Đang tải... (xem toàn văn)
Đơn đăng ký hiến tạng sau khi chết não ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU CHẾT NÃO Kính gửi : Trung tâm Điều phối Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể người Địa chỉ: 40 Tràng Thi – Hàng Bông – Hoàn Kiếm – Hà Nội Tên tôi là : ............................................................................................................................. Sinh ngày:................tháng:.................năm:..........................; Giới tính:................. Địa chỉ thường trú:................................................................................................................. Nghề nghiệp :..................................................; Nơi công tác (nếu có):................................. Giấy CMNDHộ chiếu số:...............................; Cấp ngày:.................................................... Nơi cấp:..........................................................; Điện thoại:................................................... Email:.....................................................................................................................................
MẪU 01 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN TỰ NGUYỆN HIẾN MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ Ở NGƯỜI SAU CHẾT NÃO Kính gửi : Trung tâm Điều phối Quốc gia ghép phận thể người Địa chỉ: 40 Tràng Thi – Hàng Bông – Hoàn Kiếm – Hà Nội Tên : Sinh ngày: tháng: .năm: ; Giới tính: Địa thường trú: Nghề nghiệp : ; Nơi công tác (nếu có): Giấy CMND/Hộ chiếu số: .; Cấp ngày: Nơi cấp: ; Điện thoại: Email: Nếu không may gặp rủi ro bị chết não (do tai nạn, bệnh lý, ); tự nguyện đăng ký hiến tặng quan, phận đây: Giác mạc Thận Tụy Tim Gan Xương Phổi Gân Sụn Da Van tim Mạch Việc tự nguyện đăng ký hiến tặng sau tìm hiểu, tư vấn chết não hiểu rõ ý nghĩa nhân đạo việc hiến mô, tạng nhằm cứu người không may mắc bệnh hiểm nghèo Việc đăng ký hiến mô, phận thể người không kèm theo yêu cầu điều kiện khác Tôi đề nghị Giữ bí mật Không giữ bí mật danh tính người nhận mô, phận thể người với quan truyền thông Tôi viết đơn trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo xin chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Trân trọng cảm ơn./ , ngày tháng năm 2016 Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên )