Bệnh án Viêm Khớp Dạng Thấp I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG -Giới: Nữ -Tuổi: 53 -Địa chỉ: 249 Nguyễn Sinh Cung, Vĩ Dạ, Huế -Nghề nghiệp: Làm ruộng -Số vào viện: 690 -Ngày vào viện: ngày 18/05/2009 -Lí vào viện: Đau nhức khớp II.BỆNH SỬ 1.Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng không đỏ, đau nhiều đêm, trời lạnh thay đổi thời tiết Bệnh nhân điều trị tây y có đỡ không hoàn toàn, tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái Cách năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều lại chuyển sang đau nhức khớp khác khớp cổ tay phải, khớp khủy khớp gối, khớp cổ chân hai bên Sưng đau nóng không đỏ, đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, lại cử động khó khăn Bệnh nhân điều trị tây y, đông y không đỡ, lần xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị Trong trình điều trị châm cứu, dùng thuốc Hoàn dưỡng cốt 15g lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g lần/ngày Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50% Thăm khám vào viện: • Mạch: 80 lần/phút Nhiệt: 370C Tần số thở: 18 lần/phút Huyết áp 90/60 mmHg Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên Sưng khớp gối hai bên Biến dạng khớp cổ tay, khớp khác chưa có biến dạng Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ Không ho, không khó thở Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy Các quan khác chưa phát bệnh lý 2.Tiền sử: -Bản thân: +Sưng đau khớp cổ tay trái cách năm +Không mắc bệnh lao -Gia đình: Không mắc bệnh liên quan PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y I.Thăm khám tổng quát: -Tổng trạng gầy -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng -Không phù, không xuất huyết da -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo hai chi trên, hai chi -Mạch: 85 lần/phút -Nhiệt: 370C -Tần số thở: 18 lần/phút -Huyết áp 90/60 mmHg II.Thăm khám quan: 1.Tim mạch: -Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút -T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý 2.Hô hấp: -Lồng ngực bình thường -Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút -Không nghe ran 3.Tiêu hóa: -Bụng mềm, không chướng, u cục -Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy 4.Thận-tiết niệu: -Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát -Nước tiểu trong, số lượng bình thường -Hai thận không sờ thấy 5.Thần kinh: -Không có dấu thần kinh khu trú -Phản xạ gân xương chi chi hai bên bình thường -Không có rối loạn cảm giác 6.Cơ xương khớp: -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động -Không có teo hai chi trên, hai chi 7.Tai mũi họng: -Không đau tai, không nhức đầu -Chưa phát bệnh lý tai mũi họng 8.Các quan khác: -Chưa phát bệnh lý III.Cận lâm sàng Công thức máu: 20/05/2009 Hồng cầu 3,38×106/mm3 Hb 9,2 g/dl Hct 27,6 % Bạch cầu 7,0 x103/mm3 Trung tính 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6% Lympho 1,6 x103/mm3 chiếm 23,8% Gran 4,8 x103/mm3 chiếm 68,6% Tiểu cầu 264.103/mm3 Nước tiểu 19/05/2009 Bilirubin (-) Urobilinogen bình thường Ketone (-) Glucose bình thường Protein 30 mg/dl Nitrite (-) Blood 5-10 ery/ul pH SG 1000 Leuko (-) Điện tâm đồ 19/05/2009 Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút Trục trung gian Glucose máu 88mg/dl (19/05/2009) HbsAg (-) (19/05/2009) IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện đau khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: Dấu chứng đau: Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng nhiều đêm, trời lạnh thay đổi thời tiết Biến dạng khớp cổ tay hai bên Sưng đau đối xứng Dấu chứng cận lâm sàng Bạch cầu Lympho chiếm nhiều bạch cầu trung tính (1,6 x103/mm3 chiếm 23,8% so với 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%) Các dấu chứng âm tính khác Không có cứng khớp buổi sáng Không teo Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp Biện luận: Căn theo tiêu chuẩn hội thấp học Mỹ ARA 1987 bệnh nhân có tiêu chuẩn sưng đau tối thiểu 