Đang tải... (xem toàn văn)
Chương IV Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ. Triệu chứng chức năng đóng một vai trò rất quan trọng trong các bệnh về tiêu hoá, nhiều khi dựa vào các dấu hiệu chức năng qua quá trình hỏi bệnh có thể gợi ý ngay cho ta chẩn đoán trong một số trường hợp điển hình như sau: Đau ở vùng thượng vị kéo dài có chu kỳ, có liên quan rõ rệt tới bữa ăn và thời tiết gợi ý ngay cho ta nghĩ đến một loét dạ dày – tá tràng. Mặt khác những dấu hiệu về chức năng hoàn toàn chỉ vào lời khia của người bệnh, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan và cá tính của mỗi người bệnh khiến cho không thể chỉ hoàn toàn dựa vào đó để chẩn đoán mà phải kết hợp với các phương pháp khác. Dưới đây là những dấu hiệu chức năng của các bệnh về tiêu hoá mỗi triệu chứng sẽ có một bài riêng trình bày chi tiết sau này: • Đau: là triệu chứng thường hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá, góp phần khá quan trọng đối với quá trình chẩn đoán bệnh. Đau thường là triệu chứng làm cho người bệnh đi khám bệnh và là triệu chứng đầu tiên khiến người thầy thuốc hướng đến một bệnh nào đó. Do đó khi khai thác dấu hiệu đau cần phải hỏi chi tiết và tỉ mỉ và có hệ thống. • Nôn: là hiện tượng những chất chứa trong dạ dày bị tống qua đường miệng ra ngoài, nôn thường kèm theo các triệu chứng biểu hiện buồn nôn, lợm gịong. Nôn hay gặp ở các bệnh về tiêu hoá, nhất là dạ dày và cũng có thể là sẽ gặp ở những bệnh thuộc các bộ phận khác hoặc toàn thân như ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não, thai nghén. Tuỳ theo chất nôn và tính chất nôn, ta phân biệt nôn ra máu, nôn ra thức ăn, nôn vọt, nôn khan… • Ợ: là hiện tượng ứa lên miệng nước và hơi trong dạ dày và thực quản do dạ dày, tâm vị và thực quản co thắt không đồng thời, kèm theo sự co thắt của cơ hoành và các cơ thành bụng. Ta phân biệt ợ hơi và ợ nước tuỳ theo chất được ợ ra. + Ợ hơi: thường là hơi ở dạ dày đưa lên, có thể do nuốt nhiều không khí trong quá trình ăn uống, có thể thức ăn và thức uống sinh nhiều hơi, có thể do rối loạn chức năng của dạ dày và thực quản, nhưng cũng có khi do bệnh của các thành phần khác trong bộ máy tiêu hoá gây nên. + Ợ nước: tuỳ theo chất nước ta phân biệt: Ø Ợ nước trong, do nước bọt và dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên do tâm vị co thắt. Ø Ợ nước chua do dịch vị từ dạ dày trào lên có khi gây cảm giác nóng bỏng. Ø Ợ nước đắng, thường do nước mật từ tá tràng qua dạ dày trào lên. Ø Ợ thức ăn từ dạ dày lên. • Những rối loạn về nuốt: thường biểu hiện những bệnh của họng và thực quản: + Nuốt đau: đau ở phần cao gặp trong viêm họng, ápxe thành sau họng, những tổn thương ở thực quản có thể gây cảm giác nuốt đau, nhẹ thì có cảm giác vướng ở cổ, nặng có cảm giác đau rát, nặng hơn nữa thấy đau ran ở ngực phải lấy tay chặn ngực. + Nuốt khó: tuỳ mức độ, bắt đầu là nuốt khó chất nhão, cuối cùng nuốt khó cả chất lỏng. + Tất cả những nguyên nhân làm hẹp thực quản đều gây khó nuốt: ung thư thực quản, sẹo bỏng thực quản, hẹp tâm vị, khối u trung thất đè vào thực quản. Trớ: thức ăn đến chỗ hẹp không xuống được gây cảm giác khó nuốt, đồng thời đi ngược trở lại lên mồm gọi là trớ. Trớ có thể xảy ra ngay khi ăn hoặc ít lâu sau khi ăn. Đối với giãn thực quản hoặc túi phình thực quản, thức ăn đọng lâu trong đó mới trớ ra, nên xuất hiện muộn sau khi ăn và có thể có mùi thối. Những thức ăn trớ từ thực quản lên khác với những thức ăn từ dạ dày nôn ra là không có axit clohydric và pepsin. + Nghẹn đặc, sặc lỏng: liệt màn hầu và lưỡi gà do đó thức ăn có thể đi lầm đường lên mũi và vào đường hô hấp gây khó thở. • Những rối loạn về sự ngon miệng, thèm ăn và quá trình tiêu hoá nói chung. + Không muốn ăn: có thể do các bệnh về tiêu hoá nhất là bệnh về gan, nhưng phần lớn là biểu hiện của các bệnh toàn thân. Ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của yếu tố tinh thần. + Đầy, khó tiêu: cảm giác đầy bụng, đầy hơi, khó tiêu, nặng bụng, gặp trong các bệnh tiêu hoá và bệnh toàn thân. • Những rối loạn về đại tiện: những rối loạn này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm các rối loạn sau: + Ỉa chảy. + Táo bón và kiết lỵ. + Ỉa máu tươi và phân đen.
