Đang tải... (xem toàn văn)
chuyên đề này nhằm mục tiêu giúp chẩn đoán NKH theo hướng dẫn mới nhất của Hội Nghị Đồng Thuận Quốc Tế lần 3 (tháng 12016). Từ đó tiếp cận điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các khuyến cáo và các nghiên cứu có giá trị nhất hiện nay.
i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT CẬP NHẬT 2016 BSCK2: Nguyễn Xuân Ninh Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016 ii MỤC LỤC Chương ĐẶT VẤN ĐỀ Chương CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT 2.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 2.1.1 Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ năm 1991 2.1.2 Hội nghị đồng thuận lần NKH năm 2001 2.1.3 Hội nghị đồng thuận lần thứ NKH vào tháng năm 2016 2.2 Yếu tố nguy 2.3 Dịch tễ học 2.3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết 2.3.2 Tác nhân gây bệnh 2.3.3 Mức độ nghiêm trọng bệnh 2.3.4 Tỷ lệ tử vong 2.3.5 Yếu tố tiên lượng 10 2.4 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết 11 2.5 Các vấn đề hỗ trợ chẩn đoán điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 15 2.5.1 Đặc điểm lâm sàng 15 2.5.2 Cấy nhuộm Gram hỗ trợ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 16 2.5.3 Cấy máu 17 2.5.4 Vai trò chẩn đoán vi sinh nhanh hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 18 2.5.5 Các xét nghiệm khác hướng dẫn kháng sinh trị liệu 19 Chương ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 22 3.1 Bằng chứng hữu ích điều trị kháng sinh sớm 22 3.2 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh thích hợp 26 3.3 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm 28 3.3.1 Xem xét chung 28 iii 3.3.2 Nguồn nhiễm vi sinh học nhiễm khuẩn huyết 28 3.3.3 Kết hợp trị liệu hay đơn trị liệu NKH 31 3.3.4 Chọn kháng sinh theo nguồn nhiễm bệnh nhân NKH 32 3.3.4.1 Chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị NKH SSC: 32 3.3.4.2 Chọn kháng sinh theo hướng dẫn Bộ Y Tế Việt Nam năm 2015 32 3.3.4.3 Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm dựa y học chứng cớ 34 3.3.5 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm số ổ nhiễm khuẩn điểm chuyên biệt 37 3.3.5.1 Viêm phổi mắc phải cộng đồng 37 3.3.5.2 Viêm phổi liên quan thở máy 40 3.3.5.3 Nhiễm khuẩn ổ bụng 42 3.3.5.4 Điều trị NKH nấm 44 3.4 Đề kháng kháng sinh 47 3.5 Điều trị xuống thang 50 3.6 Kết luận 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO iv DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ chẩn đoán NKH sốc NK theo hội nghị đồng thuận 2016 Hình 2.2 Xu hướng chẩn đoán NKH từ 1993 đến 2009 Hình 2.3 Tỷ lệ NKH theo chủng tộc Hình 2.4 Sơ đồ kết cục gây chất trung gian NKH 14 Hình 2.5 Tỷ lệ xâm thực khí quản vi trùng Candida theo thời gian đặt nội khí quản 17 Hình 2.6 Mối quan hệ tích máu cấy xác suất tìm thấy vi khuần, vi nấm 18 Hình 2.7 Nồng độ PCT huyết bệnh nhân hồi sức 20 Hình 2.8 Diện tích đường cong (AUC) PCT, Interleukin-6 , CRP, Lactate 21 Hình 2.9 Tổng hợp AUC 18 nghiên cứu (kích thước vòng tròn biểu thị tỷ lệ nghịch với phương sai) 21 Hình 3.1 Đường cong Kaplan-Meier ước tính xác suất tử vong ngày 90 EGDT so với nhóm chăm sóc thông thường vòng (P = 0,82) 23 Hình 3.2 Tỷ số chênh tỷ lệ tử vong ngày 90 nhóm EGDT, so với nhóm chăm sóc thông thường tất bệnh nhân phân nhóm (thử nghiệm ARISE) [60] 23 Hình 3.3 So sánh tỷ lệ tử vong năm nhóm EGDT nhóm điều trị theo chăm sóc thông thường thử nghiệm PROCESS [90] 24 Hình 3.4 Sự liên quan bắt đầu điều trị kháng sinh hiệu thời gian khởi phát tụt huyết áp - sống sốc nhiễm khuẩn 24 Hình 3.5 Nguy tử vong (tỷ số chênh tử vong) tăng theo thời gian trì hoãn cho kháng sinh [38] 25 Hình 3.6 Tỷ số chênh tử vong bệnh viện xác suất tử vong theo thời gian cho kháng sinh 26 Hình 3.7 Tỷ lệ tử vong dự đoán với KTC 95% cho thời gian bắt đầu cho kháng sinh 26 Hình 3.8 Số trường hợp NKH Hoa Kỳ theo tác nhân gây bệnh, 1979-2000 30 Hình 3.9 Sự tiến triển nguyên nhân gây NKH 22 năm (1985-2006) 30 Hình 3.10 Sự phát triển NKH E coli tạo ESBL E coli kháng ciprofloxacin (CIP-R) [71] 31 Hinh 3.11 Tỷ lệ tử vong nguyên nhân so sánh đơn trị phối hợp trị liệu bệnh nhân NKH 34 v Hình 3.12 Độc tính thận so sánh đơn trị phối hợp trị liệu 35 Hình 3.13 Phân tích nghiên cứu so sánh đơn trị phối hợp trị liệu để giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân NKH Pseudomonas spp 35 Hình 3.14 Đường hồi quy tuyến tính (với khoảng tin cậy 95%) thể liên quan tỷ số chênh tử vong/thất bại lâm sàng với liệu pháp phối hợp tỉ lệ tử vong/tỷ lệ thất bại lâm sàng nhóm tham chiếu (đơn trị liệu) 36 Hình 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân không đạt ổn định lâm sang 39 Hình 3.16 Tác dụng có lợi Macrolide bệnh nhân COPD 40 Hình 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng mắc phải theo thời gian nằm ICU 40 Hinh 3.18 so sánh tỷ lệ tử vong, thành công mặt vi sinh tác dụng phụ Linezolid so với kháng sinh nhóm Glycopeptide (Vancomycine) 42 Hình 3.19 Tỷ lệ tử vong nhóm đơn trị liệu nhóm phối hợp trị liệu số nghiên cứu 42 Hình 3.20 Tỷ lệ điều trị thành công nhóm điều trị Moxifloxacin so với Ceftriaxon + metronidazole 44 Hình 3.21 Xu hướng nhiễm trùng máu MRSA MSSA từ 1985 đến 2006 48 Hình 3.22 Tỷ lệ tử vong liên quan điều trị kháng sinh phù hợp ba thời điểm khác (trước lấy dịch rửa phế quản (RPQ) qua nội soi phế quản, sau nội soi sau có kết cấy) 50 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm SOFA Bảng 2.2 Tác dụng cytokine tiền viêm TNF IL-1 12 Bảng 2.3 Nồng độ nội độc tố huyết tương bệnh nhân NKH 13 Bảng 3.1 Liều dùng đường dùng cụ thể số kháng sinh 27 Bảng 3.2 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng [75] (JAMA 1997) 28 Bảng 3.3 Tỷ lệ vị trí nhiễm trùng khu vực châu Á 29 Bảng 3.4 Năm vi khuẩn gram âm thường gặp NKOB 43 vi DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Hội chứng suy hô hấp cấp AUC (Area Under the ROC Curve) Diện tích đường cong BUN (Blood urea nitrogen) Nồng độ nitrogen (trong urê) máu Bilirubin TP Nồng độ bilirubin máu toàn phần CRP C – reactive protein FiO2 (Fraction of inspired oxygen concentration) Phân suất oxy khí hít vào HA Huyết áp động mạch Hb (Hemoglobin) Nồng độ huyết sắc tố Hct (Hematocrit) Dung tích hồng cầu HS Hồi sức CC Cấp cứu COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính KCC Khoa Cấp Cứu KTC Khoảng tin cậy ICU (Intensive unit care) Khoa săn sóc tích cực IL Interleukin INR International Normalized Ratio Tỷ số chuẩn hóa quốc tế LODS (The Logistic Organ Dysfunction Thang điểm RLCN quan System) MAP (mean arterial pressure) Huyết áp động mạch trung bình MODS (Multiple organ dysfunction syndrome) Hội chứng rối loạn chức đa quan NKH Nhiễm khuẩn huyết NK Nhiễm khuẩn NPV (Negative predictive value) Giá trị tiên đoán âm OR (odds ratio) Tỷ số chênh PaCO2 Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Phân áp O2 máu động mạch PT (Prothrombin time) Thời gian prothrombin PPV (Positive predictive value) Giá trị tiên đoán dương qSOFA (quick Sequential organ failure Thang điểm lượng giá nhanh suy assessment score) quan theo thời gian RLCN Rối loạn chức RLCNĐCQ Rối loạn chức đa quan ROC (The receiver operating characteristic ) Đường cong tiên đoán SE (standard error) Độ lệch chuẩn Sensitivity Độ nhạy vii – Specificity SIRS (Systemic Inflammatory Response syndrome) SOFA (Sequential organ failure assessment score) TCK (Cephalin Kaolin time) TNF (Tumor Necrosis Factor) - Độ đặc hiệu Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Thang điểm lượng giá suy quan theo thời gian Thời gian Cephalin Kaolin Yếu tố hoại tử u Chương ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, nhiễm trùng ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới [12] Mỗi năm có hàng triệu người giới bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) [41],[54] NKH làm tiêu tốn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nằm viện Mỹ vào năm 2011[77] Bệnh tiến triển nhanh thành NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan tử vong Bệnh nguyên nhân gây tử vong hàng đầu khoa hồi sức cấp cứu, dù điều trị với kháng sinh biện pháp hồi sức đại [2] NKH trở thành vấn đề y tế quan trọng toàn giới Với bệnh nhân chẩn đoán NKH tỷ lệ tử vong bệnh viện 10%, nguy cao so với tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên (8,1%) [13] Chính vậy, công tác chẩn đoán, điều trị phù hợp giai đoạn sớm đóng vai trò quan trọng, giúp giảm tỉ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí cho bệnh nhân Trong 30 năm qua, tỷ lệ tử vong NKH nặng giảm từ 80% thành 20% đến 30% tiến đào tạo, giám sát, theo dõi tốt hơn, khởi đầu điều trị sớm điều trị nâng đỡ [6] Nhận định kịp thời, xác tình trạng nhiễm trùng sau điều trị kháng sinh thích hợp yếu tố quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân NKH Hướng dẫn điều trị NKH nặng sốc NK SSC khuyên nên bắt đầu cho kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sau chẩn đoán NKH xảy cấy vi trùng (khuyến cáo mức 1B / 1C dùng kháng sinh vòng sau chẩn đoán NKH sốc NK) [14] Tuy nhiên, chẩn đoán xác tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân nặng dễ bị sai dùng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) SIRS gặp nhiều bệnh lý nặng khác Các bác sĩ lâm sàng thường phải sử dụng thêm tiêu chuẩn khác sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim nhanh, thở nhanh,… để phân biệt bệnh nhân có SIRS bị nhiễm trùng hay không Vì tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ ràng nên thường có vấn đề định kháng sinh không kịp thời lạm dụng kháng sinh [24] Sử dụng không thuốc kháng sinh phổ rộng gây hậu nghiêm trọng, bao gồm nhiễm Clostridium difficile, độc tính thận, tăng nguy gây nhiễm trùng đa kháng thuốc,… Những điều dẫn đến kéo dài thời gian nằm ICU, chi phí chăm sóc y tế cao tỷ lệ tử vong cao [24] Chính khó khăn chẩn đoán điều trị trên, chuyên đề nhằm mục tiêu giúp chẩn đoán NKH theo hướng dẫn Hội Nghị Đồng Thuận Quốc Tế lần (tháng 1/2016) Từ tiếp cận điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa khuyến cáo nghiên cứu có giá trị Chương CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HUYẾT 2.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết: Từ "sepsis" (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ đại, từ có nghĩa “thịt thối” (rotten flesh) “thối rữa” (putrefaction) Kể từ đó, loạt định nghĩa áp dụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis), du khuẩn huyết (bacteremia), nhiễm trùng huyết (septicemia) sốc nhiễm khuẩn (septic shock) [16] Từ năm 1991, Hội nghị đồng thuận quốc tế đời đề xuất thuật ngữ định nghĩa xác NKH 2.1.1 Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ năm 1991: đề xuất thuật ngữ định nghĩa NKH [89]: Nhiễm khuẩn huyết bệnh lý hệ thống gây xâm nhập vi sinh vật vào phận thể bình thường vô khuẩn Du khuẩn huyết (Bacteremia) diện vi khuẩn sống máu Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) đáp ứng viêm lan rộng nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi) SIRS có hai tiêu chuẩn sau: Nhiệt độ > 380C < 360C Tần số tim > 90 lần/phút Tần số hô hấp > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 > 10% dạng chưa trưởng thành Nhiễm khuẩn huyết đáp ứng thể nhiễm khuẩn Gọi NKH có SIRS chứng nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết nặng: NKH kèm với rối loạn chức quan, giảm tưới máu, hạ huyết áp Biểu giảm tưới máu gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng thái tâm thần cấp Sốc nhiễm khuẩn: NKH có hạ huyết áp dù bồi hoàn dịch đầy đủ, kèm theo có bất thường tưới máu (gồm nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn tâm thần cấp) Những bệnh nhân dùng thuốc vận mạch tăng co bóp tim không bị hạ huyết áp có bất thường tưới máu Hạ huyết áp định nghĩa huyết áp tâm thu < 90 mmHg giảm > 40 mmHg so với giá trị ban đầu mà những nguyên nhân khác gây hạ huyết áp RLCN đa quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) thay đổi chức quan bệnh nhân bệnh cấp tính cân nội môi trì không can thiệp MODS giai đoạn nặng NKH SIRS MODS phân loại thành nguyên phát thứ phát: MODS nguyên phát kết bệnh lý xác định rõ rối loạn quan xảy sớm quy trực tiếp cho bệnh lý (ví dụ, suy thận ly giải cơ) MODS thứ phát RLCN quan tác động trực tiếp bệnh lý mà hậu đáp ứng ký chủ tác nhân gây bệnh khác (ví dụ, hội chứng suy hô hấp cấp bệnh nhân viêm tụy cấp) Không có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho cá nhân Tuy nhiên, thang điểm (ví dụ thang điểm SOFA) tiến triển bất thường xét nghiệm quan cụ thể sau thường sử dụng để chẩn đoán MODS [46]: Tỷ lệ PaO2/FiO2 Đếm tiểu cầu Bilirubin máu Creatinin máu (hoặc nước tiểu) Điểm Glasgow Hạ huyết áp 2.1.2 Hội nghị đồng thuận lần NKH năm 2001: nhận hạn chế định nghĩa nên mở rộng tiêu chí chẩn đoán nhiên không đưa định nghĩa thay chưa đủ chứng Như vậy, định nghĩa NKH, sốc NK MODS gần không thay đổi sau thập niên [77] Tuy nhiên khoảng thời gian có nhiều tiến sinh lý bệnh học, dịch tễ học điều trị học NKH nên từ tháng năm 2014 chuyên gia hồi sức giới nhiều lần nhóm họp để đưa định nghĩa NKH dựa nguyên tắc đồng thuận 2.1.3 Hội nghị đồng thuận lần thứ NKH vào tháng năm 2016 [77]: Định nghĩa NKH: tình trạng rối loạn chức quan đe dọa mạng sống rối loạn điều hòa thể với tình trạng nhiễm trùng [16],[77] Sự rối loạn điều hòa làm phóng thích nhiều không kiểm soát chất trung gian gây viêm, tạo chuỗi biến cố gây tổn thương mô lan rộng 44 Yellin cộng [92] cho thấy tỷ lệ thành công ertapenem so với liệu pháp phối hợp sử dụng ceftriaxone metronidazole khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Solomkin so sánh moxifloxacin đơn trị với ceftriaxone cộng metronidazole bệnh nhân NKOB cộng đồng Kết không thấy khác biệt nhóm Tuy nhiên, bệnh nhân thử nghiệm không nặng [78] Hình 3.20 Tỷ lệ điều trị thành công nhóm điều trị Moxifloxacin so với Ceftriaxon + metronidazole Một nghiên cứu xem xét lại Cochrane [90] điều trị kháng sinh viêm phúc mạc thứ phát cho thấy khác biệt nguyên nhân tử vong nhóm điều tri phối hợp aminoglycosides cộng với kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí so với phác đồ khác (OR, 2,03; 95 CI%, 0,88-4,71), chứng gia tăng tác dụng phụ nhóm (OR, 1,76; 95% CI, 0,87-3,53) Tuy nhiên, có chứng tỷ lệ khỏi bệnh nhanh nhóm dùng phác đồ điều trị khác, điều dẫn đến giảm thời gian nằm viện Trên sở liệu hạn chế, việc sử dụng liệu pháp phối hợp NKH từ ổ bụng không thấy có lợi so với đơn trị liệu, miễn thuốc kháng sinh ban đầu thích hợp Tuy nhiên, hướng dẫn điều trị NKOB liên quan chăm sóc y tế khuyến cáo: sử dụng phác đồ đa thuốc (ví dụ, aminoglycoside hay quinolone carbapenem vancomycin), khuyến cáo cụ thể cho việc điều trị kết hợp [24] 3.3.5.4 Điều trị NKH nấm: Khó chẩn đoán nhiễm nấm, thường nhiễm candida Kỹ thuật cấy nấm có độ nhạy Chính điều trị nấm theo kinh nghiệm quan trọng, đặc biệt lưu ý bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng sinh phổ rộng, thuốc ức chế miễn dịch gần địa 45 bị suy giảm miễn dịch Tuy nhiên, SSC khuyến cáo không nên sử dụng thường quy kháng nấm theo kinh nghiệm có tỷ lệ nhỏ bệnh nhân NKH có nhiễm nấm (5% trường hợp), điều tăng lên [24] Trong nghiên cứu EPIC II (Extended Prevalence of Infection in Intensive Care) gồm 7087 bệnh nhân ICU bị nhiễm trùng 75 quốc gia, Candida spp vi sinh vật thứ ba nuôi cấy nhiều nhất, chiếm 19% tất chủng, chưa rõ liệu Candida có phải tác nhân gây NKH [81] Nhiễm nấm phân lập phổ biến bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát Nghiên cứu xác định 20% bệnh nhân bị thủng đường tiêu hóa nhiễm Candida spp Yếu tố nguy bao gồm thấm phân phúc mạc, thủng đường tiêu hóa tái phát, điều trị ức chế miễn dịch, bệnh viêm tình trạng sau cấy ghép Những bệnh nhân có nguy tử vong cao nhiều trường hợp hưởng lợi từ việc bổ sung thuốc kháng nấm candida spp theo kinh nghiệm [24] IDSA khuyến cáo sử dụng amphotericin B fluconazole bệnh nhân viêm phúc mạc Candida thời gian 2-3 tuần để hỗ trợ hệ thống ống dẫn lưu sau phẫu thuật [55] Tuy nhiên, hướng dẫn không khuyến cáo sử dụng thuốc kháng nấm dự phòng bệnh nhân viêm phúc mạc có yếu tố nguy Ở bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn nghi ngờ nhiễm Candida nên điều trị thuốc kháng nấm nhóm echinocandin xem xét xuống thang có kết kháng sinh đồ Hướng dẫn xử trí lâm sàng nhiễm nấm Candida: cập nhật 2016 IDSA [56]: A Vai trò điều trị theo kinh nghiệm trường hợp nhiễm Candida máu bệnh nhân giảm bạch cầu hạt Echinocandin (Caspofungin: liều công 70 mg, sau 50 mg ngày; Micafungin: 100 mg ngày; Anidulafungin: liều công 200 mg, sau 100 mg ngày) (khuyến cáo mạnh; chất lượng chứng cao) Fluconazol, tĩnh mạch uống, 800 mg (12 mg/kg) liều công, sau 400 mg (6 mg/kg) ngày thay chấp nhận echinocandin điều trị