SỎI ỐNG MẬT CHỦ Đại cương:  ĐN: Sỏi OMC sỏi nằm đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (Bóng Vater) - Sỏi ÔMC có hai loại: + Sỏi hình thành chỗ + sỏi di chuyển từ túi mật gan xuống - Sỏi OMC đơn thương mà thường phối hợp với sỏi gan (70%) - Tính chất sỏi VN chủ yếu muối mật calci – Bilirubinate, nhiễm khuẩn ứ trệ, đặc biệt vai trò giun đũa Cắt ngang sỏi thấy vòng đồng tâm (là vòng Bilirubin), trung tâm xác trứng giun - Sỏi ống mật chủ thường mềm dễ nát, có màu vàng sẫm nâu đen Số lượng: nhiều sỏi Tình trạng sót sỏi sau mổ sỏi mật tái phát nước ta nhiều - Bệnh gặp nam nữ với tỉ lệ không đáng kể - Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng có PP chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ hiệu khác như: ERCP, CLVT… - Điều trị chủ yếu phẫu thuật, biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trị cao - Hậu sỏi OMC là: + Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng + Gây biến chứng nặng ko xử lý - Cần phải chẩn đoán xử trí kịp thời biến chứng, ko dẫn đến hậu nghiêm trọng, chí tử vong Triệu chứng lâm sàng: Thể điển hình 2.1 Cơ năng: - Tam chứng Charcot + Đau bụng: • Vị trí: Đau vùng hạ sườn phải, đau lan sau lưng, lên ngực, lên vai phải kiểu giun chui ống mật Tính chất mức độ: Đau bụng cơn, đau liên tục, âm ỉ dội Mức độ đau thay đổi theo kích thước, di động viên sỏi tình trạng viêm nhiễm đường mật • Liên quan: Đau tăng sau ăn uống ăn mỡ • Cơn đau thường khởi đầu kết thúc thường đột ngột + Sốt: • Xuất sau đau (6 – 12h) nhiễm khuẩn đường mật • Thường sốt cao, rét run, vã mồ hôi kéo dài hàng • Nhiễm khuẩn nặng sốt cao, có trường hợp sốt 39 – 400C (Viêm mủ đường mật) Sốt dễ dàng dẫn đến nhiễm khuẩn huyết + Vàng da: • Xuất sau đau bụng sốt • Vàng da rõ hay kín đáo • Tuỳ thuộc vào mức độ sỏi làm tắc hoàn toàn or bán phần mà mức độ vàng da nhẹ (vàng nhẹ củng mạc) or vàng da đậm da niêm mạc Các triệu chứng xuất trên, kéo dài 5-7 ngày hết điều trị Khi hết theo trình tự ngược lại Nếu không đựơc điều trị bệnh tái phát nhiều lần tiến triển nặng - Các triệu chứng khác: + Nôn: đau nhiều, thường nôn giun nôn thức ăn + RL tiêu hoá: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy + Nước tiểu sãm màu thường xuất sớm vàng da + Phân không bac màu không tắc mật hoàn toàn + Ngứa ứ đọng axit mật da kích thích đầu dây cảm giác • 2.2 Thực thể - da, củng mạc mắt vàng: vàng sẫm or vàng nhẹ Trong trường hợp ko rõ, cần thăm khám kỹ để phát biểu vàng da - Trong đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ Có thể co cứng thành bụng - Gan to thùy, mật độ mềm, bờ tù, ấn đau, rung gan đau - Túi mật căng to đau: Sờ thấy khối tròn, nhẵn, mềm, di động theo nhịp thở hố chậu phải - Làm nghiệm pháp Murphy dương tính trường hợp viêm teo túi mật 2.3 Toàn thân: - Giai đoạn đầu có dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, mắt vàng nhẹ - Giai đoạn sau có biểu viêm tắc đường mật nặng, biểu nhiễm trùng rõ, vàng da nhiều: + H/c nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô lưỡi bẩn thở hôi + H/c nhiễm độc: suy thận đái ít, vô niệu, ure máu cao, có sốc nhiễm độc ( M nhanh nhỏ, khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh…) - Sỏi tồn lâu diễn biến