ấ CNG TễT NGHIấP NễI KHOA KHOA 28 NM 2015 Bài 1: TĂNG HUyết áp I Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp Từ lâu bệnh tăng huyết áp (THA) trở thành mối quan tâm Y học Thế giới tỉ lệ mắc bệnh cao ngày tăng Trên giới ớc tính 20% ngời bị THA - Hoa Kỳ (1999): Tỷ lệ THA 24% ngời từ 40-49 tuổi chiếm 21%, ngời từ 70-79 tuổi chiếm 64% - Trung Quốc: Tỷ lệ THA qua năm: 1959: 5,11%; 1979: 7,78%; 1991: 11,76% -Việt Nam: 1960: 1% miền Bắc; 1992: Tỷ lệ THA ngời Việt Nam vùng địa lý 11,79%, đó: Nam =13,3%; Nữ = 10,17% 1999: Điều tra Hà Nội tỷ lệ THA 16,05%; Nam =18%; Nữ =14,5% 2002: Nội thành Hà Nội: 23,2% II định nghĩa chẩn đoán xác định tăng huyết áp - Theo Tổ chức Y tế Thế Giới huyết áp tâm thu 140 và/hoặc huyết áp tâm trơng 90 mmHg đợc gọi THA - Một lần khám phải đo huyết áp lần, lần cách phút, lấy trung bình cộng lần đo -Nếu ngời có số đo huyết áp mức bình thờng phải đo nhiều lần, nhiều thời điểm khác nhau, huyết áp kế thủy ngân mà số đo huyết áp mức bình th ờng chẩn đoán THA - Một phơng tiện để chẩn đoán bệnh THA ghi huyết áp liên tục 24h máy đo huyết áp lu động Phơng tiện hữu hiệu nhng góp phần làm tăng chi phí chẩn đoán điểu trị bệnh THA Vì có số trờng hợp sau cần sử dụng phơng tiện này: + Sự thay đổi HA bất thờng lần khám lần khám khác + HA tăng đo phòng khám (áo choàng trắng), nhng lại bình thờng đo nhà - Xác định loại HA dới độ 1, gọi HA bình thờng bậc cao mà có tổn thơng quan đích - Rà soát thời điểm xuất THA tụt HA (do thuốc, RLTK tự động) - Theo dõi hiệu thuốc sử dụng III Nguyên nhân THA: THA đợc chia làm nhóm chính: THA nguyên phát: 92% - 94% THA không tìm đợc nguyên nhân hay gọi bệnh THA, số ngời trẻ tuổi khoảng 50% nguyên phát Các yếu tố thuận lợi thờng thấy THA nguyên phát nh sau: - Vai trò muối Natri: Ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) có nhiều nguy THA - Nòi giống: Ngời da đen có tỷ lệ THA cao ngời da trắng - Thừa cân béo phì: ngời có số khối thể (BMI) > 30 tuổi 40-49 tỷ lệ THA gấp lần ngời bình thờng - Di truyền: 50% bệnh nhân bị THA có ngời họ hàng bị THA - Nghiện rợu: ngời nghiện rợu nguy THA gấp 2-3 lần ngời binh thờng - Hút thuốc - Stress - Tiểu đờng THA thứ phát: THA triệu chứng bệnh có tác nhân rõ ràng gây ra, ngời ta gọi THA có ngyờn nhân Loại chiếm 4-5% thờng gặp ngời trẻ Các nguyên nhân là: 2.1 Các bệnh thận: Chiếm phần lớn (50%) THA thứ phát, 2-3 % THA chung + Hẹp ĐM thận thờng gặp + Bệnh nhu mô thận: Có thể bên bên: Cấp bán cấp tình trạng sốc, viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn 2.2 Bệnh ĐM lớn: + Hẹp eo ĐM chủ bẩm sinh gây THA chi + Viêm tắc ĐM (Takayashu) 2.3 Các bệnh nội tiết: + U tuỷ thợng thận, Catecholamin tăng cao Cũng u nằm thợng thận + Hội chứng Conn: Tăng Aldosterol tiên phát u tuyến tăng sinh vỏ thợng thận bên với giảm Kali máu + Hội chứng Cushing: Đó u tuyến yên tăng sinh vỏ thợng thận + Chứng to đầu chi (Aromegaly) + Cờng tuyến cận giáp với tăng Canxi máu 2.4 Bệnh nội sọ: Khối u nội sọ, khối choán chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính 2.5 Tăng HA thời kỳ có thai: + THA xuất sau tuần thứ 20 thời kỳ thai nghén Nguy bị tiền sản giật, sản giật + THA có từ trớc nay, nặng lên mang thai, nhiễm độc thai nghén 2.6 Tăng HA thuốc độc chất: Thuốc ngừa thai co chứa Estrogen- Progesteron, Các Corticosteroid, ACTH, Các thuốc giảm đau, chống viêm không chứa Steroid IV Những biểu tổn thơng quan đích THA Tim: + Dày thất trái phát iờn tõm ụ, X.Quang, siêu âm tim + Biểu bệnh mạch vành lõm sàng, iờn tõm ụ, siờu õm tim + Suy thất trái cấp, hen tim, phù phổi cấp, cuối suy tim toàn Mạch máu-não: + Thay đổi trạng thái tâm thần (sa sút trí tuệ) + Cơn thiếu máu cục não thoáng qua, nhồi máu não + Xuất huyết não + Mạch máu ngoại biên: Cơn đau cách hồi, mạch chi, phình mạch Thận: Tổn thơng sớm phát thấy: + Albumin niệu vi thể + Protein niệu >1+, sau THA dẫn đến suy thận, tuỳ theo mức độ suy thận nặng, nhẹ mà Creatinin máu tăng nhiều + Creatinin huyết >130 mol/l Bệnh lý võng mạc: + Giai đoạn 1: Tiểu ụng mach thu nhỏ, óng ánh, có ánh đồng + Giai đoạn 2: Nh giai oan thêm dấu hiệu động mạch bắt chéo tinh mach + Giai đoạn 3: Nh giai oan thêm xuất huyết, xuất tiết đáy mắt + Giai đoạn 4: Nh giai đoạn thêm phù gai thị V Giai đoạn THA + Giai đoạn 1: Cha có biến đổi thực thể quan đích THA + Giai đoạn 2: Có dấu hiệu sau: - Phì đại thất trái lâm sàng, phát iờn tõm ụ, X.Quang, siờu õm tim - Hẹp động mạch võng mạc - Protein niệu và/hoặc Creatinin huyết tơng tăng nhẹ - Siêu âm X Quang thấy mảng vữa xơ ụng mach ln + Giai đoạn 3: Có triệu chứng dấu hiệu tổn thơng quan gồm: Tim, não, đáy mắt, thận, mạch máu VI Điều trị tăng HA Mục tiêu điều trị Tăng HA: - Duy trì HA mức giới hạn binh thờng: + Ngời trẻ, trung niên, đái đờng: HA 130/85 mmHg, tốt 120/80 mmHg + Ngời già: 140/90 mmHg HA tâm thu quan trọng nh HA tâm trơng - Bảo vệ quan đích đồng thời kiểm