LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ( học tập trung phần chẩn đoán xác định lồng ghép phần triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng vào điều trị ) I ĐẠI CƯƠNG - Loét dày tá tràng (DDTT) bệnh mạn tính tiến triển có tính chất chu kỳ, tình trạng lớp biểu mô tuyến bề mặt đường kính 5mm ăn sâu sát xâm lấn tới lớp Thực tế lâm sàng cho thấy đa số vết loét có đường kính từ 10-25mm - Loét DD – TT thường gặp ở niên người trung tuổi, nam mắc bệnh nhiều nữ Trong loét hành tá tràng hay gặp loét dày II TRIỆU CHỨNG Triệu chứng lâm sàng - Đau thượng vị: • Trong loét hành tá tràng : + Thường có tính chất chu kỳ lúc đói, giảm đau sau ăn đau trở lại sau ăn 2-4 đau vào lúc nửa đêm sáng làm bệnh nhân ngủ phải thức dậy + Vị trí đau thường ở thượng vị lệch phải lan sau lưng + Cường độ đau thường âm ỉ + Cảm giác đau rát bỏng, cồn cào Cũng có bệnh nhân đau nhiều phải ôm lấy bụng + Một đợt đau thường kéo dài hàng tuần hàng tháng Sau thời gian không đau đợt tái phát • Đau loét dày: + có tính chất chu kỳ không rõ nét đau loét hành tá tràng + Đau thường xuất sau ăn 15-30 phút kéo dài thức ăn dày tiêu hóa hết nôn Chính bệnh nhân loét dày thường ngại ăn, ăn + Vị trí đau thường ở thượng vị lệch trái, có trường hợp lệch phải + Cảm giác đau thường cồn cào, nóng rát, âm ỉ - Nôn vuồn nôn kể lúc đói Nếu nôn thức ăn cũ cần kiểm tra xem có hẹp môn vị hay không - Ợ hơi, ợ nóng hay gặp loét dày, ợ chua hay gặp loét hành tá tràng đợt tiến triển - Rối loạn thần kinh thực vật: bụng chướng hơi, đau dọc khung đại tràng, táo bón Biểu loét dày loét hành tá tràng - Thăm khám bụng: + Trong đau: thấy co cứng vùng thượng vị (loét hành tá tràng lệch bên phải Tăng cảm giác đau sờ nắn + Ngoài đau: thăm khám không thấy đặc biệt Triệu chứng cận lâm sàng - Hút dịch vị lúc đói: Mục đích để thăm dò chức dày Bình thường dịch vị lúc đói màu trong, số lượng từ 30-80ml (trung bình 40ml), nồng độ HCl tự 30 mEq/l toàn phần 50mEq/l, hoạt độ men pepsin: tiêu 242 mg protein 100ml dịch vị giờ, tế bào: có vài tế bào lát thoái hóa.Trong loét hành tá tràng đa số tăng toan, loét dày có trường hợp tăng toan, có trường hợp giảm toan bình thường (hiện áp dụng để chẩn đoán) - X-quang Hình ảnh trực tiếp ổ loét: + Là hình ổ đọng thuốc / khuyết thuốc + Vị trí cố định + Tồn thường xuyên & không thay đổi hình dạng nhiều phim chụp Hình ảnh gián tiếp ổ loét: H/ả quy tụ niêm mạc, co kéo bờ cong nhỏ, co kéo biến dạng hành tá tràng… Chẩn đoán loét DD chủ yếu dựa vào hình ảnh trực tiếp Chẩn đoán loét hành tá tràng chủ yếu dựa vào hình ảnh gián tiếp Giúp phân biệt ổ loét lành tính ≠ ổ loét ác tính (ổ loét cộng - ổ loét trừ) - Nội soi ống soi mềm + Kết nội soi cho biết: vị trí, số lượng, kích thước, tính chất ổ loét (cấp hay mạn tính, nông hay sâu, bờ hay không đều, đáy hay có chất hoại tử), tổn thương kèm theo viêm trợt niêm mạc + Có thể sinh thiết qua nội soi để làm giải phẫu bệnh tìm HP (Helicobacter Pylori) + Chống định tương người già yếu, bệnh nhân suy tim, phình lớn đoạn động mạch chủ, suy hô hấp, bỏng uống acid, nghi