dần dẫn đến xơ gan cổ trướng ứ mật Cận lâm sàng 3.1 CTM: - BC tăng, đặc biệt BCĐNTT - HC, Ht giảm có chảy máu đường mật -VSS tăng> 3.2 Sinh hóa máu: - Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp - Photphatase kiềm tăng - RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài GOT, GPT tăng nhẹ - Ure Creatinin tăng có hội chứng gan thận 3.3 Nước tiểu: Có sắc tố mật muối mật -> Tình trạng ứ mật 3.4 X – Quang - XQ bụng không chuẩn bị: Chỉ thấy hình ảnh cản quang với sỏi mật vôi hóa, thường sỏi túi mật sỏi OMC, loại sỏi có thành phần muối mật không thấy + Sỏi mật vôi hóa có thấy qua chiếu tia X hình cản quang vùng sườn phải trước cột sống + Sỏi OMC ko cản quang chụp gan thấy gan to, bóng túi mật to: Chụp Telegram: Gan to (đường kính hoành đỉnh 16 cm, đường kính hoành - cột sống ≥ 13,5cm), bóng túi mật to thấy hình ảnh cản quang 3.5 chụp đường mật: - Chụp đường mật tĩnh mạch: + đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch theo dõi XQ + thuốc tiết qua gan thấy hình ảnh OMC phim chụp Xquang sau vài thuốc đọng phần túi mật, túi mật chức + thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước dùng - Chụp đường mật qua da qua gan: + kim chọc dò đường mật qua da nhu mô gan đường mật để qua bơm thuốc cản quang chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường mật gan dị vật + kỹ thuật tiến hành trường hợp đg mật gan giãn, trường hợp ko thể thực chụp mật ngược dòng qua bóng Valter + Thường làm trước mổ làm sở ngoại khoa có theo dõi tốt, hay gây biến chứng chảy máu dò mật mật vào ổ bụng - Qua ERCP( nội soi chụp mật tụy ngược dòng) thấy đường mật giãn, số lượng vị trí sỏi đường mật + tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dày - tá tràng để đặt ống ống thông Catheter qua Oddi vào OMC bơm thuốc cản quang + Kỹ thuật hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp Oddi, hẹp OMC hay ngã ba ống gan, có tai biến nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi - Chụp đường mật lúc mổ: đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bất thường Oddi + mổ bơm thuốc cản quang vào đường mật để thăm dò toàn hệ thống đg mật gan áp dụng thường xuyên + có phương pháp tiến hành: đặt kim trực tiếp vào OMC Đặt ống Catheter qua ống cổ túi mật trường hợp cắt túi mật + kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đoán hoàn thiện, phát bất thường thắt Oddi -> định mở tròn Oddi 3.6 SA: cho thấy: - Vị trí kích thước sỏi Kích thước giãn hay nhiều túi mật, ống mật, độ dày mỏng thành túi mật, ống mật Tình trạng nhu mô gan + Sỏi: hình đậm âm kèm bóng cản, vị trí, kích thước sỏi; khối u khác ko có bóng cản +Gan: to, nhu mô ko đều, có sỏi gan + Đường mật gan giãn Túi mật giãn, có sỏi kèm theo or thành túi mật dày (viêm) Dich phần thấp: htg VFM mật, thấm mật FM - Là PP có giá trị chẩn đoán cao + an toàn + Rẻ - Nhược điểm: khó phát sỏi nhỏ kẹt phần thấp Tá Tràng giãn khó phát BN bụng chướng hơi, Bn béo phì 3.7 Nội soi đường mật (Endoscopy) - Nội soi đường mật mổ: + Đặt ống soi OMC mở ống mật để kiểm tra trực tiếp đg mật từ bóng Valter trở lên đến ngã ống gan Qua soi ống mật, ta 10 - Toàn thân: Thuốc giảm đau ức chế TKTƯ: Morphin, Dolargan…Không sủ dụng có tổn thương