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài tuần; hai sưng đau tối thiểu ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài tuần; ba sưng đau đối xứng; bốn xquang có hình ảnh thoái hóa khớp bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang ta thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên Vì chẩn đoán bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Mắc khác, theo tiêu chuẩn Việt nam chẩn đoán viêm khớp dạng thấp bệnh nhân rõ ràng với đặc điểm, phụ nữ, tuổi 53, viêm khớp nhỏ hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng tình trạng kéo dài hai tháng Dựa vào vận động tổn thương X-quang, ta nói giai đoạn viêm khớp dạng thấp bệnh nhân giai đoạn theo Steinbroker với đặc điểm vận động khớp hạn chế, bệnh nhân cầm nắm được, lại được, thực sinh hoạt ngày, x-quang chưa có với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên đồng thời thời gian mắc bệnh bệnh nhân hai năm (những thay đổi đặc trưng viêm khớp dạng thấp x-quang sau khởi bệnh năm khoảng 50%) ta nói hình ảnh xquang chụp tương xứng với giai đoạn Ta không nghĩ viêm khớp bệnh cảnh bệnh Gút có biểu viêm nhiều khớp bệnh Gút thường có u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân dội, thường gặp nam giới, định lượng acid uric máu tăng Ta loại trừ biểu viêm khớp bệnh tạo keo bệnh lupus ban đỏ hệ thống viêm khớp bệnh nhân phải có biểu toàn thân, nội tạng gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời loại trừ thoái hóa khớp thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi dấu hiệu chủ yếu, thấy sưng nóng đỏ Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối khớp cổ chân hai bên V Tiên lượng: Dè dặt bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả tái phát cao, có biến dạng khớp cổ tay hai bên, điều trị đáp ứng trung bình, đỡ khoảng 5/10 VI.Điều trị: Nguyên tắc chung VKDT bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi trình điều trị phải kiên trì, liên tục có đến hết đời Điều trị phải kết hợp chặt chẽ nội khoa, lý liệu phục hồi chức Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú điều dưỡng Trong trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến bệnh tai biến biến chứng xảy Điều trị thể trung bình, giai đoạn II - Dùng loại thuốc chống viêm non-steroid sau: Aspirin 1-2g/ngày Indomethacin 25mg x 2-6 viên Phenylbutason 100mg x 1-2 viên Voltaren 25mg x 2-6 viên Felden 10mg x 1-2 viên Tilcotil 10mg x 1-2 viên v.v… Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x viên/ngày Delagyl 0,2-0,4mg/ngày - Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon ngày giảm dần, không nên dùng kéo dài - Kết hợp điều trị vật lý, xoa bóp, châm cứu VII.Phòng bệnh: -Không làm việc nơi ẩm thấp -Giữ ấm thể, tránh lạnh, ẩm thấp -Nâng cao thể trạng PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y I.Vọng: -Mắt sáng, tỉnh táo -Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt -Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, dấu răng, không lệch, không run -Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên không teo cơ, chân tay không run, đứng hạn chế -Thái độ hòa nhã, không cáu gắt II.Văn: -Tiếng nói nhỏ yếu -Không khó thở, thở không hôi -Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn III.Vấn: -Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt -Không tự hãn, không đạo hãn -Ăn kém, không ngon miệng, khát nước -Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm lần/đêm -Đại tiện táo -Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai -Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối khớp cổ chân hai bên Đau sưng nóng, không đỏ Đau tăng trời lạnh, đêm thay đổi thời tiết Đau làm hạn chế vận động khớp Đau nhức không tê -Không đau ngực, không đau bụng -Mỏi lưng -Khó ngủ IV.Thiết: -Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế - Người nóng, nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng -Bụng không đau, không u cục -Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa V.Biện chứng luận