ngờ thủng dày, BN ăn uống vòng trước soi, BN không hợp tác… - Xác định nhiễm HP ở niêm mạc DDTT: có nhiều phương pháp: + Qua nội soi sinh thiết chải niêm mạc, sau nhuộm huỳnh quang acridine organe, haematoxyline giemsa… Hoặc nuôi cấy làm kháng sinh đồ + Test urease: Marshall đề xướng, gọi test CLO: với có mặt urease HP làm ure chuyển thành NH3 làm kiềm môi trường xung quanh phát nhờ chất thị màu pH (phenolphtalein) + Phương pháp huyết thanh: thường dùng phương pháp ELISA để phát kháng thể HP + Test thở oxy phóng xạ: dựa hoạt tính men HP urease, cho bệnh nhân uống ure đánh dấu C13 C14 Nếu nhiễm HP, C13 C14 xuất thở sau ure tạo thành NaHCO + O2 Test thường dùng để theo dõi kết điều trị không độc III CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chẩn đoán xác định dựa vào 1.1 Thể điển hình Bê nguyên LS, CLS vào: năng, thực thể, cận lâm sàng - Lâm sàng: đau thượng vị có tính chất chu kỳ đợt, ợ hơi, ợ chua, ợ nóng, có buồn nôn nôn - Cận lâm sàng: + X-quang: có hình ảnh trực tiếp gián tiếp ổ loét tất phim + Nội soi : xác định số lượng, tính chất ổ loét Qua nội soi sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý + Thăm dò chức năng: xác định loét tăng toan hay giảm toan 1.2 Thể không điển hình Có tới 20% bệnh nhân loét DDTT đau thượng vị (thường gọi loét câm) chẩn đoán có biến chứng Chẩn đoán phân biệt - Viêm túi mật, đường mật: thường có sốt, vàng da, vàng mắt Chẩn đoán phân biệt nội soi, siêu âm, chụp đường mật - Trào ngược dày thực quản - Viêm niêm mạc dày cấp mạn tính: triệu chứng lâm sàng thường giống loét, X - quang nội soi không thấy loét, thấy hình ảnh viêm niêm mạc - Ung thư dày: thường có đau thượng vị, thiếu máu, sờ u ở thượng vị Chẩn đoán xác định nội soi X - quang - Bệnh đại tràng, ruột non ký sinh trùng - Rối loạn chức dày tá tràng: triệu chứng giống loét, X - quang nội soi bình thường - Viêm tụy mạn tính - Ung thư tụy Biến chứng - Chảy máu ổ loét biến chứng hay gặp biểu nôn máu, ỉa phân đen thiếu máu cấp tính - Thủng ổ loét gây viêm phúc mạc cấp thủng vào gan, tụy tạng rỗng gây thủng bít - Hẹp môn vị - Ung thư hóa: hay gặp loét bờ cong nhỏ, hang vị, môn vị… - Viêm dính quanh dày tá tràng IV ĐIỀU TRỊ Nội khoa Nguyên tắc: Điều trị dựa chế bệnh sinh loét (1) Diệt trừ HP: có tới 50 – 60% loét dày 90% loét tá tràng có HP (+) (2) Làm giảm tiết acid, pepsin dịch vị (3) Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc giúp ổ loét nhanh liền sẹo (4) Loại bỏ yếu tố công (stress, bia rượu, cà phê, thuốc lá, thuốc nhóm NSAIDs, Corticoid…) (5) Điều trị phác đồ, đủ thời gian (4 – tuần) 1.1 Thuốc 1.1.1 Kháng sinh - Người ta chứng minh dùng đơn độc kháng sinh có hiệu thấp, dùng loại kháng sinh kết hợp với thuốc ức chế acid tỉ lệ diệt HP 90% - Một số công thức phối hợp: + Amoxycilin (1g/ngày) + Metronidazol (1g/ngày) + Amoxycilin (1g/ngày) + Clarythromycin (1g/ngày) + Clarythromycin (1g/ngày) + Metronidazol (1g/ngày) + Tetracyclin (1g/ngày) + Metronidazol (1g/ngày) - Chỉ định: Xét nghiệm tìm Helicobacter Pylori (+) - Nguyên tắc: + Phải phối hợp kháng