Đề cơng tốt nghiệp ngoại chuyên tu khóa 28 năm 2015 Viêm ruột thừa 1.Giải phẫu bệnh: 1.1: Gồm thể, tơng đơng giai đoạn tiến triển bệnh: - Viêm ruột thừa xuất tiết - Viêm ruột thừa mủ - Viêm thừa hoại tử - Viêm ruột thừa thủng 1.2: Sinh bệnh học: - Bít tắc lòng ruột thừa: Nang bạch huyết, sỏi phân, giun - Nhiễm khuẩn: Lòng thừa bị bít tắc tiết niêm mạc làm tăng áp lực lòng RT tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển xâm nhập lóp niêm mạc 2.Triệu chứng viêm ruột thừa điển hình: 2.1: Lâm sàng: - Cơ năng: Đau bụng tự nhiên, thờng âm ỉ, thành Thờng đau quanh rốn rốn khu trú hố chậu phải, đau hố chậu phải nôn, buồn nôn Rối loạn điện giải( giá trị chẩn đoán) -Toàn thân: + Sốt 38- 385, sốt cao số trờng hợp không sốt sốt 375 + Vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lỡi bẩn, thở hôi - Thực thể: + Đau bụng hố chậu phải: ấn hố chậu phải đau chói, lan tỏa vùng hố chậu phải Có thể có dấu hiệu Blumberg(đau rút tay nhanh) dấu hiệu Rowsing( đau hố chậu phải tay ấn liên tiếp hố chậu trái dồn hoi theo khung đại tràng ) +Phản ứng thạnh bụng vùng hô chậu phải: Mức độ phản ứng thành bụng khác tùy theo địa BN, tình trạng nhiễm khuẩn ổ bụng Khi khám so sánh bên, thăm khám cẩn thận, nhẹ nhàng, có khám nhiều lần sau vài + Dấu hiệu tăng cảm giác đau da bụng hố chậu phải gặp, giá trị chẩn đoán 1.Cận lâm sàng: - CTM: Bạch cầu tăng(10- 15G/L), bạch cầu đa nhân trung tính tăng( > 75%) Đôi bạch cầu bình thờng không loại trừ viêm ruột thừa cẩp - XQ ổ bụng không chuẩn bị: Không cần thiết, giá trị thấy hình ảnh v ài quai ruột giãn hơi, hố chậu phải mờ có dịch -Siêu âm bụng: dấu hiệu giá trị đờng kính RT to bình thờng, > 7mm, có dịch hố chậu phải Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy độ đặc hiệu cao nhiên phụ thuộc vào trình độ nhạy siêu âm - Nội soi ổ bụngxhẩn đoán số trờng hợp khó, vừa chẩn đoán vừa điều trị Các thể lâm sàng viêm ruột thừa cấp: 4.1: Theo vị trí bất thờng thừa: - Viêm ruột thừa sau manh tràng: đau sau, cánh chậu, hố thắt lng, cần phân biệt: viêm đái chậu., đau quặn thận - Viêm ruột thừa khung chậu:Đau thấp (trên xơng mu vùng thấp hố chậu phải) - Viêm ruột thừa mạc treo ruột: Ruột thừa bụng, viêm gây liệt ruột - Viêm ruột thừa dới gan: Đau hạ sờn phải(phân biệt: viêm túi mật cấp) - Viêm ruột thừa hố chậu trái: Đảo ngợc phủ tạng 4.2 Theo tuổi, địa: - Viêm ruột thừa trẻ nhỏ: thành thừa mỏng, mạc nối cha phát triển nên bệnh tiến triển nhanh - Viêm ruột thừa nhiễm độc: hay gặp trẻ nhỏ, lâm sàng biểu r õ dấu hiệu toàn thân - Viêm ruột thừa ngời già: triệu chứng thờng điển hình - Viêm ruột thừa phụ nữ có thai: tháng đầu triệu chứng bình thờng, lu ý dấu hiệu nghén Những tháng sau ruột thừa đẩy lên cao(tháng thứ ruột thừa ngang rốn) bệnh 3ễ tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể nên đợc chẩn đoán sớm 4.3 Thể lâm sàng theo biến chứng: - Viêm phúc mạc toàn thể: Thờng 48 - 72h - Apsxe ruột thừa (Viêm phúc - mạc thừa khu trú) - Đám quánh ruột thừa: Phản ứng tự vệ thể gây viêm dính, giới hạn lại * Lâm sàng: Đau hố chậu phải, dấu hiệu nhiễm trùng giảm Sờ có mảng cứng ranh giới không rõ, ấn đau * Siêu âm: Không hình ảnh apxe * Điều trị kháng sinh khỏi, apxe hóa, vỡ gây viêm phúc mạc 2.Chẩn đoán phân biệt - Sỏi niệu quản viêm bể thận cấp: Cơn đau quặri thận phải viêm bể thận cấp sỏi cần phải phân biệt với VRT sau manh tràng Tĩnh chất đau quặn thận đau cơn, xuyên từ thắt lng xuống vùng bẹn Siêu âm hệ tiết niệu chụp XQ niệu tĩnh mạch khẳng định đợc chẩn đoán Tuý nhỉên cần nhớ có VRT bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận Trong viêm bể thận cấp cần xét nghiệm tìm BC, mủ, HC nớc tiểu - Viêm đoạn cuối hồi tràng: thờng gặp ngời trẻ, dấu hiệu lâm sàng giống nh VRT cấp thờng có ỉa chảy Thờng chẩn đoán xác định đợc mổ - u mãnh tràng: Đau bụng vùng HCF kèm có khối u Đối với khối u manh tràng thờng kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn (Hội chứng Khôngenig) rối loạn lu thông ruột (ỉa lỏng táo bón) Chụp XQ khung đại tràng thấy hình ảnh khuyết không manh tràng Soi đại tràng soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán - Viêm, lao manh tràng - Viêm Hạch mạch treo: Thờng gặp trẻ em Bệnh cảnh lâm sàng giống nh VRT cấp chẩn đoán đợc mổ Khi mổ thấy RT bình thờng, hạch mạc treo hồi tràng viẽm to, thấy hạch bị áp xe hóa - Viêm túi thừa Meckel: Thờng gặp ỏ trẻ em Bệnh cảnh lâm sàng giống nh VRT cấp viêm phúc mạc RT viêm thủng túi thừa, tiền sử có đợt ỉa phân đen bán tắc một- Thờng chẩn đoán đợc trong: mổ, thấy RT bình thờng, kiểm tra hồi tràng cách hệ thống để tìm tổn thơng túi thừa Meckel - Viêm phúc mạc thủng dày: Đối với Viêm phúc mạc thủng dày, đau khởi phát đột ngột, nh dao đâm vùng rốn sau lan khắp bụng, co cứng nh gỗ khắp bụng đặc biệt rốn Ngợc lại VRT bệnh khỏi phát từ từ đau bụng âm ỉ HCF vài ngày mói lan khắp bụng Co cứng thành bụng chủ yếu vùng HCF Tuy nhiều trờng hợp chẩn đoán trớc mổ VRT mổ thấy bụng có nhiều dịch tiêu hoá thức ăn, RT xung huyết nằm dịch tiêu hoá Trong trờng hợp phải cắt RT khâu lại đờng mổ RT mổ đờng trắng rốn để xử lý thủng dày - Viêm túi mật cấp: VRT dới gan cần phân biệt với Viêm túi mật cấp Các dấu hiệu lâm sàng hai bệnh tơng tự nên khó phân biệt Trong Viêm túi mật cấp siêu âm thấy túi mật căng thành dầy có dịch quanh túi mật, thấy hình ảnh sỏi túi mật (hình tăng âm kèm theo bóng cản âm) nhiều trờng hợp khẳng định đợc mổ - Viêm thắt lng chậu khối thành bụng trớc bên phải: * Một số bệnh phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh đẻ : - VRT phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với bệnh: vỡ Nang De Graff (nang hoàng thể), chửa vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng Trong trựờng hợp này, Nội soi ổ bụng vừa phơng tiện để chẩn đoán vừa phơng pháp điều trị bệnh tốt * Các nguyên nhân gặp trẻ em - Viêm phổi: Viêm thuỳ đáy phổi phải gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm với VRT trẻ em Cần lu ý thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng Nên chụp XQ phổi cách có hệ thống cho trờng hợp nghi ngờ VRT trẻ em - Lồng ruột cấp: Thờng gặp trẻ nhỏ, chơi bình thờng nhiên khóc thét cơn, bỏ bú, ỡn ngời, ỉa máu, sờ thấy khối lồng HCF hay mạn sờn phải - Đau bụng giun đũa: Gặp trẻ lớn, đau bụng quanh rốn, đau cơn, điểm đau hay thay đổi, chảy nớc miếng, môi đỏ Sờ thấy khối mặt không lăn tăn nh sờ vào bó đũa 6.Điều trị: 6.1 Tại tuyến sở - Động viên giải thích làm công tác t tởng tốt cho ngời bệnh ngời nhà họ - Khuyên bệnh nhân không đợc ăn uống - Không đợc dùng thuốc giảm đau, thuốc an thần Seduxen hay thuốc làm ức chế TKTW: Mocifinclohydrat - Có thể sử dụng kháng sinh đờng tiêm: Penicilin hay Ampicilin vận chuyển đờng xa, dài ngậy: cho kháng sinh liều cao 10.000.000 đến 15.000.000 đv /ngày = Penicilin tiêm bắp pha với Natri clor ua 0,9% lOOOml/truyền nhỏ giọt - Chuyển lên tuyến sở phẫu thuật gần để phẫu thuật giải nguyên nhân 6.2.Tại tuyến y tế chuyên khoa - Với RT viêm đn sớm vòng 24h đầu, cha vỡ + mổ nội soi cắt RT + mổ kinh điển chọn đờng mổ Macbumey vùng HCP để cắt RT + thành bụng đợc đóng theo lớp giải phẫu - Khi chẩn đoán với viêm phúc mạc viêm RT: đờng mổ đủ rộng để cắt RT + lau kiểm tra ổ bụng + Đờng mổ rạch theo đờng trắng cạnh rốn bên phải đờng trắng dới rốn + Đóng thành bụng lớp, để hở da + Có thể mổ nội soi, phải đảm bảo làm ổ bụng - áp xe RT: 4- áp xe hình thành, trích dẫn l u ổ mủ, dùng kháng sinh RT cắt sau từ - tháng(phẫu thuật thì) mổ dẫn lu apxe cắt ruột thừa thì, với áp xe RT ổ bụng, mổ bụng lấy bỏ ổ áp xe, cắt RT - Trờng hợp đám quánh RT: + không mổ mà điều trị tích cực theo dõi + Nếu tiến triển thành ổ áp xe RT xử lý nh áp xe + Nếu đám quánh giảm dần hết mổ cắt RT sau 3-6 tháng Biến chứng sau mổ - Chảy máu sau mổ - Apxe thành bụng - Viêm phúc mạc bục mỏm ruột thừa - Apxe d - Dò manh tràng - Tắc ruột Thủng ổ loét dày - tá tràng I Đai cơng Thủng ô loét dày - tá tràng vào ô bụng thờng gặp nam từ 20 - 50 tuổi có gặp trẻ em ngời già Lỗ thủng thờng thấy lỗ thủng có nhiều lỗ thủng lỗ thủng ổ loét gọn hay ổ loét sơ chai Vị trí thờng mặt trớc tá tràng, bờ trên, bờ cong nhỏ dày Kích thớc ổ loét: lỗ thủng tá tràng thờng nhỏ, lỗ thủng dày thờng to Bờ lỗ thủng phụ thuộc vào loại loét tình trạng tổn thơng lâu hay sớm Bờ th5 ờng rắn mủn, mềm dễ khâu, dầy cứng, viêm phủ nên khâu khó khăn Vì cấu trúc lỗ thủng trình hoại tử cấp tính hay trình bào mòn đáy ổ loét gây thủng + Tình trạng ổ bụng: khác tùy theo B/n đến sớm hay muộn, ổ loét có đợc bít lại hay không, thủng gần bữa ăn hay xa Và có hẹp môn vị hay không -Hơi ổ bụng: thông thờng có ổ bụng, mức độ nhiều tùy theo loại Khi có nh vài bóng hơi, nhiều, thấy gõ soi bên hoành - Nớc ổ bụng: chất dính đục sánh mầu mũ đầu Dịch thờng có lẫn chất ăn nh hạt cơm, hay mảnh rau vụn Dịch ổ bụng nhiều hay tùy theo kích thớc lỗ thủng hay tình trạng co bóp dày Vị trí chất dịch, trớc hết khu trú vùng mạc treo đại tràng hay dới gan -Dịch theo rảnh thành đại tràng phải chảy xuống hố chậu phải tiểu khung Khi thủng ô loét mặt sau, dịch có thê ứ đọng hậu cung mạc nối, lan ô bụng qua khe Winlow Thủng B/n hẹp môn vị, dịch thờng đen, bẩn Khi thủng, nớc vô khuẩn có toan tính, để chậm dịch trở nên đen bẩn có mũ II Lâm sàng: Các dấu hiệu thủng dày thờng rõ ràng Điển hình thủng cấp cứu ởB/n trẻ Triệu chứng Đau dội đột ngột: dấu hiệu chủ yếu Đau vùng rốn, hay bên phải Có đau âm ỉ vài ba ngày trớc