B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI BI HNG GIANG NGHIấN CU C IM VI KHUN V IU TR NHIM KHUN BNH VIN TI KHOA HI SC TCH CC BNH VIN BCH MAI NM 2012 LUN VN THC S Y HC H NI - 2013 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI BI HNG GIANG NGHIấN CU C IM VI KHUN V IU TR NHIM KHUN BNH VIN TI KHOA HI SC TCH CC BNH VIN BCH MAI NM 2012 Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu Mó s : 60.72.31 LUN VN THC S Y HC Hng dn khoa hc: TS Lờ Th Dim Tuyt H NI - 2013 Lời Cảm Ơn Để hoàn thành luận văn này, xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội - Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Bạch Mai, khoa Hồi sức tích cực, khoa Vi sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Bạch Mai - Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập thực đề tài Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: TS Lê Thị Diễm Tuyết tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, bảo cho kiến thức qúi báu hướng dẫn thực đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Bác sĩ Điều dưỡng Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ hoàn thiện đề tài Tôi xin bày tỏ li cm n chân thnh đến vợ, gia đình, bạn bè dành cho quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên suốt trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2013 Tác giả Bùi Hồng Giang LI CAM OAN Tụi xin cam oan ti: Nghiờn cu c im vi khun v iu tr nhim khun bnh vin ti Khoa Hi sc tớch cc Bnh vin Bch Mai nm 2012 l ti tụi thc hin di s hng dn khoa hc ca TS Lờ Th Dim Tuyt Cỏc s liu nghiờn cu l hon ton trung thc v cha tng c cụng b bt k nghiờn cu no Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2013 Tác giả Bùi Hồng Giang CC CH VIT TT BN Bnh nhõn BV Bnh vin CDC Center for Disease Control (Trung tõm kim soỏt bnh tt ca- Hoa Kỡ) CFU Colony Forming Unit (n v khun lc) CS Cng s HSTC Hi sc tớch cc KS Khỏng sinh KS Khỏng sinh MKQ M khớ qun NK Nhim khun NKBV Nhim khun bnh vin NKTN Nhim khun tit niu NKQ Ni khớ qun MKQ M khớ qun NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System (H thng giỏm sỏt nhim khun bnh vin quc gia ca Hoa Kỡ) TKNT Thụng khớ nhõn to TMTT Tnh mch trung tõm VK Vi khun VPBV Viờm phi bnh vin VPTM Viờm phi th mỏy MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN TI LIU 1.1 Mt s khỏi nim v nhim trựng bnh vin 1.1.1 nh ngha v nhim trựng bnh vin 1.1.2 Khỏi nim khỏng thuc 1.1.3 Cỏc c ch khỏng thuc 1.2 Tỡnh hỡnh nhim khun bnh vin trờn th gii v Vit Nam 1.2.1 T l nhim khun bnh vin cỏc n v HSTC trờn th gii 1.2.2 Thc trng nhim khun bnh vin ti Vit Nam 1.3 Ngun bnh 1.4 Cỏc phng thc lõy truyn ca tỏc nhõn gõy bnh 1.5 Cỏc yu t nguy c gõy NKBV ti khoa HSTC 10 1.6 Cỏc NKBV thng gp cỏc n v HSTC 11 1.6.1 Viờm phi bnh vin v viờm phi liờn quan n th mỏy 11 1.6.2 Nhim khun huyt v nhim khun liờn quan n ng thụng 16 1.6.3 Nhim khun tit niu bnh vin 20 1.6.4 Nhim khun vt m 23 1.6.5 Nhim khun cỏc c quan hoc cỏc khoang c th 24 1.7 iu tr cỏc loi NKBV ti khoa HSTC 25 1.7.1 Nguyờn tc iu tr cỏc loi NKBV 25 1.7.2 Liu phỏp khỏng sinh kinh nghim 25 1.7.3 Liu phỏp khỏng sinh xung thang 26 1.7.4 Mt s quan im v s dng khỏng sinh u thớch hp 26 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 28 2.1 i tng nghiờn cu 28 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 28 2.1.2 Tiờu chun loi bnh nhõn 28 2.1.3 Tiờu chun chn oỏn NKBV theo CDC 28 2.2 a im v thi gian nghiờn cu 30 2.2.1 a im nghiờn cu 30 2.2.2 Thi gian nghiờn cu 30 2.3 Phng phỏp nghiờn cu 30 2.3.1 Thit k nghiờn cu 30 2.3.2 Phng phỏp thu thp s liu 30 2.3.3 Cỏc bin s v ch s nghiờn cu 31 2.3.4 Cỏc nh ngha 33 2.4 X lý s liu 34 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 35 3.1 c im ca nhúm nghiờn cu 35 3.1.1 Phõn b theo tui v gii ca nhúm nghiờn cu 35 3.1.2 Chn oỏn vo khoa HSTC 36 3.1.3 Tin s bnh liờn quan n NKBV ca nhúm nghiờn cu 36 3.1.4 Ngy mc nhim khun bnh vin 37 3.1.5 Mc nng ca bnh nhõn NKBV 37 3.2 Cỏc loi NKBV hay gp khoa HSTC 38 3.2.1 T l nhim cỏc loi NKBV bnh vin ti khoa HSTC 38 3.2.2 T l s loi NKBV trờn mt bnh nhõn 38 3.3 Cỏc vi khun gõy NKBV thng gp ti khoa HSTC 39 3.3.1 Phõn b cỏc vi khun gõy NKBV ti khoa HSTC 39 3.3.2 Viờm phi liờn quan n th mỏy 40 3.3.3 Nhim khun huyt bnh vin 42 3.3.4 Nhim khun tit niu bnh vin 43 3.3.5 Nhim khun ng thụng tnh mch trung tõm 43 3.3.6 Nhim khun bng bnh vin 44 3.4 Tỡnh hỡnh khỏng khỏng sinh ca vi khun theo kt qu KS 44 3.5 Tỡnh hỡnh s dng khỏng sinh 50 3.5.1 T l iu tr khỏng sinh phự hp 50 3.5.2 c im chung ca hai nhúm iu tr phự hp v khụng phự hp51 3.5.3 Cỏc loi khun bnh vin 52 3.5.4 Cỏc tỏc nhõn gõy NKBV 53 3.5.5 Cỏc khỏng sinh iu tr NKBV 54 3.5.6 nh hng ca vic iu tr khụng phự hp 55 Chng 4: BN LUN 56 4.1 c im chung ca mu nghiờn cu 56 4.1.1 Tui v gii 56 4.1.2 Chn oỏn vo khoa HSTC 57 4.1.3 Tin s bnh nhõn bnh liờn quan n NKBV 57 4.1.4 Thi im mc nhim khun bnh vin 58 4.1.5 im APACHE II v SOFA 58 4.2 Cỏc loi nhim khun bnh vin 59 4.2.1 T l nhim khun bnh vin 59 4.2.2 Cỏc vi khun gõy nhim khun bnh vin 60 4.3 Cỏc loi nhim khun bnh vin 61 4.3.1 Viờm phi liờn quan n th mỏy 61 4.3.2 Nhim khun tit niu bnh vin 64 4.3.3 Nhim khun huyt v nhim khun liờn quan n ng thụng 65 4.3.4 Nhim khun bng 65 4.4 Tỡnh hỡnh khỏng khỏng sinh ca vi khun 66 4.4.1 Cỏc vi khun Gram õm 66 4.4.2 Cỏc vi khun Gram dng 70 4.5 Tỡnh hỡnh s dng khỏng sinh iu tr nhim khun bnh vin 72 KT LUN 76 KIN NGH 77 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Bng 3.1 Bng 3.2 Bng 3.3 Bng 3.4 Bng 3.5 Bng 3.6 Bng 3.7 Bng 3.8 Bng 3.9 Cỏc yu t nguy c thng gp vi tng loi NKBV 10 Phõn b theo tui v gii ca nhúm nghiờn cu 35 Tin s bnh trc nhp vin bnh nhõn NKBV 36 im APACHE II v SOFA bnh nhõn NKBV 37 T l cỏc loi vi khun gõy NKBV 39 c im chung ca cỏc bnh nhõn VPTM 40 Cỏc tỏc nhõn gõy VPTM 41 Cỏc tỏc nhõn gõy NK huyt bnh vin 42 Cỏc vi khun gõy NKTN bnh vin 43 Tỏc nhõn gõy nhim khun ng thụng tnh mch trung tõm 43 Bng 3.10 Tỏc nhõn gõy nhim khun bng bnh vin 44 Bng 3.11 Kt qu KS ca Acinetobacter baumannii 45 Bng 3.12 Kt qu KS ca Pseudomonas aeruginosa 46 Bng 3.13 Kt qu KS ca Klebsiella pneumoniae 47 Bng 3.14 Kt qu KS ca Escherichia coli 48 Bng 3.15 Kt qu KS ca Staphylocoscus aureus 49 Bng 3.16 Kt qu KS ca Enterococcus 50 Bng 3.17 c im chung ca nhúm iu tr phự hp v khụng phự hp 51 Bng 3.18 Cỏc loi NKBV hai nhúm iu tr phự hp v khụng phự hp 52 Bng 3.19 Cỏc VK gõy NKBV nhúm iu tr phự hp v khụng phự hp 53 Bng 3.20 KS iu tr NKBV hai nhúm iu tr phự hp v khụng phự hp 54 Bng 3.21 So sỏnh nh hng gia nhúm iu tr phự hp v khụng phự hp 55 Bng 4.1 T l NKBV ca mt s nghiờn cu v ngoi nc 59 Bng 4.2 Tỏc nhõn gõy VPTM qua mt s nghiờn cu 62 Bng 4.3 T l nhy cm (%) khỏng sinh ca A.baumanii qua tng nm ti khoa HSTC Bnh vin Bch Mai 66 Bng 4.4 T l nhy cm(%) khỏng sinh ca P Aeruginosa qua mt s nghiờn cu 68 Bng 4.5 So sỏnh tớnh nhy cm (%) vi khỏng sinh ca K.pneumoniae 69 Bng 4.6 So sỏnh tớnh nhy cm (%) vi khỏng sinh ca S.aureus 71 Bng 4.7 So sỏnh t l t vong ca nhúm iu tr KS qua cỏc nm 75 DANH MC BIU Biu 3.1 T l phõn b bnh vo khoa HSTC 36 Biu 3.2 Ngy mc nhim khun bnh vin 37 Biu 3.3 T l cỏc loi NKBV 38 Biu 3.4 T l s loi NK trờn bnh nhõn NKBV 38 Biu 3.5 T l vi khun gõy nhim khun bnh vin 40 Biu 3.6 Liờn quan gia vi khun v thi im xy VPTM 42 Biu 3.7 T l khỏng sinh iu tr NTBV phự hp v khụng phự hp 50 Biu 3.8 T l t vong ca nhúm phự hp v khụng phự hp 55 74 Trong nhúm NKTN, NK huyt v NK bng t l iu tr khỏng sinh ban u phự hp cao hn cú ý ngha thng kờ vỡ tỏc nhõn gõy bnh nhúm ny ch yu l E faecalis, B.cepacia, E.coli cũn nhy cm vi nhiu loi KS Kho sỏt cỏc tỏc nhõn gõy NKBV hai nhúm iu tr (Bng 3.19) chỳng tụi thy cỏc tỏc nhõn thng liờn quan n iu tr KS khụng phự hp l cỏc vi khun a khỏng: A baumannii (p < 0,001), P aeruginosa (p= 0,014), S aureus (p= 0,03) Ngc li cỏc vi khun cũn nhy cm vi nhiu KS: E coli, B cepacia thỡ gp nhúm iu tr thớch hp nhiu hn v khỏc bit cú ý ngha thng kờ Kt qu trờn cng tng t vi nghiờn cu ca cỏc tỏc gi v ngoi nc trc õy[3], [45], [32], [23], [63] Kho sỏt cỏc KS iu tr NKBV chỳng tụi thy a s cỏc bnh nhõn u c kt hp KS, t l ny nhúm iu tr khụng phự hp cao hn (55,1% so vi 44,9%) nhiờn s khỏc bit khụng cú ý ngha thng kờ Cỏc KS cephalosporin, aminoglycosid, quinolon c s dng nhúm iu tr khụng phự hp cao hn Ngc li imipenem, colistin li c s dng nhúm iu tr phự hp cao hn v cỏc khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ Nh vy kt qu trờn ó t mt s gi ý cú th lm gim t l iu tr KS khụng phự hp nh: phỏt hin kp thi cỏc NK vi khun Gram(-) a khỏng, Gram(-) khỏng cephalosporin, thay i hoc kt hp KS cho em li tỏc dng hip ng tụt nht Ngoi ra, cú l vic hn ch s dng rng rói cỏc cephalosporin, tng cng (nhng khụng lm dng) iu tr bng carbapenem, colistin v vancomycin nghi ng cỏc vi khun Gram(-) a khỏng hoc t cu vng khỏng thuc cng gúp phn lm tng t l iu tr KS ban u phự hp vi cỏc NKBV ỏnh giỏ nh hng ca vic iu tr khụng phự hp trờn lõm sng chỳng tụi tin hnh tỡm hiu t l sc nhim khun, t l bnh nhõn t vong 75 v s ngy iu tr ti khoa HSTC ca cỏc bnh nhõn NKBV Kt qu thu c cho thy t l sc NK, s ngy iu tr trung bỡnh nhúm iu tr phự hp thp hn nhúm khụng phự hp tng ng l 20% so vi 80% v 13 ngy so vi 17 ngy, s khỏc bit cú ý ngha thng kờ Kt qu ny phự hp vi cỏc nghiờn cu ca cỏc tỏc gi khỏc [3], [32], [23] Tuy nhiờn thi gian phi iu tr ti khoa HSTC nghiờn cu ca chỳng tụi di hn so vi nghiờn cu ca cỏc tỏc gi nc ngoi, cú l mt s trng hp bnh nhõn tỡnh trng ó n nh khụng cũn ch nh hi sc nhng phi lu li khoa HSTC vic chuyn bnh nhõn khoa gp nhiu khú khn Vic iu tr KS u khụng phự hp ó c chng minh l yu t nguy c lm tng t l t vong ca cỏc bnh nhõn NKBV[62] So sỏnh t l t vong ca mt s tỏc gi nc ta cú bng sau: Bng 4.7 So sỏnh t l t vong ca nhúm iu tr KS qua cỏc nm T l t vong Tỏc gi Nm Khụng phự hp p Phự hp Giang Thc Anh [3] 2004 15,9% 2,1% p[...]... Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh vi n tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh vi n Bạch Mai năm 2012 với các mục tiêu sau: 1 Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh vi n tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh vi n Bạch Mai năm 2012 2 Nhận xét kết quả điều trị nhiễm khuẩn bệnh vi n tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh vi n Bạch Mai năm 2012 3... TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm về nhiễm trùng bệnh vi n 1.1.1 Định nghĩa về nhiễm trùng bệnh vi n Nhiễm trùng bệnh vi n là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh vi n, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập vi n [1], [12], [6] Căn nguyên nhiễm trùng bệnh vi n có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh trùng Các nhiễm trùng bệnh vi n do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên... mắc nhiễm trùng bệnh vi n và gây ra 99.000 ca tử vong mỗi năm [6],[7] Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có trên 2.000.000 trường hợp mắc NKBV trong đó 50-60% là do vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9600 đến 20.000 trường hợp tử vong do NKBV mỗi năm và tiêu tốn thêm 17-29 tỷ đô la /năm [8], [9] Tại Vi t Nam tỷ lệ nhiễm trùng bệnh vi n trên toàn quốc là 6,8% [10] Tại Bệnh vi n Bạch Mai tỷ lệ nhiễm trùng bệnh. .. thức của nhân vi n y tế chưa được đầy đủ do đó là điều kiện phát sinh, phát triển NKBV Nghiên cứu tại khoa HSTC Bệnh vi n Bạch Mai( 2004), tỉ lệ NKBV là 20,9%, vi m phổi chiếm 64,8%, NKTN 18%, NK ống thông tĩnh mạch 10,5%, NK huyết 6,3% Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh vi n Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ NKBV trong toàn bệnh vi n là 6,7%, trong đó 74,4% là NK hô hấp, 41,7% tổng số NKBV tập chung tại khu vực... tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng) Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào vi n tối thiểu 48 giờ [6] Nhiễm khuẩn bệnh vi n đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa hồi sức tích cực Trên các bệnh nhân này... chăm sóc đặc biệt, can thiệp nhiều thủ thuật … NKBV ở các khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh vi n ở khoa HSTC trung bình là 9.2% và ngày càng trở lên đặc biệt nghiêm trọng [3],[4] Nhiễm trùng bệnh vi n làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm vi n và tăng chi phí điều trị [5] Theo ước tính của Trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kì (CDC) ở thời điểm bất... ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh vi n đang là một vấn đề thời sự rất được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới Đây là những nhiễm trùng mắc phải từ các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm vi n, không có biểu hiện triệu chứng hay ủ bệnh vào thời điểm nhập vi n [1], [2] Nhiễm khuẩn bệnh vi n thường xảy ra ở những bệnh nhân nguy cơ cao như: Bệnh nặng, nhiều bệnh phối hợp, trẻ đẻ non và người... [33] 8 Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phương trong 3 năm (2008-2009-2010) tại Bệnh vi n Bạch Mai: Tỉ lệ phân lập VK trong số 14.548 chủng gây NKBV thấy tỷ lệ VK Gram(-) 74,0%, tỷ lệ VK Gram(+) 26,0% [34] Nghiên cứu của Trần Quốc Vi t tại khoa Hồi sức tích cực BV 175, tỉ lệ NKBV là 19,3%, trong đó tỉ lệ NK ở các vị trí phổi phế quản, đường tiết niệu, ống thông tĩnh mạch trung tâm và nhiễm khuẩn huyết... vi n trung bình lên 7 ngày và là nguyên nhân của khoảng 62000 người chết hàng năm [14] Tại Vi t Nam, nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung NK huyết là 4,5% sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiêu hóa [55]; một nghiên cứu khác tỉ lệ là 27,3% sau vi m phổi (49,4%) [44] Tại khoa HSTC-BV Bạch Mai, nghiên cứu của Vũ Đình Hưng (2012) tỷ lệ NK liên quan đến catheter là 14,2% Tác nhân hay gặp nhất là A.baumannii... tiểu [42] 1.6.1 Vi m phổi bệnh vi n và vi m phổi liên quan đến thở máy VPBV là tổn thương vi m phổi sau khi bệnh nhân nhập vi n từ 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập vi n Trường hợp bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy sau 48 giờ xuất hiện vi m phổi được định nghĩa là vi m phổi liên quan đến thở máy (VPTM) [6] 1.6.1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong Theo số