trị Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện đau khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: Biểu chứng -Bệnh nông, kinh lạc, xương khớp Lý chứng -Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận -Tỳ hư: ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt -Can: đau đầu, cứng khớp -Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên -Mạch trầm Nhiệt chứng: -Rêu lưỡi vàng -Khát nước -Tiểu vàng, -Đại tiện táo -Người nóng, nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng -Mạch đới sác Thực chứng -Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, lại khó, đau tăng trời lạnh, tăng đêm thay đổi thời tiết Hư chứng -Bệnh mạn tính -Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt -Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt -Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng -Mạch tế Chẩn đoán bệnh danh : Tý chứng Chẩn đoán bát cương : Biểu lý hư thực nhiệt Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận) Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong thấp nhiệt) Pháp điều trị : Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt Đông y bệnh danh viêm khớp dạng thấp mà thuộc phạm trù chứng tý động y Tý nghĩa bế, khí huyết kinh lạc bị trở trệ tà khí xâm nhập vào gây Chẩn đoán bát cương biểu lý hư thực nhiệt Biểu bệnh kinh lạc, bệnh xương khớp, đau nhức khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, lại khó, đau tăng trời lạnh, tăng đêm thay đổi thời tiết Thực biểu bệnh khởi phát đợt cấp với sưng đau khớ, cự án Nhiệt biểu khát nước, rêu lưỡi vàng, tiểu vàng, ít, đại tiện táo, người nóng, nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng, mạch đới sác Hư biểu bệnh mắc lâu, lần khởi phát đợt cấp mạn tính, có biến dạng khớp cổ tay hai bên, người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt, lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế Lý biểu bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ mà Tỳ, Can, Thận Tỳ khí hư biểu người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ yếu, sắc mặt nhợt, sắc môi nhợt, ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt Can huyết hư biểu đau đầu, cứng khớp, sắc mặt nhợt, môi nhợt Thận hư biểu khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên mạch trầm tế Nguyên nhân chứng tý, chứng tê thấp thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí dương không đủ bảo vệ thể, phong, hàn, thấp tà xâm nhập Kèm với thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng… vệ khí phía chống đỡ nổi, dễ bị hàn khí phong lạnh xâm nhập gây bệnh Hoặc ăn uống không điều độ, tổn thương tỳ vị, vận hóa không đủ, sinh thủy thấp ngưng lại trong, thấp dẫn đến Nội Kinh nói: “Ẩm thực, cư xứ, vị kỳ bệnh bản” nghĩa ăn uống, nơi gốc rễ phát bệnh Y Tông Kim Giám nói: “Do nguyên khí, tinh khí bên trống rỗng, khí tà phong, hàn, thấp xâm nhập, giải trừ đi, lưu trú kinh lạc, lâu ngày thành chứng tê thấp” Nguyên nhân phong thấp nhiệt Phong với đặc điểm cấp động, thay đổi, biểu bệnh nhân khởi phát cấp, lúc nhẹ lúc nặng, đau khớp di chuyển từ khớp sang khớp khác Thấp biểu đau tăng thay đổi thời tiết, đau tăng đêm Mặc khác, bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy hỏa nhiều, cộng với ăn uống ăn uống không điều độ dẫn đến tì vị vận hóa không mạnh mà sinh thấp, thấp cộng với thấp mà gây nên bệnh Nhiệt tý hình thành ngoại cảm phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, phong thấp nhiệt tà từ xâm nhập, vào người mà thể vốn có dương thịnh, người vốn ôn nhiệt Cho nên Y Học Cổ Phương nói: “… Tạng, phủ, kinh lạc, trước vốn tích nhiệt, sau bị phong, hàn, thấp kinh nhập vào, nhiệt bị hàn làm ứ đọng lại, khí không thông được, lâu hàn hóa nhiệt mà thành Phong thấp Nhiệt” Bệnh mắc lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến biểu bệnh lý Tỳ Can Thận, khí, huyết nói Vậy thể bệnh thể phong thấp nhiệt Vì bệnh khởi phát đợt cấp mạn tính ảnh hưởng đến tạng phủ, nguyên nhân phong hàn thấp xâm nhập lâu ngày mà