đột ngột đau dội lên Đau nh dao đâm, xé Đau phải gập ngời cúi lom khom không dám nằm hay đứng thẳng Đau lan rộng ổ bụng, xuyên lên vai, sau lng Nôn: thờng xuyên Nôn kích thích màng bụng Hiếm có nôn máu Bí trung đại tiện: cha có đầu Triệu chứng thực thể: Nhìn: bụng cứng, động thở- Nhìn thấy thẳng to rõ, có hình co cứng nh gỗ- co cứng khu trú vùng thợng vị, lan tỏa xuống hố chậu phải toàn ổ bụng Nhng co cứng luôn mạnh vùng rốn -Gõ: thấy tiếng đục trớc gan Gõ đục vùng bụng thấp: bên mạng sờn hố chậu -Thăm trực tràng: Đau túi Douglas Triệu chứng toàn thân: Lúc thủng, đau nên có tình trạng shock, mặt tái xanh vẻ lo sợ, toát mồ hôi thở nhanh Sau vài phút đến tình trạng shock lo âu giảm dần, bệnh nhân trở lại bình thờng mạch HA, nhiệt độ bình thờng + Tiền sử dày: - Trờng hợp có tiền sử loét rõ ràng chụp X quang xác định điều trị, không khó khăn cho việc khai thác, hỏi để xác định Trớc B/n có triệu chứng viêm phúc mạc rõ ràng, với dấu hiệu đột ngột rốn co cứng bụng - tiền sử dày có ý nghĩa để chẩn đoán loét thủng (80-90%) + Liềm ổ bụng: Khám X.Quang: B/n nghi ngờ thủng dày, nên chụp bụng không chuẩn bị - không đợc dùng phơng pháp uống Baryte để chụp Baryte qua lỗ thủng vào ổ bụng độc Khi chụp thấy có hình liềm sang vùng hoành, có bên hoành, hình ảnh sang nằm gan hoành gống hình liềm Nhng loét thủng có 80% có liềm Số lại thủng nhng liềm hơi, lỗ thủng bít phần không thoát đợc Khi chụp t nằm bóng X.Quang để nằm nghiêng bên thành hình bóng thành bụng hay sờn Đồng thời có liềm hơi, phim X.Quang thấy hình ảnh nớc ổ bụng III Diễn biến: Nếu không đợc điều trị diễn biến theo chiều hớng + Viêm màng bụng toàn: Hầu hết thủng dày tiến triển thành viêm màng bụng toàn thể vòng 12- 24h Điển hình dấu hiệu viêm màng bụng bệnh nhân có tiền sử loét dày đau đột ngột nh dao đâm vùng rốn, lan khắp bụng Dấu hiệu nhiễm trùng tăng dần- toàn thân suy sụp nhanh + viêm màng bụng khu trú: gặp Sau thủng 4-5 ngày, dấu hiệu ban đầu thủng ổ loét dày giảm dần Nhng nhiễm trùng tăng lên đau khu trú lại vùng, thủng dới hoành, Donglas -áp xe dới cớ hoành: hình thành sau thủng dày hai tuần, sớm Đau bụng giảm dần nhng tập trung vào vùng, sốt cao tăng lên, ăn không ngon thở thấy khó chịu Khám: Đau vùng dới hoành, ấn sâu tức, bờ sờn phù nề sốt cao giao động -Có thể kèm theo dấu hiệu kích thích hoành nh nấc, nôn, ho XQuang không chuẩn bị có hình mức nớc hơị dới hoành IV.Thể lâm sàng: + Thể thủng đợc phận khác che lấp lại Ngay sau thủng lỗ thủng đợc bít lại Bệnh nhân đột ngột dội nh thể điển hình, dấu hiệu cấp cứu ban đầu nhẹ, nhng sau dấu hiệu giảm dần, toàn thân trở lại bình thờng, vùng rốn ấn cảm giác tng tức, nằng nặng có phản ứng nhẹ -Nếu Xquang thấy có liềm hơi, chắn thủng, liềm cần theo dõi -Nếu không phát đợc: phận bít đợc hoàn toàn, lỗ thủng dính vào phận bít tổ chức xơ phát triển Lần mổ sau thấy chỗ loét thủng dính chặt phải phẫu tích khó khăn (dính vào tụy, vào cuống gan, túi mật mặt dới gan) Khi lô thủng bịt không chắc, dịch dày rỉ phát triển thành áp xe dới hoành +Thể cấp tính với triệu chứng nhầm lẫn -Thể giống viêm ruột thừa: dấu hiệu đau hố chậu phải bật lên -Thể túi mật:biểu thủng dấu hiệu đau hạ sờn phải co cứng -Thể lồng ngực: Biểu khó thở nặng: hay gặp trờng hợp loét sát tâm vị - Thể tắc ruột: Thờng gặp ngời già với dấu hiệu liệt ruột + Thể thủng phối hợp với chảy máu: B/ n có dấu hiệu chảy máu dày trớc (nôn máu, ỉa phân đen) điều trị, thủng, chảy máu kèm theo dấu hiệu thủng Thể nặng đặt vấn đề điều trị riêng V Chẩn đoán phân biệt Khi triệu chứng thủng dày không rõ ràng, trớc thể thủng hình hơi, chân đoấn thủng dày có nhầm lẫn Những trờng hợp cần phân biệt Viêm màng bụng thủng ruột thừa Thờng hay nhầm lẫn nhiều Những bệnh cảnh lâm sàng giống nhau, viêm ruột thừa cao, dới gan Vẻ mặt B/n thay đôi nhanh chóng nhiễm trùng Sốt từ đầu, nôn đau hố chậụ phải Tiền sử có triệu chứng viêm ruột thừa Trong thủng dày dịch chảy theo thành đại tràng xuống hố chậu phải Lúc khám vùng hố chậu phải đau hơn- Nhung không sốt, mạch bình thờng hỏi kỹ có tiền sử dày Viêm mảng bụng mật: Thờng hay thủng túi mật - Hay gặp phụ nữ Hoặc sỏi ống mật chủ B/n đau dội, đau liên tục bụng cứng nh thủng dày Đau lan lên vai, có kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng có tiền sử đau, sốt vàng da Viêm tụy cấp: đau dội, kêu la vật vã gập ngời Đặc biệt tình trạng toàn thân nặng, shock thể rõ kéo dài Các xét nghiệm amylazse máu nớc tiểu có giá trị Thủng tạng khác ống tiêu hóa: nh thủng ruột thơng hàn, thủng túi thừa 'Mechkel Tắc ruột: Thủng dày đến muộn, dấu hiệu chủ yếu tắc ruột Một số cấp cứu ngoại khác nhầm; - Cơn đau loét dày - Nhồi máu tim - Bệnh phỏi cấp tính khu trú đáy phổi VI Điều trị