khởi đầu bệnh nhân lựa chọn, bao gồm người không mắc bệnh nặng người coi khả nhiễm Candida kháng Fluconazol (khuyến cáo mạnh; chất lượng chứng cao) Xét nghiệm độ nhạy với azole khuyến cáo cho tất trường hợp cấy máu mẫu khác lâm sàng có Candida Xét nghiệm độ nhạy cho echinocandin cần xem xét bệnh nhân điều trị trước với echinocandin số người bị nhiễm C glabrata C parapsilosis (khuyến cáo mạnh mẽ; chứng thấp) Chuyển đổi từ echinocandin sang fluconazole (thường vòng 5-7 ngày) khuyến cáo cho bệnh nhân ổn định mặt lâm sàng, có phân lập nhạy với fluconazole (ví dụ, C albicans), có cấy máu lặp lại âm tính sau bắt đầu điều trị kháng nấm (khuyến cáo mạnh ; chứng cớ trung bình) 46 Đối với nhiễm trùng C glabrata, chuyển sang liều cao fluconazole 800 mg (12 mg / kg) ngày voriconazole 200-300 (3-4 mg / kg) hai lần ngày nên cân nhắc bệnh nhận phân lập nhạy với fluconazole voriconazole (khuyến cáo mạnh; chứng thấp) Amphotericin dạng lipid 3-5 mg/ kg ngày lựa chọn thay không dung nạp kháng với thuốc chống nấm khác (khuyến cáo mạnh; chất lượng chứng cao) Chuyển từ AmB sang fluconazole khuyến cáo sau 5-7 ngày bệnh nhân có phân lập nhạy fluconazole, bệnh nhân mà lâm sàng ổn định, cấy máu lặp lại âm tính điều trị kháng nấm (khuyến cáo mạnh; chứng cao) Trong trường hợp bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Candida nhạy azole kháng echinocandin, AmB (3-5 mg / kg ngày) khuyến cáo (khuyến cáo mạnh ; chứng thấp) Voriconazole 400 mg (6 mg / kg) ngày hai lần, cho liều, sau 200 mg (3 mg / kg) ngày hai lần có hiệu cho candida máu, lợi điều trị fluconazol ban đầu (khuyến cáo mạnh; chứng trung bình) Voriconazole khuyến cáo điều trị xuống thang đường uống trường hợp candida máu C krusei (khuyến cáo mạnh; chứng thấp) Tất bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính nhiễm candida máu nên kiểm tra mắt có nhỏ thuốc dãn đồng tử, tốt thực bác sĩ nhãn khoa, tuần sau chẩn đoán (khuyến cáo mạnh ; chứng thấp) Cấy máu theo dõi nên thực ngày cách ngày để xác định thời điểm không candida máu (khuyến cáo mạnh; chứng thấp) Khuyến cáo thời gian điều trị cho nhiễm candida máu biến chứng di rõ ràng tuần sau không Candida máu không triệu chứng candida máu (khuyến cáo mạnh ; chứng trung bình) B Có nên rút catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân candida máu không giảm bạch cầu? Ống catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) cần loại bỏ sớm tốt candida máu nghi ngờ từ CVC catheter rút bỏ an toàn; Quyết định nên xét riêng cho bệnh nhân (khuyến cáo mạnh; chứng trung bình) C Khuyến cáo điều trị cho Candida máu bệnh nhân có giảm bạch cầu hạt Echinocandin (Caspofungin: liều công 70 mg, sau 50 mg ngày; Micafungin: 100 mg ngày; Anidulafungin: liều công 200 mg, sau 100 mg ngày) (khuyến cáo mạnh; chất lượng chứng vừa) Amphotericin dạng lipid 3-5 mg/ kg ngày lựa chọn khuyến cáo độc tính cao (khuyến cáo mạnh; chất lượng chứng trung bình) 47 Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) liều công, sau 400 mg (6 mg/kg) ngày thay bệnh nhân không nặng chưa có tiếp xúc nhóm Azol gần (khuyến cáo yếu; chất lượng chứng thấp) Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) ngày,có thể sử dụng để điều trị xuống thang bệnh nhân ổn định lâm sàng có giảm bạch cầu trung tính kéo dài mà phân lập chủng nhạy cảm (khuyến cáo yếu; chất lượng chứng thấp) Voriconazole 400 mg (6 mg/kg) hai lần ngày ngày, sau 200-300 mg (3-4 mg/kg) hai lần ngày, sử dụng tình muốn điều trị bao vây thêm (khuyến cáo yếu; chứng cớ thấp) Voriconazole sử dụng điều trị xuống thang bệnh nhân giảm bạch cầu hạt ổn định lâm sàng có chứng nhạy với voriconazole (khuyến cáo yếu; chứng thấp) Đối với nhiễm C krusei, Echinocandin, AMB, Voriconazole khuyến cáo (khuyến cáo mạnh; chứng thấp) Thời gian điều trị tối thiểu khuyến cáo cho candida máu biến chứng tuần sau có chứng Candida từ máu, tình trạng giảm bạch cầu triệu chứng candida máu giải (khuyến cáo mạnh; chứng thấp) Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, nguồn nấm candida CVC có nguồn trội khác (như đường tiêu hóa) Việc loại bỏ ống thông nên xem xét sở cá nhân (khuyến cáo mạnh; chứng cớ thấp) D Có nên dự phòng cho nhiễm nấm Candida xâm lấn ICU? Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) liều công, sau 400 mg (6 mg/kg) ngày, dùng bệnh nhân người lớn có nguy cao ICU với tần suất nhiễm nấm Candida xâm lấn cao (> 5%) (khuyến cáo yếu; chất lượng chứng vừa) Một lựa chọn thay Echinocandin (Caspofungin: 70 mg liều công, sau 50 mg ngày; Anidufungin: liều công 200 mg sau 100 mg ngày; Micafungin: 100 mg ngày) (khuyến cáo yếu; chất lượng chứng thấp) Cho bệnh nhân ICU tắm ngày Chlorhexidin cho thấy làm giảm nguy nhiễm Candida máu, cân nhắc (khuyến cáo yếu; chất lượng chứng vừa) 3.4 Đề kháng kháng sinh Sự xuất liên tục vi khuẩn gram dương gram âm đa kháng gây NKH yếu tố quan trọng việc lựa chọn sử dụng kháng sinh thích hợp môi trường hồi sức Những thay đổi phản ánh xuất đề kháng kháng sinh nói chung không áp dụng NKH MRSA đáng ý tác nhân gây bệnh gram dương, tỷ lệ nhiễm MRSA đường máu phản ánh tỷ lệ tất bệnh nhiễm MRSA khu vực, với tỷ lệ thay đổi đáng kể nước Tại Madrid, Tây Ban Nha, tỷ lệ nhiễm trùng máu so 48 S aureus gây MRSA tăng từ không vào năm 1985 lên tới gần phần ba vào năm 2006 tương tự nhiều khu vực châu Âu Bắc Mỹ [71] Hình 3.21 Xu hướng nhiễm trùng máu MRSA MSSA từ 1985 đến 2006 Nguồn Med (2008) [71] Tỷ lệ nhiễm MRSA methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus tiếp tục tăng dần thập kỷ qua phổ biến liên quan đến nhiễm trùng máu đặt