soát yếu tố nguy tim mạch Nguyên tắc điều trị: - Điều chỉnh lối sống điều trị tăng HA không dùng thuốc - Không hạ HA cao xuống nhanh để tránh gây thiếu máu não cục bộ, tim đột ngột Chỉ giảm HA tức thời có THA: HA tâm trơng >120-130 mmHg, vọt lên với tốc độ lớn Phân loại: + Loại cấp cứu tức kèm tổn thơng quan đích nặng tiến triển, cần hạ HA nhanh vòng + Loại khẩn trơng: việc hạ HA vòng vài - Điều trị phải lâu dài, đạt HA đích tìm liều tối thiểu trì - Lựa chọn áp dụng điều trị thuốc phải tuỳ bệnh nhân, cần thích hợp với tình trạng sức khoẻ họ Điều trị tăng HA không dùng thuốc - Lợi điểm biện pháp giảm đợc HA mà giảm đợc yếu tố nguy vữa xơ ĐM Do cần đợc áp dụng cho tất bệnh nhân tăng HA, b.nhân có dùng thuốc hạ HA - Các biện pháp là: + Chế độ ăn uống: Giảm 50% Natri bình thờng, giảm mỡ, tăng dầu thực vật, rau quả, Vitamin + Giảm cân thừa cân + Chế độ luyện tập thể dục đặn 30-45 phút/lần, 3-4 lần/ tuần Nên bộ, bơi lội + Chế độ công tác sinh hoạt hợp lý, tránh gắng sức thể lực Stress + Không hút thuốc lá, hạn chế rợu, bia Điều trị tăng HA thuốc 4.1 Nguyên tắc điều trị thuốc: + Sử dụng liều thấp khởi đầu điều trị để giảm tác dụng phụ Nếu có đáp ứng với liều thấp loại thuốc đơn độc nhng cha kiếm soát đợc HA đầy đủ, nên tăng liều thuốc + Có thể kết hợp thuốc thích hợp để đạt tối đa hiêu hạ HA mà hạn chế đến mức tối thiểu tác dụng phụ Thêm liều nhỏ thuốc thứ thích hợp tăng thêm liều thuốc ban đầu Nh thuốc đợc sử dụng liều thấp nên dễ dàng tránh đợc tác dụng phụ + Chuyển hoàn toàn sang nhóm thuốc khác tác dụng hạ HA có tác dụng phụ thuốc + Sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài cho hiệu 24h với liều ngày Lợi ích loại thuốc làm tăng mức tuân thủ điều trị giảm thiểu biến động HA giúp kiểm soát HA dễ dàng ổn định Do đó, bảo vệ chống lại tai biến tim mạch tổn thơng quan đích tốt 4.2 Khi bắt đầu điều trị tăng HA thuốc: + Tăng huyờt ap ụ 2: HA 160/100 mmHg + Những HA >130/85 mmHg nhng kèm tiểu đờng, >2 yếu tố nguy cơ, có tổn thơng quan đích nh đáy mắt biến đổi, dày thất trái, Protein niệu + Sau 3-6 tháng điều trị biện pháp điều chỉnh lối sống mà HA >140/90 mmHg 4.3 Các thuốc điều trị bệnh tăng HA: Hiện theo WHO công nhận nhóm thuốc để hạ huyết áp là: 4.3.1 Thuốc lợi tiểu: + Lợi tiểu làm giảm natri, giảm thể tích huyết tơng giảm cung lợng tim + Giảm canxi giảm natri, tăng tổng hợp prostaglandin giãn mạch giảm sức cản ngoại vi Có loại thuốc lợi tiểu: Các thuốc thải kali (furosemid, thiazid ) thuốc giữ kali (spironolacton ) + Cơn THA kịch phát dùng furosemid (lasix viên 40mg, ống 20mg) + Điều trị lâu dài: Dùng thiazid (Hypothiazid) liều thấp 25cm H2O (BT: 8-11mm, giãn >12mm) - Soi dày, thực quản: Thấy giãn tĩnh mạch 1/3 dới thực quản phình vị lớn, tâm vị - Soi ổ bụng: Có thể thấy giãn tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch rốn Hội chứng suy tế bào gan: 2.1 Triệu chứng năng: Thờng xuất sớm, có nhiều tháng hàng năm có dấu hiệu thực thể - Sức khoẻ suy giảm, khả lao động giảm, tình dục giảm - Rối loạn giấc ngủ - Rối loạn tiêu hoá: ăn kém, chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn phân 2.2 Dấu hiệu thực thể: Khi suy tế bào gan rõ thờng xuất dấu hiệu + Da: - Vàng da, vàng mắt nhẹ, vàng đậm nên nghĩ đến biến chứng đợt tiến triển viêm gan - Da xạm đen lắng đọng sắc tố melalin - Xuất huyết dới da, niêm mạc: Thờng chấm, nốt, mảng dới da chảy máu cam, răng, lợi, niêm mạc đờng tiêu hoá, nặng xuất huyết não, nội tạng - Sao mạch: Thờng xuất vùng ngực, cổ - Lòng bàn tay son: suy tế bào gan làm ứ động nhiều chất giãn mạch ostrogen + Phù: Thờng hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm 2.3 Xét nghiệm: + Điện di protein máu: Albumin giảm, gama globulin tăng + Tỷ lệ Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kohler (-), bình thờng > 60%, < 53% tiên lợng nặng + Tỷ lệ Cholesterol este máu giảm, bình thờng: Cholesterol este/Cholesterol toàn phần = 0,5 - 0,6 + Nghiệm pháp Galactoza (+) + Nghiệm pháp BSP (+): Hiện làm giá trị chẩn đoán thấp + Xét nghiệm huyết học: Thờng có thiếu máu đẳng sắc + Xét nghiệm dịch cổ chớng: Tế bào lát thoái hoá, rivalta (-), protein < 30g/l + Siêu âm: Không có giá trị chẩn đoán xác định xơ gan, có giá trị phát số triệu chứng xơ gan: Tính chất nhu mô gan, cổ chớng, lách to, tình trạng tĩnh mạch cửa + Nội soi ổ bụng: Có giá trị phát hình ảnh đại thể xơ gan, dịch ổ bụng, lách to, tĩnh mạch mạc treo Qua siêu âm nội soi hớng dẫn sinh thiết gan + Một số kỹ thuật khác nh chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hởng từ (MRI) không cho phép chẩn đoán xác định xơ gan, giá trị tơng tự nh siêu âm IV Chẩn đoán: Chẩn đoán Xơ gan giai đoạn sớm (giai đoạn bù, giai đoạn tiềm tàng): Triệu chứng nghèo nàn, chủ yếu triệu chứng toàn thân rối loạn tiêu hoá, dấu hiệu thực thể thờng cha có đặc biệt, khó chẩn đoán, tuyến sở Tuy nhiên ngời có yếu tố nguy gây