Phơng pháp hút liên tục(TAYLOR) Nguyên tắc: Phơng pháp taylor đề nhằm hút làm dày, để lỗ thủng tự bít lại mạc nối đến bám tạng khác đến che phủ lỗ thủng - Đồng thòi dùng kháng sinh để làm ổ bụng Điều kiện: - Chắc chắn thủng dày - B/n đến sớm - thủng xa bữa ăn ổ bụng nớc - Theo dõi thật chu đáo Ưu điểm: - Nhẹ cho B/n không chịu phải phẫu thuật - Phơng pháp đơn ỉn Nhợc điểm: - Đối với điều tri loét rõ tác dụng nh - Đối với lỗ thủng: có nguy hiểm tiến hành thất bại bỏ qua thời gian mổ tốt mặt khác có kháng sinh,nhng để lại áp xe hố chậu hay apxe dới hoành - Nguy hiểm chẩn đoán nhầm lẫn bỏ sót viêm ruột thừa cấp Vì định phơng pháp giới hạn - Các phơng pháp phẫu thuật + khâu lỗ thủng: - Kỹ thuật: Khâu dọc để dừng hẹp Tăng cờng phủ mạc nối Chỉ định: - Lỗ thủng nhỏ, loét non, nhỏ B/n trẻ tuổi Thủng dày đến muộn Ưu điểm: - Đơn giản, phẫu thuật nhanh shock - Một số trờng hợp khỏi hết loét - ổ sở trang thiết bị thiếu, kinh nghiệm mổ dày Nhợc điểm: - Không khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét tâm vị, loét mặt sau, loét xơ chai, loét lớn môn vị gần môn vị khâu gây chit hẹp + Cắt dày ngay: Ưu điểm: - Khỏi ổ loét với điều trị thủng - khó khăn kỹ thuật, thờng ổ loét thủng ổ loét dính Nhợc điểm: - Là phẫu thuật nặng - Đòi hỏi quen thuộc kỹ thuật - Mổ điều kiện cấp cứu có nhiều khó khăn Chỉ định: cắt dày trờng hợp: - ổ loét xơ chai, khó khăn khâu - Ô loét thủng lần thứ hay có chảy máu hay hẹp môn vị - Có tiền sử dày lâu năm B/n đên sớm trớc 2h, ổ bụng cha có viêm mang bụng - Có tình trạn g; 10 SAI KHớP HáNG I: Nguyên nhân, chế phân loại, phân độ trật khớp háng: Trật khớp háng chỏm xơng đùi trật khỏi ổ cối *Nguyên nhân chế: - Do chấn thơng: hay gặp Lực truyền từ đầu gối qua đùi vào khớp háng gây trật khớp + Ngả t gấp khép đùi gây sai khớp sau + Ng ã t đùi dạng, xoay gây sai khớp trớc - Chấn thơng mạnh gây tổn thơng phối hợp - Do viêm xơng khớp háng - Do trật khớp háng bẩm sinh * Phân loại: có loại trật khớp: - Kiểu chậu: lên sàu, gặp 85% - Kiểu mu: lên trên, trớc - Kiểu ngồi: Xuống dới, sau - Kiểu bịt: Xuống dới, trớc - Trật khớp háng trung tâm: Chỏm xơng đùi chui qua ổ cối vở, vào tiểu khung * Phân độ: - Độ 1: Trật khớp vững (sau nắn không trật lại) - Độ 2: Trật khớp kèm vỡ phần chỏm, phần ổ cối, nhng sau nắn: khớp vững - Độ 3: Tổn thơng nh độ 2, nhng khớp không vững, bị trật lại - Độ 4: Trật khớp kèm gãy cổ xơng đùi Độ độ 4: bắt buộc điều trị phẫu thuật II Chẩn đoán trật khớp háng Chẩn đoán trật khớp háng cần dựa vào triệu chứng lâm sàng X-quang: * Lâm sàng: - Cơ năng: Đau nhiều, sng nề vận động khớp háng - Toàn thân: có sốc chẩn thơng mạnh tổn thơng phối hợp - Tại chỗ: Khám xét theo trình tự có triệu chứng điển hình tùy kiểu trật: + Tam giác Bryan cân, đỉnh mấu chuyển lớn không nằm đờng thẳng nối ụ 35 ngồi vái gai chậu trớc (đờng Neslaton-Rose) + Sửa lại t bắt buộc có dấu hiệu lò xo + Sờ thấy chỏm xơng đùi vị trí sai khớp + Ngắn chi rỏ (trừ thể bịt) + Trật kiểu chậu: Gấp đùi ít, háng khép xoay + Trật kiểu mu: Gấp đùi ít, háng dạng xoay + Trật kiểu ngồi: Gấp đùi nhiều, háng khép xoay + Trật kiểu bịt: Gấp đùi nhiều, háng dạng xoay *X-quang: - Chụp khung chậu t thẳng (lấy hết xơng chậu) + Mất vòng cung cổ-bịt + Góc cổ - chỏm xơng đùi: bình thờng -Chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ phát đợc tổn thơng ổ cối, cổ xơng đùi phối hợp Điều trị trật khớp háng: *Điều trị trật khớp mới: - Nắn chỉnh theo phơng pháp Boehler: + Chuẩn bị Bệnh nhân: + Vô cảm gây mê toàn thân dùng thuốc giãn phối hợp + Bệnh nhân nằm ngửa nềìi, bàn nắn, cố định khung châu vào bàn nắn đai da, háng gối gấp 90 + Ngời nắn ngồi phía dới chân bệnh nhân + Vòng đai số vải quàng vào cổ ngời nắn khoeo chi sai khớp + Ngời nắn ngửa cổ kéo thẳng đai vải, dùng gối tỳ nâng khoeo bệnh nhân, hai tay nắm cổ chân bệnh nhân ấh mạnh xuống, gấp đùi dần vào 90 Vừa kéo nh vừa sửa biến dạng: dạng đùi, xoay đối vói sai khớp sau; Khép đùi, xoay sai khớp trớc + Tránh tì ép vào chân bị bệnh từ 1-3 tháng để tránh hoại tử chỏm xơng đùi Phát hoại tử chỏm xơng đùi (thờng sau năm) chụp nhấp nháy đồ cộng hởng từ IMR Có thể kéo nhẹ chi tổn thơng với khối lợng 1/10 trọng lợng thể 3-4 tuần sau nắn chỉnh để làm giảm biến chứng tiêu chỏm xơng đùi -Nắn chỉnh phẫu thuật: Đợc định nắn chỉnh bảo tồn không đợc có gãy xơng phối hợp cầng 36 kết xơng Phải đợc phẫu thuật cấp cứu *Điều trị trật khớp trung tâm: - Mổ kết hợp xơng: ổ cối nặng, di lệch nhiều, bệnh nhân trẻ th ì phải mổ sớm để nắn kết hợp xơng nẹp vít - Kéo liên tục: gây mê bệnh nhân, kéo chân bên trật theo trục chi dới, kiểm tra chiều dài hai chân đợc Sau xuyên kim qua lồi cầu đùi kéo liên tục với trọng lợng 1/6 trọng lợng thể, kéo