chủ yếu phong thấp nhiệt nên nguyên tắc điều trị điều trị đợt cấp kèm điều trị tạng phủ bị thương tổn Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt Can chủ cân, thận chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp, chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt Cho nên bổ can ích thận làm mạnh gân cốt, trợ cho Hội chứng thiếu máu: số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống thiếu máu tình trạng viêm khớp Ngoài ra, thiếu máu hồng cầu nhỏ, cần phải tìm nguyên nhân máu (chảy máu đường tiêu hóa ) Số lượng bạch cầu tiểu cầu: giảm số lượng bạch cầu tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Ngoài có triệu chứng kèm theo: giảm số lượng tiểu cầu, thiếu máu huyết tán, trình điều trị thuốc ức chế miễn dịch số bệnh khớp, số lượng BC 1,5x109 cần ngừng thuốc Tăng số lượng BC gặp tình trạng nhiễm khuẩn kết hợp bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Still’s (số lượng BC 1,5x109/l) + Các xét nghiệm sinh hóa khác: Định lượng acid uric: tăng acid uric máu thường kèm theo rối loạn chuyển hóa khác: đường, mỡ Cần phân biệt tình trạng tăng acid uric máu với bệnh Gút (bệnh Gút có biểu lâm sàng) Enzyme cơ: enzyme tăng trình hủy hoại cơ: Creatinine phosphokinase (CPK), Cholinesterase, Aldolase, Transaminase … cần thiết cho chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh lý Điện cơ: có giá trị phân biệt tổn thương nguyên nhân thần kinh mà không cho phép chẩn đoán xác định loại bệnh C Xét nghiệm dịch khớp Các thông tin dịch khớp giúp cho thầy thuốc chẩn đoán bệnh Chọc hút dịch khớp phương pháp để chẩn đoán mà phương pháp điều trị bệnh khớp có hiệu Chỉ định xét nghiệm dịch khớp có viêm khớp tràn dịch khớp nguyên nhân (nhiễm khuẩn, chấn thương, viêm không đặc hiệu …) Không có chống định tuyệt đối Thận trọng trường hợp rối loạn chảy máu đông máu Phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối Dịch khớp cần phải xét nghiệm vòng nhiệt độ phòng 24 bảo quản dịch nhiệt độ – 8oC Các xét nghiệm dịch khớp bao gồm: Xét nghiệm đại thể: Số lượng: dịch khớp gối bình thường khoảng – ml Trường hợp khớp bị viêm tràn dịch nguyên nhân đó, số lượng dịch khớp tăng nhiều, tới 60 – 80 ml khớp gối Màu sắc dịch khớp: dịch khớp bình thường suốt, màu vàng nhạt, viêm dịch khớp có màu vàng đậm, vàng ánh xanh màu đỏ có chảy máu ổ khớp Dịch khớp viêm khớp dạng thấp đục nước dừa Độ trong: dịch khớp bình thường suốt, đặt ống nghiệm chứa dịch khớp lên tờ báo, đọc chữ đằng sau Dịch khớp bị viêm thường đục, dịch khớp bệnh viêm khớp dạng thấp bị đục nước dưa Dịch khớp mủ đục nước vo gạo Độ nhớt: dịch khớp bình thường có độ nhớt lòng trắng trứng, từ bơm tiêm nhỏ xuống, tạo thành dây dài khoảng 2-3 mm, viêm độ nhớt giảm (không nhỏ thành dây dịch khớp bình thường mà nhỏ thành giọt giọt nước) Test Mucin (Mucin clot): cho vào ống nghiệm 1ml dịch khớp ml acid acetic 2%, dịch khớp bình thường cục mucine tạo thành dải rắn không tan, mặt nước nước bên vắt Trường hợp dịch khớp viêm, cục mucine không to bình thường mà bị “bở” ra, tan lắc nước bị đục Dịch khớp viêm, cục mucine nhỏ nước đục Xét nghiệm ứng dụng lâm sàng định lượng lượng mucine dịch khớp Xét nghiệm vi thể: Đếm số lượng tế bào dịch khớp Xác định thành phần tế bào dịch khớp: dịch khớp bệnh khớp viêm, số lượng tế bào dịch khớp BCĐN cao, tỷ lệ tế bào trung tính cao, song nghĩa viêm khớp nhiễm khuẩn Viêm khớp nhiễm khuẩn: BCĐNTT thoái hóa (tế bào mủ), tế bào hình nho bệnh viêm khớp dạng thấp Tế bào mang dịch vùi dịch khớp bệnh Reiter Xác định vi tinh thể (urat sodium, phosphat calci kính hiển vi phân cực) Xét nghiệm vi khuẩn Nhuộm Gram, nhuộm Giemsa Nuôi cấy môi trường tìm vi khuẩn Xét nghiệm ELISA, PCR chẩn đoán bệnh lao khớp, nhiễm Chlamydia Các xét nghiệm khác Tìm yếu tố dạng thấp RF dịch khớp Định lượng Protein, Glucose, bổ thể, acid uric … xét nghiệm áp dụng lâm sàng Phân tích dịch khớp số bệnh Bệnh Protid (g/l) Mucine test Tế bào / ml Công thức Vi khuẩn Tinh thể Yếu tố RF Bình thường < 25 (−) < 