xơ gan (tiền sử viêm gan virut, lạm dụng rợu ) có triệu chứng có mạch lòng bàn tay son, tuàn hoàn hệ cửa chủ nên nghĩ đến xơ gan bù gửi bệnh nhân lên tuyến để chẩn đoán xác định Xơ gan giai đoạn muộn (giai đoạn bù): Thờng biểu rõ ràng hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy tế bào gan nh mô tả Ngay từ tuyến sở chẩn đoán không khó khăn Tuy nhiên để chẩn đoán chắn xơ gan cần sinh thiết, làm giải phẫu bệnh (sinh thiết qua siêu âm, soi ổ bụng sinh thiết mù qua tĩnh mạch cổ) V biến chứng: Thờng xuyên phức tạp giai đoạn cuối + Chảy máu tiêu hoá: Thờng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dày: tình trạng nặng chức gan tốt, điều trị thích hợp, bệnh nhân vợt qua đợc Nếu chức gan kém, bệnh nhân vào hôn mê tử vong + Hôn mê gan: Là giai đoạn cuối xơ gan, thờng xảy sau yếu tố thuận lợi: nhiễm trùng, nhiễm độc, ỉa chảy, chảy máu tiêu hoá + Nhiễm trùng: Dễ viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng đờng tiêu hoá thờng làm xơ gan nặng thêm + Ung th hoá: thờng gặp, tỷ lệ từ 70 - 90% + Hội chứng Gan- Thận: Là biến chứng nặng, tử vong cao: thiểu niệu vô niệu, natri niệu thấp (< 10 mEq/l), suy tế bào gan nặng, yếu tố thuận lợi dùng lợi tiểu bừa bãi, thuốc độc cho gan thận, hút dịch cổ chớng nhanh nhiều, chảy máu tiêu hoá VI Điều trị: Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống: - Nên đợc nghỉ ngơi tuyệt đối có cổ chớng - Chế độ ăn: Nên ăn nhạt (2 - 3g natri/ngày, có phù cổ chớng ăn nhạt tuyệt đối) Cung cấp đủ calo (2500 - 3000 calo/ngày) nhiều đạm (100g/ngày), ăn nhiều hoa có nhiều vitamin - Nếu có dấu hiệu Não- Gan nên hạn chế phần đạm, bỏ hẳn rợu, bia Thuốc: - Thận trọng dùng thuốc độc cho gan: Thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm, thuốc điều trị lao, tâm thần - Vitamin C 1-2g/24h, vitamin nhóm B liều cao, axit Folic, cocacboxilase - Cortrcoit: + Chỉ định: Đợt tiến triển xơ gan virut, xơ gan ứ mật, rợu + Chống định: Phù, cổ chớng, loét tiêu hoá + Liều lợng: Pretnizon 20 - 25mg/24h - tuần Sau giảm liều trì - 10g/24h hàng tháng - Testosteron: Có tác dụng đồng hoá đạm, liều lợng 100mg/ngày/cách nhật/1 - tuần Sau tuần lần hàng tháng - Nếu giảm nhiều Albumin truyền tĩnh mạch Plasma, moriamin, morihepamin - Propranilon thuốc nhóm chẹn có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa Điều trị cổ chớng: - Ăn nhạt tuyệt đối cổ chớng, cổ chớng hết ăn nhạt tơng đối - Lợi tiểu: Tốt dùng kháng Aldosterrol: Aldacton 150 - 200mg/24h Sau tuần đáp ứng tốt hạ xuống 100mg/24h kéo dài hàng tháng chí hàng năm - Nếu đáp ứng chậm sau tuần phối hợp thêm Furosemit 20 - 40mg/24h - tuần nhng phải bù Kali Chú ý: Không nên giảm trọng lợng >1kg/24h dùng lợi tiểu - Chỉ chọc tháo dịch cổ chớng điều trị nh không hiệu quả, cổ chớng to, bệnh nhân khó thở, căng tức bụng, lần chọc không nên lít phải chọc tháo chậm Điều trị học chứng TALTMC 4.1 Điều trị thuốc: - Cơ sở điều trị thuốc: Mục đích hạ thấp liên tục ALTMC lu lợng máu hệ thống cửabàng hệ làm giảm nguy chảy máu (phải làm giảm chênh lệch ALTMC < 12mmHg, xuống > 20% so với trị số ban đầu) - Cơ sở gồm yếu tố: Tăng sức cản thành mạch gan xơ làm thay đổi cấu trúc dẫn đến thành mạch có hình Sin, lòng mạch bị hẹp chèn ép chất co mạch phải dùng thuốc giãn mạch (ức chế bêta không chọn lọc, nitrat, prostacylin số thuốc giãn mạch khác) Yếu tố thứ giãn động mạch tạng chất giãn mạch nội sinh làm tăng dòng máu đến TMC dùng thuốc co mạch nội tang nh serotonin, vasopressin, chẹn bêta giao cảm đối vận nitric viêm cầu thận - Thuốc chẹn bêta: + Propanolol (inderal) Nadolol thờng đợc dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc gây giảm ALTMC nhờ giảm lu lợng máu cung lợng tim giảm (chẹn thụ thể bêta tim), lợng máu mạch cửa bàng hệ bên giảm (chẹn bêta tuần hoàn nội tạng) Liều l ợng: Khởi đầu 20mg/12 giờ, tăng giảm 3-4 ngày đến nhịp tim không dới 55 chu kỳ/phút, huyết áp tâm trơng không dới 90 mmHg Liều trung bình 80mg/ngày chia lần (có thể từ 5320 mg/ngày), không 320 mg/ngày - Đánh giá tốt đo ALTMC (giảm chênh lệch xuống dới 20%, hay dới 12 mmHg) Tuy nhiên, khó thực nên thờng đánh giá qua nội soi thực quan sát mức độ giãn TMTQ sau điều trị + Kết quả: giảm 50% nguy chảy máu tử vong có chảy máu vỡ búi giãn TMTQ + Tất bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ dùng thuốc chẹn bêta Tuy nhiên, giãn lớn Child B, C chống định thuốc cần lu ý Hiệu Propranolol tùy thuộc vào thời gian điều trị nên điều trị trì, không ngừng thuốc đột ngột tránh feedback - Điều trị thuốc giãn mạch: + Isosorbide - mononitrate (imdur) làm giảm ALTMC ngang Propranolol nhng lại tác dụng phòng ngừa chảy máu nên thờng dùng chống định Propranolol Liều khởi đầu 20mg vào buổi tối, sau tăng lên 20-40mg/ngày chia lần Khi dùng đau đầu, tụt huyết áp đứng, nhng thờng sau 2-4 ngày dùng thuốc + Clonidin hay Prasozin làm giảm ALTMC nhiều nên thờng đợc dùng - Điều trị phối hợp: Phối hợp Propranolol với Imdur tốt dùng riêng chí hiệu thắt qua nội soi 4.2 Điều trị nội soi: Chỉ định điều trị thuốc thất bại đáp ứng ALTMC cha đủ (cha hạ xuống dới 12mmHg) gồm số kỹ thuật 4.3 Điều trị xơ hóa: Tiêm vào cạnh hay trực tiếp vào búi giãn chất gây xơ hóa (Ethanolamine 5%, Polydocanol 1%, Ethanol), lúc đầu gây huyết khối tắc mạch, sau gây xơ hóa (dễ tái phát nên phải điều trị liên tục, gây khó nuốt, loét, hẹp hay thủng thực quản) gây tử vong 3% bệnh nhân 4.4 Điều trị thắt búi giãn tĩnh mạch: Dùng vòng cao su thắt vào chân búi giãn TMTQ (six shooter) Hiệu tốt phơng pháp xơ hóa, gây biến chứng (chống định có giãn tĩnh mạch dày) 4.5 Phẫu thuật TIPS: - Tạo Shunt hiệu điều trị qua nội soi nên có tác dụng nh điều trị cứu sống bệnh nhân điều trị thuốc hay nội soi thất bại 10 - Bờnh ly t miờn dich a hờ thụng: Lupus ban hờ thụng, ban xuõt huyờt dang thõp Sholein - Henoch, viờm khp dang thõp - Bờnh nụi tiờt - chuyờn hoa: thao ng, thoai hoa dang tinh bụt (thõn dang bụt), Sarcoidose - Bờnh nhiờm trung va ky sinh trung: Bờnh giang mai va sụ bờnh bõm sinh, viờm gan virus B - Do nhiờm ục: Muụi vang, thuy ngõn, li tiờu thuy ngõn - Do sụ bờnh: Hodgkin, u lympho, bờnh bach cõu, bờnh bõm sinh, nghn mach thõn, sau ghep thõn, viờm ngoai tõm mac - Nguyờn nhõn khac: Bờnh thõn bõm sinh, co thai, Takayashu, khụng ro nguyờn nhõn II TRIấU CHNG: Triờu chng lõm sng: Chung cho tõt ca cac thờ HCTH - Phu: La dõu hiờu lõm sang õu tiờn a ngi bờnh ờn bờnh viờn, phu xuõt hiờn nhanh, khụng co dõu hiờu bao trc, phu thng to va rõt to, phu toan thõn kốm theo cụ trng ụi co tran dich mang phụi va mang tinh hoan, cõn nng tng nhanh 20-25% so vi trc phu, n nhat khụng giam phu, phu thng keo dai - it: Nc tiờu thng 3,5g/24h, co nhiờu ti vai chuc gam ngay, tre em > 3g/m2 da/ngay hoc > 50mg/kg cõn nng/24h - Protein mau giam < 60g/lit c biờt Albumin mau giam nng < 30g/lit, globulin mau tng, ty sụ A/G < 1, o 2- globulin va globulin tng ro rờt: globulin thng tng hụi chng thõn h lupus - Lipid mau tng, chu yờu la tng Cholesterol toan phõn, Triglycerit va phospholipit, tng lipid toan phõn it co gia tri - Natri mau thng giam nhe, Kali mau giam it, Natri niờu thõp, Kali niờu cao, ti sụ Natri niờu/kali niờu < - Nc tiờu thng co tru chiờt quang, bach cõu niờu co it, khụng co vi khuõn niờu - Ngoai ra: + Mau lng tng cao + iờn di globulin miờn dich thõy IgG giam, IgM tng, IgA giam it + Mc loc cõu thõn binh thng, chi giam co suy thõn + Sụ lng hụng cõu, Hb va Ht giam nhe - Sinh thiờt thõn: Tuy mc ụ va loai tụn thng co thờ gp cac tụn thng + Tụn thng tụi thiờu: Mõt chõn lụi mang ay mao quan cõu thõn + Viờm cõu thõn tng sinh lan ta: Tng sinh tờ bao gian mach va nụi mach mao quan cõu thõn, phu nờ tờ bao nụi mac co s xõm nhõp cua cac bach cõu, mang ay cõu thõn binh thng + VCT mang: Mang ay mao quan cõu thõn day lờn + VCT mang - tng sinh: Phụi hp tng sinh tờ bao gian mach va day mang ay cõu thõn + VCT ụ: Tụn thng cõu thõn tng am xen k tng am cõu thõn lanh III TIN TRIN V BIN CHNG 27 Tiến triển: - Tự khỏi: Gặp nhiều thể đơn thuần, tổn thơng hay gặp trẻ em có đợt bột phát khỏi hẳn - Thể tái phát: Hay gặp nhõt, c biờt nhng năm đầu bệnh Dới tác dụng điều trị Corticoid bệnh thuyên giảm hoàn toàn vài tháng năm tái phát tự nhiên sau nhiễm khuẩn hô hấp - Thể tiến triển xấu: Có thể xảy từ đợt đầu bệnh, đáp ứng với điều trị kém, diễn biến nhanh đến suy thận tử vong Biến chứng: 2.1 Biến chứng bệnh: + Nhiờm trùng: Hiện gặp + Rụi loan nớc điện giải: Phù, giảm Na+ máu ăn nhạt dùng lợi tiểu kéo dài + Tắc nghẽn mạch gặp nhng nặng, cú thờ gây tc ụng mach phụi, ụng mach mac treo, ụng mach nao + Cơn đau bụng cấp giống viêm phúc mạc cấp + Giảm canxi máu: co giật kiểu Tetani 2.2 Biờn chứng thuốc điờu trị bệnh (do tác dụng phụ thuốc): + Biến chứng dùng Corticoid kéo dài: Loét dày tá tràng, đái đờng + Biến chứng dùng thuốc ức chế miễn dịch: Viêm gan, rối loạn tiêu hoá IV CHN ON Chõn oan xac inh: Da vao tiờu chuõn: - Phu - Lipid mau, Cholesterol tng - Protein niờu > 3,5g/24h - Co hat m lng chiờt, tru chiờt quang - Protein mau giam < 60g/l, Albumin nc tiờu mau < 30g/l - Sinh thiờt thõn cho tụn thng cu thờ Chõn oan phõn biờt: - Phõn biờt hụi chng thõn hu nguyờn phat vi th phat da vao cac biờu hiờn lõm sang va cõn lõm sang cua bờnh nguyờn phat nh lupus ban hờ thụng, thao ng - Phõn biờt hụi chng thõn h n thuõn hay phụi hp vi tụn thng cõu thõn: Da vao biờu hiờn lõm sang, diờn biờn cua bờnh va s xuõt hiờn cua hụng cõu niờu, chinh xac nhõt cõn da vao sinh thiờt thõn (nờu co thờ) V IấU TR Muc tiờu iờu tri: - Lam mõt protein niờu va hõu qua cua no - iờu tri cac rụi loan sinh hoc - phong biờn chng cua viờc dung thuục keo dai Chng phự: - Li tiờu: Tụt nhõt la li tiờu thai muụi nh Furosemid hoc nhom Thiazid (khi co suy thõn khụng dung Thiazid) + Furosemid 40mg: 2-4 viờn/ngay (uụng) + Hoc