tuần *Điều trị trật khớp cũ: - Nêu dới tuần (4-21 ngày): kéo liên tục 10 ngày, sau nắn thử nhẹ nhàng - Nếu tuần: Mổ để đặt lại khớp - Nếu trật khớp lâu năm: có khớp tân tạo không mổ đặt lại khớp, mà phẫu thuật đục xơng dới mấu chuyển sửa lại trục chi IV: Các biến chứng trật khớp háng: - Hoại tử chỏm: chiếm tỷ lệ -10% + Hay gặp với trật khớp háng cũ tổn thơng mạch nuôi dỡng chỏm + Do chỏm bị tỳ đè vào vị trí khác làm chỏm bị méo mó, thoái hóa - Thoái hóa khớp: (20-30%) gặp trật khớp háng trung tâm ổ cối bị méo mó, can xấu - Vôi hóa quang khớp: Gây ảnh hởng tới khớp - Dự phòng biến chứng: + Nắn sớm với trật khớp háng + Phẫu thuật sớm với trật khớp háng cũ, trật khớp háng trung tâm 37 HẹP MÔN Vị Nguyên nhân: Loét dày - tá tràng nguyên nhân thờng gặp, loét dd-tr vị trí gây hẹp môn vị tạm thòi hay vĩnh viễn Tuy nhiên hay gặp loét môn vị, tá tràng, nhng loét môn vị, tá tràng gây HMV 2.GIảI PHẫU BệNH + Mọi vị trí dày tá tràng loét gây hẹp môn vị + lỗ môn vị gây hẹp chỗ, lỗ mônvị gây nên hội chứng Reich mann + Loét hành tá tràng tổ chức xơ chai gây hẹp môn vị hay tạo thành túi thừa mặt sau hành tá ữàng + Co thắt gây hẹp tạm thời, phối hợp loét gây hẹp hoàn toàn + Viêm nhiễm: làm phù nề vùng hang vị gây hẹp Co thắt viêm nhiễm hẹp tạm thời, điều tị nội khoa khỏi 3.Lâm sàng cận lâm sàng: * Tiền sử: Phần lớn có tiền sử loét dày tá tràng nhiều năm Bệnh nhân có thời kỳ đau vùng thợng vị có chu kỳ Đôi xảy cấp tính hội chứng Reich mann (Đau sớm, đau dội, đau tăng nhanh Nôn sớm, nôn nhiều kèm chảy nớc bọt nhiều) 3.1 Giai đoạn đầu: thờng cha có dấu hiệu đặc biệt + Đau: thờng đau không nhiều lắm, đau sau bữa ăn, thờng đau đêm tăng dần + Nôn: có không Thờng cảm giác đầy bụng hay buồn nôn Các triệu chứng sẻ giảm điều trị, nhng sớm bị lại điều trị không triệt để + X-quang: Chụp dày: ứ đọng nhẹ, thuốc qua môn vị đợc, tăng sóng nhu động, dày co bóp nhiều hơn, mạnh + Nội soi: dày ứ đọng nhẹ, vùng môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt, đa ống soi hoi khó ngng qua đợc Hình ảnh ổ loét tiến triển với bờ gồ cao, đáy loét khoét sâu, lớp niêm mạc nề đỏ 3.2 Giai đoạn tiến triển: + Cơ năng: -Đau: Đau muộn 2- sau ăn, có muộn -Đau cơn, đau cuộn bụng, liên tiếp 38 -Đau nhiều nến BN không dám ăn -Nôn: Càng ngày nôn nhiều, nôn nớc ứ đọng dày màu xanh đen lẫn với thức ăn bữa cơm mới, thức ăn bữa cơm trớc + Toàn thân: -Ngời gầy, da xanh,da khô nớc mệt nôn nhiều, gầy sút nhanh -Đái ít, táo bón + Thực thể: - óc ách đói: triệu chứng có giá tri thờng xuyên -Buổi sáng BN cha ăn, lắc bụng nghe rõ tiếng óc ách -Khi dày đầy nớc hay co bóp mạnh, tiếng óc ách biểu có nớc ứ đọng dày -Sóng nhu động: Xuất tự nhiên hay sau bũng nhẹ lên thành bụng, sóng từ dới sờn trái chuỵển dần phía phải Sóng Xuất tự nhiên hay kích thích băng cách búng nhẹ lên thành bụng, nghe thấy ựng ục kết thúc đợt sóng nhu động(nhìn) -Dấu hiệu Buverret: Đặt tay lên vùng rốn thấy căng lên lúc, bụng dới lép xẹp, lỏm lòng thuyền + Cận Lâm sàng: X-quang: có uống thuốc cản quang, có nhiều hình ảnh đặc hiệu sau: -Hình ảnh tuyết rơi: ngụm Baryte đầu tiẽn rơi từ từ qua lớp nớc ứ dọng dày -Dạ dày giãn lớn: đáy sa thấp, giảm nhu động tạo thành hình chậu, có mức: dói Baryte, nớc, tui dày - Sóng nhu động: Xen kẽ đợt co bóp, dày ì sóng nhu động, thuốc không xuống đợc tá tràng -ứ đọng dày: Sau 6-12 giờ, thuốc đọng lại nhiều dày Hình dày giãn to, thuốc cản quang không qua đợc môn vị Nội soi: -Dạ dày ứ đọng, nhiều dịch nâu có cặn thức ăn -Dạ dày giãn, vùng hang-môn vị phù nề, lổ môn vị thắt nhỏ, ống thông khó qua -Môn vị, tá tràng chít hẹp, lớp niêm mạc viêm đỏ 3.3 Giai đoạn cuối: 39 + Cơ năng: -Đau: Đau giai đoạn trên, có đau không đau -Nôn: Số lẩn nôn nhng lần nôn nhiều thức ăn ngày hôm trớc Chất nôn mùi thối + Toàn thân: Suy sụp rõ rệt -Dấu hiệu nớc: gầy còm, mặt hốc hác, da khô đét nhăn nheo mắt lõm sâu có lơ mơ vỡ ure huyêt cao co giật vỡ hạ canxi máu hạ thấp + Thực thể: -Dạ dày giãn to, xuống mào chậu, chiếm gần hết ổ bụng -Bụng chớng toàn -Lắc óc ách đói - Dạ dày hết trơng lực, không co bóp, kích thích củng dấu hiệu phản ứng + Cận lâm sàng: X-quang: -Hình ảnh tuyết rơi, dày hình đáy chậu rõ rệt -Dạ dày giãn lớn, đáy sa thấp, giảm không sóng nhu động -Sau 12-24h Baryte đọng dày nhiều Nội soi: Dạ dày giãn to, ứ đọng nhiều dịch, môn vị chít hẹp hoàn toàn, không đa ống soi qua đợc Rối loạn thể dịch: 2.1 Máu Vì ăn uống kộm khụng hấp thu đợc nên bình thờng thiếu máu nhng xét nghiệm số lợng hồng cầu cao -ĐGĐ: Clo hạ nhiều nôn, Na+ hạ Clo -Dự trữ kiềm tăng acid(Kiềm chuyển hóa) - Nớc : nớc nôn, thay nớc khu vực nội tế bào, tế-bào nớc nhiều hon điện giải dẫn tới tình trạng nhợc un trơng tế bào Nớc tiểu: Bn đái ít, nớc