phối hợp: CTSN, CT bụng, người già, bệnh nhân có suy hô hấp.Nếu sử dụng thuốc giảm đau Non-steroid: Voltarel, Feldel… - Tại chỗ: Tiêm Novocain 0,25-0,5% , đến 10ml vào ổ gãy - Chú ý tác dụng giảm đau thuốc không mạnh bằng, không tốt bằng, không giá trị cố định bất động 2.3 Phòng chống sốc - Truyyền dịch, máu điều kiện cho phép - Trợ tim: Digõin 25mg viên/ ngày - Hô hấp: Thở õy hỗ trợ Vận chuyển bệnh nhân đén nơi điều trị thực thụ - Điều kiện vận chuyển: + HA tối đa > 90 mmHg để dy trì đồng hhồ sau chuyển bệnh nhân + Vận chuyển cáng cứng 197 + Nhẹ nhàng, không sóc + Có thể tiếp tục truyền dịch đường + Có nhân viên y tế kèm IV ĐIỀU TRỊ THỰC THỤ 1.Trẻ em - Gãy xương trẻ em dễ liền, yếu nên kéo nắn có kết Nếu lệch lạc trình lớn tự bình chỉnh, trẻ em đa số kéo nắn bó bột - Chỉ định mổ khi: Kéo nắn thất thất bại Can lệch can xấu bó bột Gãy hở + Trẻ sơ sinh: Bó nẹp gỗ dán bìa cứng cố định 10 ngày + Trẻ =10cm, phần mềm bị tổn thương nhiều IIIA: Phần mềm bị tổn thương nhiều che phủ xương 204 IIIB: VT gãy kèm mô mềm rộng lộ xương, VT bị ô nhiễm nghiêm trọng cần cắt lọc thực phẫu thuật che phủ xương lọ vật liệu da cân, da cơ… IIIC: VT gãy hở độ 3B có thêm tổn thương mạch máu, TK đoạn chi đe doạ hoại tử chi - Khi thấy băng sơ cứu thấm máu không nên cởi băng, thay băng sợ bội nhiễm nen băng ép thêm cần thiết - Tìm dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng sớm biểu nốt nước - Tìm cá dấu hiệu triệu chứng chèn ép khoang: Bắp chân bị căng cứng sưng nề, giảm cảm giác, mạch máu cổ chân yếu, cần rạch cân gấp - Cần khám kỹ để tránh bỏ sót tổn thương phối hợp - Nên bất động tốt đưa chụp Xq IV BIẾN CHỨNG 205 • • • • • Biến chứng sớm - Gãy xương hở: Đầu xương gãy chọc thủng da gây gãy xương hở mặt trước cẳng chân da dính vào xương - Choáng: Do phối hợp gãy xương phức tạp, gãy hở dập nát nhiều - Tổn thương mạch máu: + Thường gây đứt rách mạch máu (ĐM chày sau) mạch + Hội chứng chèn ép khoang: Do đụng dập di lệch mạch máu, băng chặt không theo dõi kịp thời Đau bóp thắt bắp chân, đau duỗi thụ động ngón chân Sưng nề tăng nhanh chèn rps làm thiểu dưỡng sau làm co gân gấp Mạch máu lúc đầu rõ sau mờ dần hẳn Da ấm nóng sau lạnh dần Cảm giác vận động cẳng bàn chân giảm dần hẳn 206 - Tổn thương thần kinh (ít gặp)Tổn thương thần kinh chày sau, thần kinh hông khoeo Biến chứng muộn - Di lệch thứ phát gãy xoắn phức tạp - Khớp giả - Nhiễm trùng - Teo - Can xấu can lệch - Người già: biến chứng viêm phổi, thận nằm lâu - Rối loạn dinh dưỡng muộn, xương vôi bất động lâu - Chậm liền V ĐIỀU TRỊ 1.Gãy xương kín 1.1 Kéo nắn bó bột - Vô cảm: Gây mê cho giãn gây tê tuỷ sống 207 • • • • • • • - Tư bệnh nhân: Nắn khung Bohler để háng gối gấp 90o tốt nấn bàn chỉnh hình - Phương pháp: Nẹp cẳng bàn chân sau tuỳ kiểu gãy xử trí tiếp + Gãy ngang vững: Tháo chân khỏi khung, gối duỗi thẳng Bó bột lên phần đùi Rạch dọc bột theo dõi 7-10 ngày bớt sưng nề bó bột tròn Tập vận động sớ bột khô + Gãy vát chéo: Tháo chân khỏi khung Bohler Đặt chân vào khung Braun kéo tạ liên tục xuyên qua gót 3kg tuần Bó bột bàn chân vòng tròn, không rạch dọc, tập sớm sau tuần tỳ ép + Gãy cao bó bột gấp gối 30o cho trùng sinh đôi, đỡ co kéo + Gãy thấp sau bó bột