catheter trung tâm nhiễm trùng vết thương MRSA ngày ghi nhận nhiều bệnh nhân viêm phổi thở máy nhiễm trùng da -mô mềm nhiễm trùng khác Nhiễm MRSA cộng đồng ngày tăng, với diện chủng tạo Panton-Valentine leukocidin Vấn đề đáng lo ngại khác nhóm vi khuẩn gram dương xuất enterococci kháng vancomycin, ampicillin, aminoglycoside S pneumoniae kháng penicillin [24] Trong vi khuẩn gram âm, xuất Enterobacteriaceae tạo ESBLvà P aeruginosa đa kháng thuốc thách thức điều trị số vùng Trong chương trình giám sát kháng sinh SENTRY 1997 đến 2002, 43% Klebsiella spp phân lập máu châu Mỹ La Tinh có kiểu hình ESBL so với 22% châu Âu 6% Bắc Mỹ Tỷ lệ P aeruginosa với kiểu hình đa kháng thuốc tương đối thấp (1,6% đến 3,0%) Bắc Mỹ thời gian giám sát tăng châu Âu (5,1% đến 11,5%) châu Mỹ La tinh (12,0% đến 18,7 %) [8] Candida albican tác nhân phổ biến thứ tư liên quan đến nhiễm trùng bệnh viện bệnh nhân nằm hồi sức Hoa Kỳ Mặc dù C albicans liên quan khoảng 7% tổng số ca nhiễm khuẩn bệnh viện nguyên nhân thứ hai thường gặp bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu bệnh viện (15% trường hợp), nguyên nhân phổ biến thứ ba 49 bệnh nhiễm trùng máu liên quan đặt catheter trung tâm (6%), nguyên nhân phổ biến thứ tư tất bệnh nhiễm trùng máu bệnh viện Kháng thuốc kháng nấm chủng Candida vấn đề lớn nhiều bệnh viện, với kháng fluconazole báo cáo lên đến 10% C albicans phân lập từ máu Tỷ lệ nhiễm nấm Candida glabrata, Candida krusei, chủng khác mà giảm nhạy cảm với thuốc kháng nấm nhóm azole gia tăng mật số quần thể, bệnh nặng bệnh huyết học ác tính Điều dẫn đến việc sử dụng thuốc không thuộc nhóm azole echinocandin điều trị theo kinh nghiệm bệnh nhân có nguy cao nhiễm Candida [24] Nhiễm trùng vi khuẩn kháng thuốc chứng minh có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện, tăng chi phí y tế Tuy nhiên, tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến bệnh nhiễm vi khuẩn kháng thuốc giải thích tăng khả bệnh nhân nhận điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp Ngoài ra, điều cho thấy bệnh nhân viêm phổi bệnh viện việc thay đổi kháng sinh thích hợp có kết cấy máu kháng sinh đồ (thường từ 48 đến 72 sau bắt đầu điều trị) tỷ lệ tử vong không thấp đáng kể so với bệnh nhân dùng kháng sinh không phù hợp toàn thời gian điều trị Vì thế, điều quan trọng cho kháng sinh phù hợp sớm tốt [44] 50 Hình 3.22 Tỷ lệ tử vong liên quan điều trị kháng sinh phù hợp ba thời điểm khác (trước lấy dịch rửa phế quản (RPQ) qua nội soi phế quản, sau nội soi sau có kết cấy) Nguồn Chest (1997) [44] Yếu tố nguy bệnh nhân tình hình kháng kháng sinh địa phương đóng vai trò quan trọng việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Sử dụng kháng sinh trước yếu tố nguy cho đề kháng kháng sinh Bệnh nhân nằm ICU có mức độ nặng cao tăng nguy cho đề kháng kháng sinh Các yếu tố nguy kháng kháng sinh khác như: bệnh nhân có đặt thiết bị xâm lấn (như ống nội khí quản, catheter mạch máu, ống thông tiểu, ), thời gian nằm viện kéo dài , ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng Việc tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc quần thể người thường trú sở chăm sóc y tế dài hạn làm tăng tỷ lệ kháng thuốc khoa ICU Cuối cùng, tác nhân gây bệnh kháng thuốc dễ dàng lây nhiễm chéo bệnh nhân nằm ICU nhân viên y tế không tuân thủ kỹ thuật phòng chống nhiễm khuẩn thích hợp, dụng cụ bị lây nhiễm, tình trạng tải bệnh nhân thường xuyên [24] 3.5 Điều trị xuống thang: Xuống thang điều trị kháng sinh phổ rộng ban đầu theo kinh nghiệm ủng hộ để ngăn chặn xuất chủng kháng thuốc, giảm thiểu nguy nhiễm độc thuốc, giảm chi phí Bằng chứng từ nghiên cứu quan sát cho thấy cách tiếp cận an toàn Hầu hết nghiên cứu quan sát điều trị xuống thang không thấy ảnh hưởng có hại kết cục Một số nghiên cứu cho xuống thang có lợi [63] 3.6 Kết luận: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên dùng sớm tốt sau chẩn đoán NKH Giảm thời gian cho kháng sinh ban đầu làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn NKH nặng Lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp chứng minh nhiều nghiên cứu lâm sàng có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân Một số yếu tố quan trọng để xem xét lựa chọn liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, bao gồm vị trí nhiễm trùng nghi ngờ tương ứng với tác nhân gây bệnh, tình trạng miễn dịch bệnh nhân, nhiễm trùng bệnh viện hay cộng đồng, tỷ lệ kháng mầm bệnh thuốc sử dụng, tiền sử dụng kháng sinh trước bệnh nhân làm tăng khả kháng thuốc, kết xét nghiệm chẩn đoán thích hợp trước Kết hợp điều trị kháng sinh VPCĐ (ví dụ, ESBL với macrolide fluoroquinolone) cho kết giảm tỷ lệ tử vong VPCĐ nặng, nhiễm phế cầu sốc nhiễm trùng, lợi ích cho tất bệnh nhân nhập viện VPCĐ 51 Kết hợp điều trị không tốt đơn trị cho VPTM Sốc NK vi khuẩn bệnh nhân có nguy tử vong cao điều trị phối hợp kháng sinh sớm theo kinh nghiệm với hai loại thuốc kháng sinh có chế tác động khác cho kết vượt trội so với đơn trị liệu Tuy nhiên, tác dụng có lợi liệu pháp kết hợp có lợi phác đồ không sử dụng kháng sinh có hiệu lưc tối đa Các thuốc có hiệu lực tối đa (như carbapenems, ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam, ceftazidime) không mang thêm lợi ích bổ sung kháng sinh hỗ trợ khác Ở bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn nghi ngờ Candida, nhanh chóng bắt đầu điều trị với Echinocandin xem xét xuống thang xác định tác nhân gây bệnh có kết kháng sinh đồ Xuống thang nên áp dụng thận trọng bệnh nhân NKH nặng sốc NK NKH bệnh lý phổ biến bệnh nhân nằm hồi sức Những