tiểu tỷ lệ cr Na+ hạ thấp 4: Chẩn đoán hẹp môn vị: a, Chẩn đoán xác định: * Hẹp môn vị nhẹ: - Tiền sử đau thợng vị nhiều năm loét dd-tt - Lâm sàng: + Đau bụng vùng rốn tăng dần, xuất đợt + Nôn: cảm giác đầy bụng, buồn nôn 40 - X-quang dày: ứ đọng nhẹ, thuốc qua đợc môn vị, tăng sóng nhu động dày - Nội soi: Dạ dày ứ đọng nhẹ, vùng môn vị phù nề, lổ môn vị co thắt, đa ống nội soi khó nhng qua đợc môn vị * Hẹp môn vị nặng: - Lâm sàng: + Đau vùng rốn tăng đần + Nôn thức ăn ngày hôm trớc + Khám: Lắc óc ách đói; Dấu hiệu Bouveret (+); Bụng lõm lòng thuyền -Cận lâm sàng: Hình ảnh tuyết rơi, dày hình chậu, Baryte sau 6h đọng dày b, Chẩn đoán nguyên nhân: - Dựa vào X-quang: 80% phân biệt đợc hẹp loét hay ung th - Kết hợp nội soi, sinh thiết TB để chẩn đoán c, Chẩn đoán phân biệt: -Viêm teo hang vị: + Nội soi: hang vị xơ teo, co nhỏ + X-quang: Hình ảnh hang vị co nhỏ, gấp khúc nh ngón tay găng -Hẹp phì đại môn vị: + Xuất trẻ nhỏ, nôn nhiều, + X-quang: môn vị kéo dài nh sợi chỉ, phía dày giản to -Ung th gây hẹp môn vị: + thờng tuổi 40-60, đau ít, gầy sút + Sờ thấy khối u vùng rốn, di động không di động + X-quang: Môn vị chít hẹp thành đờng cong nhỏ, khúc khuỷu, nham nhở, bờ không đều, vùng hang vị có vùng khuyết, bờ cong nhỏ cứng + Nội soi - Sinh thiết TB để xác định -Bệnh co thắt tâm vị: + Nuốt nghẹn tăng dần, liên tục, sau ăn BN ọe nhiều + X-quang: Thực quản giản to, dới chít hẹp hình củ cải, túi dày + Nội soi: ứ đọng thức an thực quản, thực quản giản to, tâm vị chít hẹp, co thắt liên tạc, mềm mại -Hẹp tá tràng: + Trên bóng Vater (giống hẹp môn vị) + Dới bóng Valter -Nồn dịch vàng (dịch mật+dịch tụy), nôn nhiều -Toàn thân suy sụp nhanh 41 -X-quang: Xác định chỗ hẹp, hành tá tràng gi ãn rộng -Nội soi: xác định rỏ vị trí hẹp tổn thơng gây hẹp -Sinh thiết xác định loại thơng tổn -Tắc ruột cao: + Do u, bả thức ăn + Chụp bụng để xác định mức nớc-hơi quái ruột cao -f Có thể soi dd-tt để chẩn đoán -Thần kinh: Liệt dày thần kinh: dày không co bồp, ì + Các triệu chứng xuất không thờng xuyên + Điều trị phục hồi hoàn toàn -Túi mật: + Do sỏi viêm, túi mật căng to tắc mật + X-quang, nội soi: kết thấy tổn thơng dày -Tụy: + Viêm tụy mãn tính thể phì đại + Ưng th đầu tụy 5: Điều trị hẹp môn vị Nguyên tắc: Trớc hết phải phân biệt hẹp hay hẹp thực thể Nếu hẹp định điều trị ngoại khoa mà cần điều trị kháng sinh, chống co thắt Nếu hẹp môn vị thực thể, định điều trị ngoại khoa tuyệt đối Hẹp môn vị thực thể dù mức độ nặng không cần phẩu thuật mà phải bồi phụ nớc, điện giải trớc phâu thuật 5.1 Hồi sức: - Bằng đờng tĩnh mạch: dung dịch đẳng trơng nh Lactat ringer, dung dịch để cung cấp thêm nớc, điện giải, lợng Dung dịch đạm để cung cấp Protid, Kali, Clorua 5.2 Chuẩn bị bệnh nhân: - Hàng ngày rửa dày nớc ấm, dựng Faucher để rửa Sau rửa BN ăn đợc, cho BN ăn chất dễ tiêu, nhiều chất bổ - Phối hợp thuốc chống viêm niêm mạc chỗ nh: colargon 3%, kháng sinh toàn thân nh: Ampicillin 2g/24h, giảm tiết dịch vị chống co thắt nh: Atropin, Belladon, Buscopan 5.3 Điều trị phẫu thuật: Nguyên tăc - Cắt đoạn dày: phơng pháp tốt nhất, vừa giải hội chứng hẹp, vừa giải nguyên nhân biến chứng vúi điều kiện cho phộp 42 Nối vị tràng tình trạng chung không cho phép,ure huyết cao ổ loét khú + Cắt 2/3 dày: Lập lại lu thông dày ruột: -Kiểu BiUroth I + Pean: dóng mõm dày lại hẹp bớt tr ớc nối với mỏm tá tràng + Von Haberer: Đe nguyên mỏm dày cũn lại nối vói mỏm tỏ tràng Kiểu Billrothll: + Polya: Đe nguyên mỏm dày nối vói quai hỗng tràng + Frurterer: khâu bớt mỏm dày nối với quai hỗng tràng Nối vị tràng Cắt dây thần kinh X: trờng hợp hẹp môn vị loét tá tràng nằm sâu, cắt dày lấy bỏ ổ loột + Cắt dây X toàn + nối vị tràng(Phẩu thuật Dray steadt) + Cắt dây X toàn + Tạo hình môn vị(Phẩu thuật Wein berg) + Cắt dây X chọn lọc cao siêu ch ọn lọc + Nối vị tràng phơng pháp Taylor + Cắt hang vị + cắt dây X: 43 CHấN THƯƠNG Sộ NãO TRIệU CHứNG Và CáC THể LầM SàNG Tùy theo mức độ tổn thơng mà có số thể lâm sàng Chấn động não ( thể hay gặp nhất) Saú chấn thứơng vào đầu B/n bị mê khoãng vài phút đến hàng giờ, sau tỉnh lại Kêu nhức đầu, chóng mặt, có nôn Sau 7-10 ngày triệu chứng hết không di chứng Giập não: - Nhẹ: B/n mê sau chấn thơng tỉnh lại dần - Nặng: B/n hôn mê sâu có rối loạn nhịp thở, nhiệt độ tăng Giẫy giụà, la hét, nói lung tung Nôn nhiều, có dấu hiệu cứng gáy Có liệt nửa ngời Khối máu tụ sọ (có trờng hợp sau) 3.1 Máu tụ màng cứng 3.2 Máu tụ dới màng cứng 3.3 Máu tu não Máu tụ màng cứng hay gặp Có dấu ỉịìệu sau: + Khoãng tỉnh triệu chứng quan trọng Sau chấn thơng B/n mê độ đến lOphút tỉnh lai dẩn, nói chuyện bình thờng Nhng sau vài B/n kêu nhức đầu, nôn mê dần Cũng có sau chấn thơng B/n bị choáng váng