Đang tải... (xem toàn văn)
CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Liệt kê được các triệu chứng của các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp. 2. Biết cách khám để phát hiện các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp. 3. Liệt kê được các nguyên nhân của các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp. ĐẠI CƯƠNG Hội chứng lâm sàng trong các bệnh hô hấp bao gồm tập hợp các triệu chứng thực thể khi khám hô hấp. Các triệu chứng chính là các triệu chứng thực thể sờ, gõ, nghe. Các triệu chứng đi kèm khác cũng được ghi nhận và sẽ trở thành chứng cứ để chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng lâm sàng trong các bệnh hô hấp. A. TRIỆU CHỨNG VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP 1. HỘI CHỨNG BA GIẢM Rung thanh giảm + gõ đục + rì rào phế nang giảm hoặc mất. Hội chứng ba giảm trong phần lớn các trường hợp là do tràn dịch màng phổi nên còn có tên khác là hội chứng tràn dịch màng phổi, tuy nhiên cần phải lưu ý là không phải mọi hội chứng ba giảm đều do tràn dịch màng phổi. Đôi khi có thể nghe được: tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu, tiếng ngực thầm khi nguyên nhân của hội chứng ba giảm là tràn dịch màng phổi lượng trung bình hoặc nhiều. Lồng ngực bên tổn thương có thể căng phồng ít di động, khí quản bị đẩy lệch về bên đối diện trong trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều
CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP Bs Lê Ngọc Thuận Ngân MỤC TIÊU BÀI HỌC Liệt kê triệu chứng hội chứng lâm sàng bệnh hô hấp Biết cách khám để phát hội chứng lâm sàng bệnh hô hấp Liệt kê nguyên nhân hội chứng lâm sàng bệnh hô hấp ĐẠI CƯƠNG Hội chứng lâm sàng bệnh hô hấp bao gồm tập hợp triệu chứng thực thể khám hô hấp Các triệu chứng triệu chứng thực thể sờ, gõ, nghe Các triệu chứng kèm khác ghi nhận trở thành chứng để chẩn đoán nguyên nhân hội chứng lâm sàng bệnh hô hấp A TRIỆU CHỨNG VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP HỘI CHỨNG BA GIẢM - Rung giảm + gõ đục + rì rào phế nang giảm - Hội chứng ba giảm phần lớn trường hợp tràn dịch màng phổi nên có tên khác hội chứng tràn dịch màng phổi, nhiên cần phải lưu ý hội chứng ba giảm tràn dịch màng phổi - Đôi nghe được: tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu, tiếng ngực thầm nguyên nhân hội chứng ba giảm tràn dịch màng phổi lượng trung bình nhiều - Lồng ngực bên tổn thương căng phồng di động, khí quản bị đẩy lệch bên đối diện trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều 2 HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC - Rung tăng + gõ đục + rì rào phế nang giảm - Đôi nghe tiếng thổi ống, tiếng vang phế quản, ran nổ ran ẩm vùng tổn thương - Lồng ngực bên tổn thương bị xẹp lại, di động, khí quản bị kéo bên tổn thương, mỏm tim bị kéo bên tổn thương trường hợp hội chứng đông đặc có nguyên nhân xẹp phổi Hội chứng đông đặc + triệu chứng co kéo thường gọi tên khác hội chứng đông đặc co kéo hay hội chứng xẹp phổi HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TAM CHỨNG GALLIARD) - Rung + rì rào phế nang + gõ vang trống - Tràn khí màng phổi lượng lớn có lỗ dò phế quản màng phổi nghe tiếng thổi vò, tiếng nói tiếng ho nghe phổi có âm sắc nghe tiếng nói, ho vào bình kim loại Có tác giả gọi trường hợp hội chứng bình kim loại - Tràn khí màng phổi kết hợp tràn khí da thấy dấu lép bép da Tràn khí màng phổi kết hợp với tràn khí trung thất khám thấy tiếng gõ màng phổi HỘI CHỨNG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI - Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn lồng ngực (thanh- khí quản): tiếng rít quản (stridor) hít vào nghe rõ vùng cổ khí quản - Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn lồng ngực (khí-phế quản lớn): tiếng khỏ khè (wheezing) liên tục hô hấp, nghe rõ vùng cổ, trước ngực khoảng liên bả cột sống - Tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ (phế quản có đường kính nhỏ 2mm): nghe tiếng ran rít, ngáy chủ yếu thở ra, lan tỏa hai phế trường 5 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT Hội cứng trung thất tập hợp triệu chứng lồng ngực lồng ngực báo hiệu tổn thương trung thất, triệu chứng đa dạng thay đổi tùy theo nguyên nhân cụ thể 5.1 Triệu chứng lồng ngực - Hô hấp: khó thở, ho, khò khè, ho máu - Tiêu hóa: nuốt khó - Thần kinh: hội chứng Claude- Bernard- Horner bao gồm: co đồng tử + hở khe mi+ thụt nhẫn cầu, tổn thương thần kinh hoành bao gồm: nấc cục, liệt co hoành (hô hấp đảo ngược), liệt dây thần kinh quặt ngược quản (khàn tiếng, nói giọng đôi) - Mạch máu: hội chứng tĩnh mạch chủ thường thể mơ hồ lúc đầu xanh tím môi móng tay, tuần hoàn bàng hệ vùng trước ngực, mạch, phù vùng đáy cổ, phù mi mắt, cương tụ tĩnh mạch tay, sau triệu chứng rõ như: xanh tím lan rộng, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ rõ hai bên ngực, tĩnh mạch cổ nổi… - Thành ngực: phát biến dạng lồng ngực khối u lớn đội lên vùng đáy cổ hố thượng đòn 5.2 - Triệu chứng lồng ngực Triệu chứng toàn thân: sốt, thay đổi tổng trạng, sụt cân, ngứa, hồng ban nút hồng ban đa dạng - Hội chứng rối loạn viễn cực: ngón tay dùi trống, bệnh phì đại màng xương bệnh lý hô hấp - Chèn ép tủy (rất gặp) u thần kinh sinh nằm trung thất làm chèn ép lỗ liên hợp - Có triệu chứng gợi ý đến nguyên nhân hội chứng trung thất, đặc biệt trung thất trước như: nhược vài hội chứng nội tiết 5.3 - Triệu chứng gợi ý vị trí trung thất tổn thương Hội chứng trung thất trước: đau vùng sau xương ức + hội chứng tĩnh mạch chủ + triệu chứng nặng lên nằm ngửa + biến dạng thành ngực vùng ức sườn + hội chứng nội tiết - Hội chứng trung thất giữa: ho + khó thở + co thắt phế quản + rối loạn lời nói + hội chứng viễn cực - Hội chứng trung thất sau: nuốt khó + triệu chứng đau theo rễ thần kinh + rối loạn thần kinh giao cảm + có triệu chứng chèn ép tủy B NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG CÁC BỆNH LÝ HÔ HẤP CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC HỘI CHỨNG Rung - Rung kết tương quan trình tạo thành dẫn truyền rung động qua nhu mô phổi - Hình thành rung động: bệnh nhân nói, luồng khí qua ống dẫn khí vào đến phế nang→ rung động toàn cây khí- phế quản- phế nang Nếu bệnh nhân nói nhỏ luồng khí lý không vào ống dẫn khí rung động không hình thành hình thành yếu kết ta nhận rung giảm - Dẫn truyền rung động: rung động tạo thành truyền theo nhu mô phổi bên thành ngực người khám cảm nhận qua rung sờ Tùy chất môi trường mà rung động truyền dễ dàng hay khó khăn theo thứ tự môi trường đặc >môi trường nước> môi trường khí - Như vậy, nhu mô phổi vừa giữ vai trò hình thành, vừa giữ vai trò dẫn truyền rung động Các trình bệnh lý khác ảnh hưởng hai vai trò theo mức độ khác nhau, kết rung tăng giảm VD: nhu mô phổi đông đặc trình dẫn truyền rung động tăng lên, lúc đường dẫn khí chỗ đông đặc thông thoáng, cho phép luồng khí vào tận phế nang, đảm bảo trình hình thành rung động bình thường→ rung tăng Ngược lại, đường dẫn khí chỗ đông đặc bị tắc làm cho luồng khí không vào phế nang được, khiến cho trình hình thành rung động giảm→ rung giảm Gõ - Kết gõ phản ánh thay đổi mật độ mô bên - Nếu nhu mô phổi bình thường vốn có vừa môi trường khí (phế nang) vừa môi trường đặc (mạch máu, mô liên kết) chuyển hóa hoàn toàn thành mô đặc trường hợp đông đặc phổi xẹp phổi gõ đục Tương tự khoang màng phổi thay chứa lớp dịch mỏng chuyển thành chứa nhiều dịch (trong tràn dịch màng phổi) màng phổi có u, dày dính gõ đục - Ngược lại, nhu mô phổi trở nên chứa nhiều khí trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp làm khí bị ứ lại phế nang, khoang màng phổi thay chứa lớp dịch mỏng lại trở nên chứa không khí tràn khí màng phổi gõ vang trống Lẽ dĩ nhiên mức độ gõ vang tràn khí màng phổi nhiều trường hợp ứ khí phế nang Rì rào phế nang - Thể âm luồng khí vào phế nang Bất kỳ bệnh lý ảnh hưởng đến lượng thông khí phế nang làm thay đổi rì rào phế nang - Thông thường bệnh lý hô hấp làm ảnh hưởng đến thông khí phế nang như: tắc nghẽn đường dẫn khí giảm thể tích phổi hữu hiệu viêm phổi, xẹp phổi, u phế quản, tràn dịch, tràn khí màng phổi làm rì rào phế nang giảm - Trong trường hợp phổi bị tổn thương bên bên lại tăng thông khí bù trừ, phổi bên