Furosemid 20mg: 1-2 ụng/ngay (tiờm tinh mach) + Co thờ phụi hp vi li tiờu gi Kali (Aldacton 75mg: 1-2 viờn/ngay), nờu khụng phai bu thờm Kali uụng hang - Bu Protein mõt qua nc tiờu hang bng chờ ụ n giau Protit (1-2g protit/kg/ngay) - Co thờ truyờn Plasma, tụt nhõt la truyờn Albumin hoc cac dung dich giau Acid amin Liờu phap corticosteroid: Hay dung prednisolone: 28 - Liờu tõn cụng 1mg/kg/24h vi ngi ln, 2mg/kg/ngay ụi vi tre em, keo dai 1-2 thang cho ti Protein niờu hờt Liờu tri 5-10mg/ngay keo dai hang nm - Chụng chi inh: Bờnh nhõn thao ng, cao huyờt ap, suy thõn, rụi loan tõm thõn - Cõn cho uụng Prednisolone vao 8h hang sau n - Dung keo dai cõn theo doi tac dung phu cua Prednisolone - Sau 4-8 tuõn iờu tri liờu tõn cụng ma bờnh khụng thuyờn giam (Protein niờu khụng giam, phu) c coi la khang corticoid, co thờ dung thuục c chờ miờn dich nh: Cyclophosphamid hoc Mecaptopurin (6MP) liờu 200mg/ngay Cõn theo doi sụ lng bach cõu hat hang tuõn dung c chờ miờn dich Nờu bach cõu < 3G/l thi giam liờu hoc dung cach nhõt hoc ngng thuục - Co thờ dung liờu phap Methylprednison liờu 10 - 15mg/kg/ngay nh giot tinh mach vi gluco 5% x ngay/thang x thang/t Dung kốm vi Prednison 0,5mg/kg/ngay liờn tuc iờu tri biờn chng (nờu co): - Biờn chng dung Prednisonlone hay c chờ miờn dich thi phai ngng thuục - Nhiờm khuõn: Giam hay ngng c chờ miờn dich va cho khang sinh liờu cao - Mõt nc va rụi loan iờn giai dung li tiờu, cõn bu nc iờn giai va Plasma - Tc mach cõn xem xet can thiờp ngoai khoa VI THEO DếI IấU TR - Trong t iờu tri tõn cụng, cõn kham lõm sang hang ngay, theo doi lng nc tiờu, tinh trang phu, cõn nng, HA, xet nghiờm nc tiờu xac inh protein niờu cõn lam 2-4 tuõn/lõn Ngoai t iờu tri tõn cụng cõn inh k kham lai 1-3 thang/lõn, Protein niờu, o HA, cõn nng bờnh nhõn Ngoai ra: Nhng lu ý bờnh nhõn hụi chng thõn h iờu tri bng corticoid: - Cho uụng Corticoid lõn vao gi sang hang sau n - Trc bt õu dung Corticoid cõn kiờm tra phụi, da day, HA, ng mau, ng niờu, Dung keo dai cõn theo doi tac dung phu cua thuục nh: THA, T, kich ng ng tiờu hoa hoc chay mau ng tiờu hoa, lao phụi, Cushing Vi võy, cõn xac inh theo doi HA thang/lõn, chup phụi thang - 12 thang/lõn va dn bờnh nhõn nờu thõy au bung, i phõn en cõn ti kham lai - Sau 4-8 tuõn dung liờu Corticoid tõn cụng ma bờnh khụng thuyờn giam (con phu, protein niờu nhiờu) thi c coi la khang Corticoid Nhng lu ý bờnh nhõn c iờu tri c hiờu bng c chờ dich: - Th sụ lng bach cõu, hụng cõu mau ngoai vi 1-2 tuõn/lõn t iờu tri tõn cụng, ngoai t cõn xem xet sụ lng BC, HC 1-3 thang/lõn theo liờu lng thuục c chờ miờn dich - Kiờm tra men gan trc iờu tri, sau o 1-3 thang/lõn, nờu men gan tng 2-3 lõn so vi binh thng cõn xem xet liờu lng cua thuục (giam liờu hoc ngng thuục) 29 BàI 7: Bệnh Đái Tháo Đờng: I Đại cơng Định nghĩa: ĐTĐ mụt nhom bờnh chuyờn hoa co c iờm tng glucose mau, hõu qua cua s thiờu hut tiờt Insulin; khiờm khuyờt hoat ụng cua insulin; hoc ca hai Tng glucose mau man tinh thng kờt hp vi s huy hoai, s rụi loan chc nng va s suy yờu chc nng cua nhiờu c quan, c biờt la mt, thõn, thõn kinh, tim va mach mau Phõn loai T: Tai hụi nghi hang nm lõn th 57 (1997) tai Boston, Hiờp hụi T Hoa K a a bang phõn loai T gụm: 2.1 thao ng týp 1: La T xay ngi tre, thng gp trc tuụi 20, chiờm 10 15% tụng sụ bờnh nhõn T Bờnh sinh co liờn quan ti s pha huy tờ bao cua tiờu ao Langerhans cua tuyờn tuy; liờn quan ti yờu tụ di truyờn Cac bờnh nhõn thng co lng insulin mau giam Vi võy iờu tri phai bụ sung insulin hang (do võy trc õy goi la T phu thuục insulin) 2.2 thao ng týp 2: - La T ngi cao tuụi, tuụi cang cao cang dờ bi T 80% ngi mc bờnh T typ la tuụi trờn 40 Bờnh chiờm 85% - 90% tụng sụ bờnh nhõn T - Bờnh sinh co liờn quan ti yờu tụ di truyờn Co ti 60% ờn 100% cac cp sinh ụi cung trng mc bờnh T typ Cac yờu tụ khac co vai tro rõt ln sinh bờnh hoc cua T la tinh trang beo phi hoc tha cõn; lụi sụng tinh tai it võn ụng thờ lc; co tiờn s c biờt 30 (tre sinh thiờu cõn < 2500g, phu n co tiờn s T thai k hoc sinh nng > 4000g, tiờn s c chõn oan co rụi loan dung nap glucose) - c iờm nụi bõt vờ sinh ly bờnh T typ la nhng rụi loan khụng ụng nhõt biờu hiờn bng giam nhay cam vi insulin (khang insulin) gan, c võn, mụ m va s suy chc nng cua tờ bao (giam bai tiờt insulin), biờu hiờn bng nhng rụi loan tiờt insulin S tich tu cac mụ m di da va quanh cac tang lam tng s khang insulin c gõy tng tiờt insulin Cac bờnh nhõn thng co lng insulin mau binh thng hoc hi cao (do võy trc õy goi la T khụng phu thuục insulin) - T typ hiờn ang la võn ln cho sc khe cụng ụng vi s gia tng va tinh phc tap cua cac biờn chng bờnh gõy 3.3 thao ng thai k: T thai k c inh nghia la tinh trang khụng dung nap carbonhydrat c phat hiờn lõn õu mang thai Loai chiờm t 1,5 6% cac san phu, nguy c T thai k thng co nhng phu n beo phi; tiờn s gia inh co ngi bi T; nhiờu tuụi (trờn 25 hoc 