HEN PHẾ QUẢN (Asthma) Mục tiêu học tập: Sau học xong lâm sàng này, học viên có khả năng: - Biết khai thác bệnh sử, tiền sử khám bệnh nhi bị hen phế quản - Trình bàyđược triệu chứng lâm sàng xét nghiệm chủ yếu bệnh hen phế quảnở trẻ em - Chẩn đoán vàđiều trịđược hen phế quản trẻ em - Biết tiên lượng phòng bệnh hen phế quản trẻ em 1.Đại cương: Hen phế quản tình trạng tăng phản ứng phế quản tiếp xúc với dị nguyên kích thích khác làm co thắt, phù nề tăng tiết phế quản, gây tắc hẹp đường thở, biểu lâm sàng khó thở kịch phát chủ yếu khó thở Cơn khó thở thường tái phát nhiều lần giảm nhẹ tự nhiên dùng thuốc Hen xảy lứa tuổi, kể trẻ sơ sinh Lý vào viện: thường trẻ ho, khó thở, khò khè, thở rít 3.Hỏi bệnh sử:cần ý hỏi triệu chứng: - Ho, khò khè, khó thở - Nặng ngực - Triệu chứng thường xảy nặng vào ban đêm hay sáng sớm, tái tái lại, xuất thành đợt sau tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi mùa, hay gắng sức 4.Hỏi tiền sử: ý tiền sử thân gia đình bệnh: hen, dị ứng Lâm sàng Hen biểu cấp tính từ từ 5.1 Triệu chứng năng: - Thể hen điển hình: • Ho: Ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng • Khạc đờm: Trắng, dính, có mủ bội nhiễm • Khó thở: Chủ yếu khó thở kéo dài Trường hợp điển hình khó thở biểu thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường nặng ban đêm, gần sáng Dấu hiệu báo trước: hắt hơi, ngứa mũi, chán ăn - Thể hen không điển hình: • Thể hen khó thở liên tục vài ngày khó thở thường xuyên lúc nghỉ lẫn lúc gắng sức • Thể hen không triệu chứng: Chỉ ho, khò khè tiếp xúc với dị nguyên, gắng sức, ho, khóc, cười nuốt • Thể hen có triệu chứng đơn độc: ho đơn độc thành cơn, rõ rệt, kèm khó thở nhẹ Có trẻ ho dai dẳng Có trẻ thấy tức ngực, khó thở nhẹ • Thể hen ác tính: Khó thở dội, dễ tử vong 5.2 Triệu chứng thực thể: - Nhìn: Lồng ngực dô trước, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn dãn rộng - Gõ: Có thể thấy vang bình thường - Nghe: Có ran rít, ran ngáy trẻ nhỏ nghe có ran ẩm bội nhiễm phổi Thì thở khó kéo dài Xét nghiệm - Đờm: có bạch cầu toan, tinh thể - Nước mũi: có tính chất kiềm - Công thức máu: bạch cầu toan tăng, IgE huyết tăng - Thăm dò chức hô hấp: đánh giá mức độ hen trẻ tuổi + PEF < 80%, FEV1 < 80% + Tỉ lệ Tifferneau giảm (bình thường 70%) + Thể tích cặn tăng (R.V) - Đo lưu lượng đỉnh PEF giảm - Khí máu: SaO2< 90%, pH giảm, PaO2 giảm, tăng PaCO2 - X-quang: tượng khí phế thũng, phổi sáng thấy hình ảnh rối loạn thông khí, xẹp phổi Chẩn đoán: 7.1 Chẩn đoán xác định: Khò khè tái phát, tức ngực, ho dai dẳng đặc biệt đêm sáng sớm, sau tiếp xúc dị nguyên, xuất lần 12 tháng Triệu chứng cải thiện rõ rệt dùng thuốc giãn phế quản Nghe phổi: Thấy có ran rít, ran ngáy Triệu chứng xuất nặng lên có: gắng sức, nhiễm virus, tiếp xúc với lông xúc vật, bụi nhà, khói, phấn hoa hoá chất, thay đổi thời tiết, xúc động mạnh (cười, khóc nhiều ) Yếu tố gia đình: Có người mắc hen, viêm mũi dị ứng, mề đay Cơ địa: tiền sử dị ứng, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng Phát dị ứng nguyên hô hấp Có ổ nhiễm khuẩn: viêm mũi, viêm xoang, viêm VA Thử nghiệm da dương tính (+) với dị nguyên Thăm dò chức hô hấp có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt đo lưu lượng đỉnh thở ra: PEF (Peak Expiratory Flow) - - + PEF tăng 15% 15 - 30 phút sau hít thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh + PEF < 80%, FEV1 < 80% + Tỉ lệ Tifferneau giảm (bình thường 70%) 7.2 Chẩn đoán phân biệt: Viêm tiểu phế quản: thường gặp trẻ nhỏ tuổi Viêm phế quản: thường có sốt, nghe phổi có ran ẩm to hạt Tắc mũi U vùng trung thất, tuyến ức to Quánh niêm dịch Dị vật đường thở: có hội chứng xâm nhập Mềm sụn quản bẩm sinh: xuất từ nhỏ, có tiếng rít quản 7.3 Chẩn đoán thể lâm sàng: Cơn nhẹ: khò khè, không khó thở nhẹ, SaO2>95% Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nói câu ngắn, SaO2 91% - 95% Cơn nặng: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nói từ, ngồi thở, không ăn uống được, SaO2< 91% Cơn doạ ngừng thở: tím tái, vật vã, hôn mê, tiếng khò khè 7.4 Chẩn đoán bậc hen: Triệu chứng Triệu chứng đêm Bậc Liên tục, giới hạn hoạt động thể Nặng, kéo Thường xuyên lực dài Mỗi ngày, ảnh hưởng đến Bậc hoạt động Vừa, kéo >1 lần/tuần Sử dụng thuốc giãn phế quản dài ngày Bậc Cơn ≥1 lần/tuần 2 lần/ tháng lần/ngày dài Cơn 4 lần khí dung/ giờ) hiệu trường hợp tắc nghẽn nặng + Liều: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu: 2,5 mg/lần; tối đa: 5mg/lần) + Cách pha: lượng Salbutamol + NaCl 0,9%=3 ml + Khí dung liên tục: 0,5mg/kg/giờ (5-15mg/giờ) +Bình xịt định liều (MDI): xịt/lần thở oxy, nên phun khí dung với oxy, không dùng khí nén - Ipratropium bromide: + Thường sử dụng khoa cấp cứu + Phun khí dung phối hợp Ipratropium bromide SABA giúp dãn phế quản nhiều dùng riêng thứ thuốc + Trẻ em bịhen phải nhập viện sau xử trí SABA Ipratropium khoa cấp cứu, phối hợp Ipratropium bromide SABA KHÔNG mang lại thêm lợi ích + Liều: ≤ 10 kg: 250µg (+ đủ liều Salbutamol) >10 kg: 500µg (+ đủ liều Salbutamol) - Corticoid toàn thân: + Sử dụng cho hen trung bình, nặng, không đáp ứng với điều trịđồng vận β2 ban đầu + Prednison uống hiệu tương đương Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch + Liều: Prednisone uống: 1-2mg/kg trẻ tuổi liều dùng không 20mg; trẻ từ 2-5 tuổi liều dùng tối đa 30 mg + Methylprednisolone tĩnh mạch : 1-2mg/kg/lần 6-12 2-3 ngày, sau chuyển sang dạng uống cải thiện thời gian từ 3-7 ngày Corticoid hít: - Kết hợp liều cao Corticoid hít Salbutamol hen cấp giúp dãn phế quản nhiều chỉdùng Salbutamol - Corticoid hít có hiệu ngăn chặn tái phát hen - Magiê Sunfat: + Liều nhất: 50 mg/kg, tối đa không 2g truyền tĩnh mạch 20 phút + Cách pha: dung dịch Magnesium sulfate 15% pha loãng thêm lần thể tích đểđược dung dịch nồng độ không 5% - Đồng vận β2 tĩnh mạch + Không thấy lợi ích đồng vận β2 tĩnh mạch so với đồng vận β2 khí dung việc kết hợp đồng vận β2 tĩnh mạch khí dung liều cao + Liều công: 15µg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút + Liều trì: 1µg/kg/phút Các điều trị không khuyến cáo: - Methylxanthines: Theophyllin/aminophyllin KHÔNG mang lại hiệu tăng nguy tác dụng phụ Liều công: mg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút (Liều công không nên dùng cho trẻđãđiều trị Theophylline trước đó) Liều trì: mg/kg/giờ - Kháng sinh có bội nhiễm - Vật lý trị liệu hô hấp - Thuốc long đờm - Thuốc an thần - - - 8.3 Điều trị phòng ngừa quản lý bệnh nhân: Tránh yếu tố kích thích: khói thuốc lá, thuốc xịt phòng, không nuôi cho trẻ chơi với chó mèo, dọn dẹp nhà cửa thoáng Biết xử trí hen nhà dấu hiệu nặng cần nhập viện Hướng dẫn sử dụng ß2 giao cảm bình xịt định liều lên hen Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện : khó thở nặng, không đáp ứng liều khí dung ß2 giao cảm xấu Thuốc phòng ngừa: * Chỉ định: Từ hen bậc * Thuốc chọn lựa corticoid MDI(Beclomethasone, Budesonide, fluticasone) Cromoglycate trẻ nhỏ hen bậc * Cách dùng: Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều trị nên bắt đầu liều cao bậc tương ứng thường sử dụng kéo dài nhiều tháng Bắt đầu liều cao: corticoid MDI> 400 µg/ngày, sau kiểm soát bệnh thời gian tháng giảm liều 200 µg/ngày đánh giá sau 36 tháng, để giảm tác dụng phụ toàn thân nên dùng với buồng đệm tuổi xúc miệng sau phun Tiên lượng: - Tiên lượng gần: phụ thuộc hen, tuổi, nguyên nhân hen, điều trị sớm hay muộn - Tiên lượng xa: cần theo dõi lâu dài bệnh hay tái phát 10 Phòng bệnh tái phát: - Montelukast: + Trẻ≤ tuổi: 4mg + Trẻ≥5 tuổi và≤ 13 (15) tuổi: 5mg + Trẻ≥ 13 (15) tuổi: 10 mg - Những trẻđãđược điều trị dự phòng Corticoid, Montelukast hai nên tiếp tục sử dụng theo liều chỉđịnh sau hen - Thuốc điều trị phòng ngừa cho trẻ em chấp thuận FDA: + Budesonide (Pulmicort): cho trẻ từ 1-8 tuổi + Fluticasone (Flixotide): cho trẻ≥ tuổi + Salmeterol (đồng vận β2 tác dụng kéo dài) sản phẩm kết hợp Salmeterol+Fluticasone (Seretide): cho trẻ ≥ tuổi + Montelukast (Singulair, Montiget): cho trẻ ≥ tuổi