tiến chẩn đoán sớm điều trị giúp cải thiện tỷ lệ sống cần cải thiện Sử dụng sớm thuốc kháng sinh thích hợp, kiểm soát nguồn nhiễm cần, hồi sức - ổn định huyết động nhanh chóng đội ngũ hồi sức cấp cứu chuyên nghiệp giúp đạt mục tiêu i TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà Xuất Bản Y Học Hà Nội, pp 117-124 Phạm Thị Ngọc Thảo (2012), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng giá trị tiên lượng số cytokin bệnh nhân nhiểm khuẩn huyết nặng", luận án tiến sĩ, ĐHYD TP.HCM Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Trần Thanh Cảng, et al (2011), "Nghiên cứu tình hình điều trị nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn khoa hồi sức tích cực khu vực châu Á", Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 15 (Phụ Số 1), pp 550-557 Phan Thị Xuân (2010 ), "Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS)", Y Học TP Hồ Chí Minh, 14 (2), pp 503-509 TÀI LIỆU TIẾNG ANH Aarts M.A, Hancock J.N, Heyland D, et al (2008), "Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials", Crit Care Med, 36, pp 108-117 Angus D.C., Poll T (2013), "Severe sepsis and septic shock", N Engl J Med, 369, pp 840-851 Bassetti M, Righi E, Ansaldi F, et al (2014), "A multicenter study of septic shock due to candidemia: outcomes and predictors of mortality", Intensive Care Med, 40, pp 839 Biedenbach D.J, Moet G.J, Jones R.N (2004), "Occurrence and antimicrobial resistance pattern comparisons among bloodstream infection isolates from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2002)", Diagn Microbiol Infect Dis, 50, pp 59-69 Bochud P.Y, Bonten M, Marchetti O, et al (2004), "Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review", Crit Care Med, 32, pp S495-S512 10 Bochud P.Y, Glauser M.P, T C (2001), "Antibiotics in sepsis", Intensive Care Med, 27, pp 33-38 11 Bouza E, Sousa D, Rodriguez-Creixems M (2007), " Is the volume of blood cultured still a significant factor in the diagnosis of bloodstream infections?", J Clin Microbiol, 45, pp 2765-2769 12 Cardoso T., Teixeira-Pinto A., Rodrigues P P., et al (2013), "Predisposition, insult/infection, response and organ dysfunction (PIRO): a pilot clinical staging system for hospital mortality in patients with infection", PLoS One, (7), pp e70806 13 Christopher Warren Seymour, Mervyn Singer, Clifford S Deutschman (2016), "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)", JAMA, 315 (8), pp 757 ii 14 Dellinger R.P, Levy M.M, Rhodes A, et al (2013), "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012", Crit Care Med, 41, pp 580-637 15 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al (2013), "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012", Crit Care Med, 41, pp 580 16 Deutschman, Neligan (2016), "What is sepsis? What is septic shock?", EvidenceBased Practice of Critical Care, ClinicalKey, pp 249-255 17 Diaz-Martin A, M.L M.-G., Ferrer R (2012), "Antibiotic prescription patterns in the empiric therapy of severe sepsis: combination of antimicrobials with different mechanisms of action reduces mortality", Crit Care Med, 16, pp 223 18 Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA, et al (2006), "Severe sepsis in communityacquired pneumonia: when does it happen, and systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course?", Chest 129, pp 968 19 Durairaj L., Mohamad Z., Launspach J.L, et al (2009), "Patterns and density of early tracheal colonization in intensive care unit patients", J Critical Care, 24, pp 114-121 20 Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D (2012), "Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults", Cochrane Database Syst Rev, 9, pp CD004418 21 Esper A, Martin GS (2007), "Is severe sepsis increasing in incidence AND severity?", Crit Care Med, 35, pp 1414 22 Fenollar F, Raoult D (2007), "Molecular diagnosis of bloodstream infections caused by non-cultivable bacteria", Int J Antimicrob Agents, 30, pp S7-S15 23 Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al (2014), "Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program", Crit Care Med, 42, pp 17491755 24 Fiona Kiernan, Gerard F Curley (2016), "What Is the Role of Empirical Antibiotic Therapy in Sepsis? ", Evidence-Based Practice of Critical Care, Elsevier, pp 262277 25 Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al (2016), "Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis Current Estimates and Limitations", Am J Respir Crit Care Med, 193, pp 259 26 Garin N, Genne D, Carballo S (2014), "β-Lactam monotherapy vs β-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial.", JAMA Intern Med, 174, pp 1894-1901 27 Haas SA, Lange T, Saugel B, et al (2016), "Severe hyperlactatemia, lactate clearance and mortality in unselected critically ill patients", ntensive Care Med, 42, pp 202 28 Haase N, Ostrowski SR, Wetterslev J, et al (2015), "Thromboelastography in patients with severe sepsis: a prospective cohort study", Intensive Care Med 41, pp 77 29 Houck P.M, Bratzler D.W, Nsa W, et al (2004), "Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia", Arch Intern Med, 164, pp 637-644 iii 30 Huang A.M, Newton D, Kunapuli A (2013), "Impact of rapid organism identification via matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight combined with antimicrobial stewardship team intervention in adult patients with bacteremia and candidemia", Clin Infect Dis, 57, pp 1237-1245 31 John D Hunter (2012), "Ventilator associated pneumonia", BMJ Open Respir Res, 344, pp e3325 