35 tuụi); tiờn s bi say thai hoc thai chờt lu khụng tim c nguyờn nhõn Nhng thay ụi vờ chuyờn hoa phu n T thai k cung co nhng iờm phu hp vi c iờm cua ngi mc T typ 3.4 Cac thờ thao ng c biờt: + T khiờm khuyờt co tinh di truyờn chc nng tờ bao , T thờ MODY Tng ng vi s khiờm khuyờt NST 20, 7, 12, 13 co cac thờ T MODY 1, 2, 3, + T sau sụ bờnh ly nụi tiờt (cng giap, Arcromegalie, U glucagon) + T thuục va hoa chõt: Corticoid, li tiờu Thiazid + T bờnh ly ngoai tiờt: X, si tuy, viờm tuy, nang tuy, ct b + T nhiờm trung: Rubella, Cytomegalovius + T nguyờn nhõn khac: sụ hụi chng rụi loan NST bõm sinh (hụi chng Turner, Down) II: CHẩN ĐOáN ĐTĐ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán ADA (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - 1997) Tổ chức Y tế giới (WHO -1999): Chẩn đoán ĐTĐ có tiêu chuẩn sau: + Đờng máu lúc đói (10 sau ăn) 7,0 mmol/l (126mg/dl), cần làm 2-3 lần trớc chẩn đoán, kết hợp thêm triệu chứng lâm sàng đờng niệu (+) + Đờng máu 11,1 mmol/l (200mg/dl) kết hợp thêm triệu chứng lâm sàng đờng niệu (+) + Đờng máu sau nghiệm pháp dung nạp Glucose theo đờng uống 11,2 mmol/l (200mg/dl) Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với: - Đái tháo nhạt: Bệnh nhân đái nhiều nhng nớc tiểu có tỷ trọng thấp, đờng niệu đờng máu b.thờng - Ngỡng thận thấp: Có đờng niệu nhng đờng máu không tăng * Cần ý: Trong chẩn đoán ĐTĐ đờng máu có giá trị định Ngoài trờng hợp đờng máu tăng cao, việc thử đờng máu nên làm nhiều lần (2-3 lần, u tiên nên làm đờng máu lúc đói) để khẳng định chẩn đoán Chẩn đoán týp ĐTĐ: Trên lâm sàng nội khoa, chủ yếu cần chẩn đoán ĐTĐ týp I týp II (dựa vào đặc điểm týp nh sau): STT Đặc điểm ĐTĐ Týp ĐTĐ Týp 31 Tỉ lệ mắc Tuổi khởi bệnh Tạng thể Triệu chứng lâm sàng Tiểu nhiều khát nhiều Ăn nhiều, sụt cân Biến chứng cấp 10-15 % Trẻ < 20 tuổi Gầy, bình thờng Thờng rầm rộ Rõ Có Hôn mê nhiễm toan ceton 85-90 % > 40 tuổi Béo, béo phì rầm rộ rõ ràng Không rõ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Insulin huyết tơng Thấp, Bình thờng,cao Lệ thuộc Insulin Có Không có 10 Thụ thể Insulin Hiếm tổn thơng Thờng bị tổn thơng 11 Kháng thể kháng tiểu đảo Thờng có lúc khởi bệnh Không rõ 12 Liên quan tới HLA Thờng có Không 13 Kết hợp với bệnh nội tiết Có thể gặp khác III Các biến chứng đtđ Biến chứng rối loạn chuyển hoá cấp tính (Hôn mê đái tháo đờng): Hôn mê xảy ngời đái tháo đờng có nhiều loại: 1.1 Hôn mê nhiễm toan - Ceton: + Thờng gặp ĐTĐ týp I không đợc điều trị điều trị không đầy đủ + Giai đoạn tiền hôn mê: - Bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá: biếng ăn, ỉa lỏng, nôn, buồn nôn - Rối loạn thần kinh: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu - Rối loạn nhịp thở: Thở sâu, nhịp thở Kussmaul, thở có mùi Aceton - Rối loạn tim mạch: Tim nhanh, xu truỵ mạch - Giai đoạn không đợc xử lý kịp thời bệnh nhân vào giai đoạn hôn mê + Giai đoạn hôn mê: - Bệnh nhân hôn mê sâu, dấu hiệu thần kinh điểm - Tình trạnh nớc nặng - Thân nhiệt hạ - Truỵ mạch - Xét nghiệm: Đờng máu cao, đờng niệu nhiều, Ceton niệu nhiều, dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm 1.2 Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: + Thờng gặp bệnh nhân ĐTĐ týp II ngời lớn tuổi bị ĐTĐ đợc điều trị lợi tiểu truyền dịch u trơng nhiều, biểu hiện: - Bệnh nhân đái tháo nhiều (từ từ, kéo dài) - Mất nớc nội bào nặng (có thể có sốt) - Rối loạn tri giác nặng, hôn mê, có co giật - Truỵ mạch - Xét nghiệm: Đờng máu tăng cao, đờng niệu nhiều, có Ceton/ nớc tiểu Natri máu tăng áp lực thẩm thấu cao 340 mOs/l 1.3 Hôn mê tích viờm cõu thõn lactic: 32 + Là loại hôn mê gặp nhng tiên lợng nặng, thờng xảy ngời ĐTĐ lớn tuổi có suy gan, suy thận, đợc diều trị Biguanid ( Phenformim) Biểu hiện: - Truỵ mạch - Rối loạn nhịp thở kiểu nhiễm toan, không mùi Aceton - Không có biểu nớc, thiểu niệu, vô niệu - Xét nghiệm: pH máu < 7, đờng máu không cao Đo lactate máu thấy tăng cao > 8mEq/l (bình thờng mEq/l) 1.4 Hôn mê hạ đờng huyết: Có thể gặp tất bệnh nhân ĐTĐ Do sai lầm trog điều trị, ăn uống kiêng khem bỏ bữa, vận động thể lực mức, tự tử Biểu hiện: Khó chịu, mệt lả, bủn rủn chân tay, vã mồ hôi, run chân tay, mạch nhanh, da xanh tái Nặng: Hôn mê kèm co giật, vã mồ hôi, dấu hiệu nớc, đờng máu thấp Biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng vi mạch): Đây biến chứng đặc hiệu cho bệnh lý ĐTĐ T/thơng dày lên màng đáy mao quản, gây lắng đọng gia tăng chất Glyco- Protein chỗ Các biến chứng bao gồm: 2.1 Bệnh thận ĐTĐ: Trải qua giai đoạn: + Giai đoạn 1: Albumin niệu binh thờng, HA binh thờng, mức lọc cầu thận tăng, thng kờt hp vi tng kich thc cõu thõn, tng thờ tich thõn, tng ty lờ loc cua cõu cõu thõn Giai oan co kha nng phuc hụi nờu kiờm soat tụt glucose mau + Giai đoạn 2: Tổn thơng màng đáy mao quản cầu thận, lắng đọng hình nốt, tổn thơng xơ hoá Hyalin cầu thận Kimmelstiel-Wilson + Giai đoạn 3: Microalbumin niệu dơng tính Protein niệu (-) Giai đoạn thờng kèm theo THA nhẹ ( 140/90 mmHg), có phì đại tim trái Giai đoạn đợc gọi bệnh lý thận ban đầu thoái lui đợc nh iờu tri bng cac thuục c chờ men chuyờn + Giai đoạn 4: Bệnh lý thận lâm sàng.Tụn thng thõn tu giai oan la qua trinh tinh tiờn, qua trinh s tiờn triờn nhanh hn nờu co nhng t nhiờm trung kốm theo Biờu hiờn: - Protein niệu (+) từ đến nhiều, có hội chứng thận h(Protein niờu nhiờu 3,5g/24h) - Tăng huyết áp ro rờt va xõu i - Mức lọc cầu thận giảm - Tng lipid mau, tng nguy c thiờu mau c tim Giai đoạn dự báo suy thận tiến triển Cac tụn thng giai oan s chõm lai nờu dung cac thuục c chờ men chuyờn va gi khụng nhiờm trung tiờt niờu + Giai đoạn 5: Suy thận mạn, mức lọc cầu thận giảm, cần lọc máu chu kỳ hoc ghep thõn 2.2 Bệnh lý võng mạc ĐTĐ: + Thờng tiến triển âm thầm triệu chứng thời gian dài Thị lực giảm sút từ từ thiếu máu cục phù nề võng mạc gây bệnh lý võng mạc ĐTĐ, yếu tố gây mù loà cho bệnh nhân ĐTĐ + Nhng biờu hiờn e doa thi giac chu yờu la bờnh vong mac T la phu hoang iờm, bờnh vong mac tng sinh va giai oan cuụi la tng tinh thõm mach va tc mach + Ngoài ĐTĐ tạo điều kiện thuận lợi cho xuất đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp (bệnh thiên đầu thống), viêm thị thần kinh, tổn thơng vận nhãn gây song thị 2.3 Bệnh lý thần kinh ĐTĐ: Thờng gặp viêm đa dây thần kinh, viêm dây thần kinh (Đau thần kinh toạ, đau đùi dị cảm), rối loạn hệ thần kinh thực vật gây rối loạn cảm giác nuốt, trào ngợc thực quản, rối loạn vận động bàng quang, tụt huyết áp t thế, thiếu máu tim thầm lặng 33 Biến chứng mạch máu lớn: + Biến chứng không đặc hiệu cho ĐTĐ nhng thờng xảy nặng hơn, sớm ngời ĐTĐ so với ngời bình thờng õy la qua trinh xay liờn tuc keo dai vi yờu tụ X va mach mau va tng huyờt ap Chung va la nguyờn nhõn, va la hõu qua cua nhau, thuc õy tiờn triờn + Bao gồm: - Bờnh mạch máu não (hay gặp ụt quy huyờt khụi gõy tc tinh mach, nghn mach gõy nhồi máu não, chay mau nao ) Biờu hiờn la cn hoa mt chong mt, cn thiờu mau nao thoang qua, noi lp, bai hoc yờu chõn tay, di cam, co thờ co tiờng thụi ụng mach canh; nng hn la liờt na ngi, liờt nua mt, hụn mờ va t vong - Bờnh mach vanh bao gụm: Cn au tht ngc, thiờu mau c tim, ụt t hoc suy tim a sụ nhng ngi T co thiờu mau c tim nhng khụng co triờu chng au ngc,c biờt nhng ngi co bờnh ly thõn kinh thc võt tim, võy cõn tiờn hanh cac biờn phap thm khac nh o iờn tõm ụ, nghiờm phap gng sc iờu tri kip thi - Bờnh mach mau ngoai vi, chu yờu la tc nghn ụng mach chi di, gõy cn au cach hụi, au mụng, ui, bp chõn luyờn tõp chõn oan cõn phai thm Doppler mach mau - Tng huyờt ap: Ti lờ ngi bi thao ng co tng huyờt ap cao gõp ụi so vi binh thng Tng huyờt ap ngi T co cac c tinh: Tng thờ tich mau, gi muụi, tng sc can mach mau ngoai vi, tng hoat tinh cua Renin mau va nhng bõt thng khac vờ hờ thụng Renin Angiotesin, khang insulin va tng insulin mau Biến chứng nhiễm trùng: - Ngoài da: Mụn nhọt, ngứa - Hoại th ĐTĐ: Thờng gặp chi dới gây tắc mạch từ từ, nhiễm trùng hội gây hoại th, cần phải cắt cụt - Cơ: Viêm đa cơ, hậu bối (hiện gặp) - Viêm lợi: gây rụng - Phổi: áp xe phổi, lao phổi (triệu chứng kín đáo) - Bàn chân ĐTĐ: Là phối hợp tổn thơng thần kinh, mạch máu ngoại vi nhiễm trùng, gây cục chai, đám loét nhiễm trùng kéo dài đặc hiệu IV IấU TR I THO NG Mục tiêu điều trị ĐTĐ: - Cân đờng máu Chi sụ Hụi nụi tiờt Hoa K 2002 Hiờp hụi T Hoa K 2006 HbA1c 6,5% < 7% ng mau trc n tuần tối thiểu 14 khớp: Khớp ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2) + Sng đau ba khớp: Ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay + Sng khớp đối xứng + Có hạt dới da + Yếu tố dạng thấp (+) + Hình ảnh XQ điển hình => Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn trở lên 1.2 Trong điều kiện VN dựa vào yếu tố sau: + Nữ, trung tuổi + Viêm khớp nhỏ bàn ngón (cổ tay, bàn ngón ngón gần) phối hợp khớp gối, cổ chân, khuỷu + Viêm khớp đối xứng + Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng + Diễn biến kéo dài tháng Chõn oan phõn biờt: 2.1 Giai oan õu: - Thõp khp cõp: Da vao tuụi, tinh chõt viờm khp di chuyờn - Thõp khp phan ng: Xuõt hiờn sau cac bờnh nhiờm khuõn, viờm khp khụng ụi xng, khụng lai di chng - Hụi chng Reiter: Viờm khp, viờm niờu ao va kờt mac mt 2.2 Giai oan sau: - Hụi chng Pierr Marie: Viờm nhiờu khp, co ngon tay va ngon chõn rui trụng, nguyờn nhõn thng u - Bờnh Gutt: Viờm khp nh, acid urics mau tng, chu yờu gp nam - Bờnh viờm cụt sụng dinh khp: Gp nam gii tre, thng viờm cac khp ln chõn, hay co viờm dinh khp cụt sụng - Biờu hiờn khp bờnh lupus ban hờ thụng va x cng bi: Thng kốm theo cac dõu hiờn toan thõn va nụi tang - Thoai hoa khp: thng gp khp gụi va cụt sụng, au la chu yờu V IấU TR Mục tiêu: - Kiểm soát đợc tiến triển viêm bệnh - Ngăn ngừa tổn thơng khớp giữ đợc chức khớp nh cuục sụng binh thng cho ngời bệnh - Giảm đợc