B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y KHOA H NI HONG TH THY YấN CC C IM SINH HC TRONG GIAI ON PHT TRIN DY THè V VAI TRề CA CC HORMON TRONG TIN TRèNH DY THè CA TR EM CHUYấN TIN S Chuyờn ngnh : NHI KHOA Mó s : 3.01.43 Ngi hng dn: PGS.TS Lấ NGC HNG ti nghiờn cu : Nghiờn cu cỏc giỏ tr ca niu bo chn oỏn v theo dừi tin trỡnh dy thỡ ca tr gỏi H NI - 2008 MC LC T VN 2.CC C IM PHT TRIN V HèNH TH V SINH HC 2.1 Cỏc giai on dy thỡ 2.1.1.Cỏc giai on dy thỡ ca tr gỏi .3 2.1.1.1.Cỏc giai on dy thỡ theo Tanner .3 2.1.1.2.Phỏt trin ca bung trng dy thỡ 2.1.1.3.Cỏc bin i ca t cung - õm o .5 2.1.2.Cỏc giai on dy thỡ ca tr trai 2.1.2.1.Cỏc giai on dy thỡ theo Tanner .6 2.1.2.2.Phỏt trin ca tinh hon thi k dy thỡ 2.1.2.3.Hin tng vỳ ln ( gynecomastia) 2.2.Tng trng giai on dy thỡ 2.3.Dy thỡ khụng ng b (phõn ly) 11 2.4 Cỏc gii hn bỡnh thng ca tui phỏt trin dy thỡ 11 2.5 Cỏc nghiờn cu lõm sng v phỏt trin dy thỡ 12 CC BIN I CA HORMON TRONG GIAI ON DY THè 13 3.1 Vai trũ kim soỏt ca vựng di i 13 3.1.1 S tit theo nhp tit cú xung (pulsatilite ) ca GnRH 13 3.1.2 Hormon hng sinh dc ( FSH v LH) .15 3.2 Hormone steroide sinh dc 18 3.2.1.Cỏc androgen 18 3.2.2 Estrogen 20 3.2.3 Progesteron 21 3.2.4 Vai trũ ca hormone thng thn phỏt dy thỡ 21 3.3 Hormon tng trng GH 22 3.4 H thng IGF IGF BP 23 3.5 Sex- hormone- binding globulin- SHBG 26 3.6 Prolactin PRL 27 3.7 Inhibin 27 3.8 Anti Mullerian hormon AMH 28 3.9 Leptine v phỏt trin dy thỡ 29 VAI TRề KIM SOT CA TRC DI I - TUYN YấN TUYN SINH DC 31 CC GI THIấT V CC YU T KHI PHT DY THè 31 5.1 Yu t di truyn 31 5.2 S tit cú xung ca GnRH 32 5.3 Vai trũ ca nóo b v h thn kinh trung ng dy thỡ 34 KT LUN 35 T VN Dy thỡ ( puberty - ngun gc ting latin cú ngha l ph lụng v ), l mt giai on ca cuc i chuyn t thi k tr em sang tui trng thnh, din theo nhiu giai on di s kim soỏt cht ch ca h thng thn kinh - ni tit V phng din lõm sng, dy thỡ l giai on phỏt trin ca c quan sinh dc vi cỏc c tớnh sinh dc ph v kh nng sinh sn V phng din sinh hc l s trng thnh, chớn mui ca ca trc vựng di i tuyn yờn tuyn sinh dc Tui dy thỡ cú s dao ng ln, trung bỡnh l 10-11 tui tr gỏi , 12-13 tui tr trai Cỏc du hiu dy thỡ u tiờn thng quan sỏt thy khong t 12 tui tr gỏi v 10- 13 tui tr trai Tui xut hin kinh nguyt cng thay i, t 10 n 16 tui, tui cú kinh u tiờn trung bỡnh khong 12 tui ri n 13 tui nh tng trng chiu cao giai on dy thỡ t 11 n 14 tui tr gỏi v t 12 tui n 17 tui tr trai Giai on phỏt trin hon thin y cỏc c tớnh sinh dc kộo di 3- nm tr gỏi chiu cao chớnh thc t c, sau ct húa gn nh hon ton cỏc sn u xng, khong nm sau chu k kinh nguyt u tiờn Cỏc yu t nh hng n tui dy thỡ: Cỏc yu t ni sinh nh th tng , yu t di truyn Cỏc yu t ngoi sinh nh khớ hu, tỡnh trng dinh dng, yu t tõm lý nh stress Cỏc bnh tt cú th lm chm quỏ trỡnh dy thỡ hay ngc li gõy dy thỡ sm [1],[2],[4],[7],[20] Nghiờn cu v dy thỡ, nhiu cụng trỡnh cho thy cú khuynh hng th tc ca phỏt trin dy thỡ Tui dy thỡ ngy cng sm theo tng thp k, cỏc nghiờn cu v tui kinh nguyt ca ca tr gỏi cỏc nc cụng nghip chõu u v nc M cho thy sm hn 2-3 nm theo tng thp k t 100-150 nm tr li Cú nhiu yu t to nờn hin tng ny, s ci thin vt bc iu kin xó hi- kinh t v dinh dng Tuy nhiờn khuynh hng ny ó t n nh cõn bng nhiu nc M, khuynh hng th tc ca dy thỡ ó ngng li mc nh im t nm 1940, v c gii thớch l s phỏt trin n nh ca iu kin xó hi kinh t húa cng nh iu kin chm súc sc khe Hin nay, tui cú kinh nguyt ca tr gỏi M l 12,8 [30] Mi liờn h gia tỡnh trng dinh dng v dy thỡ ó c xỏc nh bng nhiu nghiờn cu [33],[34] Frisch v cng s ó nhn thy cỏc chu k kinh nguyt u tiờn xut hin cõn nng c th t c giỏ tr ti hn trung bỡnh l 47,8 0,5kg [37] Cỏc tr gỏi cú cựng chiu cao thỡ kinh nguyt thng xut hin tr cú cõn nng ln hn Tr bộo phỡ mc trung bỡnh ( > 30% cõn nng bỡnh thng theo tui) thng cú kinh nguyt sm, mc dự bộo phỡ bnh lý thng lm gim dy thỡ [26] Dy thỡ mun hay gp cỏc bnh tớnh, suy dinh dng hoc cỏc tr gỏi cú c th gy gũ hot ng th lc quỏ mc [35], [37] Yu t di truyn cú vai trũ quan trng phỏt dy thỡ Cỏc ch em gỏi cựng gia ỡnh v cựng mt m thng cú tui kinh nguyt tng ng Cỏc c tớnh sinh dc ph xut hin tr gỏi da en sm hn tr gỏi da trng, nhiờn õy khụng cú cựng tng quan vi iu kin kinh t- xó hi Khi m cỏc iu kin xó hi - kinh t v mụi trng m bo cho mi tr cú iu kin chm súc tt v dinh dng v sc khe thỡ tui dy thỡ tr mnh khe c xỏc nh ch yu yu t di truyn , tng quan (r )gia yu t di truyn v dy thỡ khong 0,8 [46] Chớnh vỡ nhng trờn, chuyờn ny chỳng tụi hp li mt cỏch cú h thng nhng kt qu nghiờn cu, nhng thụng tin cp nht v c im sinh hc v vai trũ ca cỏc hormon quỏ trỡnh dy thỡ tr em CC C IM PHT TRIN V HèNH TH V SINH HC CA DY THè 2.1.Cỏc giai on dy thỡ Cỏc giai on phỏt trin ca c quan sinh dc v cỏc c tớnh sinh dc ph dy thỡ ó c Tanner v cng s mụ t theo giai on khỏc (t giai on dn giai on ) phn nh quỏ trỡnh phỏt trin tun t ca cỏc c quan sinh dc ngoi, phỏt trin lụng mu [20], [21] Giai on phõn loi ny l giai on tin dy thỡ khụng bao gm s trng thnh ca tuyn thng thn 2.1.1.Cỏc giai on dy thỡ ca tr gỏi 2.1.1.1.Cỏc giai on dy thỡ theo Tanner Cỏc bin i v hỡnh th cỏc giai on dy thỡ ca tr gỏi c mụ t bng Du hiu dy thỡ u tiờn l tuyn vỳ xut hin cú liờn h cht ch vi s bt u nh tng trng dy thỡ (giai on 2), khong thỏng sau lụng mu xut hin, v mun hn na l lụng nỏch Tuyn vỳ tip tc phỏt trin, mụi ln ri mụi phỏt trin, niờm mc õm o ngy cng cú mu hng , m t v tit dch Lụng mu v lụng nỏch tip tc phỏt trin (giai on 3) Th tớch t cung ln dn, cú th nhn thy thm khỏm trc trng, cho n giai on 4- cú cỏc chu k kinh nguyt u tiờn Xut hin kinh nguyt l du hiu dy thỡ hon ton Phỏt trin th lc t mc tng trng ti a khong 13 tui [20] Bng Cỏc giai on phỏt trin dy thỡ ca tr gỏi ( Theo Marshall & Tanner) [20] Giai on Tui Phỏt trin tuyn vỳ (S/B) Phỏt trin lụng mu (P) Cha cú tuyn vỳ Cha cú lụng mu Cú n tuyn vỳ Bt u cú vi si lụng mu thm mu trung bỡnh 10 11,5 (9-13,5) 12,5 (10-15) 13,5 (11- 15,5) 14,5 (12-18) Nỳm vỳ nhụ lờn rừ so vi Lụng en si to, xon, qung vỳ v bu vỳ tha Qung vỳ, nỳm vỳ nhụ lờn Lụng dy kiu ngi ln, hn so vi bu vỳ vựng che ph gii hn vựng mu ( i v n) Vỳ cú hỡnh th ca ngi Lụng dy kiu ngi trng thnh ln, che ph n mt ựi S (Sein); B (Breast) - tuyn vỳ; P (Pilosite- Pubic hair) - lụng mu 2.1.1.2.Phỏt trin ca bung trng dy thỡ Vo tun thai th 8, bung trng bt u phỏt trin, ng sinh dc n bit hoỏ Nhng dõy sinh dc tiờn phỏt thoỏi hoỏ t vựng v vo vựng tu, ú vựng v cỏc t bo sinh dc nguyờn thu tng sinh nhanh chúng v bit hoỏ thnh noón nguyờn bo Noón nguyờn bo hot ng giỏn phõn tớch cc tng s lng ti a khong 6-7 triu noón Sau ú nhiu noón nguyờn bo b thoỏi hoỏ, s cũn li bt u chia ụi giỏn phõn v bit hoỏ thnh noón bo cú cỏc t bo biu mụ võy quanh to thnh nang trng nguyờn thy vo thỏng th Cng vo thi gian ny, noón bo bt u gim phõn v dng li cui k u ln phõn chia th cho n thi k dy thỡ Nh vy, i bung trng gỏi ó cú cỏc noón bo c bao quanh bi mt lp t bo biu mụ Trong sut thi k tin dy thỡ, mt s nang trng phỏt trin ln dn thnh nang de Graaf nhng cha bao gi trng thnh hon ton v khụng cú s rng trng Trong giai on sp dy thỡ, cỏc nang trng chớn dn di nh hng ca FSH tuyn yờn v cỏc t bo ht bt u tit Estrogen [3], [7], [8], [32], [36] Khi bung trỳng cú nang trng vi ng kớnh > 4mm c coi l ch im cho s bi tit theo nhp cú xung ca hormon hng sinh dc tr gỏi bt u dy thỡ [36], [43] Hỡnh nh bung trng cú nhiu nang trng c ỏnh giỏ nh l giai on bi tit theo nhp cú xung ca hormon hng sinh dc c iu hũa bi c ch feedback dng tớnh Nng Estrogen huyt tng tng dn liờn quan cht ch vi cỏc giai on dy thỡ ca Tanner Quỏ trỡnh phỏt trin v chớn ca nang trng t giai on nguyờn bo ph thuc vo cỏc hormon hng sinh dc, nhiờn yu t chu trỏch nhim cho ln rng trng u tiờn cha c bit rừ Quỏ trỡnh rng trng cú th xy trc cỏc c tớnh sinh dc ph biu hin hon ton tr gỏi [3], [4], [7], [8], [20] 2.1.1.3.Cỏc bin i ca t cung - õm o m o di hn rt sm dy thỡ, v ngy cng di v mng hn cho n cú kinh nguyt Lp nhy õm o tr nờn dy v mn V mt t bo hc, cỏc t bo b mt õm o a axit cú kớch thc ln v nhõn dng chm t c, thay th cho lp t bo nh ỏy v cỏc t bo hỡnh a giỏc lp trung gian ca tr tin dy thỡ Xột nghim dch tit õm o c xem cú giỏ tr chn oỏn lõm sng sm Tuy nhiờn, gõy tn thng thc th v tõm sinh lý cho tr ly mu nghim nờn xột nghim ny ớt c ch nh Phõn tớch niu bo l mt phng phỏp d thc hin hn so vi ly mu nghim t b mt õm o Trc dy thỡ cú khong 10% t bo b mt ngm oEstrogen, lp b mt tr nờn dy hn vi cỏc t bo a axit Ngay trc cú chu k kinh nguyt, cỏc t bo thng cú dng trng thnh vi nhõn t c [30], [37], [44], [46] Dch õm o giai on tin dy thỡ cú tớnh trung tớnh hay kim nh tr nờn axit dn theo giai on dy thỡ T hn 20 nm nay, k thut siờu õm t cung bung trng cho phộp nghiờn cu cỏc ch s sinh hc ca c quan t cung bung trng Giai on tin dy thỡ , t cung cú dng hỡnh git nc , thõn t cung mng, phn c t cung phỏt trin hn v chim 2/3 th tớch ton b C ni mc phỏt trin sm giai on dy thỡ, thõn t cung ln dn T cung cú dng hỡnh qu lờ t l thõn / c > nh ngi trng thnh Chiu cao trung bỡnh ca t cung t 30 35 mm trc dy thỡ tng nhanh lờn n 60 mm sau dy thỡ Lp ni mc dy lờn nhanh chúng nht l giai on trc cú kinh Do tỏc dng ca Estrogen, lp biu mụ niờm mc t cung tit cht dch sut v dai to nờn mt lp mng mng mu trng ng khụ tng t nh ca ngi n trng thnh gia chu k kinh nguyt [32], [36] 2.1.1 Cỏc giai on dy thỡ ca tr trai 2.1.1.1 Cỏc giai on dy thỡ theo Tanner Cỏc thay i hỡnh th c quan sinh dc dy thỡ ca tr trai c mụ t bng Mc dự tc phỏt trin chiu cao tng cú du hiu dy thỡ u tiờn, nhng ch t mc ti a giai on 4, tc l khong 15 tui Tng th tớch tinh hon, ban u rt kớn ỏo, l du hiu u tiờn ca dy thỡ tr trai v thng xut hin mun hn tui dy thỡ trung bỡnh ca tr gỏi l thỏng Khi ch s th tớch tinh hon ln hn ml, hay kớch thc chiu dc ca tinh hon di hn 2,5cm tc l s phỏt trin ca tinh hon dy thỡ ó bt u S phỏt trin ca tinh hon thi gian u l s phỏt trin ca t bo Sertoli v mun hn l s phỏt trin ca t bo Leydig Da bỡu tr nờn sm mu ( giai on 2) Sau 11 tui, dng vt tng nhanh kớch thc (giai on 3), lụng mu xut hin khong thỏng sau Giai on lụng mu v kớch thc tinh hon, dng vt tng nhanh tui 15, c quan sinh dc ngoi gn nh ngi trng thnh, lụng mu phỏt trin lan n tn thnh bng v rn Lụng nỏch xut hin mun hn, lụng xut hin ngc v mt vo giai on 4, M hụi nỏch cú mựi c trng, ging trm v mn trng cỏ hay gp Mc dự tin lit tuyn phỏt trin khỏ sm, nhng xut tinh xut hin mun giai on Xut tinh l du hiu dy thỡ hon ton Nhng kh nng sinh tinh ch hon thin n nm sau ú m bo chc nng sinh sn [21] 2.1.1.2 Phỏt trin ca tinh hon thi k dy thỡ Quỏ trỡnh phỏt trin tinh hon bao gm nhiu giai on chun b cho vai trũ bi tit hormon v sn sinh tinh trựng Cỏc t bo k Leydig tng hp v bi tit Testosteron, chu trỏch nhim cho cỏc thay i hỡnh th c trng cho dy thỡ, cỏc t bo mm ca ng sinh tinh chu trỏch nhim sn sinh tinh trựng m bo chc nng th tinh Th tớch tinh hon phn ỏnh s phỏt trin ch yu cỏc ng sinh tinh Th tớch tinh hon ớt thay i giai on trc tui Thay i chm t -11 tui (giai on 1), tinh hon phỏt trin nhanh chúng giai on tip theo (giai on 2) Tc phỏt trin nhanh cũn tip tc gia tng cỏc giai on dy thỡ tip theo Cui giai on tin dy thỡ ( giai on 1), tinh hon cú ng kớnh khong 2,5cm, tng ng th tớch tinh hon 3ml T giai on n giai on 4, ng kớnh tinh hon trung bỡnh l 5,0 0,5cm, th tớch tinh hon trung bỡnh 17,6 ml V mt t bo, tinh hon giai on tin dy thỡ cú cu trỳc ch yu l cỏc t bo Sertoli Cỏc ng tinh nguyờn bo, c cu to bi mt lp biu mụ mt lp t bo Tng tinh hon ch yu l s phỏt trin ca cỏc ng sinh tinh di tỏc dng ca hormon FSH, sau ú l nh tit ca LH tuyn yờn c bi tit theo nhp cú xung, mt s t bo k s phõn chia thnh t bo Leydig v gia tng s lng nhanh chúng Cỏc ng sinh tinh rng dn v tng s lng t bo sinh tinh, quỏ trỡnh sinh tinh trựng c phỏt hin bng xột nghim t bo hc tr 11-15 tui Tui trung bỡnh cú xut tinh l 13,5 tui Cỏc tr trai cú kh nng th tinh trc cỏc c tớnh sinh dc ph phỏt trin hon chnh [4], [5], [6], [7], [9] [19], [21], [30], [37] Bng Cỏc giai on dy thỡ ca tr trai ( Theo Marshall &Tanner ) [21] Giai on Tui Phỏt trin tinh hon (G) trung bỡnh ( Chiu di tinh hon) 11 2,5cm (9,5-13,5) Bỡu ln, da bỡu mng Bt u cú vi si lụng mu thm mu 13,5 3,0-3,5cm (11-15) Dng vt di Phỏt trin lụng mu (P) Lụng en si to, xon, tha vựng mu Leptin cú th l mt nhng yu t u tiờn ca bỏo hiu s trng thnh ca trung tõm vựng di i gõy tit cú xung GnRH C th tr gỏi ch bt u dy thỡ cú ch s c th ti hn (48kg) Trong c gii nng Leptin tng quan cht ch vi c th Manzro v cs (1997) ó tin hnh nghiờn cu dc ng thi nng Leptin v Testosteron cho thy cú nh tit Leptin trc testoterone tng tit bỏo hiu bt u dy thỡ Khi Testosteron t n giỏ tr nh ngi trng thnh thỡ nng Leptin gim dn Wabitsh v cs-1997, Ahmed v cs 1999 nhn thy Testosteron in vitro, v iu kin nuụi cy t bo u c ch tit Leptin, nng Leptin gim thp cỏc tr trai cú m tng cao Mt nghiờn cu dc khỏc tr gỏi (Matkovic v cs) ó cho thy nng Leptin thp nht trc cú k kinh u tiờn, a n s tớch m quan trng chun b cho s thai ngộn v sinh n [40], [44] Leptin cú tỏc dng cng hng vi Insulin, GH, IGF1 phỏt trin dy thỡ Cỏc nghiờn cu mi nht cng khng nh vai trũ ca Leptin dy thỡ sm vụ cn, da vo s tng quan cht ch gia nng Leptin v ch s c th ( Palmer 1998, Heger, 1999) Vic tỡm vai trũ ca Leptin i vi cỏc t bo hng sinh dc ca vựng di i ó m ng cho cỏc nghiờn cu tip theo v mi liờn quan gia s trng thnh c th v s chớn mui ca dy thỡ 4.Vai trũ kim soỏt ca trc di i tuyn yờn tuyn sinh dc S bi tit theo chu k ca hornone hng sinh dc c th hin nh l mt thuc tớnh ni ti ca cỏc neuron vựng vựng di i - sn xut v bi tit GnRH Tt c cỏc hormon hng sinh dc c bi tit theo chu k cỏc iu kin sinh lý bỡnh thng c ch iu hũa ngc - feedback õm tớnh - c th hin cỏc hormon steroid sinh dc lm gim bi tit LH v FSH ca tuyn yờn vựng di i hay tuyn yờn Inhibin gõy hiu qu c ch trc tip i vi bi tit FSH tuyn yờn Tỏc dng iu hũa ngc kớch thớch - feedback dng tớnh - ti a gia thi k dy thỡ ca n Estrogen c tng tit huyt chun b cho cỏc t bo hng sinh dc tng tit LH giai on nh im vo gia chu k kinh nguyt, LH c gii phúng nhiu nht gõy rng trng [3], [4], [7],[30], [37] 5.Cỏc gi thit v cỏc yu t phỏt dy thỡ 5.1 Yu t di truyn Dy thỡ l quỏ trỡnh phỏt trin ó c chng trỡnh húa nghiờm ngt t giai on u tiờn ca cuc i, t bo thai, m yu t di truyn cú vai trũ xỏc nh Chng trỡnh húa cú tớnh di truyn ny ó xỏc nh vai trũ kim soỏt v iu chnh cỏc hot ng s bi tit LHRH ca vựng di i, FSH-LH ca tuyn yờn v hormon steroid ca tuyn sinh dc, cng nh hot ng ca cỏc hormon sinh dc t bo ớch hot ng cm ng v iu hũa ca cỏc th th c hiu Mt nhng yu t lm phỏt s bi tit LHRH l gien KiSS -1 hay cũn c gi l gien GPR54 KiSS-1 xut hin u tiờn vựng di i KiSS-1 mó tng hp hormon kissepeptin, hormon ny liờn kt t nhiờn vi th th GPR54 (G Protein-Coupled Receptor- th th kt hp vi protein G) GPR54- xut hin u tiờn nóo, tuyn yờn, bỏnh Ngy nay, hormon Kisspeptin c xỏc nh l yu t di truyn ng hin tng dy thỡ lm tng tit hormon LHRH , lm phỏt quỏ trỡnh dy thỡ [41], [42] 5.2 S bi tit cú xung ca GnRH S tnh gic ca trung tõm di i hay gonadostat , cú c ch hóy cũn rt n, c biu hin bng s bi tit cú xung theo nhp ( pulsatilite) ca GnRH, tỏc ng n cỏc hormon hng sinh dc ca tuyn yờn, kớch thớch phỏt trin c quan sinh dc v s bi tit hormon steroid sinh dc vi cỏc nng tng ng theo giai on dy thỡ S bi tit theo nhp tit cú xung ca GnRH (Gonadotrophin-Realising Hormon) c coi nh hũn ỏ th vng - la pierre de touchộ biu hin s trng thnh ca trung tõm vựng di i Mt nhng c ch thn kinh - ni tit quan trng xỏc nh bt u dy thỡ l tng tn sut kớch thớch tit cú xung ca GnRH lờn tuyn yờn Nhng nghiờn cu u nhn thy cỏc thay i hormon c trng cho dy thỡ xy tip theo mt s tng ngng nhy cm vi hormon sinh dc ca mt trung tõm vựng di i iu hũa bi tit hormon hng sinh dc gi l gonadotstat Trung tõm ny c biờt nhy cm vi iu hũa ngc c ch feedback õm tớnh cỏc hormon sinh dc Estrogen v Testosteron nng thp lu hnh huyt giai on tr nh Cỏc hormon steroid sinh dc cú tỏc dng c ch tit hormon hng sinh dc giai on tm ngh ti a t - tui [30], [37],[ 40], [44] Do ú, giai on ny, nng cỏc hormon hng sinh dc v hormon steroid sinh dc mc rt thp Ngy vi phng phỏp nh lng siờu nhy, ngi ta ó tỡm c s bi tit cú xung ca hormon hng sinh dc, nhng biờn thp ( xem 3.1.2) Gn n tui dy thỡ, s nhy cm ca trung tõm gim dn di tỏc ng ca h thng thn kinh trung ng, vựng di i tng tit nhanh chúng LHRH , kớch thớch gii phúng cỏc hormon hng sinh dc, tip n cỏc hormon steroid sinh dc gõy cỏc thay i c trng cho dy thỡ Nh vy, mt cõn bng mi ó c thit lp m ngng nhy cm t t mc cao hn Hot ng iu hũa ngc kớch thớch feedback dng n t mc ti a vo gia thi k dy thỡ cn phi cú cỏc iu kin cn thit : + Nang trng phi cú kớch thc nht nh tit Estrogen vi nng cú tỏc dng kớch thớch ngc + Tuyn yờn phi cú s nhy cm cn thit vi LHRH v tit nng LH thớch hp + Sau cựng, vựng di i cn cú kh nng sn xut v gii phúng nhanh chúng GnRH kớch thớch tuyn yờn hot ng Cỏc iu kin ny ch cú th phỏt trin y tin trỡnh dy thỡ Do ú, c ch iu hũa ngc kớch thớch feedback dng khụng tỡm thy tr gỏi tin dy thỡ hay giai on u dy thỡ Trong nm u, chu k kinh nguyt khụng cú rng trng chim n 55-90 % Sau nm ch cú 20% khụng cú rng trng Tuy nhiờn, nhiu cỏc tr gỏi hon tũan cú kh nng mang thai vo gia thi k dy thỡ , trc cú s trng thnh hon ton v th cht [40], [44] 5.3 Vai trũ ca nóo b v h thn kinh trung ng dy thỡ Cú nhiu yu t nh hng n s kim soỏt bi tit hormon hng sinh dc Cỏc cht dn truyn ca h thng thn kinh trung ng cú tm quan trng ln, c bit l tỏc dng kớch thớch ca Noradrenalin, v vai trũ c ch ca GABA, Dopamin i vi hormon hng sinh dc Trong ú vai trũ ca cỏc Serotonin v Melatonin v s iu hũa ca trung tõm gonadostat cha rừ rng Cỏc neuron tit GABA gõy c ch gii phúng GnRH giai on tin dy thỡ Trong cỏc thớ nghim trờn ng vt sau gõy chn cỏc th th GABA bng cỏc dc cht cỏc nh nghiờn cu ó nhn thy cú s thỳc y dy thỡ tng tc Cỏc GABA gõy c ch cỏc h thng thn kinh kớch thớch c kt ni bng cỏc synape vi cỏc neuron tit GnRH Inhibin gõy c ch ngc i vúi FSH ( xem 3.5.) Leptin l 36 mt nhng hormon bỏo hiu phỏt dy thỡ ( xem 3.8) Hot ng ca h thng thn kinh trung ng vi s phỏt dy thỡ khụng ch gii hn trc vựng di i tuyn yờn m cú c cỏc cu trỳc khỏc nh hi hi mó , hnh nhõn cng tham gia vo cỏc kớch thớch u tiờn gii phúng hormon hng sinh dc [22], [30], [37], [44] KT LUN Qua cỏc cụng trỡnh nghiờn cu ca nhiu tỏc gi nc v ngoi nc ó cụng b, chỳng tụi cú th túm tt cỏc nột chớnh nh sau: 6.1 V cỏc c im sinh hc tin trỡnh dy thỡ tr em 6.1.1 Bin i dy thỡ tr gỏi Du hiu dy thỡ u tiờn l tuyn vỳ xut hin vi s bt u nh tng trng dy thỡ la tui trung bỡnh l 10 tui Lụng mu xut hin sau ú, v mun hn na l lụng nỏch.nh tng trng t c giai on ca dy thỡ vi tc tng trng ti a, trc xut hin kinh nguyt Chiu cao tng thờm khong 20 cm tr gỏi t 10 n 14 tui Du hiu dy thỡ hon ton l xut hin kinh nguyt 6.1.2 Bin i dy thỡ tr trai Du hiu u tiờn ca dy thỡ tr trai l tng th tớch tinh hon > 4ml hay kớch thc chiu dc ca tinh hon di hn 2,5cm xut hin mun hn tui dy thỡ trung bỡnh ca tr gỏi l thỏng Dng vt tng nhanh kớch thc Lụng mu xut hin khong thỏng sau Lụng nỏch xut hin mun hn, lụng cú th xut hin ngc v mt vo giai on 4, nh tng trng thng t c tng ng giai on ca dy thỡ tr trai t 12 n 16 tui, chiu cao tng thờm khong 25 cm 37 Xut tinh l du hiu dy thỡ hon ton 6.2 V bin i hormone tin trỡnh dy thỡ tr em 6.2.1 Bin i hormone vựng di i Khi phỏt dy thỡ c ỏnh giỏ l thi im xỏc nh c s bi tit cú xung ca cỏc hormon hng sinh dc GnRH (Gonadotrophin-realising hormon), kớch thớch s bi tit LH (Luteinizing Hormon) FSH (Follicle Stimulating Hormon) 6.2.2 Bin i hormone ca tuyn yờn tr gỏi, FSH tng dn t 10 -11 tui v s t nng cao nht vo khong nm trc tng tit LH FSH tỏc ng trờn cỏc t bo ht, bt u tit Estrogen, cỏc nang trng trng thnh hn FSH v Estradiol cú tỏc dng tng h lm cho s phõn chia t bo rt mnh cn thit cho s chớn ca nang trng LH tng mun hn nhng nng t c dn cao hn FSH giai on cui dy thỡ liờn quan vi chu k kinh nguyt LH tỏc ng lờn cỏc th th ca cỏc t bo ca lp v nang trng, nh tit ca LH lm rng trng tr trai, nng FSH v LH tng t giai on sm ca dy thỡ, nng LH luụn cao hn FSH FSH tỏc ng lờn cỏc th th c hiu trờn b mt t bo Sertoli lm tng ng sinh tinh v quỏ trỡnh sinh tinh trựng LH tỏc ng n cỏc th th ca cỏc t bo Leydig tng hp Testoteron, Dihydrotestosteron v cỏc Androgen khỏc 6.2.3 Bin i ca cỏc hormone steroid sinh dc Cỏc Androgen Cỏc Androgen t nhiờn mnh nht l Testosteron v - Androstenediol Androstenediol, Dehydroepiandrosteron (DHEA) v nhúm sulfat l DHEA-S Vo giai on tin dy thỡ, tuyn thng thn ó tng cng sn xut cỏc Androgen Tr gỏi 6-7 tui v tr trai 8-9 tui, Dehydroepiandrosteron (DHEA) v nhúm sulfat ca nú l DHEA-S ó tng cao, khong nm tip theo Androstenediol tng Trong thi k dy thỡ, tr trai t bo Leydig ca tinh hon sn xut hornone steroid nam ch yu l Testosteron L hormon sinh dc gi vai trũ kim soỏt v trỡ s phỏt trin ca cỏc c tớnh sinh dc nam Cỏc Androgen cũn cú cỏc tỏc ng khỏc lm cho h c phỏt trin , kớch thớch hot ng h thng enzyme gan, kớch thớch to hng cu, kớch thớch ct húa xng v a sn u xng nh tng trng bt u cựng vi du hiu dy thỡ u tiờn Estrogen Estrogen t bo nang ca bung trng tit Estrogen lm xut hin cỏc c tớnh sinh dc n, c bit tuyn vỳ v t cung õm o Estrogen cũn tỏc ng n s phõn b m cỏc t chc v phỏt trin xng, to th hỡnh n Sau tui dy thỡ, Estrogen cú tỏc ng lm dy lp ni mc t cung, kớch thớch to thnh v lm thay i cỏc cht nhy cho cỏc tinh trựng cú th vo c bờn trong, chun b cho tuyn yờn tng tit LH t nh rng trng Progesteron Cỏc t bo lp ht v v nang sau ó thm luttein lỳc phúng noón s tit Progesteron giai on hong th Progesteron gi vai trũ ch yu vic trỡ s th thai Trong giai on hong th, tỏc dng ca Estrogen trờn ni mc t cung