32 Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, et al (2011), "Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis Crit Care Med", 39, pp 1859 33 Jones GR, Lowes JA (1996), "The systemic inflammatory response syndrome as a predictor of bacteraemia and outcome from sepsis", QJM 89, pp 515 34 Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al (2015), "Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis", N Engl J Med 372, pp 1629 35 Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, et al (2014), "Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 20002012", JAMA 311, pp 1308 36 Kempf V.A, Trebesius K, Autenrieth I.B (2000), " Fluorescent In situ hybridization allows rapid identification of microorganisms in blood cultures", J Clin Microbiol, 38, pp 830-838 37 Kumar A, R Z., Light B (2010), "Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis", Crit Care Med, 38, pp 1773-1785 38 Kumar A, Roberts D, Wood K.E, et al (2006), " Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock", Crit Care Med 2013, 34, pp 1589-1596 39 Kumar A S N., Kethireddy S, Chateau D (2010), " A survival benefit of combination antibiotic therapy for serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent only on the risk of death: a meta-analytic/meta-regression study", Crit Care Med 38, pp 1651-1664 40 Labelle A, Juang P, Reichley R, et al (2012), "The determinants of hospital mortality among patients with septic shock receiving appropriate initial antibiotic treatment", Crit Care Med, 40, pp 2016 41 Lagu T., Rothberg M B., Shieh M S., et al (2012), "Hospitalizations, costs, and outcomes of severe sepsis in the United States 2003 to 2007", Crit Care Med, 40 (3), pp 754-61 42 Levy M.M, Fink M.P, Marshall J.C, et al (2003), " 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference", Crit Care Med 2013, 31, pp 1250-1256 43 Lim W.S, Baudouin S.V, George R.C (2009), "BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults", Thorax 2009, 64, pp 21 44 Luna C.M, Vujacich P, Niederman M.S, et al (1997), " Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia", Chest 111, pp 676-685 iv 45 Mandell L.A, Wunderink R.G, Anzueto A (2007), "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults", Clin Infect Dis, 44, pp S27-S72 46 Marshall JC, Cook DJ, Christou NV (1995), "Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome", Crit Care Med, 23, pp 1638 47 Martin G.S, Mannino D.M, Eaton S, et al (2003), "The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000", N Engl J Med 348, pp 1546-1554 48 Martin GS, Mannino DM, Moss M (2006), "The effect of age on the development and outcome of adult sepsis", Crit Care Med, 34 (15) 49 Martinez F J., Curtis J L., Albert R (2008), "Role of macrolide therapy in chronic obstructive pulmonary disease", Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, (3), pp 331-50 50 Masterton R.G, Galloway A, French G (2008), "Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospitalacquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy", J Antimicrob Chemother, 62, pp 5-34 51 Morrissey I., Hackel M., Badal R., et al A Review of Ten Years of the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART) from 2002 to 2011 Pharmaceuticals (Basel) 2013 [cited 2016 11-4]; 2013/11/30:[1335-46] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24287460 52 Muller B, Becker K., Schachinger H (2000), "Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit", Crit Care Med 2013, 28, pp 977983 53 Netea MG, van der Meer JW (2011), "Immunodeficiency and genetic defects of pattern-recognition receptors", N Engl J Med, 364, pp 60 54 Padkin A., Goldfrad C., Brady A R., et al (2003), "Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England, Wales, and Northern Ireland", Crit Care Med, 31 (9), pp 2332-8 55 Pappas P.G, Rex J.H, Sobel J.D (2004), "Guidelines for treatment of candidiasis", Clin Infect Dis, 38, pp 161-189 56 Pappas P G., Kauffman C A., Andes D R., et al (2016), "Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America", Clin Infect Dis, 62 (4), pp e1-e50 57 Paul Ellis Marik (2015), "sepsis", Evidence-Based Critical Care, Springe, pp 133163 58 Paul M L A., Grozinsky-Glasberg S, Leibovici L (2014), "Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis", Cochrane Database Syst Rev 59 Paul M L A., Grozinsky-Glasberg S, Leibovici L (2014), "Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis.", Cochrane Database Syst Rev, 1, pp CD003344 60 Peake S.L, Delaney A, Bailey M, et al (2014), "Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock", N Engl J Med 371, pp 1496-1506 v 61 Peres Bota D, Lopes Ferreira F, Mélot C, et al (2004), "Body temperature alterations in the critically ill.", Intensive Care Med, 30, pp 811 62 Pfeiffer C.D, Fine J.P, Safdar N (2006), "Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis", Clin Infect Dis, 42, pp 1417-1427 63 Pinder M, Bellomo R, Lipman J (2002), "Pharmacological principles of antibiotic prescription in the critically ill", Anaesth Intensive Care, 30, pp 134-144 64 Prescott HC, Dickson RP, Rogers MA, et al (2015), "Hospitalization Type and Subsequent Severe Sepsis", Am J Respir Crit Care Med, 192, pp 581 65 Prescott HC, Langa KM, Iwashyna TJ (2015), "Readmission diagnoses after hospitalization for severe sepsis and other acute medical conditions", JAMA 313, pp 1055 66 Prescott HC, Langa KM, Liu V, et al (2014), "Increased 1-year healthcare use in survivors of severe sepsis", Am J Respir Crit