triờu chng cho bờnh nhõn -Tránh biến chứng bệnh trình điờu trị 39 - Giáo dục, t vấn cho ngời bệnh bệnh: õy la bờnh man tinh keo dai nờn phai co qua trinh iờu tri kiờn tri va liờn tuc suụt cuục i, s dung nhiờu biờn phap iờu tri (nụi khoa, ngoai khoa, võt ly tri liờu ) va tai kham inh k theo hen Điều trị cụ thể: Tùy theo thể bệnh mà có phác đồ đtrị khác Các thuốc đtrị thg kết hợp thuốc chống viêm, giảm đau thuốc điều trị bảnDMARDs Nhóm thuốc điều trị có tên đồng nghĩa khác nh sau: + DMARDs: Thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh: - Methotrexat, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin + SAARDs: Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm Cần s dụng từ đầu thuốc ngăn chặn c hủy xng, sụn (corticoid, thuốc điều trị bản), bệnh giai đoạn Các thuốc điều trị phải đợc dùng lâu dài trừ có tac dung phụ phải ngừng thuốc Khi cần chuyển sang thuốc điều trị khác Hiện có xu hớng kết hợp nhiều loại thuốc nhóm điều trị 2.1 Bệnh nhẹ: 2.1.1 Tiêu chuẩn: - Viêm khớp nhẹ: + Sng đau 5- 10 khớp + Máu lắng 20- 30 mm/h, thiờu máu + Cứng khớp buổi sáng [...]... tắc kè, dùng cao Ma hạnh chỉ có tác dụng với cơn hen nhẹ và trung bình 3.4 Điều trị ngoại khoa - Cắt bỏ cuống phổi, cắt các nhánh thần kinh phế vị chọn lọc và cắt các hạch giao cảm ngực - Cắt tiểu thể cảnh: Phơng pháp này đến nay đã bỏ Tóm lại điều trị hen phế quản chủ yếu là điều trị nội khoa 4 Điều trị nội khoa hen phế quản: 4.1 Điều trị trong cơn: Có hai nhóm thuốc chính hiện nay sử dụng là thuốc... răng, chảy máu mũi, có thể nôn ra máu và ỉa phân đen - Dấu hiệu toàn thân bình thờng - Gan, lách, hạch không to - Tiểu cầu giảm, máu chảy kéo dài Làm nghiệm pháp dây thắt dơng tính VI IấU TR: Điều trị nội khoa là chính chủ yếu bằng liệu pháp Corticoid và bệnh đáp ứng rất tốt với liệu pháp này Do vậy bệnh điều trị tốt tại tuyến huyện và tuyến xã khi đã đợc chẩn đoán xác định 1 Liệu pháp Cocticoit: Liều lợng... điều trị cắt lách Chỉ áp dụng tốt với bệnh nhân trẻ dới 40 tuổi Thõt ra di 20 tuụi la tụt nhõt, 20-30 tuụi tụt va, 30-40 tuụi kờt qua han chờ Lu ý khi tái phát lần cuối phải điều trị ổn định bằng nội khoa rồi mới tiến hành cắt lách 4 Thuốc giảm miễn dịch: - Chỉ áp dụng cho các trờng hợp điều trị bằng Corticoid không có hiệu quả mà không có chỉ định cắt lách hoặc điều trị cắt lách mà bệnh còn tái phát... thiờt T võn cho ngi bờnh khi biờt triờu chng xuõt huyờt mi xuõt hiờn mc ụ nhe cõn ờn kham sm va iờu tri ngay tai tuyờn c s co thờ giai quyờt c tranh dõn ờn s nng nờ cua bờnh 14 Bài 4: HEN PHế QUảN I ĐạI CƯƠNG: 1 định nghĩa: HPQ là một hội chứng có đặc điểm là viêm đờng thở với sự tham gia của nhiều tế bào viêm, chủ yếu là tế bào Mastocyte, eosinophile làm tăng phản ứng phế quản thờng xuyên với nhiều tác... III Triệu chứng cận lâm sàng: 1 X Quang phổi: - Nhiều bệnh nhân XQ phổi vẫn bình thờng - Trong đợt hen kéo dài hoặc trong cơn hen: Thờng thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động, xơng sờn nằm ngang, các khoang liên sờn giãn rộng, hai phế trờng sáng, rối phổi đậm - Cần chụp phổi khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ để phát hiện các biến chứng nh TKMP, Tràn khí trung thất hoặc tổn thơng viêm phổi là căn... mạc nhng cũng có lúc hai kiểu xuất huyết này đi đơn độc Có trờng hợp xuất huyết đầu tiên xảy ra ở tuổi dậy thì với biểu hiện kinh nguyệt kéo dài, lợng nhiều õy la xuõt huyờt duy nhõt nờn ngi bờnh vao khoa san kham bờnh - Xuất huyết này hay tái phát, xuất hiện từng đợt, dài ngắn tuỳ từng bệnh nhân Đợt có thể vài năm mới tái phát, hoặc vài tháng thõm chi vài ngày đặc biệt xảy ra trong thời kỳ cấp tính... phai ngng thuục - Nhiờm khuõn: Giam hay ngng c chờ miờn dich va cho khang sinh liờu cao - Mõt nc va rụi loan iờn giai do dung li tiờu, cõn bu nc iờn giai va Plasma - Tc mach cõn xem xet can thiờp ngoai khoa VI THEO DếI IấU TR - Trong t iờu tri tõn cụng, cõn kham lõm sang hang ngay, theo doi lng nc tiờu, tinh trang phu, cõn nng, HA, xet nghiờm nc tiờu xac inh protein niờu cõn lam 2-4 tuõn/lõn Ngoai t... giá trị quyết định Ngoài trờng hợp đờng máu tăng rất cao, việc thử đờng máu nên làm nhiều lần (2-3 lần, u tiên nên làm đờng máu lúc đói) để khẳng định chẩn đoán 3 Chẩn đoán týp ĐTĐ: Trên lâm sàng nội khoa, chủ yếu cần chẩn đoán ĐTĐ týp I và týp II (dựa vào đặc điểm của 2 týp nh sau): STT Đặc điểm ĐTĐ Týp 1 ĐTĐ Týp 2 31 1 2 3 4 5 6 7 Tỉ lệ mắc Tuổi khởi bệnh Tạng cơ thể Triệu chứng lâm sàng Tiểu nhiều... Chiếm 50 - 60 % tổng số Calo cần thiết - Nên tránh loại Glucid dạng đơn nh: Bánh , kẹo, mật, mía, nớc ngọt, đờng - Các thức ăn có Glucid phức hợp, có thể đợc dùng với số lợng hạn chờ: cơm, mì, đậu đỗ, khoai, chocolate + Lipid: Chiếm 20-30 % tổng số Calo cần thiết - Ưu tiên dùng Acid béo không no (không bão hoà): Dầu thực vật, mỡ cá, thịt gia cầm - Acid béo no (mỡ động vật, kem) chỉ nên dùng khoảng 1/4