Chương IV Triệu chứng học máy tiêu hoá CÁC TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ Triệu chứng chức đóng vai trò quan trọng bệnh tiêu hoá, nhiều dựa vào dấu hiệu chức qua trình hỏi bệnh gợi ý cho ta chẩn đoán số trường hợp điển sau: - Đau vùng thượng vị kéo dài có chu kỳ, có liên quan rõ rệt tới bữa ăn thời tiết gợi ý cho ta nghĩ đến loét dày – tá tràng - Mặt khác dấu hiệu chức hoàn toàn vào lời khia người bệnh, phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cá tính người bệnh khiến cho hoàn toàn dựa vào để chẩn đoán mà phải kết hợp với phương pháp khác - Dưới dấu hiệu chức bệnh tiêu hoá triệu chứng có riêng trình bày chi tiết sau này: · Đau: triệu chứng thường hay gặp bệnh tiêu hoá, góp phần quan trọng trình chẩn đoán bệnh Đau thường triệu chứng làm cho người bệnh khám bệnh triệu chứng khiến người thầy thuốc hướng đến bệnh Do khai thác dấu hiệu đau cần phải hỏi chi tiết tỉ mỉ có hệ thống · Nôn: tượng chất chứa dày bị tống qua đường miệng ngoài, nôn thường kèm theo triệu chứng biểu buồn nôn, lợm gịong Nôn hay gặp bệnh tiêu hoá, dày gặp bệnh thuộc phận khác toàn thân ngộ độc, màng não bị kích thích, tăng áp lực sọ não, thai nghén Tuỳ theo chất nôn tính chất nôn, ta phân biệt nôn máu, nôn thức ăn, nôn vọt, nôn khan… · Ợ: tượng ứa lên miệng nước dày thực quản dày, tâm vị thực quản co thắt không đồng thời, kèm theo co thắt hoành thành bụng Ta phân biệt ợ ợ nước tuỳ theo chất ợ + Ợ hơi: thường dày đưa lên, nuốt nhiều không khí trình ăn uống, thức ăn thức uống sinh nhiều hơi, rối loạn chức dày thực quản, có bệnh thành phần khác máy tiêu hoá gây nên + Ợ nước: tuỳ theo chất nước ta phân biệt: Ø Ợ nước trong, nước bọt dịch thực quản trộn lẫn, ợ lên tâm vị co thắt Ø Ợ nước chua dịch vị từ dày trào lên có gây cảm giác nóng bỏng Ø Ợ nước đắng, thường nước mật từ tá tràng qua dày trào lên Ø Ợ thức ăn từ dày lên · Những rối loạn nuốt: thường biểu bệnh họng thực quản: + Nuốt đau: đau phần cao gặp viêm họng, ápxe thành sau họng, tổn thương thực quản gây cảm giác nuốt đau, nhẹ có cảm giác vướng cổ, nặng có cảm giác đau rát, nặng thấy đau ran ngực phải lấy tay chặn ngực + Nuốt khó: tuỳ mức độ, bắt đầu nuốt khó chất nhão, cuối nuốt khó chất lỏng + Tất nguyên nhân làm hẹp thực quản gây khó nuốt: ung thư thực quản, sẹo bỏng thực quản, hẹp tâm vị, khối u trung thất đè vào thực quản Trớ: thức ăn đến chỗ hẹp không xuống gây cảm giác khó nuốt, đồng thời ngược trở lại lên mồm gọi trớ Trớ xảy ăn lâu sau ăn Đối với giãn thực quản túi phình thực quản, thức ăn đọng lâu trớ ra, nên xuất muộn sau ăn có mùi thối Những thức ăn trớ từ thực quản lên khác với thức ăn từ dày nôn axit clohydric pepsin + Nghẹn đặc, sặc lỏng: liệt hầu lưỡi gà thức ăn lầm đường lên mũi vào đường hô hấp gây khó thở · Những rối loạn ngon miệng, thèm ăn trình tiêu hoá nói chung + Không muốn ăn: bệnh tiêu hoá bệnh gan, phần lớn biểu bệnh toàn thân Ngoài chịu ảnh hưởng yếu tố tinh thần + Đầy, khó tiêu: cảm giác đầy bụng, đầy hơi, khó tiêu, nặng bụng, gặp bệnh tiêu hoá bệnh toàn thân · Những rối loạn đại tiện: rối loạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm rối loạn sau: + Ỉa chảy + Táo bón kiết lỵ + Ỉa máu tươi phân đen CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ Trong trình khám lâm sàng máy tiêu hoá ta chia làm hai phần: - Phân tiêu hoá có: miệng, họng, thực quản Phần gồm có: hậu môn trực tràng Mỗi phận phần đòi hỏi có cách khám riêng - Phần tiêu hoá gồm có: dày, ruột non, ruột kết, gan,mật tuỵ tạng: tất nằm ỏ bụng, đòi hỏi phương pháp thăm khám chung, khám bụng Khám phần tiêu hoá - Khám môi: · Bình thường: Môi màu hồng cân xứng với phận khác · Bệnh lý: + Màu sắc: môi tím suy tim, suy hô hấp (hen, giãn phế nang…) Môi nhợt bệnh thiếu máu + Khối lượng: môi to bệnh to viễn cực: u cục cứng sùi bệnh u lành ác tính + Những tổn thương khác mụn nhỏ mọng nước hai mép: chốc mép: nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng: giang mai bẩm sinh Môi tách đôi bẩm sinh - Khám hố miệng: · Cách khám: người bệnh há miệng, dùng đèn pin đèn chiếu để chiếu sáng không bảo người bệnh quay phía sáng, ta dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai bên miệng, ý lỗ ống Stenon ( mặt má cạnh hàm số – 7) · Bình thường: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn ướt · Bệnh lý, ta thấy + Màu sắc: có mảng đen bệnh Addison: có chấm xuất huyết, bệnh chảy máu Những vết loét, ổ loét: bệnh nhiễm khuẩn, bạch cầu cấp: cam tẩu mã: vết loét phát triển nhanh, màu đen thối, loét thiếu Vitamin A, C hay PP + Những mụn mọng nước: bệnh nhiểm khuẩn toàn thân + Những khối u: U nang tuyến nước bọt: dị dạng bẩm sinh: vòm