Care Med, 190, pp 62 67 Ray W.A, Murray K.T, Arbogast P.G, et al (2012), "Azithromycin and the risk of cardiovascular death", N Engl J Med, 366, pp 1881-1890 68 Remi Neviere, Polly E Parsons, Geraldine Finlay Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis 2016 Feb 05, 2016 [cited 2016 16-3]; Available from: http://www-uptodatecom.proxy.lib.uiowa.edu/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-responsesyndrome-definitions-epidemiology-andprognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150 69 Remi Neviere, Scott Manaker, Daniel J Sexton, et al Pathophysiology of sepsis 2014 Jun 27, 2014 [cited 2016 17-3]; Available from: http://www-uptodatecom.proxy.lib.uiowa.edu/contents/pathophysiology-ofsepsis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=4~150# 70 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al (2001), "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock", N Engl J Med, 345, pp 1368-1377 71 Rodriguez-Creixems M, Alcala L, Munoz P, et al (2008), "Bloodstream infections: evolution and trends in the microbiology workload, incidence, and etiology, 19852006", Med 87, pp 234-249 72 Rodriguez A, Mendia A, Sirvent J.M (2007), "Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock.", Crit Care Med, 35, pp 1493-1498 73 Safdar N, Handelsman J, Maki D.G (2004), "Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis", Lancet Infect Dis, 4, pp 519-527 74 Safdar N, Handelsman J, Maki D.G (2004), "Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis", Lancet Infect Dis, 4, pp 519-527 75 Sands K.E, Bates D.W, Lanken P.N (1997), " Epidemiology of sepsis syndrome in academic medical centers", JAMA 278, pp 234-240 vi 76 Sautter R.L, Bills A.R, Lang D.L (2006), " Effects of delayed-entry conditions on the recovery and detection of microorganisms from BacT/ALERT and BACTEC blood culture bottles", J Clin Microbiol 44, pp 1245-1249 77 Singer M., Deutschman C S., Seymour C W., et al (2016), "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)", JAMA, 315 (8), pp 801-10 78 Solomkin J, Hampel B, Team D.S (2009), "Moxifloxacin is non-inferior to combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole in patients with communityorigin complicated intra-abdominal infections", Int J Antimicrob Agents, 34, pp 439445 79 Solomkin J.S, Mazuski J.E, Baron E.J (2003), "Guidelines for the selection of antiinfective agents for complicated intra-abdominal infections", Clin Infect Dis, 37, pp 997-1005 80 Tang B.M, Craig J.C, McLean A.S (2007), "Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis", Lancet Infect Dis, 7, pp 210-217 81 Vincent J.L, Rello J, J M (2009), " International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units", JAMA 302, pp 2323-2329 82 Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM (1995), "The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study EPIC International Advisory Committee", JAMA 274, pp 639 83 Vincent J L., Bihari D J., Suter P M., et al The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study EPIC International Advisory Committee JAMA [Multicenter Study Research Support, Non-U.S Gov't] 1995 Aug 23-30 [cited 2016 10-4]; 1995/08/23:[639-44] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7637145 84 Walkey A.J, O’Donnell M.R, Wiener R.S (2011), "Linezolid vs glycopeptide antibiotics for the treatment of suspected methicillin-resistant ", Chest 139, pp 11481155 85 Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, et al (2011), " Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients hospitalized with severe sepsis", JAMA 306, pp 2248 86 Walkey AJ, Wiener RS, Lindenauer PK (2013), "Utilization patterns and outcomes associated with central venous catheter in septic shock: a population-based study", Crit Care Med, 41, pp 1450 87 Wang T, Derhovanessian A, De Cruz S, et al (2014), "Subsequent infections in survivors of sepsis: epidemiology and outcomes", J Intensive Care Med, 29, pp 87 88 Whittaker SA, Mikkelsen ME G., ki DF, et al (2013), "Severe sepsis cohorts derived from claims-based strategies appear to be biased toward a more severely ill patient population", Crit Care Med, 41, pp 945 vii 89 WKruger, A.J Ludman (2014), "Sepsis", Core Knowledge in Critical Care Medicine, Springer, pp 273-274 90 Wong P.F, Gilliam A.D, Kumar S (2005), "Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults ", Cochrane Database Syst Rev, pp 91 Yealy D.M, Kellum J.A, Huang D.T, et al (2014), "A randomized trial of protocolbased care for early septic shock", N Engl J Med, 370, pp 1683-1693 92 Yellin A.E, Hassett J.M, Fernandez A (2002), "Ertapenem monotherapy versus combination therapy with ceftriaxone plus metronidazole for treatment of complicated intra-abdominal infections in adults.", Int J Antimicrob Agents, 20, pp 165-173 93 Zahar JR T J., Garrouste-Orgeas M, al e (2011), "Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: pathogen species and infection sites are not associated with mortality", Crit Care Med, 39, pp 1886 94 Ziegler EJ, Fisher CJ Jr, Sprung CL (1991), "Treatment of gram-negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin A randomized, double-blind, placebo-controlled trial The HA-1A Sepsis Study Group", N Engl J Med, 324, pp 429 [...]... máu, và các hệ thống tiêu sợi huyết Những ảnh hưởng này có thể dẫn đến huyết khối vi mạch và sản xuất các sản phẩm vận mạch, như bradykinin Bảng 2 .3 Nồng độ nội độc tố trong huyết tương bệnh nhân NKH [16] Yếu tố Endotoxin >5 Endotoxin p pg/mL