nhng tỉnh au vào hôn mê + Dấu hiệu não bị chèn ép - Nhức đầu - Nôn - Tri giác bị giảm dần, B/n vào trạng thái hôn mê - Rối loạn thần kinh thực vật nh: mạch chậm, rôi loạn nhịp thở thở khò khè Huyết áp cao dần, sốt cao + Dấu hiệu thần kinh khu trú - Liệt nửa ngời đối diện với bên tổn thơng - Đồng tử giản bên tổn thơng 44 - -Rối loạn cảm giác 3.4 Vỡ xơng sọ - Lún xơng sọ: cần mổ để nâng xơng Vỡ sọ: có máu dịch não tủy chảy mũi tai TIÊN LƯợNG II Dựa vào bảng Glasgow để tiên lợng - Giá trị tiên lợng nặng dới điểm Theo dõi tiến triển tri giác từ bị tai nạn đến bệnh viện Mở mắt (M) Vận động (V) Trả lời (N) Tự nhiên Gọi mở Cấu mở Không mở Bảo làm đợc Bấu: -Gạt -Gạt sai -Co cứng vỏ não (co tay) -Co cứng não(co chân tay) -Không cử động đợc Đúng Lần lộn Không xác Không rõ Không trả lời điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điểm điếm điểm điểm điểm điểm Tổng sô điểm từ 3-15 điêm Điểm trung bình từ trở lên tiên lợng Nếu dới nặng, không nên chuyển Số điểm thay đổi tùy theo thời gian III Xử trí Khi B/n bị mê phải đặt nằm đầu nghiêng đề ph òng lỡi bị tụt dịch đày nôn trào vào ngợc vào đờng thở - Dùng bơm tiêm to hút đờm giãi - Cho thở Oxy(nếu có) - Nếu đờng hô hấp bị tắc máu đờm dãi phải hút, kết mở khí quản 45 - Theo dõi chi giác vận động - Theo dõi nhịp thở, mạch, HA nhiệt độ - Tiêm ịdiáng sinh phòng nhiễm - Khi chuyển đặt B/n nằm ngửa Có cố định vào cáng để giẫy khỏi bị ngã * Những trờng hợp cần phải mổ(Tuyén trên) - Tụ máu sọ - Vỡ sọ có lún xơng - Vỡ sọ, khâu' màng cứng bị rách 46 VếT THƯƠNG sọ NãO I: Các thơng tổn giải phẫu viết thơng sọ não thể điển hình: Vết thơng sọ não thơng tổn có thông thơng khoang dới nhện với môi trờng bên Có thơng tổn sau: - Da đầu: vết rách da nham nhở hay gọn tùy tác nhân gây nên, vết thơng đến sớm chảy máu, đến muộn có dịch đục mủ, có trờng hợp bị lóc lột da đầu - Xơng sọ: vỡ xơng hình chân chim, vỡ xơng gây lún, mảnh xơng chui vào phía gây chèn ép rách màng cứng - Màng não: màng nhện mỏng dính liền với màng cứng, rách màng cứng th ờng nham nhở, dính với xơng vụn vỡ, có tổ chức não lẫn vào - Tổ chức não: thơng tổn hình nón mà đáy nón quay phía ngoài, chóp nón phía trong, lòng nón có tổ chức não dập, máu cục dị vật (xơng, tổc, kim loại ) Hậu gây nên phù não, nhiễm khuẩn gây phù não nặng lên dẫn tói tử vong II: Lâm sàng, cận lâm sàng vết thơng sọ não Lâm sàng a, Vết thơng sọ não đến sớm (6 đầu) * Hỏi bệnh: - Tìm nguyên nhân chế gây thơng tổn - Tìm khoảng tỉnh điển hình có giá trị biểu có chèn ép não cấp tính thờng máu tụ màng cứng * Tọàn thân: thay đổi trừ trờng hợp có sốc (mất máu, đa chấn thơng) * Khám bệnh: - Tìm thấy tổ chức não nớc não tủy lẫn máu chảy từ vết thơng sọ - Dấu hiệu thần kinh: + Tri giác: Khám theo dõi thang điểm GLASGOW Thờng BN tỉnh, nhng kèm theo máu tụ (vết thơng sọ não nhỏ), dập não nhiều, sốc (mất máu, đa chấtĩ thơng) BN có rối loạn tri giác Mở mắt Điểm T nhiên 47 Goi mở Cấu mở không mở Trả lời Đứng Lẫn lôn Không rỏ Rên Không trả lời Vận động Làm theo lênh Gạt Gạt không Gấp cứng chi trẽn Duỗi cứng tứ chi Không đáp ứng Bình thờng tối đa 15 điểm, giảm điểm trở lên có tợng chèn ép não (máu tụ, phù não) + Dấu hiệu TK khu trú: Biểu liệt nửa ngời, đồng tử giãn, rối loạn ngôn ngữ Dấu hiệu Babinski (+) có tổn thơng bó tháp + Dấu hiệu TK thực vật: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở số bình thờng, trừ trờng hợp vết thơng sọ não lớn + rối loạn tri giác Dấu hiệu TK khác: tổn thơng 12 đôi dây TK sọ não, động kinh, hội chứng màng não (+) Các tổn thơng phối hợp nh: chấn thơng lồng ngực, đa chấn thơng, vỡ tạng đặc cần đợc phát xử trí kịp thời b, Vết thơng sọ não đến muộn: - Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn vọt, phù gai thị -Dấu hiệu TK: + Dựa vào thang điểm Glasgow để đánh giá tình trạng tri giác, kích thớc thơng tổn lớn, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây phù não làm tri giác xấu + Dấu hiệu TK khu trú: xuất từ đần (dập não) hay từ từ (máu tụ) + Dấu hiệu TK thực vật: rối loạn mạch, huyết áp thay đổi tùy vào t ình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc - Toàn thân: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thể trạng suy sụp - Khám chỗ: có dịch đụcj mủ chảy qua vết thơng, tổ chức não hoại tử dị vật - Dấu hiệu viêm màng não mủ: sốt cao, cứng gáy, kemig (+) dịch não tủy Albumin tăng, BC tăng, đa nhân trung tính tăng, cấy thấy VK gây bệnh 48 - phát tổn thơng kèm theo: chấn thơng ngực, bụng, gãy chi, cột sống Cận lâm sàng vết thơng sọ não - Chụp X-quang thờng quy: phim thẳng, nghiêng, tiếp tuyến, thấy đợc tổng thể diện vỡ, lún xơng, mảnh xơng vụn cài phía hay cắm sâu vào tổ chức não, dị vật (kim loại) - Chụp cắt lớp