c cõn bng bi cỏc tỏc dng ca Progesteron, chỳng c ch tỏc dng giỏn phõn ca Estrogen v gõy s bit húa cỏc t bo tuyn vi phn ng mng rng gi, to thun li cho s lm t TI LIU THAM KHO Ting Vit Nguyn Phỳ t (2002), Tui dy thỡ tr em v mt s yu t nh hng Lun ỏn tin s Y hc, i hc Y khoa H ni Nguyn Phỳ t , Cao quc Vit (2000), Tui dy thỡ cỏc vựng sinh thỏi bc Vit nam, K yu ton cụng trỡnh ngiờn cu khoa hc Ni tit v Chuyn hoỏ, Nh xut bn Y hc H ni Phm th Minh c (1996), Sinh lý sinh sn , Sinh lý hc 2, Nh xut bn Y hc Phm th Minh c (2000), S phỏt trin c th v cỏc hormone tham gia iu hũa phỏt trin c th, Chuyờn sinh lý hc, Nh xut bn Y hc Lờ Nam Tr, Trn ỡnh Long ( 1997), Tng trng tr em, c im tng trng ngi Vit nam, Chng trỡnh khoa hc cụng ngh cp nh nc, KX 07- ti KX.07-07, tr: 6-36 Lờ Nam Tr (2000), Tng trng th cht tr em, Bi ging Nhi khoa 1, Nh xut bn Y hc, tr: 11-27 Mai th Trch (1998), Tuyn yờn, Dy thỡ, Ni tit hc i cng, Nh xut bn thnh ph H Chớ Minh, tr: 106- 131, 452 - 464 Cao Quc Vit (1997), Ni tit v tng trng, Bn v c im tng trng ngi Vit nam, Chng trỡnh khoa hc cụng ngh cp nh nc, KX.07 ti KX.07-07, tr: 126-149 Ting Anh Ahmed ML, Ong KKL, Morrell DJ, Cox L, Drayer N, Perry L, Preece MA, Dunger DB (1999), Longitudinal study of leptin concentrations during puberty: sex differences and relationships to change in body composition, J Clin Endocrino Metab, 84,pp 899 905 10.Andersson AM Juul A, Petersen JH, Muller J Groome NP Skakkebaek NE (1997), Serum inhibin B in healthy pubertal and adolescent boys : relation to age, stage of puberty, and follicle stimulating hormone, luteinizing hormone, testosterone, and estradiol levels, J Clin Endocrinol Metab, 82, pp 3976 3981 11.Apter D, Cacciatore B, Alfthan H, Steman U-H (1989), Serum luteinizing hormone concentrations incresea 100 fold in females from years of age to adulhood, as measured by time resolved immunofluorometric assay , J Clin Endocrinol Metab, 68, pp 53 57 12 Boyar R, Finkelstein J, Roffwarg H, Kapen S, Weitzman E, Hellam L (1972), Synchronization of augmented luteinizing hormone secretion with sleep during puberty, New Eng J Med, 287, pp 582 586 13 Brown DC, Stirling HF, Butler GE, Kelnar CJH, Wu FCW (1996), Defferenciation of normal male prepuberty and hypogonadotrophic hypogonadism using an ultrasensitive luteinizing hormone assay, Horm Res ,46, pp 83-87 14.Demir A, Voutilainen R, Juuls A, Dunkel L, Alfthan H, Skakkebaek Ne, Stenman UH (1996), Increse in first morning voided urinary luteinizing hormne levels precedes the physical onset of puberty, J Clin Endocrinol Metab, 81, pp 2963 2967 15.Gucev ZS, Oh Y, Kelley KM, Rosenfeld RG (1996), Insulin-like growth factor, J Biol Chem, 271, pp 10161021 16.Klein KO, Barron J, Colli MJ, McDonnel DP, Culter GB, Jr (1994), Estrogen levels in childhood determined by an ultrasensitive recombinant cell bioassay, J Pediatr, 134, pp 190 192 17.Klein KO, Mericq V, Brown-Dowson JM, Larmore KA, Cabezas P, Cortinez A (1999), Estrogen levels in girls with premature thelarche compared with normal prepubertal girls as determined by an ultrasensitive recombinant cell bioassay, J Pediatr, 134, pp 190 192 18.Kubini K, Zachmann M, Albers N, Hiort O, Bettendorf M, Wolfle J, Bidlingmaier F, Klingmuller D (2000), Basal inhibin B and testosteron response to human chorionic gonadotropin correlate in prepubertal boys, J Clino Endocrinol Metab, 85, pp 134 138 19.Mantzoros CS, Flier JC, Rogol AD (1997), Rising leptin levels may signal the onset of puberty , J Clino Endocrinol Metab, 82, pp :1066 1070 20.Marshall W.A, Tanner J.M (1969), Variations in the pattern of pubertal changes in girls, Arch Dis Child, 44, pp 291 303 21.Marshall W.A, Tanner J.M (1970), Variations in the pattern of pubertal changes in boys, Arch Dis Child , 45, pp 13-23 22.Muller E.E (1995) Role of neurotransmitters and neuromodulators in the control of anterior pitutary hormone secretion, Endocrinology, ( Third Ed.), de Groot LJ Edit W.B Sauders company ( Philadelphia), pp 178 191 23.Johnston LB, Leger J, Savage MO, Clark AJL, Czernichow P (1999), The insulin like growth factor I (IGF1) gene in individuals born small for gestational age (SGA), J Clin Endocrinol Metab, 51, pp 423 427 24.Jones JI, Clemmons DR (1995), Insulin-like