung • Nguyên nhân can thiệp: - Do truyền oxytocin không định, liều lượng không theo dõi cẩn thận - Đẩy bụng rặn đẻ , sổ thai - Do can thiệp thủ thuật : nội xoay thai vai, kéo thai thô bạo mông, giác hút, forceps, cắt thai vai buông trôi không định không đủ điều kiện - Thầy thuốc không thành thạo kỹ thuật can thiệp thủ thuật 2.Giải phẫu bệnh lý: a,Vỡ tử cung không hoàn toàn ( phúc mạc): Chỉ có lớp niêm mạc lớp bị xé rách, phúc mạc đoạn bị bong nguyên vẹn Thai rau nằm tử cung b, Vỡ tử cung hoàn toàn: 88 Toàn bị xé từ niêm mạc, đến phúc mạc Thường thai rau bị đẩy vào ổ bụng, phát sớm nằm tử cung c, Vỡ phức tạp: Ngoài vỡ tử cugn hoàn toàn, tổn thương dài xuống âm đạo xé rách đồ, bàng quang, trực tràng tạo nên vết vỡ phức tạp 3.Triệu chứng: Trường hợp vỡ tử cung người có sẹo mổ cũ thường xảy đột ngột dấu hiệu dọa vỡ Vỡ tử cung chủ yếu đoạn có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi dấu hiệu dọa vỡ tử cung Đó dấu hiệu quí cho người thầy thuốc, phát xử trí kịp thời hạn chế biến cố vỡ tử cung thực a, Dọa vỡ tử cung: • Triệu chứng năng: - Thai phụ đau bụng dồn dập, quằn quại - Thai phụ mệt mỏi kêu la • Thực thể: - Nhìn: Thấy rõ khối bị thắt hình bầu nậm Khối bị kéo dài ( có lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao Chỗ thắt vòng banl lên cao rõ - Đo co tử cung thấy mau mạnh - Sờ: dây chằng tròn bị căng dây đàn, đoạn cảm thấy mỏng Vòng Banl dây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Banl-Frommel 89 Chú ý: Phải thông tiểu trước thăm khám bàng quang đầy nước tiểu dễ làm nhầm với đoạn bị kéo dài - Nghe tim thai : thấy dấu hiệu suy thai, tim thai nhanh, chậm không - Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó khung chậu hẹp, u tiền đạo, vai, trán, mặt cằm b, Vỡ tử cung thật chuyển dạ:  Triệu chứng lâm sàng : • Cơ năng: - Trên thai phụ có dấu hiệu dọa vỡ, đau chói, đau nhiều chỗ vỡ sau dịu bớt đi, hết đau - Ra máu âm đạo : máu đỏ nhiều • Thực thể: - Nếu máu nhiều có tình trạng choáng: da xanh, thở nông, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt… - Nhìn: Không thấy khối thắt hình bầu, dấu hiệu vòng Banl - Sờ: Nếu thai buồng tử cung, tử cung hình thể cũ, sờ vào chỗ vỡ thai phụ đau chói lên, bụng có phản ứng Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng, sờ thấy phần thai lổn nhổn da bụng, bên cạnh thai nhi có khối nhỏ tử cung, thường khó xác định phản ứng thành bụng, bụng chướng bệnh nhân đau 90 Gõ đục vùng thấp - Nghe : không thấy tim thai - Thăm âm đạo máu đỏ theo gant, thai cao, đẩy lên dễ dàng thai nằm ổ bụng - Thông tiểu: vỡ bàng quang thấy nước tiểu lẫn máu Chú ý: Có trường hợp vỡ tử cung, khám thấy lọt, thầy thuốc can thiệp thủ thuật forceps để lấy thai ra, sau chảy máu bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung phát vỡ tử cung Vỡ tử cung phúc mạc, kiểm soát tử cung phát khó vỡ hoàn toàn  Hình thái lâm sàng: - Hình thái vỡ tử cung phúc mạc: có dấu hiệu dọa vỡ tử cung, choáng nhẹ hay nặng tùy theo tình trạng máu Khám đoạn mỏng có cảm giác sờ thấy thai tay Có huyết tụ tiểu khung huyết tụ dây chằng hố chậu - Vỡ tử cung hoàn toàn: Có dấu hiệu dọa vỡ TC , triệu chứng điển mô tả - Vỡ phức tạp: Ngoài dấu hiệu trên, dấu hiệu vỡ tạng khác vỡ bàng quang ( thông tiểu nước tiểu, có máu trào ra), vỡ tử cung kèm theo rách cổ tử cung ( Đặt van âm đạo thấy rõ tổn thương cổ tử cung kéo dài thấy tổn thương âm đạo) - 91 Vỡ tử cung can thiệp thủ thuật: Thường sau nội xoay thai, đại kéo thai, forceps, cắt thai,… thai phụ chảy nhiều máu, choáng rõ rệt Thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung kiểm tra cổ tử cung, âm đạo xác định tổn thương 4.Chẩn đoán: a, Chẩn đoán xác định: - Dọa vỡ tử cung ( trừ trường hợp sẹo mổ tử cung dấu hiệu dọa vỡ) : thai phụ đau liên tục, co dồn dập, dấu hiệu Banl-Frommel - Vỡ tử cung: Thấy đau chói lên, máu trào âm đạo, có tình trạng choáng nhẹ, nặng tùy tình trạng máu, không tim thai, sờ thấy thai nhi da bụng thăm âm đạo thấy đẩy lên dễ dàng Trong số trường hợp sau tiến hành thủ thuật, kiểm soát tử cung phát vỡ tử cung b, Chẩn đoán phân biệt: • Dọa vỡ tử cung cần phân biệt với: - Bàng quang đầy nước tiểu: Do bị chèn ép thai phụ khôn tiểu được, nhìn bụng có khối tưởng nhầm vòng Banl khám thấy co tử cung mau, mạnh, thông tiểu nhiều nước tiểu - Đầu chờm vệ: Sờ nắn thấy đầu khớp vệ loại trừ đoạn kéo dài - Tử cung có nhân xơ: đoạn tử cung, mặt trước u nang buồng trứng phía trước tử cung: đăng kí quản lí thai nghén phát - 92 thấy vừa có thai vừa có nhân xơ tử cung u nang buồng trứng • Vỡ tử cung cần phân biệt với: - Rau tiền đạo: dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu chủ yếu, tim thai phụ thuộc vào lượng máu mất, co tử cung không mau mạnh, thăm âm đạo thấy bánh rau - Rau bong non: Có thể có dấu hiệu nhiễm độc thai nghén (protein niệu, phù, huyết áp cao), mau âm đạo loãng, không đông, có choáng huyết áp không tụt, mạch rõ, tử cung cứng gỗ, không nghe thấy tim thai, sinh sợi huyết giảm - Sau đẻ sau số thủ thuật có chảy máu cần phân biệt với nguyên nhân chảy máu khác: đờ tử cung, rách đường sinh dục, sót rau, chảy máu rối loạn đông máu Cách phát kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung kiểm tra cổ tử cung thấy rách dọc lên đoạn Tiên lượng: Rất nguy hiểm đến tính mạng mẹ - Con thường chết co dồn dập, rau bong - Tỉ lệ tử vong mẹ phụ thuộc vào:  Mức độ máu  Tổn thương đơn giản phức tạp, có nhiễm khuẩn hay không?  Phương tiện chuyên chở  Điều kiện gây mê, hồi sức thái độ xử trí 6.Xử trí: a Dọa vỡ tử cung: 93 - Tuyến sở:  Thông tiểu, truyền dịch nước muối sinh lí ringer lactat  Thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10mg × viên ngậm lưỡi, thuốc giảm co khác không để sản phụ rặn đẻ  Giải thích chuyển tuyến ngay, có nhân viên y tế kèm - Tuyến huyện , tỉnh:  Giảm co tích cực nifedipin 10mg × viên ngâm lưỡi, thuốc giảm co đường tĩnh mạch khác, không để sản phụ rặn đẻ  Nếu đủ điều kiện làm forceps lấy thai  Mổ lấy thai chưa đủ điều kiện b Vỡ tử cung: Nguyên tắc: - Tất loại vỡ tử cung phải tiến hành đồng thời vừa hồi sức tích cực chống choáng vừa mổ cấp cứu cắt tử cung bán phần - Tuyến xã phải mời tuyến hỗ trợ chuyển tuyến có nhân viên kèm Hồi sức tích cực chống choáng : Bồi phụ khối lượng máu mất, truyền dịch, bù nước, điện giải, trợ tim, nâng huyết áp, thở oxy… trước sau mổ Phẫu thuật: - Cắt tử cung bán phần cách xử trí chủ yếu cho hầu hết tai biến vỡ tử cung thai phụ nhiều tuổi, đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm 94 khuẩn vỡ phức tạp ( vỡ bàng quang ) cần cắt tử cung bán phần Khâu phục hồi bàng quang rách phức tạp, sau đặt sond dẫn lưu nước tiểu theo dõi tuần ( ý tắc sond) Chú ý: Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu cần kiểm tra hai niệu quản đề phòng rách cắt phải niệu quản Nếu có viêm phúc mạc cần rửa ổ bụng - Chỉ bảo tồn tử cung có đủ yếu tố sau : thai phụ trẻ, nguyện vọng sinh đẻ, vết rách gọn, không rách phức tạp, không nhiễm khuẩn ( vỡ) Phẫu thuật nơi có điều kiện gây mê hồi sức tốt vô khuẩn, thầy thuốc có kinh nghiệm Sau mổ: - Dùng khánh sinh liều cao, phối hợp loại kháng sinh - Săn sóc hậu phẫu tốt, đảm bảo chế độ ăn đủ dinh dưỡng IV Đề phòng vỡ tử cung: Phòng bệnh tốt ta xóa bỏ tình trạng vỡ tử cung sản khoa hạ thấp tỉ lệ vỡ tử cung tử vong vỡ tử cung - Khi có thai:  Phải khám thai định kỳ, phát sớm cá nguy đẻ khó khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ tử cung, thai to, bất thường  Tuyến sở: khả phẩu thuật, không quản lí loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến để quản lí 95 Các trường hợp thai nghén nguy cao, có sẹo tử cung phải vào viện trước ngày dự kiến sinh tuần để theo dõi cẩn thận định lúc  Trong tháng cuối gần ngày đẻ, thai phụ nghỉ ngơi, không xa - Khi chuyển dạ:  Theo dõi chuyển biểu đồ đẻ, không để chuyển kéo dài  Khám phát sớm nguyên nhân đẻ khó  Theo dõi sát chuyển dạ, phát dấu hiệu dọa vỡ tử cung để xử trí kịp thời  Cấm đẩy bụng rặn đẻ sổ thai  Khi sử dụng thuốc tăng co, tiêm truyền nhỏ giọt oxytocin định, liều lượng theo dỗi cẩn thận  Khi phải làm thủ thuật đường nội xoay thai, cắt thai, forcpes, giác hút phải định đủ điều kiện  Sau số thủ thuật thấy không đảm bảo toàn vẹn cảu tử cung, phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung ngay, đồng thời kiểm tra cổ tử cung van để phát sớm vỡ tử cung Chúc bạn thi tốt!!  96 BAI 8: Chửa trứng Định nghĩa: Chửa trứng biến đổi bệnh lý nguyên bào nuôi Bệnh đặc trưng thoái hóa nước gai rau sản nguyên bào nuôi Có loại chửa trứng: + chửa trứng bán phần: có số gai rau trở thành nang nước, buồng tử cung có thai nhi +.chửa trứng hoàn toàn: toàn gai rau trở thành nang nước, buông tc phần thai nguyên nhân: nguyên nhân đích thực chưa rõ, người ta nhận thấy có rối loạn NST tế bào nuôi đa bội NST, khuyết, gãy Một số yếu tố khác: miễn dịch, dân tộc, tuổi mẹ > 40 hay < 20,đẻ nhiều, thiếu đinh dưỡng Giải phẫu: a Đại thể: gai rau thoái hóa thành túi trứng, túi có cuống nhỏ dính với thành chùm Bào thai chết sớm tiêu Có hai hình thái: chửa trứng bán phần toàn phần b Vi thể: gai rau phù thoái hóa nước trục liên kết, không tế bào xơ, sợi huyết quản Chẩn đoán: a Lâm sàng: + năng: - Chậm kinh 97 - - Rong huyết (90% TH chửa trứng): máu ÂĐ tự nhiên, màu đen sẫm hay đỏ loãng, kéo dài 25-30% có nghén nặng: nôn nhiều, phù, pro niệu Bụng to nhanh - Không thấy thai máy + Thực thể: - Toàn thân: mệt mỏi, biểu thiếu máu - Tử cung mềm, kích thước