lành có tăng rì rào phế nang, nhiên tăng rì rào phế nang dấu hiệu bệnh lý Các triệu chứng kèm - Ran rít, ran ngáy, ran ẩm lớn hạt gợi ý tổn thương phế quản - Ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ gợi ý tổn thương phế nang - Ran hang, thổi hang gợi ý trình tạo thành khoảng trống nhu mô phổi (hang) nằm vùng đông đặc - Thổi ống, tiếng vang phế quản gợi ý vùng phổi đông đặc kèm phế quản vùng đông đặc thông thoáng - Thổi màng phổi, tiếng ngực thầm, dê kêu gợi ý tổn thương màng phổi NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG Hội chứng ba giảm - Tổn thương màng phổi: tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, u màng phổi lành hay ác tính Cơ chế giảm dãn truyền rung động âm thanh, kết hợp với giảm thể tích phổi hữu hiệu nên giảm hình thành rung động âm - Tổn thương nhu mô phổi: ung thư phế quản lớn ngoại biên, viêm phổi thùy có kèm tắc long phế quản, áp-xe phổ lớn ngoại biên chưa vỡ ổ mủ, xẹp phổi diện rộng tắ nghẽn phế quản K, dị vật Cơ chế giảm hình thành rung động Hội chứng đông đặc - Viêm phổi thùy không kèm tắc nghẽn đường dẫn khí - Áp-xe phổi, nhồi máu phổi - Xẹp phổi lao, ung thư phế quản không tắc hoàn toàn đường dẫn khí Hội chứng tràn khí màng phổi - TKMP không tự nhiên + Do chấn thương: vết thương thấu ngực hay chấn thương ngực kín, không khí trực tiếp vào khoang màng phổi thông qua thành ngực, qua màng phổi tạng, vỡ phế nang tăng áp lực đột ngột phế nang + Do tai biến thủ thuật: sinh thiết phổi hút kim xuyên thành ngực, đặt catheter tĩnh mạch đòn, chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, soi lồng ngực, bóp bóng giúp thở, thở máy - TKMP tự nhiên nguyên phát + Triệu chứng năng: đa số xảy lúc nghỉ, đau ngực kiểu màng phổi (100%) “dao đâm” vào lúc khởi phát “ê ẩm” sau đó, khó thở cấp tính, triệu chứng giảm dần 24 cho dù không điều trị TKMP vần + Triệu chứng thực thể: TKMP (135 lần/phút, tụt huyết áp, xanh tím - TKMP tự nhiên thứ phát + Tiên lượng: trái với diễn tiến lành tính TKMP tự nhiên nguyên phát, TKMP tự nhiên thứ phát có nguy gây tử vong bệnh nhân có sẵn bệnh phổi kết hợp dự trữ tim mạch-hô hấp thấp + Nguyên nhân: xảy sau bệnh khác phổi như: COPD, bệnh xơ nang, hen ác tính, viêm phổi hoại tử, ung thư phế quản,… + Bệnh cảnh lâm sàng: khó thở luôn diện nhiều dù TKMP lượng Đau ngực bên tổn thương Các triệu chứng không tự thoái triển TKMP tự nhiên nguyên phát + Triệu chứng thực thể: giảm oxy máu nặng, tụt huyết áp xảy đe dọa tính mạng Triệu chứng thực thể thường bị che mờ triệu chứng thực thể bệnh phổi bản, đặc biệt COPD Như vậy, phải nghi ngờ TKMP bệnh nhân COPD xuất đau ngực không giải thích được, đặc biệt đau ngực bên Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp - Viêm nắp quản, phù quản, u khí quản, dị vật khí quản, xẹp hẹp khí quản sau đặt nội khí quản - Hen, COPD, viêm tiểu phế quản Hội chứng trung thất - Viêm trung thất cấp: tiên lượng thường nặng nề, đa số trường hợp vỡ thực quản sau ung thư thực quản, can thiệp thủ thuật (nội soi thực quản chẩn đoán hay điều trị) - Viêm trung thất mạn xơ hóa trung thất lao nấm Đôi gặp bệnh cảnh xơ hóa sau phức mạch, viêm giáp Riedel, lupus - U trung thất có nhiều loại khác tùy theo vị trí trung thất trước trên, trung thất hay sau mà có loại u khác + U trung thất trước thường gặp bướu giáp thòng vào trung thất + U trung thất trước u trung thất thường gặp u tuyến ức (lành hay ác tính) + U trung thất sau thường gặp u thần kinh sinh - Hội chứng trung thất u thường kèm với hội chứng cận ung khác tùy theo loại u trung thất Những hội chứng cận u biểu nhiều dạng triệu chứng khác nhau: + Triệu chứng thần kinh: nhược + Triệu chứng huyết học: Thiếu máu nguyên hồng cầu, giảm gammaglobulin mắc phải, thiếu máu tán huyết tự miễn, giảm dòng tế bào máu ngoại vi + Triệu chứng nội tiết: hội chứng Cushing, cường giáp, u thần kinh nội tiết + Triệu chứng da: candidase da niêm mạn tính, lichen phẳng, pemphigus vulgaire (bệnh bóng nước) + Triệu chứng mô liên kết: lupus ban đỏ hệ thống + Triệu chứng khác: viêm tim đại bào, viêm ruột vùng, hội chứng thận hư, bệnh phì đại cốt mạc