vi tính: thấy đợc tổn thơng não, xơng, dị vật, tìm thơng tổn phối hợp sọ nh hình ảnh máu tụ, phù não, dập não Nguyên tắc, thái độ xử trí vết thơng sọ não: Nguyên tắc xử trí: mổ cấp cứu Sơ cứu: -Những việc cần làm ngay: + Đảm bảo thông khí: thông đờng hô hấp, để Bn nằm nơi thoáng, hô hấp hổ trợ + Cạo đầu, cầm máu, rửa vết thơng nớc muối sinh lý, băng kiểu mũ phi công + Kháng sinh phòng chống uốn ván + Chống sốc có + Tổ chức vận chuyển tới nơi mổ qui cách -Những việc khôrig nên làm: + Không thăm khám vết thơng dụng cụ + Không lấy tổ chức não Không dùng thuốc sát khuẩn kháng sinh lên vết thơng + Không lấy dị vật Điều trị thực thụ: * Vết thơng sọ não đến sớm: - Nguyên tắc: mổ cấp cứu mổ: 49 [...]... Atropin, Baralgin, Visceralgin Tiêm xơ cầm máu bằng Adrenalin 1/10000, Alcool abson, Ethanol, Polidocanol 1-3% Ngoại khoa: Chỉ định Chảy máu nặng Chậy máu kéo dài Chảy máu tái phát nhiều đợt Chảy máu kèm theo: Thủng, hẹp môn vị Các yếu tố khác nh tu i > 4(3, tiền sử loét dạ dày - tá tràng nhiều năm Phơng pháp phẫu thuật: Cắt đoạn dạ dày Cắt dây thần kinh X Tạo hình môn vị trong loét dạ dày Viêm dạ dày-... gãy hở nặng, có nguy cơ nhiêm trùng 18 SỏI TIếT NIệU A SỏI THậN Sỏi thận là 1 bệnh khá phổ biến trên thế giới nhất là ở các vùng nhiệt đới ử Việt Nam sỏi chiếm 1 tỷ lệ đáng kể về tu i, hay gặp ở lứa tu i trung niên từ 30- 50 tu i Chê độ ăn uông không hợp lý(quá nhiêu đạm, hydrat carbon, oxalat), nhiêm khuân tiêt niệu hay sống ở những vùng khô, vùng nhiệt đới thờng là những yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi... khuẩn và các loại phosphat calci) - Giải quyết nguyên nhân: cắt bỏ u tuyến cận giáp trạng, loại bỏ các nguyên nhân gây ứ đọng và nhiễm khuấn (dị tật bấm s ình, bàng quang ) Đi ều tri ngoại khoa Đợc đặt ra khi đờng bài tiết nớc tiểu bị tắc, nhiễm khuẩn nặng gây suy thận, vô niệu hoặc đe dọa tính mạng B/n Ngày nay chỉ định điều trị ngoại khoa đợc mở rộng và an toàn hơn nhờ tiến bộ trong gây mê hồi sức,... vào thân Khi nghe thấy tiếng khục là chỏm xơng đã trở về vị trí ổ khớp Chụp phim XQ sau ỉiắn chỉnh để khẳng định khớp vai đã đợc nắn chỉnh tốt và thực hiện biến chứng gãy xơng Bất động khớp vai bằng băng DESAULT, DUJARRIER 3 tu n cho những B/n trẻ 33 Những ngời có tu i thời gian bất động 8-10 ngậy, sau đó tập vận động liệu pháp để phục hôi cơ năng , tránh biến chứng viêm quanh khớp vại b Điều trị sai...- sức khỏe tốt Có trang bị kỹ thuật tốt + Khâu lỗ thủng và thần kiĩứi X - Chỉ dùng cho những ổ loét thủng ở tá tràng không dùng cho các ô loét dạ dày thủng - Chỉ áp dụng khi ổ bụng sạch - Khi cắt dây TK X, phải có phẫu thuật... HCL, giảm co thắt Tim nguyểr nhàn đê ngán nga Ngoại khoa, Cát đoạn dạ dày,- cắt dây thản, kinh X Tiêm xơ qua nội soi( khi chỉ có một điểm chảy máu) Vỡ búi ẩm thực quản hay dạ dày do tăng áp lực âm +Nguyên nhân : Vỡ thực quản do xơ gan + Chẩn đoán: LS - Nôn ra máu dữ dội, đỏ tơi -ỉa phân đen kéo dài 14 -Shock mất máu,vật vã, tiền hôn mê gan - Bụng acid, tu n hoàn bàng hệ, lách to - Cận Ls: XN: CTM,... niệu đạo, Htuyến tiền liệt, BQ thần kinh 2 Xét nghiệm 27 Nớc tiểu chứa nhiều hồng cầu, bạch cầu,albumin và nhiều vi khuẩn nếu có nhiễm khuẩn 3 Xquang Chụp Xquang không chuẩn bị có thể phần lớn các sỏi BQ đồng thời cũng thấy đợc cả sỏi niệu quản và sỏi thận ít khi sử dụng phơng pháp chụp niệu đồ tiên TM trừ khi cần chẩn đoán sỏi không cản quang(urat) hoặc để t ìm nguyên nhân gây sỏi BQ (u BQ, u tuyến tiền... chắn, đông thời cho biêt đợc tính chât loại sỏi để đề ra biện pháp xử trí Nhng nếu niệu đạo bị hẹp thì không thực hiện đợc ĐIềU TRị Điều trị sỏi BQ dễ dàng và đơn giản nếu bệnh đợc phát hiện sớm Có 2 phơng Dháp điều tri sỏi BQ: 1 Mổ BQ lấy sỏi khi sỏi to, có nhiễm khuẩn Mổ còn giải quyết đợc nguyên nhân gây ra sỏi (túi thừa BQ, hẹp niệu đạo, u xơ tuyến tiền liệt to) 2.Trong các trờng hợp khác nh sỏi... sỏi niệu đạo không khó khăn v ì có thể sờ thấy hoặc thăm khám trực tràng 28 cũng có thể phát hiện đợc Nếu sỏi nằm ở niệu đạo sau, khi thăm khám băng ống thông kim loại có thể có dấu hiệu chạm phải sỏi Nếu gặp khó khăn trong chẩn đoán(nh trong trờng hợp sỏi trong hẹp niệu đạo, sỏi trong túi thừa có lỗ thông nhỏ) thì chụp Xquang là tốt hon cả Chụp phim toàn bộ hệ tiết niệu là cần thiết vì không những chỉ... gấp dần khuỷu về 90 + Sau nắn gấp duỗi khuỷu để kiểm tra + Cố định khuỷu bằng nẹp bột cánh-cẳng-bàn tay, khuỷu 90 trong thời gian 2 tu n + Tập vận động chủ động các động tác gấp duỗi sau khi tháo bột - Các phơng pháp điều tn khác:(áp dụng cho trờng hợp đến muộn sau 3 tu n): Khuỷu ở t thế xấu, bắt buộc phải điều trị bằng phẫu thuật: 30 + Mổ đặt lại khớp + Làm cứng khớp ở t thế cơ năng, nếu trật khớp