sinh, dùng thuốc liều, đủ thời gian (7 ngày) để ngừa HP kháng thuốc + Nên dùng thêm nhóm Bismuth ức chế Proton H + để hiệu diệt HP cao để ngừa HP kháng thuốc 1.1.2 Thuốc kháng acid (Antacid): có tác dụng trung hòa acid dịch vị (HCl) - Thường dùng phối hợp Hydroxyd nhôm Hydroxyd magie (Maalox, Gastropulgite…), thuốc dạng kiềm nên uống vào lúc dịch dày tiết nhiều (trước / sau ăn 30 phút – giờ) liều trước ngủ + Thuốc có tác dụng nhanh ngắn (15 – 30’) nên dùng để cắt đau giảm nhanh triệu chứng Dùng thuốc kéo dài lợi, gây nhiều tác dụng không mong muốn + CCĐ: Suy thận nặng  Maalox viên nhai 800mg = Al(OH)3 400mg + Mg(OH)3 400mg Liều – viên/lần, tối đa lần/ngày  Gastropulgite gói bột gam Làm giảm hấp thu nhiều thuốc, nên dùng cách thuốc khác  Phosphalugel hỗn dịch uống chứa Nhôm phosphate dạng keo 20% - Không nên dùng thuốc trung hòa mạnh (muối Calci, Natri) Ca 2+, Na+ dễ hấp thu gây rối loạn điện giải, đặc biệt NaHCO gây kiềm máu tăng tiết acid thứ phát dừng thuốc 1.1.3 Thuốc ức chế tiết HCl - Ức chế receptor H2 - Histamin: + Histamin tác dụng lên receptor H2, hoạt hóa adenyl cyclase làm tăng tổng hợp AMPv, tăng xuất H+ qua bơm Proton Kháng Histamin H những chất đối kháng có tác dụng cản trở gắn Histamin lên thụ thể H2 → ngăn cản tiết dịch vị nguyên nhân làm tăng tiết Histamin dày (cường TK phế vị, gastrin) + Thuốc làm giảm 90% tiết dịch vị bản, 50 – 70% tiết dịch vị 24 + Ưu điểm: tác dụng nhanh, pH tăng rõ sau đạt tác dụng tối đa từ ngày đầu tiên, kiểm soát dịch vị ban đêm tốt Thế hệ Tên thuốc Dạng bào chế Liều lượng Thế hệ Cimetidin Viên 200 mg 800 mg / ngày Thế hệ Ranitidin (Zantac) Viên 150 mg, ống 50 mg 300 mg / ngày Thế hệ Nizatidin Thế hệ Famotidin + Điều trị liều trên, ngày chia lần, uống vào sáng trước ngủ buổi tối vòng – tuần.Thuốc hệ sau ưu việt vì:  Liều lượng dùng  Thời gian lành ổ loét nhanh  Sau thời gian ngừng thuốc tỉ lệ tái phát - Ức chế bơm Proton H+/K+ ATPase màng tế bào viền dày làm cho chúng ko tiết HCl + Tác động vào khâu cuối trình tiết acid dịch vị nên coi nhóm thuốc có khả kiểm soát tiết acid dịch vị tốt + CCĐ: phụ nữ có thai cho bú + Thuốc bị phá hủy ở môi trường acid nên bào chế dạng viên bao tan ruột → cần uống lúc đói, nuốt nguyên viên thuốc với nước không làm vỡ viên Dạng bào chế Liều tiêu chuẩn Viên 20 mg 20 mg Pantoprazol (Pantoloc) Viên 40 mg 40 mg Lansoprazol (Lanzor) Viên 30 mg 30 mg Rabeprazol (Pariet) Viên 20 mg 20 mg viên 20 – 40mg, lọ bột pha tiêm 40mg 40 mg Thuốc PPIs Omeprazol Lokit,…) (Losec, Esomeprazol (Nexium) Lomac, + Uống lần trước bữa ăn sáng (sau ngày có tới 80% bệnh nhân lành vết loét), thời gian dùng từ – tuần 1.1.4 Thuốc bảo vệ niêm mạc giúp ổ loét nhanh liền sẹo - Bảo vệ niêm mạc: + Bismuth: có khả bảo vệ niêm mạc diệt vi khuẩn HP  Biệt dược Trymo viên nhai 120mg ngày (~ tuần) lần / ngày, nhai sau ăn 1h, dùng 28  Bismuth hấp thu qua đường uống ~ 1% tan nước Phản ứng với H2S VK đường ruột tạo thành Bismuth sulfid làm đen miệng, đen phân + Sucralfat (Nhôm saccharose sulfat):  chất gặp HCl dịch vị tạo thành lớp gel dính