miệng tách đôi + Hạt Koplik: màu đỏ xanh trắng, to đầu ghim, mặt má, gặp bệnh sởi + Lỗ ống Stenon đỏ sưng bệnh quai bị - Khám lưỡi Xem lưỡi phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi hình thể · Bình thường: lưỡi màu hồng, ướt, gai lưỡi rõ · Bệnh lý ta thấy: + Màu sắc tình trạng niêm mạc: Ø Trắng bẩn đỏ khô bệnh nhiễm khuẩn Ø Đen bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao Ø Vàng (nhất mặt lưỡi) bệnh gây vàng da Ø Nhợt nhạt, gai thiếu máu Ø Bóng đỏ, gai đau thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi kiểu Hunter) Ø Loét nứt kẽ lưỡi: đặc biệt loét phanh lưỡi, gặp bệnh ho gà Ø Những mảng trắng dày cứng: tình trạng tiền ung thư lưỡi + Khối lượng: Ø To bệnh to viễn cực, bệnh suy giáp trạng Ø Teo bên lưỡi liệt dây thần kinh lưỡi Ø Các khối u bất thường lưỡi (lành tính ác tính) - Khám lợi răng: · Lợi: + Bình thường lợi màu hồng, ướt, bám vào chân răng, giống niêm mạc miệng + Bệnh lý: Ø Có mảng đen bệnh Addisson Ø Loét nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, PP loét chảy máu thiếu Vitamin C Ø Chảy mủ chân răng: dùng đè lưỡi ấn vào chân răng, mủ chảy mủ chân đọng thành túi nằm sâu lợi Ø Lợi sưng to: viêm có mủ: khối u lợi, xương hàm · Răng: Khi khám ý số lượng, hình thái tổn thương + Bình thường số lượng phụ thuộc vào tuổi: Ø Sáu tháng mọc từ hai đến bốn Ø Từ đến tuổi có 20 sữa Ø Từ 11 tuổi thay toàn sữa Ø Từ 12 đến 18 tuổi có 28 Ø Từ 18 tuổi trở lên có 32 Về hình thái mọc đặn: men trắng bóng không đau nhai gõ · Bệnh lý: bệnh có nhiều liên quan đến bệnh máy tiêu hoá toàn thân + Răng mọc chậm, không đủ số lượng, bệnh còi xương + Răng rụng nhiều dễ dàng, bệnh đái tháo đường + Sâu răng: Răng có vết đen đau… + Răng Hutchinson giang mai bẩm sinh: hai cửa chệch hướng, bờ lõm hình bán nguyệt, bờ hẹp (hình đanh vít) - Khám họng: Họng ngã ba đường hô hấp tiêu hoá, thông với tai qua vòi Eustache Khi họng có tổn thương bệnh lý ãnh hưởng đến nuốt thở nghe · Cách khám họng: người bệnh há miệng, chiếu sáng họng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhành ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc họng · Bình thường:(hình 59) phần lưỡi gà hầu Hai bên tuyến hạnh nhân nằm hai cột trước sau Phía sau thành sau họng Lưỡi gà hầu kéo lên bịt phần sau mũi ta nuốt Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ nhắn nắm nấp sua cột Nói chung niêm mạc hầu đỏ hồng, ướt nhẵn · Bệnh lý: + Màn hầu bị liệt hay hai bên, nuốt không kéo lên gây sặc lên mũi ( dấu hiệu vén màn) + Lưởi gà bị tách đôi dị dạng bẩm sinh + tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ,giả mạc bị viêm cấp mạn tính + Thành sau họng loét, có mủ, khối u, giả mạc + muốc quan sát phần vòm họng tố vòi Eutache, cần phải dùng gương đèn chiếu,ta thấy sùi vòm họng (VA) phần cuảa vòm họng tổn thương lỗ vòi Eustache - Khám thực quản Thực quản nội tạng nằm sâu khám lâm sàng trực tiếp Cho nên việc hỏi dấu hiệu chức nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi ý, cần phải sử dụng phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán bệnh thực quản - Khám hậu môn trực tràng Những tổn thương hậu môn trực tràng thường thấy dấu hiệu chức đau rát hậu môn đại tiện, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện máu mũi · Khám hậu môn: + Tư người bệnh: Nằm phủ phục, hai chân quỳ dạng, mông cao đầu thấp, vai thấp, mặc quần thủng đít, hay tụt quần qua đùi Thầy thuốc đứng đối diện quan sát, dùng tay banh nếp nhăn hậu môn bảo người bệnh rặn để giãn vòng, quan sát phần niêm mạc bên + Bình thường: phần hậu môn nhẵn, vết nhăn mềm đặn, niêm mạc bên hồng ướt + Bệnh lý: ta thấy có thể: Ø nếp nhăn có lỗ rò: lỗ rò thường nhỏ, phải quan sát kỹ thấy, nặn chảy mủ Hoặc thấy vết xước nếp nhăn, có thấy giun kim Ø Trĩ ngoại: ta thấy tĩnh mạch to ngoằn ngoèo có thành búi chảy máu sưng đau Ø Sa trực tràng: đoạn trực tràng tuột qua hậu môn Vì cọ xát nên đoạn trực tràng thường khô xây sát Có bình thường không thấy rặn mạnh lòi - Khám trực tràng: động tác cần thiết bắt buộc trình thăm khám tiêu hoá, phát tổn thương quan trọng ung thư trực tràng, trĩ tình trạng cấp cứu viêm màng bụng chửa bị vỡ… mà bỏ qua gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh · Tư người bệnh: + Nắm phủ phục khám hậu môn + Nằm ngửa hai chân co dạng rộng (tư sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh + Nằm nghiêng chân duỗi, chân co Thầy thuốc dùng ngón tay trỏ có bao cao su thấm