growth factors and their binding proteins: Biological actions, Endocr Rev, 16, pp :334 25.Lahlou C, Lassarre C, Binoux M (1996),A proteolytic fragment of insulin-like growth factor (IGF) binding protein-3 that fails to bind IGFs inhibits the mitogenic effects of IGF-I and insulin, Endocrinology, 137, pp 32063212 26.Lahlou N, Landais P, De Boissieu D, Bougneres PF (1997), Circulating leptin in normal children and during the dynamic phase of juvenile obesity , Diabetes, 46, pp 989 993 27.Palmert MR, Randowick S, Boepple PA (1998), Leptin levels in children with central precocious puberty, J Clin Endocrinol Metab, 83, pp 2260 2265 28.Sadaf Farooqi, Teresia Wangensteen, Stephan Collins et colleg, (2007), Clinical and molecular genetic spectrum of congenital deficiency of the leptin receptor , New Eng J Med, 356, pp :237-247 29.Sjogren K, Wallenius K, Liu JK, Tornell J et al (2000), Liverderived IGF1 is not required IGF1 for postnatal body growth but is of importance for normal carbohydrate and lipid metabolism, Eleventh International Congress of Endocrinology, Sydney OR151 30.Styne D M (1995), The physiology of puberty, Clinical Paediatric Endocrinology ( third Ed) , Brook C.G.D Edit Black Well Science ( Oxford ), pp 234 252 31 Wennink J.M.B, Delamarre Van Waal H.A, Schoemaker R H J ( 1990), Luteinizing hormone and Follicle stimulating hormone secretion patterns in girls throughout puberty measured using highly sensitive immunoradiometric assays , Clin Endocrinol ( Oxf), 33, 3, pp 333- 334 Ting Phỏp 32 Andre C, Lebihan B (1986) , Echopelvienne, Echographie pediatrique, Paris , Vigot, pp 273 305 33 Brauner R (1999), Les etapes de la puberte et de la croissance , Puberte et croissance, Bougneres P, Ed Paris Doin, pp 1-8 34 Bourguignon J.P (1991), La croissance et lage au debut de la puberte: effets modulateurs reciproques, Puberte et croissance pubertaire, J Chaussain et M Roger Edit, Edition Sepe ( Paris) 79, pp 415 - 420 35 Coll.M (2001), ẫtude clinique de la croissance pubertaire : analyse et propositions, References en pediatrie, Actualites en endocrinologie ,P Rochiccioli, R Mariani, M Tauber, Elsevier ( Paris), pp 231-241 36 Colle M, Calabet A, Cadier L, Battin J (1984), Donnees de lechographie pelvienne au cours du developpement normal et pathologique chez la fille, Arch Fr Pediatr, 41, pp 405-408 37 Ducharme J.R et M G Forest.(1985), ô Developpement pubertaire normal , Endocrinologie pediatrique, Payot Lausane Doin ộditeur, Paris 38 Forest M.G (1988), Role des androgenes surrenaliens et des hormones sexuelles dans la croissance post natal, Facteurs endocriniens de croissance et leur pathologie, Rochiccioli P Edit Doin, Paris, pp 115-136 39 Lahlou N, Roger M (1996), Interờt compare du dosage de lIGF-I et de lIGF-BP3, Hormone de croissance ,Vol 2, Chaussain J.L, Roger M, Bougneres P, Carel J.C Edit Lallemand J.D,- publi-Fusion (Paris), pp 95-106 40 Maguelone G Forest, Jose M Saez et Jean Bertrand (1985) Hormones gonadiques et puberte, Endocrinologie pediatrique Phisiologie Phisiopathologie Clinique, J Bertrand, R Rappaport, P.C Sizonenko, Payot Lausanne, Doin editeurs Paris, pp 295-314 41.Seminara S.B., Messager S., Chaztidaki E.E.,(2003), The GPR54 gene as a regulator of puberty , N Rng J Med, 349, pp 1614-1627 42.Seminara S.B., Kaiser U.B., (2005), New gatekeepers of reproduction: GPR54 and its cognate ligand, KiSS-1, Endocrinology, 146, pp 16861688 43.Sehested A., Juul A.A., Andersson A.M., Petersen J.H., Jensen T.K., Mỹller J., Skakkebaek N.E (2000), Serum inhibin A and inhibin B in healthy prepubertal, pubertal, and adolescent girls and adult women: relation to age, stage of puberty, menstrual cycle, follicle-stimulating hormone, luteinizing hormone, and estradiol level., J Clin Endocrinol Metab, 85, (4), pp 1634-40 44 Roger M, Lahlou N (2000), Les premices biologiques de la puberte Des avancees phisiologiques aux applications cliniques, Endocrinologie pediatrique en lan 2000 Cahors: Publi-Fusion, pp 97 115 45 Rochiccioli P, Tauber M T, Dechaux E (1991), Puberte differee: taille definitive, tail cible et pronostic de taille , Puberte et croissance pubertaire, J Chaussain et M Roger Edit, Edition Sepe ( Paris) 79, pp 67-75 46 Weill J (2005), Physiologie de la puberte feminine, DIU endocrinologie gynecologie pediatrique, CHU Lille [...]