lớn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển) - Không sờ đc phần thai - Không nghe đc tim thai - Nang hoàng tuyến xuất 2550%, thường gặp bên - Khám trong: thấy nhân di ÂĐ, màu tím sẫm, thường thành trước dễ chảy máu - 10% có dh TSG, triệu chứng cường giáp b Cận lâm sàng: Siêu âm: hình ảnh tuyết rơi hay lỗ chỗ tổ ong, thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai, chửa trứng bán phần khó pb với thai lưu, thấy phần bánh rau bất thường Định lượng β-HCG: xn để CĐ TD, tăng 500.000 mUI/ml - 98 Định lượng Estrogen niệu: bt Estrogen đc đào thải qua nc tiểu dạng Estriol, bt với thai > 2th = 300 – 400 mcg/24h > 3th = 2000 – 2500 mcg/24h Trong chửa trứng Estriol niệu thấp HPL (human placetal lactogen) thấp th XQ bụng không chuẩn bị: với thai > không thấy xương thai nhi nghi ngờ chửa trứng XQ buồng ối: hình ảnh lỗ chỗ tổ ong Chẩn đoán xác định: - Ra máu kéo dài - TC to tuổi thai - β-HCG > 500.000 mUI/ml - siêu âm: hình ảnh ruột bánh mì Chẩn đoán phân biệt: - Dọa sảy thai thường - Hc nôn nghén nặng - Thai chết lưu - U xơ tử cung rong huyết Điều trị: a Nạo hút trứng: nạo hút trứng sau đc chẩn đoán để đề phòng sẩy tự nhiên gây băng huyết b Pt cắt tử cung dự phòng: cắt toàn phần khối hay cắt tc toàn phần sau nạo hút trứng thường đc áp dụng pn không muốn có hay 40 tuổi chửa trứng xâm lấn làm thủng tc c Theo dõi sau nạo trứng: 99 toàn trạng, triệu chứng nghén, máu ÂĐ, nhỏ lại nang hoàng tuyến, co hồi tc - Định lượng β-HCG định kỳ, thông thường β-HCG trở (-) khoảng -8 tuần sau nạo Sau tuần nào, mà βHCG > 25.000 mUI/ml hay sau tuần nạo mà β-HCG (+) cần xem lại có biến chứng ác tính chưa - Lịch xn β-HCG : + tuần/L (-) + tuần/L x th đầu + tuần/ L x th tiếp + tuần/L x 12 th tiếp năm thứ ** sau 12 tuần mà β-HCG không giảm xuống (-) hay tăng trở lại , xuống (-) lại tăng mà loại trừ có thai cần nghĩ đến bc ác tính cho dù không tìm thấy ổ di - Siêu âm: tìm nhân di căn, td nang hoàng tuyến - Bảng điêm tiên lượng: Yếu tố/ đ 1đ 2đ 3đ điểm Hình thái Bán Hoàn Tái diễn bệnh lý phần toàn BCTC tuổi >1cm >2cm >3cm thai β-HCG 50.000 >100.000 >1.00 (UI) 00 0.000 Đk nang 6cm >10c - 100 HT m Tuổi mẹ 40t >50t Bệnh phối Có bệnh hợp Biến chứng: - Sót trứng - Sảy trứng gây băng huyết nặng, bị sót trứng, sót rau - Bc thành ung thư tế bào nuôi với hai hình thái: choriocarcinoma hay chửa trứng xâm lấn - Vỡ hay xoắn nang hoàng tuyến: sau nạo trứng tc nhỏ đột ngột, ổ bụng rỗng, nang hoàng tuyến bị xoắn, vỏ nang mỏng, dễ vỡ thăm khám gây đau bụng cấp - Lan tỏa theo đg máu mô trứng gây tắc mạch xa Phòng bệnh: - Tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch, tránh thai ý muốn - Hạn chế tối đa có mẹ 40t - Khi có thai cần sàng lọc sớm siêu âm, định lượng β-HCG - Nghi ngờ có thai bất thường cần gửi tuyến chuyên khoa sớm - Với bn chửa chứng mà có thai lại cần gửi lên tuyến để khám quản lý thai nghén 101 102 [...]