quánh gắn lên ổ loét Ngoài Sucralfat có tác dụng hấp thu dịch mật – tác nhân kích thích niêm mạc dày tăng tiết dịch nhày HCO3tăng tổng hợp Prostaglandin chỗ  Liều dùng gói bột 1g lần / ngày, uống trước bữa ăn & trước ngủ, dùng – tuần  Sucralfat ngăn cản hấp thu nhiều thuốc, nên uống cách xa thuốc khác - Đẩy nhanh trình liền sẹo: + Prostaglandin:  Là yếu tố bảo vệ niêm mạc dày, có tác dụng giảm tiết HCl, tăng tiết chất nhày, HCO3-, kích thích phục hồi niêm mạc tăng lượng máu đến nuôi dưỡng Loại E1 (enprostil), E2 (misoprostol)  Thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn nên dùng + Vitamin B1, B6, PP, U… + Kích thích tái tạo tế bào biểu mô phủ niêm mạc DD – TT cách chiếu tia laser đo vào ổ loét qua nội soi 1.2 Thuốc tác động lên hệ TKTƯ TKTV: có tác dụng làm giảm co thắt, giảm đau giảm tiết HCl - Ức chế TKTƯ: Diazepam 5mg – viên / 24 (uống tiêm) Sulpirit (Dogmatil) 50mg – viên / 24 10 – 15 ngày - Ức chế dẫn truyền qua synap dây X: Atropin sulphat 0,25mg – ống / 24 giờ, tiêm da (hiện dùng nhiều tác dụng phụ) Papaverin 40mg viên / 24 Buscopan 20mg – ống / 24 giờ, tiêm bắp 1.3 Các biện pháp loại trừ yếu tố nguy - Thực chế độ ăn uống hợp lý, điều độ, hạn chế bia rượu, cà phê, thuốc lá, đồ chua cay… - Sinh hoạt làm việc hợp lý tránh stress - Điều trị bệnh phải kiên trì, theo nguyên tắc: đủ thuốc, đủ liều lượng, đủ thời gian, ý đến tính cá thể người bệnh - Tránh dùng nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm NSAIDs dễ gây chảy máu ổ loét - Với loét dày nên khuyên người bệnh nội soi dạ dày định kì để phát sớm biến chứng ung thư hóa Ngoại khoa Hiện vấn đề điều trị ngoại khoa loét dày tá tràng hạn chế hiệu điều trị nội khoa ngày cao những biến chứng sau mổ cắt dày Chỉ định mổ tuyệt đối có biến chứng thủng ổ leots, hẹp môn vị, ung thư hóa Với biến chứng chảy máu ổ loét, mổ cấp cứu điều trị nội khoa phương pháp mà không cầm máu, có điều kiện cầm máu nội soi hạn chế mổ cấp cứu Lưu ý: Loét DD TT bệnh phổ biến, chẩn đoán điều trị ngoại trú cộng đồng, điều kiện nội soi dày ống mềm phát triển rộng khắp, đỡ tốn phiền phức cho người bệnh Là bệnh phải điều trị kéo dài nên người bệnh phải kiên trì phải tuyên truyền, giải thích tỉ mỉ Khi kê đơn phải ý đến tính kinh tế có sẵn thuốc CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO (thầy đánh dấu hết phần chẩn đoán điều trị phần nguyên nhân bạn đọc thêm) I Đại cương Chảy máu tiêu hóa cao tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng CMTHC cấp cứu nội, ngoại khoa, đòi hỏi phải chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn trương để tránh nguy hiểm tính mạng người bệnh III Chẩn đoán 1.Triệu chứng lâm sàng - Dấu hiệu báo trước: + Đau thượng vị nhiều ngày ở BN loét DDTT + Cảm giác cồn cào rát bỏng vùng thượng vị sau uống thuốc giảm đau chống việm hạ sốt + Cảm giác hoa mắt, chóng mặt,lợm giọng, buồn nôn, nôn, nặng có choáng ngất + Có dấu hiệu báo trước - Nôn máu: máu đỏ tươi, máu đục, máu đen tiết luộc Số lượng ít, nhiều hàng lít dịch dày máu thức ăn Có BN nôn máu mà phân đen Nếu có nôn máu chẩn