sầu nhờn (dầu Parafin) cho trơn, đưa nhẹ nhàng từ từ vào hậu môn người bệnh, thăm chứa đựng bên trực tràng, tình trạng niêm mạc thành trước, sau hai bên trực tràng · Bình thường: + Trực tràng rỗng, không đau ấn vào túi màng bụng (túi Dougia), niêm mạc mềm mại trơn, rút tay máu mủ theo + Nam giới phía trước, ta sờ thấy tuyến tiền liệt nhỏ, hạt đào, có rãnh dọc nông, mật độ không đau, phía túi hai bên túi tinh niệu quản dưới, không sờ thấy + Nữ giới, qua thăm trực tràng phói hợp với tay đè ăn phía bụng ta thấy phần tử cung · Bệnh lý ta thấy: + Những cục phân cứng lổn nhổn đẩy lên móc theo tay + Trĩ nội: Thấy búi căng phồng ngoằn ngoèo niêm mạc rút tay cháy máu + Tuyến tiền liệt to bình thường cứng: u lành hay ác tính tuyến tiền liệt + Thành trực tràng thấy khối u to nhỏ, mảng cứng dễ chảy máu khám: thường ung thư trực tràng + Ngoài sờ thấy khối u hạch nằm gần trực tràng, vùng đáy chậu + Đặc biệt thăm trực tràng ta thấy túi Dougia căng phồng đau viêm màng bụng mủ, chảy máu ổ bụng chửa bị vỡ Những động tác khám hậu môn trực tràng bắt buộc người bệnh phải bỏ quần, thầy thuốc cần có thái độ tôn trọng người bệnh, khám nhẹ nhàng, kín đáo, tránh thô bạo sỗ sàng, phụ nữ KHÁM PHẦN TIÊU HOÁ GIỮA (Khám bụng) Trong ổ bụng có nhiều nội tạng thuộc máy khác nhau, muốn thăm khám cần phải biết vị trí phần ổ bụng, hình chiếu chúng lên thành bụng, cần phải nắm phân khu vùng bụng 2.1 Phân Khu Vùng Bụng - Giới hạn ổ bụng: phía hoành, phía hai cánh chậu, phía sau cột sống lưng, hai bên cân thành bụng - Phân khu bụng: (hình 60) a Phía trước: kẻ hai đường ngang - Kẻ đường qua bờ sườn (điểm thấp nhất) - Đường qua hai gan chậu trước Kẻ hai đường thẳng đứng qua cung đùi phải trái Kết chia bụng làm ba tầng, vùng, tầng có vùng Tầng trên: vùng thượng vị (1); hai bên vùng hạ sườn phải hạ sườn trái (3) Tầng giữa: Ở vùng rốn (4); hai bên vùng mạng mỡ phải (5) trái (6) Tầng dưới: Ở vùng hạ vị (7); hai bên vùng hố chậu phải (8) trái (9) b Phía sau: hố thắt lưng giới hạn cột sống giữa, xương sườn trên, mào chậu 2.2 Hình chiếu quan bụng lên vùng 2.2.1 Thượng vị: - Thuỳ trái gan - Một phần mặt trước dày, tâm vị, môn vị - Mạc nối gan – dày, mạc nối có mạch máu ống mật - Tá tràng - Tuỵ tạng - Đám rối thái dương - Động mạch chủ bụng (đoạn đầu) - Tĩnh mạch chủ bụng (đoạn đầu) 2.2.2 Vùng hạ sườn phải - Thuỳ gan phải - Túi mật - Góc đại tràng phải - Tuyến thượng thận phải cực thận phải 2.2.3 Vùng hạ sườn trái: - Lách - Dạ dày - Góc đại tràng trái - Đuôi tuỵ - Tuyến thượng thận trái cựa thận trái 2.2.4 Vùng rốn - Mạc nối lớn - Đại tràng ngang - Ruột non - Mạc treo ruột bạch mạc treo ruột - Hai niệu quản dọc hai bên cột sống - Động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ bụng 2.2.5 Vùng mạng mỡ phải - Đại tràng lên ruột non - Thận trái 2.2.6 Vùng mạng mỡ trái - Đại tràng xuống ruột non - Thận trái 2.2.7 Vùng hạ vị - Mạc nối lớn - Ruột non - Bàng quang - Đoạn cuối niệu quản 2.2.8 Vùng hố chậu phải - Manh tràng - Ruột non - Ruột thừa - Buồng trứng phải 2.2.9 Hố chậu trái - Đại tràng sích ma - Ruột non - Buồng trứng trái 2.2.10 Vùng hố thắt lưng - Thận niệu quản Cách Khám Bụng 3.1 Nguyên tắc - Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau - Phải đặt sát hai bàn tay vào thành bụng, không nên dùng năm đầu ngón tay - Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám buồng ấm Xoa tay trước khám, giải thích cho người bệnh yên tâm 3.2 Tư người bệnh thầy thuốc - Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng chân co, miệng há thở sâu để thành bụng mềm, cởi áo vén áo lên ngực, nới bớt rút quần - Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía 3.3 Nhìn · Bình thường: bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, người phụ nữ đẻ da bụng có vết rạn da · Bệnh lý: · Những thay đổi hình thái: - Bụng lõm hình lòng thuyền suy môn, lao màng bụng - Bụng căng phình + Do có hơi: ruột, dày, chướng + Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to + Do có nước: nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng xệ xuống - Rốn lồi: thoát vị nước hay bụng có nước - Thoát vị đường trắng làm cho ruột thoát thẳng to đường trắng lớp da bụng · Những thay đổi cử động thành bụng: thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, rõ gặp co cứng thành bụng viêm phúc mạc, thủng dày · Những triệu chứng bất thường bụng: - Còn bên thầy thuốc đập vỗ nhẹ vào mạn sườn bên người bệnh Nếu ổ bụng có nước, tay đặt có cảm giác đợt sóng dội vào sau lần đập vỗ tay Dấu hiệu sóng vỗ có lượng nước ổ bụng nhiều trung bình, thể tự 1.2.3 Tìm dấu hiệu cục đá Khi ổ bụng có nước mà tạng đặc ổ bụng to (lách gan) ta ấn nhẹ vào tạng chìm sâu xuống từ từ lên chạm vào tay, cảm giác cục đá lửng lơ cốc nước 1.3 Gõ: gõ phương pháp xác định cổ trướng chắn Người bệnh nằm ngửa,ta gõ từ vùng rốn xung quanh theo hình nan hoa, có cổ trướng, ta thấy phần đục hai bên đục vùng thấp Giới hạn vùng đục đường cong, mặt lõm quay lên Tuỳ theo lượng nước nhiều hay ít, mà giới hạn vùng đục rộng hay hẹp (hình 62) Cổ trướng toàn thể loại nước Chẩn đoán khó hơn: loại nhiều nước Bằng cách nhìn sờ tìm dấu hiệu sóng vỗ, khó phát Chẩn đoán xác định đây, chủ yếu cách gõ phối hợp với thăm âm đạo trực tràng chọc dò cổ trướng hút có nước 2.1 Gõ Ngoài cách gõ tư nằm ngửa, ta để người bệnh nằm nghiêng sang hai bên, gõ, ta thấy đục phía thấp nằm nghiêng nước đọng phần thấp 2.2 Thăm âm đạo, trực tràng: ta thầy túi căng, đè ấn phía bụng xuống có cảm giác nước chạm vào đầu ngón tay, phụ nữ ta thấy tử cung dễ di động bình thường 2.3 Trong trường hợp khó xác định, ta chọc dò ổ bụng hút nước để chẩn đoán Cổ trướng khu trú Do màng bụng bị dính nhiều chỗ, khu trú nước vùng mà không lan rộng toàn thể ổ bụng 3.1 Gõ: thấy ổ bụng chỗ đục, chỗ xen kẽ 3.2 Sờ: thấy có chỗ căng có nước, chỗ cứng thành mảng đau màng bụng bị dính 3.3 Chọc dò nhẹ nhàng vùng nghi có nước hút nước II CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Đối với loại cổ trướng khu trú, cần phân biệt với số khối u, hạch to ổ bụng - Đối với loại cổ trướng toàn thể, cần phân biệt với số bệnh sau: Bụng béo nhiều mỡ: da bụng dày, rốm lõm, gõ tượng đục vùng thấp dấu hiệu sóng vỗ Bụng chướng hơi: Gõ toàn bộ, dấu hiệu đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ Bí đái bàng quang to: người bệnh tức đái, gõ thấy đục vùng hạ vị, giới hạn vùng đục cong lồi lên trên, thông đái bụng xẹp Phụ nữ có thai: Hỏi ngườibệnh thấy tắt kinh, thăm âm đạo thấy cổ tử cung mềm, thân tử cung to U nang, u nang nước buồng trứng: - Gõ thấy đục giữa, xung quanh thấy trong, giới hạn vùng đục đường cong lồi lên - Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta chọc kim bơm vào ổ bụng chụp Xquang Nếu cổ trướng toàn thể, tụ lại hoành Nếu u nang buồng trứng tụ lại ranh giới u nang mà hoành Ta cho người bệnh uống barit chiếu Xquang để xem vị trí dày: cổ trướng, dày vị trí bình thường; u nang nước, dày bị đẩy lên trên, phía trước, phía sau sang bên III CHỌC DÒ VÀ XÉT NGHIỆM NƯỚC TRONG CỔ TRƯỚNG Mục đích Đứng trước người bệnh cổ trướng, cần phải chọc dò để: 1.1 Gíup thêm lâm sàng xác định chẩn đoán trường hợp khó 1.2 Nhận định nước cổ trướng làm xét nghiệm dể tìm nguyên nhân 1.3 Tháo bớt nước để khám phận ổ bụng dễ dàng hơn, chủ yếu gan, lách, hạch mạc treo 1.4 Chọn tháo bớt nước cho người bệnh dễ thở cổ trướng căng Nhận định nước cổ trướng Sau chọc dò hút nước, ta cần nhận định nước cổ trướng, có loại sau đây: 2.1 Nước trong, trắng vàng: thường loại nước có lượng protein thấp, gặp bệnh viêm thận, suy tim gây nên cổ trướng 2.2 Nước vàng chanh, thường có lượng protein cao gặp nguyên nhân viêm u 2.3 Nước có máu: máu không đông, thường nguyên nhân u viêm 2.4 Nước đục mủ: viêm có mủ ổ bụng, 2.5 Nước đục nước gạo (dưỡng chấp): Các xét nghiệm nước cổ trướng 3.1 Làm phản ứng Rivalta: Mục đích làm phản ứng để đánh giá lượng protein nước cổ trướng, xác định nguyên nhân - Tiến hành: dùng cốc thuỷ tinh cho vào 100ml nước cất, rỏ giọt axit axetic, rỏ dần giọt nước cổ trướng vào - Phản ứng dương tính: nước cổ trướng rỏ vào trở nên vẩn trắng đục lơ lửng cốc nước giống khói thuốc Như tượng protein nước cổ trướng cao >30g/lít nguyên nhân gây nên cổ trướng thường viêm hay u Ta gọi chung nước rỉ viêm - Phản ứng âm tính: nước cổ trướng rõ vào, tượng vẩn đục trắng Lượng protein thấp 30% Thiếu máu huyết tán: Huyết tán cấp tính hậu phát thường lách to đau, kèm theo thiếu máu vàng da nặng Huyết tán mạn tính bẩm sinh thường lách to kèm theo gan to, biến đổi xương, thiếu máu có nhẹ vừa phải, vàng da Bệnh đa hồng cầu: Da hồng đỏ, đặc biệt da mặt, niêm mạc miệng, kết mạc mắt đỏ tươi, nhiều tia huyết quản, lách to vừa phải Xét nghiệm hồng cầu tăng cao, hematocrit tăng, thể tích khối hồng cầu toàn thể tăng rõ Cường lách: Lách to giai đoạn đầu, to vừa phải vào giai đoạn sau, thường không đau, không sốt, không vàng da, xét nghiệm máu giảm ba dòng: hồng cầu lưới máu ngoại vi tăng Tủy giầu tế bào tăng sinh phản ứng mạnh hồng cầu Trong trường hợp cần làm thêm xét nghiệm đời sống hồng cầu, số lách/gan, lách/máu, lách/tim, để xác định Lách to bệnh hệ thống tĩnh mạch cửa Xơ gan: Lách thường to vừa phải, có to kèm theo hội chứng suy chức gan Cần siêu âm, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xác định Bệnh Banti (xơ lách nguyên phát): Lách to đơn độc kéo dài kèm theo dấu hiệu cường chức lách (giảm tế bào máu ngoại vi, hồng cầu lưới tăng, tủy xương giầu tế bào) Sau vài năm tiến triển có gan to xơ gan Các trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa khác có lách to: Trên gan: Viêm màng tim co thắt Hội chứng Budd Chiarri (tắc tĩnh mạch gan) Dưới gan: Tắc tĩnh mạch cửa Hội chứng Banti (xơ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa trước, sau xơ lách) U, nang lách U lành: U máu Nang sau chấn thương vỡ lách bao: Có tiền sử chấn thương vùng lách, đau âm ỉ kéo dài mạng sườn trái lan lên nách, sốt U ác: Ung thư nguyên phát lách thường đau nhiều, lách sờ cứng chắc, xù xì , sút cân nhanh Bệnh rối loạn chuyển hoá Như bệnh Gaucher (rối loạn chuyển hoá glycozylxeramid), bệnh Niemann-Pick (rối loạn chuyển hoá sphingomyelin) thường có lách to to Tóm lại: lách to triệu chứng lâm sàng hay gặp nhiều bệnh nội - ngoại khoa Muốn chẩn đoán xác lách to nguyên nhân phải thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng phải kết hợp với biện pháp cận lâm sàng thích hợp khác Read more: http://www.dieutri.vn/trieuchungnoi/23-10-2011/S1583/Hoi-chung-lachto.htm#ixzz2pcV135E6 Đại cương giải phẫu sinh lý học lách 1.1 Đại cương giải phẫu mô học lách • • • • • • Lách quan lympho liên võng nội mô thể Lách có hai phần tuỷ trắng tuỷ đỏ Tuỷ trắng chứa tiểu động mạch trung tâm bao quanh tế bào lympho, chủ yếu tế bào lympho T hỗ trợ Ngoài có nang lympho chứa tế bào lympho B đại thực bào Có loại nang lympho nang sơ cấp nang thứ cấp với trung tâm mầm chứa tế bào lympho B hoạt hoá Có lớp tế bào lympho nằm cạnh tuỷ đỏ Tuỷ đỏ cấu tạo từ cột tuỷ xoang tuỷ Cột tuỷ chứa tế bào liên võng nội mô Xoang tuỷ chứa máu Dòng máu vào lách theo động mạch lách Động mạch lách chia thành động mạch nhỏ tận tiểu động mạch trung tâm Tiểu động mạch trung tâm chia thành mao mạch đưa máu tới cột tuỷ xoang tuỷ Máu từ cột tuỷ xoang tuỷ đổ vào hệ tĩnh mạch lách Trong cột tuỷ tế bào máu di chuyển khoang liên võng nội mô có đại thực bào Hồng cầu trải qua trình gọi điều kiện hoá hồng cầu già có độ đàn hồi tế bào bất thường thể Howell-Jolly, thể Heinz, tế bào hình cầu không qua giữ lại cho tế bào đại thực bào tiêu huỷ Các vi khuẩn kháng nguyên qua lách bị đại thực bào tiêu diệt trình diện kháng nguyên lên bề mặt tế bào cho tế bào lympho nhận dạng 1.2 Chức lách • • • • Lách quan đáp ứng miễn dịch quan trọng, nơi vi khuẩn kháng nguyên lạ bị tiêu diệt qua trình thực bào trình đáp ứng miễn dịch dịch thể tế bào Lách nơi tiêu huỷ tế bào máu, tế bào già Lách nơi dự trữ máu điều chỉnh lượng máu tuần hoàn qua tuần hoàn tĩnh mạch cửa Trong số tình trạng bệnh lý có sinh máu tuỷ lách Các nguyên nhân gây lách to chế bệnh sinh lách to 2.1 Các nguyên nhân gây lách to 2.1.1 Các bệnh nhiễm khuẩn: • • • • • • • Thương hàn Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm trùng tăng bạch cầu đơn nhân Lao Viêm màng tim nhiễm khuẩn Sốt rét Áp xe lách 2.1.2 Các bệnh làm tăng lượng máu lách: • • • • Xơ gan Tắc tĩnh mạch gan Tắc tĩnh mạch lách Hội chứng Banti 2.1.3 Các bệnh miễn dịch: • • • Hội chứng Felty Bệnh huyết Thiếu máu tan máu miễn dịch 2.1.4 Các bệnh hồng cầu không bình thường: • • • Bệnh hồng cầu hình liềm Bệnh hồng cầu hình cầu Thalassemia 2.1.5 Các bệnh gây thâm nhiễm lách: • • • Lành tính: amyloidosis, bệnh Gaucher, bệnh Niemann-Pick Các khối chiếm chỗ: nang lách, u mạch, fibroma Bệnh ác tinh: lơ-xê-mi cấp, lơ-xê-mi kinh dòng hạt va dòng lympho, u lympho, bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, ung thư di 2.1.6 Lách to không rõ nguyên nhân 2.2 Các chế gây lách to • • • • • • Do tăng sinh lành tính tế bào liên võng nội mô hệ miễn dịch bệnh nhiễm khuẩn bệnh miễn dịch, bệnh gây tăng phá huỷ hồng cầu bất thường bệnh hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm thalassemia Do tăng lượng máu lách bệnh gây ứ máu lách xơ gan Thâm nhiễm, di tăng sinh tế bào ác tính lách bệnh ác tính Tăng sinh tế bào tạo máu sinh máu tuỷ lách Thâm ngấm tế bào chất bất thường lách amyloidosis hay bệnh dự trữ Các vật thể chiếm chỗ lách Thăm khám lâm sàng bệnh nhân có lách to 3.1 Vị trí kích thước bình thường lách • • • Bình thường lách nằm vùng hạ sườn trái, mặt tựa vào đầu dày dây chằng hoành - đại tràng, mặt tựa vào vòm hoành, cực trước lách nằm xương sườn số không vượt đường nách trước, cực sau nằm mức xương sườn số 11 không vượt đường nách sau Kích thước trung bình lách bình thường 11-12 cm chiều dài 6-7 cm chiều rộng Khối lượng bình thường lách vào khoảng 150-200 g 3.2 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng lách 3.2.1 Tư bệnh nhân thầy thuốc thăm khám lách • • Bệnh nhân: nằm ngửa (khi làm động tác nhìn sờ lách), nằm nghiêng bên phải, chân trái co, chân phải duỗi, tai trái giơ cao đầu (khi gõ lách) Thầy thuốc: ngồi bên phải bệnh nhân 3.2.2 Kỹ thuật thăm khám lách lâm sàng • • • Nhìn vùng lách: nhìn vùng hạ sườn trái bệnh nhân so sánh mức độ đối xứng so với hạ sườn phải Để ý màu sắc da vùng hạ sườn trái Sờ lách: bình thường lách khối di động theo nhịp thở, nằm vùng hạ sườn trái vòm hoành Có thể yêu cầu bệnh nhân hít vào sâu để dễ chạm tay vào cực trước bờ lách Khi sờ lách cần lưu ý mô tả đặc điểm sau lách to: o Xác định kích thước lách (bờ dưới, cực trước) o Bờ lách: xác định giới hạn bờ lách, mô tả đặc tính bờ lách (tù sắc) o Xác định giới hạn cực trước lách Nếu lách to sờ thấy bờ cưa o Bề mặt lách: nhẵn gồ ghề o Mật độ lách: mềm, rắn o Xác định lách đau không đau Gõ lách để xác định kích thước vị trí lách, bao gồm: o Bờ lách o Bờ lách o Cực trước lách o Cực sau lách o Kích thước trước - sau lách o Kích thước - lách o Thông thường gõ lách người ta có sử dụng số mốc để mô tả kích thước lách, cụ thể sau: Cực trước lách vượt đường nách trước, vượt đường sang bên phải (tính theo cm) Bờ lách to tính theo cm bờ sườn theo độ (độ I: cm bờ sườn, độ II: cm bờ sườn, độ III: ngang rốn, độ IV: rốn) Cách gõ lách: Theo chiều - theo đường nách trước, nạch nách sau Theo chiều trước sau theo trục dọc lách Nên dùng bút vẽ lại kích thước lách chiếu lên da bụng để theo dõi mức độ thay đổi lách trình điều trị 3.3 Các yếu tố quan trọng cần lưu ý thăm khám bệnh nhân lách to • • • • • Mức độ lách to: thường có ý nghĩa số bệnh định, ví dụ: o Lách to ít: đau mật độ mềm bệnh nhiễm khuẩn cấp, lách to bệnh nhiễm khuẩn mạn bệnh miễn dịch o Lách to vừa phải bệnh xơ gan, nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân, áp-xe lách, amyloidosis, tan máu tự miễn o Lách to nhiều bệnh ác tính, lơ-xê-mi kinh dòng hạt, lách to sinh tuỷ, bệnh dự trữ bệnh Gaucher, bệnh Niemann - Pick Lách đau không đau: lách viêm, nhồi máu lách thường có biểu đau, lách to bệnh khác thường không đau Bề mặt lách: bề mặt lách sần sùi u lách, nang lách; bề mặt lách nhẵn bệnh máu Mật độ lách: lách mềm bệnh viêm cấp tính, lách bệnh máu, lách rắn đá u lách vài bệnh ung thư di Bệnh cảnh lâm sàng: triệu chứng toàn thể, triệu chứng kèm theo, dấu hiệu bệnh cấp tính mạn tính có ý nghĩa chẩn đoán nguyên nhân lách to Chẩn đoán xác định lách to Phát qua thăm khám vật thể nằm vị trí lách vùng hạ sườn trái, gõ đục liên tục với diện đục lách di động theo nhịp thở Chẩn đoán phân biệt lách to lâm sàng Lách to cần phân biệt với quan khác khối choán chỗ bất thường ổ bụng: • • • • • • Thuỳ trái gan to: đặc điểm gõ đục liên tục với diện đục gan, có khoảng gõ diện đục gan lách thường không to sang trái Khối u dày: Kèm thêm triệu chứng rối loạn tiêu hoá triệu chứng khác khối u, dễ di động Khối u góc đại tràng: Kèm theo triệu chứng khối u đại tràng rối loạn tiêu hoá, xuất huyết tiêu hoá, tắc ruột Hạch lym to: thường dễ di động Thận trái to: nằm sâu ổ bụng, không di động theo nhịp thở gõ có đại tràng dày phía trước U đuôi tuỵ: kèm theo triệu chứng lâm sàng tương ứng thường nằm sâu ổ bụng nên gõ không di động theo nhịp thở Các xét nghiệm dùng chẩn đoán lách to • Siêu âm lách: xác định lách to, phát vật thể bất thường nang lách, vôi hóa Có ưu điểm dễ làm, nhanh gọn, an toàn không gây đau cho bệnh nhân • • • Xét nghiệm dùng chất chống đồng vị phóng xạ: giúp phát sinh máu tuỷ Dùng hồng cầu đánh dấu phóng xạ có tác dụng xác định tăng phá huỷ hồng cầu lách gan Chụp cắt lớp dùng máy tính (CT scan): chẩn đoán xác định lách to, phát vật thể lách nang lách, phân biệt với quan khác ổ bụng nhầm lách thăm khám lâm sàng Soi ổ bụng: vài trường hợp bệnh nhân có lách to không giải thích có định soi ổ bụng để làm rõ chẩn đoán Chỉ định cần nhắc dựa tuổi biểu lâm sàng bệnh nhân - See more at: http://yhvn.vn/tai-lieu/kham-benh-nhan-lach-to#sthash.Zy VW5Fhh.dpuf [...]