... Sản giật xảy ra trong chuyển dạ, điều trị nội khoa có đáp ứng, nếu đủ điều kiện thì lấy thai đường dưới bằng Forceps Nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai C Phòng bệnh - Tuyên truyền khám thai định kỳ và nhận biết các dấu hiệu bất thường - Khám và quản lý thai nghén tốt ở tuyến cơ sở để phát hiện sớm tiền sản giật nhẹ và điều trị, tiền sản giật nặng phải chuyển tuyến chuyên khoa, không để xảy ra sản. .. tiểu cầu thận làm xuất hiện protein niêu và giảm chức năng thận  Yếu tố thuận lợi : - Tuổi 40 - Có tiền sử THA trước đó, bệnh tiểu đường nhóm BF - Tiền sử tiền sản giật , sản giật trước đó - Gia đình có tiền sản giật, sản giật - Đa thai - Con so hay gặp hơn con dạ - Chế độ dinh dưỡng kém, làm việc quá sức - Hay xảy ra vào mùa rét, ẩm thấp - Thường gặp ở các nước Á, Phi, Mỹ-Latinh 3 Triệu... này là do nội tiết gây ra Sau đẻ hoạt động nội tiết thai nghén không còn, do đó hoạt động giải phẫu- sinh lý dần trở lại 12 bình thường trừ việc bài tiết sữa để nuôi con 13 BAI 2: Tiền sản giật – Sản giật A Hội chứng tiền sản giật I Đại cương 1 Định nghĩa : - Là hội chứng do thai nghén gây ra với biểu hiện tăng huyết áp, protein niệu,có thể kèm theo hoặc không kèm theo phù Bệnh có thể khỏi hoàn toàn sau... Suy thai cấp hoặc thai kém phát triển nặng 20 + Nếu kết thúc chuyển dạ bằng đẻ đường dưới thì phải Forceps lấy thai 21 B Sản giật I Định nghĩa - Là sự xuất hiện những cơn co giật và hôn mê xảy ra trên 1 bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng - Đây là 1 biến chứng cấp tính của tiền sản giật nặng không được theo dõi và điều trị đúng mức II Lâm sàng 1 Dấu hiệu báo trước : thời gian từ vài giờ vài ngày)... phù gai thị, xuất huyết võng mạc - Về thai : đánh giá tình trạng thai nhi qua siêu âm và monitoring 4 Các thể lâm sàng 16 Tiền sản giật nhẹ : + HA ≥ 140/90 mmHg đến < 160/100 mmHg ( đo 2 lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi) + Pr niệu ≥ 300mg/24h + Không có triệu chứng khác - Tiền sản giật nặng : có ≥ 1 tiêu chuẩn : + HATT ≥ 160 và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg + Pr niệu > 2g/24h + Các triệu chứng thần kinh : đau... nhu động vòi trứng bất thường o Do sự phát triển của vòi trứng bất thường : quá dài /quá ngắn / dị dạng vòi trứng ( thiểu sản , túi thừa , hẹp ) o Do lạc nội mạc tử cung ở phần kẽ o Do chất lượng của tinh trùng và noãn không bình thường o Do can thiệp của các biện pháp hỗ trợ sinh sản o Do dụng cụ tử cung làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung o Thuốc tránh thai -> vòi trứng nhu động và co thắt bất thường... tháng TD : HA, số lượng nước tiểu, pr niệu, tình trạng thai + Nếu cổ tử cung mở thì bấm ối cho đẻ, dựa vào HA để quyết định cho đẻ thường hay Forceps nếu đủ điều kiện Chỉ mổ lấy thai khi có các lý do sản khoa khác : rau tiền đạo, ngôi bất thường + Cổ tử cung chưa xóa thì tiếp tục theo dõi thai nghén - Thể nặng : * Chế độ chăm sóc, hộ lý cấp I: + Nằm nghiêng trái + TD toàn trạng, các dấu hiệu thần kinh,... ( 1,2mg//dl + Men gan tăng + Phù phổi + Tiểu cầu < 100000/mmm3 + Thai chậm phát triển - Hội chứng HELLP : + Tan huyết + Tăng men gan + Tiểu cầu giảm Đây là 1 biến chứng của tiền sản giật nặng, phải đình chỉ thai nghén ngay 5 Tiên lượng và biến chứng 5.1 Tiên lượng Các dấu hiệu chứng tỏ bệnh nặng lên bao gồm: -Lâm sàng : + HA ≥ 160/100 mặc dù được điều trị - 17 + Thiểu niệu (