đoán chắc chắn CMTHC - Đi phân đen: Phân đen bã cà phê, nhựa đường, mùi khẳn Nếu Chảy ít, phân thành khuôn, chảy nhiều phan lỏng sền sệt Trường hợp chảy nhiều, phân lỏng có màu đỏ nâu - Khám bệnh: + Khám toàn thân: tùy theo mức độ máu mà: * Có thể sốc máu nhiều, đột ngột: da xanh nhợt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ,khó bắt, huyết áp tụt, kẹt, khó thở, vật vã, có co giật thiếu oxy não, đái có vô niệu *Chú ý: đánh giá mức độ máu phải dựa vào dấu hiệu toàn thân:mạch, huyết áp, da, niêm mạc Không nên dựa vào lượng máu nôn ỉa lượng máu nằm đường tiêu hóa +Nhanh chóng khám quan khác để sơ nhận định nguyên nhân gây chảy máu Các xét nghiệm cận lâm sàng - Công thức máu: số lượng hông cầu,Hb, Ht, thể tích trung bình hồng cầu lượng huyết sắc tố trung bình hông cầu,số lượng tiểu cầu Không nên đơn dựa vào số lượng HC để đánh giá tình trạng thiếu máu BN Các dấu hiệu giảm thể tích máu Nhẹ Trung Bình Nặng HA max (mmHg) 100 80-99 120 Hồng cầu (T/1) >3 2-3 120 l/p HATT > 100 mmHg 80 – 100 mmHg < 80 mmHg Hồng cầu (T/l) >3 2–3 110 80 – 110 < 80 Hematocrit (l/l) > 0,3 0,2 – 0,3 < 0,2 Lượng máu lít ˗ Không nên dựa vào lượng máu nôn ra, ỉa lượng lớn máu nằm đường tiêu hóa chưa tống ˗ Tuy nhiên đánh giá mức độ nặng dựa vào tính chất dịch dạ dày & phân, xếp theo thứ tự nặng dần sau: + Dịch dày: – màu đen cà phê – màu đỏ tươi Đặt sonde dày để theo dõi chảy máu + Phân: màu đen bã cà phê – màu nâu – màu đỏ nâu Nếu chảy máu phân thành khuôn, chảy nhiều phân lỏng sền sệt Trường hợp chảy máu nhanh nhiều, phân lỏng có màu đỏ nâu ⇒ Cần theo dõi sát bệnh nhân XHTH cao, không nên chủ quan trường hợp máu nhẹ nhanh chóng trở thành nặng lúc Cần lưu ý xem BN có bị bệnh thiếu máu mạn tính kèm theo không (suy thận mạn, bệnh máu,…) để đánh giá mức độ XHTH bệnh nhân Chẩn đoán giai đoạn: chảy hay cầm Chỉ tiêu Còn chảy máu Đã cầm máu Trạng thái tinh thần Xấu dần Ổn định, dễ chịu Da niêm mạc Nhợt dần Ổn định Mạch, HA tâm thu Mạch nhanh dần, HA có xu hướng Mạch, HA ổn định hạ Nôn máu Có không Không Còn ỉa phân đen Ngừng vài ngày sau Đại tiện phân vàng Sonde dạ dày Dịch máu Dịch Nội soi dạ dày Còn nhìn thấy vị trí chảy máu Vùng tổn thương chảy máu cầm ⇒ Chảy máu tiêu hóa tái phát trở lại, không nên chủ quan lơ việc theo dõi bệnh nhân ĐẠI TIỆN PHÂN VÀNG: tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu tiêu hóa cầm Bảng phân loại CMTHC loét DDTT qua nội soi Forrest 1991 Độ I II A B A B C III Tình trạng chảy máu Đang chảy máu Đang chảy máu Chảy máu cầm Tiêu chuẩn nội soi Chảy máu ở mạch thành tia Chảy máu rỉ rả không phun thành tia Đáy ổ loét có cục máu đông tươi thấy rõ mạch máu Chảy máu cầm Đáy ổ loét có cục máu đông ngả màu Chảy máu cầm Cục máu đông tan cặn đen Chảy máu cầm không Tổn thương không cpos dấu hiệu chảy máu dấu hiệu bất thường - Bảng phân loại Forrest đánh giá tình trạng chảy máu có giá trị tiên lượng chảy máu tái phát + IA: Nguy chảy máu tái phát 80% SUY THẬN CẤP ( chẩn đoán xác định bổ xung LS, CLS điều trị) Định nghĩa - Suy thận cấp hội chứng xuất chức thận bị suy sụp