... mật và nguyên nhân của những bệnh gan mật Bộ máy tiêu hoá gồm rất nhiều bộ phận khác nhau, nằm sâu trong ổ bụng các triệu chứng rất phức tạp Muốn khám phát hiện các triệu chứng cần phải hỏi kỹ về chức năng, thăm khám tuần tự từng phần một hệ thống, khám tỉ mỉ cẩn thận Bằng cách kết hợp các triệu chứng lâm sàng ta có thể chẩn đoán một số lớn bệnh về tiêu hoá, tuy nhiên để chẩn đoán chính xác và chi... nhân định hình thái của mặt bên trong ống tiêu hoá, người ta đã dùng các thuốc cản quang đưa vào ống tiêu hoá trước khi chụp: đó là phương pháp, chụp Xquang có thuốc cản quang - Chụp Xquang có thuốc cản quang: thuốc cản quang dùng để chụp ống tiêu hoá chủ yếu có hai thứ: barisunfat và bitmut, cho vào ống tiêu hoá bằng: · Đường uống: để chụp tất cả các phần của ống tiêu hoá: chụp thực quản, chụp dạ dày... bệnh học: + Xét nghiệm tế bào học + Sinh thiết niêm mạc · Các phương pháp thăm dò nguyên nhân: Xét nghiệm ký sinh vật, và vi khuẩn · Các phương pháp thăm dò chức năng: chủ yếu thăm dò chức năng dạ dày và ruột 1 Các phương pháp thăm dò hình thái 1.1 Xquang - Chiếu Xquang: có thể giải quyết ngay chẩn đoán trong một số trường hợp cấp cứu, chủ yếu đau bụng cấp với các hình ảnh: · Liềm hơi: triệu chứng. .. trị và phòng ngừa biến chứng được đúng đắn hơn Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng ống tiêu hoá càng ngày càng phát triễn thêm nhiều nhờ: - Các thành tựu khoa học về sinh hoá và phóng xạ - Các phát minh về Xquang và điện ảnh - Sự sáng chế ra các ống soi và các công cụ sinh thiết Có thể chia làm 4 loại phương pháp: · Các phương pháp thăm dò hình thái + Xquang + Chụp “ xinê” + Soi nội tạng · Các phương... và phổi) Các hình thái bất thường này của thực quản cũng như các biến dạng do bệnh lý của tạng lân cận thường chỉ thể hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng chức năng gì cả và thầy thuốc cũng không thể nào phát hiện được trân lâm sàng vì không có triệu chứng thực thể, cho nên chỉ có một cách phát hiện các tổn thương này là bằng Xquang rồi sau đó soi thực quản Trên lâm sàng, phương pháp Xquang thực... là phương pháp soi nội tạng 1.3 Soi nội tạng Người ta áp dụng trên lâm sàng một cách khá rộng rãi các phương pháp soi thực quản, soi dạ dày, soi trực tràng và đại tràng, soi hậu môn Các ống soi nội tạng đó có khác nhau về kiến trúc để thích hợp với từng bộ phận nhưng căn bản đểu gồm có hai phần: ống kính và đèn Sự phát triển của các máy ảnh đã bổ sung thêm cho các phương pháp soi nội tạng: bằng một... NĂNG Toàn bộ ống tiêu hoá cùng với các tuyến phụ thuộc tuyến nước bọt (răng, tuỵ, gan…) đều có trách nhiệm cộng đồng trong việc tiêu hoá các thức ăn để đi đến kết quả cuối cùng là biến các thức ăn đó thành: - Các chất có thể hấp thụ được để ruột đưa vào cơ thể - Các chất cặn bã không tiêu hoá và hấp thụ được sẽ được thải ra ngoài dưới hình thức phân Cho nên để thăm dò chức năng của ống tiêu hoá nói chung... chảy máu - Trong các trường hợp hoàng đản tắc mật 2.1.2 Biến chứng: thông thường nhất là: - Chảy máu - Viêm màng bụng do rỉ mật Riêng trường hợp apxe gan, nếu đã chẩn đoán thật chắc chắn thì không cần chọc dò tại một cơ sở nội khoa xa trung tâm phẫu thuật: nếu chẩn đoán chưa được chắc chắn hoặc điều trị như một ápxe mà không bớt thì cần phải chọc để xác định chẩn đoán: nếu đúng là apxe thì khi hút ra... tiểu:bình thừong chỉ có rất ít urobilinogen và không có sắc tố, muối mật, urobilin Urobilin dương tính nhiều chứng tỏ tổn thương nu mô gan: trong viêm gan, xơ gan - Sắc tố mật dương tính chứng tỏ hoàng đản - Urobilinogen âm tính chứng tỏ tắc đường mật 3.1.3 Tìm Stecobilin ở phân: Stecobilin âm tính ở phân chứng tỏ tắc mật hoàn toàn 3.1.4 Thông tá tràng kết hợp kích thích túi mật bằng magie sun fat (Meize Lyôn)... tăng globilin, nhất là g globulin + Phản ứng lên bông dương tính - Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: + Transaminaza, andolaza tăng nhiều + Sắt huyết thanh và vitamin B12 ở máu tăng ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH I ĐẠI CƯƠNG Đau bụng là một trong những dấu hiệu chức năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hoá: nhiều khi chỉ dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc có thể sơ bộ chẩn đoán hay hướng về một