... thường của tuổi phát triển dậy thì Theo các nghiên cứu dọc của Marshall và Tanner (bảng 1 và bảng 2), tuy có sự biến đổi lớn về tuổi phát triển dậy thì, nhưng các biến đổi này đều trong giới hạn sinh lý Tuổi dậy thì ở các nước phát triển hiện tại có xu hướng ổn định Không có sự khác biệt về tuổi dậy thì của trẻ trai và trẻ gái của các nước Mỹ, Anh , Thụy điển Cũng như không có sự khác biệt về tuổi dậy thì. .. chế tối đa các sai lầm do sự xuất hiện đơn lẻ hay do sự không tiến triển của dậy thì, các tác giả đề nghị đánh giá giai đoạn bắt đầu phát triển dậy thì của trẻ gái có thể không phải ở thời điểm đầu tiên nhận thấy giai đoạn B2, mà trái lại ở thời điểm khám quan sát sau cùng giai đoạn B2 trước khi chuyển sang giai đoạn B3 Tương tự như vậy, ở trẻ trai giai đoạn bắt đầu dậy thì có thể là ở thời điểm cuối... Inhibin có vai trò trong sự kiểm soát ngược đối với FSH [10],[18] Nồng độ Inhibin B ở trẻ gái tiền dậy thì rất thấp, không định lượng được, tăng nhanh ở giai đoạn 2 của dậy thì và đạt đỉnh cao ở giai đoạn 3, sau đó giảm dần vào giai đoạn dậy thì 4 và 5 Sự thay đổi nồng độ Inhibin B là do tăng kích thích buồng trứng ở giai đoạn sớm của dậy thì do tăng nhanh số lượng các nang trứng Nồng độ Inhibin giảm vào... 5.3 Vai trò của não bộ và hệ thần kinh trung ương trong dậy thì Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự kiểm soát bài tiết hormon hướng sinh dục Các chất dẫn truyền của hệ thống thần kinh trung ương có tầm quan trọng lớn, đặc biệt là tác dụng kích thích của Noradrenalin, và vai trò ức chế của GABA, Dopamin đối với hormon hướng sinh dục Trong khi đó vai trò của các Serotonin và Melatonin và sự điều hòa của. .. dần cao hơn FSH ở giai đoạn cuối dậy thì Sau đó, các hormon hướng sinh dục tiếp tục tăng trong suốt thời kỳ dậy thì nhưng các đỉnh bài tiết liên quan với chu kỳ kinh nguyệt [30], [37], [40], [45], [46] Ở trẻ trai, nồng độ FSH và LH tăng có ý nghĩa ngay từ giai đoạn sớm của dậy thì ( giai đoạn P2) và liên quan chặt chẽ với tăng kích thước tinh hoàn điển hình cho giai đoạn này của dậy thì, nồng độ LH luôn... trí của hormon sinh sữa nhau thai hPL ( human Placental Lactogen) Nồng độ GH thay đổi theo các giai đoạn của cuộc đời, khi mới sinh GH được tiết rất ít, tăng dần trong giai đoạn trẻ nhỏ và tăng đến đỉnh điểm ở giai đoạn dậy thì do tăng tiết hormon steroid sinh dục Trẻ em chậm dậy thì thiếu sự tăng tiết GH, ngay cả nồng độ GH nền cũng thiếu hụt Do đó , chẩn đoán thiếu hụt GH có 24 thể là do chậm dậy thì. .. sàng về phát triển dậy thì Liên quan đến dấu hiệu dậy thì đầu tiên: M Colle [35] khi phân tích 16 công trình nghiên cứu về dậy thì từ 1989 – 1999 đã chỉ ra rằng để xác định được thời điểm bắt đầu dậy thì với các trị số chiều cao và giai đoạn dậy thì các tác giả cần phải theo dõi trẻ mỗi 3 tháng một lần đều đặn để có thể xác định thời điểm nhận biết lần đầu tiên trẻ gái ở giai đoạn B2, B3… và trẻ trai... Inhibin B ở trẻ trai có thể giúp đánh giá không chỉ các giai đoạn dậy thì mà còn có thể chẩn đoán các bất thường của triển dậy thì, nhất là chậm dậy thì [40], [43], [44] 3.8 Anti – Mullerian hormon- AMH AMH, tương tự như Inhibin, được tiết ra từ tế bào Sertoli của tinh hoàn và tế bào hạt của nang trứng trong giai đoạn bào thai Ở trẻ trai bình thường, AMH tăng cao trong giai đoạn bào thai và sơ sinh, sau... hiện tiếp theo sau sự tăng các nồng độ lưu hành trong huyết tương của các hormon hướng sinh dục tuyến yên ( FSH – LH) và của các hormon steroid sinh dục (chủ yếu là estradiol ở trẻ gái và Testosteron ở trẻ trai Toàn bộ các đáp ứng hormon tiến triển theo các giai đoạn tương ứng với 3 cơ quan liên quan là vùng vùng dưới đồi, tuyến yên, và cơ quan sinh dục 3.1 Vai trò kiểm soát của vùng vùng dưới đồi 3.1.1... dạng, được tổng hợp trong các tổ chức khác nhau với sự kiểm soát của tình trạng dinh dưỡng và hormon, của giai đoạn phát triển và của các tổ chức đặc hiệu .Các gien của IGF BP1 và IGF BP3 khư trú trên nhiễm sắc thể số 7p11-13 , gien của IGF BP2 và IGF BP5 ở 2q, ở 17q12.21 của IGF BP4, và ở 12q13 của IGF BP6 IGF-BP2 và IGF-BP6 liên kết với IGF2 Các IGF-BP khác liên kết với cả IGF1 và IGF2 IGF-BP3, được