nhanh chóng nhiều nguyên nhân, làm giảm hoàn toàn mức lọc cầu thận Bệnh nhân đái vô niệu, nitơ phiprotein(urê, creatinin) tăng dần, tăng nhanh bệnh nặng, rối loạn nước điện giải, toan máu, đe dọa tính mạng người bệnh - Là cấp cứu nội khoa cần phát sớm, chẩn đoán xử trí kịp thời để đưa chức thận bình thường Trong nhiều trường hợp chức thận hồi phục hoàn toàn gần hoàn toàn Nếu không xử lý tốt, bệnh nhân chết kali máu tăng, phù phổi cấp, toan máu suy thận Nguyên nhân: Thường chia làm nhóm nguyên nhân: trước thận, thận sau thận a Trước thận(5) - sốc giảm thể tích tuần hoàn: + sốc máu: XHTH, chấn thương, phẫu thuật, sảy thai, bỏng nặng… + sốc nước muối: ỉa chảy nước, nôn nhiều… - sốc tim: sốc NMCT cấp, ép tim cấp… - sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường mật nặng, nhiễm tụ cầu… - sốc phản vệ - sốc tan máu: truyền nhầm máu, nhiễm độc cấp gây tan máu, sốt rét ác tính… b Tại thận - Hoại tử ống thận cấp do: +) thận thiếu máu +) thận nhiếm độc: kim loại nặng, thuốc( asen, CCl4, NSAID ), mật cá trắm… +) tan mấu cấp tính: truyền nhầm máu, sốt rét ác tính, dị ứng… +) chấn thương gây dập nát nhiều nặng bệnh - Tổn thương thận cấp tính do: +) viêm cầu thận cấp +) viêm thận bể thận cấp tính vi khuẩn +) viêm kẽ thận cấp thuốc, tăng canxi máu +) hội chứng gan thận, nhiễm khuẩn Leptospira, xơ gan +) bệnh thận thai sản: suy thận cấp sau đẻ, sau sản giật… - Bệnh lý mạch thận +) tắc mạch thận +) tăng huyết áp ác tính c Sau thận Do cản trở giới đường đẫn niệu gồm: - sỏi tiết niệu: sỏi niệu quản, sỏi đài bể thận… - u tiền liệt tuyến, u bàng quang, u đè ép vào niệu quản… - thắt cắt nhầm niệu quản mổ Một số suy thận cấp không rõ nguyên nhân Lâm sàng Suy thận cấp diễn biến qua giai đoạn với triệu chứng chủ yếu thiểu niệu vô niệu a giai đoạn khởi đầu Là gd công tác nhân gây bênh, diễn biến ngắn dài tùy theo loại nguyên nhân Ở bênh nhân suy thận cấp sốc thiểu niệu xuất HATT[...]... mạch to chiếm > 1/3 lòng thực quản 5 Chẩn đoán nguyên nhân Chỉ tiêu XHTH cao do loét DD – TT XHTN cao do tăng áp lực TM cửa - Loét dạ dày – tá tràng (đau thượng vị, ợ hơi, - Xơ gan, Tiền sử Lâm sàng ợ chua tái phát thành từng đợt) - Viêm gan virus B,C, D - Có dùng NSAIDs hoặc Aspirin trước - Lạm dụng rượu đó - XHTH cao tái phát nhiều lần - Stress tâm lý - Tiền triệu: + Đau thượng vị nhiều hơn mọi ngày,... nôn ra máu đỏ tươi, số lượng nhiều ˗ Loét dạ dày có tỷ lệ nôn máu nhiều hơn loét tá tràng XHTH do loét tá tràng chủ yếu là ỉa phân đen kéo dài ˗ Rách đường Z: nôn máu là triệu chứng nổi bật, về sau có thể có đi ngoài phân đen III Điều trị 1.Nguyên tắc - Phục hồi thể tích máu lưu thông, số lượng HC đã mất và chống sốc - Cầm máu - Điều trị nguyên nhân để đè phòng tái phát 2 Điều trị nội khoa a) Chế... Sưng đau 5 – 10 khớp + Cứng khớp buổi sáng < 30 phút + Hạn chế chức năng ít + Không có biểu hiện ngoài khớp + Máu lắng 20 – 30 mm/h, không có thiếu máu hoặc tăng tiểu cầu - Không có huỷ hoặc biến dạng khớp – Thuốc: - Giảm đau: Paracetamol 2 -3 g/ ngày - NSAID: Naproxen 0,5g, 2 lần/ngày Ibuprofen 0,3 – 0,8g, 3 – 4 lần/ngày Pirocicam 20mg/ngày Diclofenac 50 – 100mg, 2 lần/ngày Celecoxib 200 – 400mg/ngày... 200 – 400mg/ngày Indomethacin 25 mg, 3 – 4 lần/ ngày Chú ý các tác dụng phụ như: Kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa, tổn thương thận…Do đó cần uống thuốc khi ăn no và thận trọng với những BN có tiền sử viêm loát dạ dày tá tràng, những người suy thận - Thuốc điều trị cơ bản: (DMARD) dùng 1 trong các thuốc: + Thuốc chống sốt rét (Hydroxycloroquin) 200 – 600mg/ ngày Tác dụng phụ: Viêm tổ chức lưới võng... nội soi dạ dày thực quản + Nếu không tháy giãn TMTQ thì nội soi kiểm tra lại trong vòng 3 năm với xơ gan còn bù và 1 năm với xơ gan mất bù + Nếu giãn TMTQ độ 1, có thể dùng chẹn beta để dự phòng chảy máu hoặc nội soi kiểm tra 2 năm/lần + Nếu giãn TMTQ độ 2,3 thì dùng chẹn beta để dự phòng chảy máu Nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta thì tiến hành thắt TMTQ * Trường hợp loét dạ dày tá tràng có... Fenoterol + 0,25mg Ipratropium) Pha 1 – 2ml (20 – 40 giọt)/lần cùng với 2 – 3ml nước muối sinh lý 9 ‰ để đạt hỗn hợp 4ml, khí dung 15 phút/lần - Đường tĩnh mạch: Khi áp dụng đường phun hít hoặc khí dung sau 10 – 15 phút không thấy đỡ hoặc đỡ ít +) Salbutamol 0,5mg × 1 ống (tiêm TM) Trong trường hợp nặng, cần phối hợp truyền TM 0,5 – 1mg/h Thậm chí có thể 1 – 6mg/h Chú ý tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt... động các ngón tay, ngón chân, vai, tay + Ngày thứ hai ngồi 1 – 2 lần trong ghế bành, mỗi lần 5 – 15 phút + Ngày 3 – 4 ngồi trong ghế bành lâu hơn,có thể đi vài bước quanh giường + Ngày 5 – 6 đi bộ trong phòng + Ngày 7 – 8 đi bộ ra ngoài hành lang + Ngày thứ 9 leo lên xuống vài bậc thang - Bệnh nhân NMCT trở lại làm việc bình thường sau 2 – 3 tháng b Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết Khi nhồi máu... (Salasopyrin) 2 – 3g/ ngày + Methotrexat: 7,5 – 15mg/tuần Khi dùng cần làm các XN trước khi cho thuốc và trong thời gian dùng thuốc: CTM (ngừng thuốc khi BC < 3000/mm 3), men gan, chức năng gan, creatinin máu – Theo dõi: Cần đánh giá tiến triền 1 – 2 tháng 1 lần, nếu bệnh không cải thiện hoặc tồi hơn trong 3 tháng thì chuyển sang chế độ điều trị trung bình b) Bệnh trung bình: – Tiêu chuẩn: • Sưng đau 20 – 30... máu và tăng tiểu cầu • Huỷ xương ở tay và chân – Thuốc: • Giảm đau • NSAID • Kết hợp các thuốc DMARD: thường 2 thuốc – Theo dõi: Đánh giá và theo dõi như bệnh nhẹ c) Bệnh nặng: – Tiêu chuẩn: • Viêm và biến dạng khớp nặng > 30 khớp • Cứng khớp buổi sáng kéo dài cả ngày • Có biểu hiện ngoài khớp • Máu lắng 50 – 100 mm/h, thiếu máu rõ và tăng tiểu cầu – Thuốc: • Giảm đau • NSAID • Kết hợp DMRAD: 2... thường gặp ở khớp gối và cột sống,đau là chủ yếu V.ĐIỀU TRỊ 1 Mục tiêu điều trị: – Kiểm soát được tiến triển viêm của bệnh – Ngăn ngừa được tổn thương khớp và giữ được chức năng cũng như cuộc sống bình thường cho bệnh nhân – Giảm được triệu chứng cho bệnh nhân – Tránh được các biến chứng của bệnh và của quá trình điều trị – Giáo dục, tư vấn cho BN về bệnh: là bệnh mạn tính kéo dài nên phải điều trị