đùi tuần cắt bỏ phần bột gối để tập gối 208 - Thời gian để bột 10- 12 tuần - Chú ý nắn gãy ngang + Ấn ổ gãy từ ra, giữ cho xương chày có độ cong chữ O sinh lý + Ấn ổ gãy từ lên, giữ không cho ổ gãy sa thấp, hình chữ V Nếu can lệch , gấp góc, không làm nặng được, xét định mổ 1.2 Phẫu thuật - CĐ: Gãy chéo xoắn, nắn không vào nghi chèn phần mềm - Có cách mổ chính: + Đóng đinh nội tuỷ Kuntcher xương chày đóng xuôi dòng, đinh có chốt ngang chống xoay ổ gãy không vững cần bó bột thêm +Nẹp vít: Áp dụng cho gãy đầu xương, thường liền xương chậm Gãy xương hở 2.1 Sơ cứu 209 - Lau chùi tói thiểu quanh vét thương, sát trùng quanh vết thương từ ngoài, không xối rửa VT - Băng vô khuẩn VT - Bất động nguyên tư gãy - Dùng KS liều cao nên tiêm TM từ đầu - Tiêm phòng chống uốn ván SAT 1500 đv - Thuốc giảm đau 2.2 Điều trị thực thụ * Gãy hở độ I: Có thể sát khuẩn quanh vết thương nắ bó nhe gãy xương kín ( kết đinh nội tuỷ hay nẹp vít) khâu kín vết thương( không khâu cân) * Gãy hở độ 2,3 cần xử trí phẫu thuật - Cắt băng vô khuẩn, vệ sinh, sát khuẩn lại vết thương - Cắt lọc vết thương: da, cắt lớp nông tổ chức da, cân, bị bẩn làm đầu xương gãy lòi VT ( lưu ý cắt lọc tiết kiệm) - Nếu sưng nề nhiều cần rạch rộng, cầm máu, lấy bỏ dị vật, máu tụ có 210 - Sau bất động cẳng chân +Tốt cố định ngoại vi: khung Hofman, Ilizảov, Fesa… + Thứ nhì xuyên đinh xương gót, kéo liên tục khung Braun + Thứ bó bột đùi cẳng bàn chân rạch dọc - Khi bị gãy hở đe doạ viêm nhiễm lớn, viêm nhiễm điều trị lâu tốn Còn vị trí xương lệch, chậm liền….điều trị dễ Do cắt lọc để hở an toàn Một số nước phát triển đề quy định: Mọi gãy hở cắt lọc, rạch rộng để hở - Sau ngày xét thấy cần mổ kết hợp xương song để hở da Sau 14 ngày khâu da - Để hở tủy có nhược điểm bội nhiễm song nhìn chung tốt đóng kín da kì đầu đóng kín người mổ kinh nghiệm 211 [...]... biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SM gây abces đường mật, SM với các biến 13 chứng của abces đường mật (tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng tim, viêm phúc mạc toàn thể) + Sỏi OMC ở vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, nhưng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn diễn biến cấp tính nhanh và nặng, cần xử trí sớm + Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan, sỏi túi mật Phát hiện qua chụp đường mật 4.2 Chẩn đoán... số lượng sỏi + Mở cơ thắt Oddi qua NS + Qua chỗ mở NS cơ Oddi, đưa ống thông Dormina or Forgaty kéo sỏi xuống Tá Tràng + Cần chụp lại đường mật or SÂ gan mật trong khi làm thủ thuật để tránh sót sỏi Nếu có nhiều sỏi trong nhu mô Gan -> Mở nhu mô lấy sỏi + Dẫn lưu đường mật b Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi - CĐ: Sỏi kích thước nhỏ - Thường sau cắt túi mật qua nội soi, người ta nong ống cổ túi mật or mở... đường mật, nọi soi tá tràng bằng ống mềm là tốt nhất - Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ không ảnh hưởng đến lưu thông dịch mật vàng da Có thể gặp các thể lâm sàng sau: + Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: không có biểu hiện LS rõ rệt, thường chỉ có đau HSP Phát hiện tình cờ qua khám SK và siêu âm + Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng + Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi mật nhưng... ngoại khoa: - Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC ->Mổ lấy sỏi Mổ cấp cứu: BN vào viện bởi biến chứng của sỏi OMC: Áp xa đường mật, tắc mật 17 cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật, chảy máu đường mật ko cầm  Mổ có chuẩn bị: BN không đến viện trong tình trạng cấp cứu a Lấy sỏi qua ERCP -CĐ: + Sỏi nhỏ < 1 cm, +OMC không hẹp phần thấp -Kỹ thuật: + Qua NS tá tràng, chụp đường mật ngược dòng, xác định chẩn... chui ống mật , những đợt đau, sốt, vàng da kéo dài 5-7 ngày - Lâm sàng: + Cơ năng: tam chứng Charcot + Thực thể: vàng da, túi mật to trong đợt cấp - Cận lâm sàng: 11 + CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng + SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng + Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật + SA: Có sỏi ống mật chủ Đường mật trong và ngoài gan giãn + Chụp đường mật qua ERCP hoặc qua da: đường mật. .. chụp đường mật or SÂ gan mật trong khi phẫu thuật để tránh bỏ sót sỏi sau mổ - Các thủ thuật bổ sung: 19 + Cắt túi mật khi túi mật tổn thg ko hồi phục: viêm hoại tử, viêm mủ, viêm teo, có sỏi or nghi ngờ ung thư + Mở nhu mô Gan lấy sỏi khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi đã găm chặt vào đường mật + Cắt Gan: Nhiều sỏi or nhiều ổ mủ khu trú ở 1 vị trí nào đó, nhất là Gan trái Chảy máu đường mật mà khu... trong lòng ống mật - Nội soi đường mật qua da và nội soi ngược dòng + Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da hoặc qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC PP đang đc phát triển và có giá trị chẩn đoán tốt 3.8 CT Scanner - Hiện đại cho thấy được sỏi mật và kích thước của các ống mật nhưng ít được sử dụng do giá đắt 4 Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định: * Thể điển hình ( thể tắc mật) - Tiền sử: dã mổ sỏi mật, có... Rút Kehr khi chắc chắn không còn sót sỏi, không có hẹp đường mật, ko có viêm đường mật 21 - Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật d Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể bằng các xung điện thủy lực, siêu âm hoặc Laser phối hợp với phẫu thuật hoặc nội soi đường mật 6 Tiến triển và biến chứng 6.1 Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ vẫn tồn tại sỏi nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn... theo sự di chuyển, vị trí và kích thước sỏi cùng với nhiễm khuẩn đường mật 6.2 Các biến chứng: 10 biến chứng thường gặp: 6.2.1 Thấm mật phúc mạc: - Do áp lực trong đường mật tăng, đường mật dãn, mật thấm qua thành túi mật, ống mật vào ổ bụng - Lâm sàng: + Đau bụng vùng hạ sườn phải tăng, có thể đau nửa bụng phải 22 + Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng vàng da tắc mật + Gõ đục vùng thấp, phản ứng thành... vàng da: - Loét hành tá tràng thủng vào tụy - Giun chui ống mật - Sỏi túi mật 5 Điều trị: 5.1 Nguyên tắc: - Điều trị ngoại khoa là chính nhằm mục đích: Lấy sỏi, đảm bảo lưu thông mật - ruột, dẫn lưu đường mật - Điều trị nội khoa nhằm mục đích điều chỉnh rối loạn chức năng gan, chống nhiễm khuẩn, nâng cao thể trạng 16 5.2 Điều trị nội khoa: - Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi hỗ trợ hô hấp