500 Hỗn hợp − − − Thoái hóa < 25 (−) < 500 Đa nhân − − − Viêm khớp < 25 (+) Đa nhân − − − VKDT < 25 (+) > 10.000 15.000 Đa nhân Ragocyte − − + Gút < 25 (+) > 10.000 20.000 Đa nhân − + − Viêm khớp mủ < 25 (+) > 10.000 20.000 Đa nhân thoái hóa VK − − Lao khớp < 25 (+) >5.000 Lympho VK − − D Mô bệnh học Các phương pháp thăm khám bệnh khớp (Phần 2) Để xét nghiệm mô bệnh học, người ta sử dụng kỹ thuật sinh thiết: sinh thiết “mù”, sinh thiết qua nội soi, sinh thiết mở … sinh thiết xương thường phải tiến hành tăng sáng Sinh thiết màng hoạt dịch: Sinh thiết màng hoạt dịch giúp cho chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố, lao màng hoạt dịch Sinh thiết da: có giá trị chẩn đoán xác định bệnh xơ cứng bì, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Các sinh thiết khác: sinh thiết thận bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, sinh thiết tuyến nước bọt hội chứng Sjogren, sinh thiết xương để chẩn đoán bệnh lao xương khớp, K xương nguyên phát thứ phát, bệnh Paget số bệnh xương khác E Nội soi khớp Nội soi khớp thủ thuật cho phép quan sát trực tiếp ổ khớp nhờ hệ thống thấu kính với nguồn ánh sáng lạnh qua ống dẫn nhỏ Hình ảnh phóng đại nhiều lần nhìn hình Do đó, ta chẩn đoán điều trị, chụp ghi lại hình ảnh … mà bộc lộ toàn ổ khớp Nội soi khớp lần đầu tiến hành vào năm 1918, đến nhanh chóng phát triển với loại nội soi chẩn đoán nội soi can thiệp Ngoài ra, nội soi khớp định nhằm mục đích đánh giá tiến triển kết điều trị nội khoa kiểm tra hiệu sau thủ thuật Nội soi khớp thực với nhiều khớp: gối, vai, khuỷu, cổ tay, cổ chân khớp nhỏ ngón tay … phổ biến khớp gối Đây thủ thuật gọn, nhẹ, gây tai biến, tránh mổ lớn, rút ngắn thời gian phục hồi chức khớp Chỉ định nội soi khớp: Nhờ nội soi khớp gối, chẩn đoán lâm sàng khẳng định 70,6%, soi khớp thay đổi chẩn đoán lâm sàng 20% trường hợp a Giá trị chẩn đoán nội soi khớp gối: Chẩn đoán viêm khớp, đặc biệt hiệu với viêm khớp (khẳng định chẩn đoán 50% trường hợp nhờ hình ảnh đại thể, vi thể cấy tìm vi khuẩn Có thể chẩn đoán bệnh sau: Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố, viêm khớp dạng thấp Viêm màng hoạt dịch lao, vi khuẩn Thoái hóa khớp Chẩn đoán tổn thương khác: Bệnh lý sụn chêm: u sụn, chấn thương, thoái hóa … Bệnh lý dây chằng: chấn thương … b Điều trị nội khoa số bệnh lý khớp gối: rửa khoang khớp, định đối với: Thoái hóa khớp Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp mủ c Điều trị ngoại khoa với nội soi khớp gối: Lấy dị vật khớp, cắt u có cuống Sửa chữa vết nứt rạn sụn khớp, tái tạo, phục hồi dây chằng Cắt bỏ màng hoạt dịch, gọt giũa, sửa chữa mâm chày Sửa chữa sụn chêm: phần, bán phần hoàn toàn d Nội soi khớp khác: Chỉ định với khớp cổ chân, khuỷu, cổ tay, vai khớp nhỏ ngón tay Chẩn đoán gãy vỡ xương sụn khó chẩn đoán X quang, dị vật Điều trị ổn định khớp Viêm màng hoạt dịch (chẩn đoán điều trị) Cắt màng hoạt dịch viêm u lành tính Chống định: bệnh lý rối loạn đông máu, chảy máu III CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BẰNG HÌNH ẢNH Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác áp dụng thăm dò bệnh xương khớp nội khoa bao gồm: A Các phương pháp chụp: Chụp X quang quy ước (XQ thương quy) Hình ảnh X quang tạo sau: chùm tia X phát ra, xuyên qua thể người bị hấp thụ phần Phần bị hấp thụ tỷ lệ thuận với chiều dày, tỷ trọng số nguyên tử vùng bị xuyên qua Khi khỏi thể, chùm tia X bị suy giảm không đồng ghi lại hệ thống khác Trong X quang thường quy, phim chụp X quang biểu hấp thụ chùm tia X sau xuyên qua thể: độ đen phim thay đổi tỷ lệ nghịch với hấp thụ tia X; mật độ tổ chức biểu diễn thang nhìn màu xám, có loại mật độ mà độ giảm dần sau: khí, mờ, nước xương Như vậy, tổ chức khí sáng (có màu đen phim XQ dương bản) tổ chức xương mờ (có màu trắng phim XQ dương bản) Tùy theo khớp mà có tư thẳng, nghiêng, chếch tư đặc biệt khác Chụp X quang với thuốc cản quang, khí: Nhằm tăng độ tương phản phần không cản quang (arthrographie): phát đứt gân (khớp vai, kén Baker), sụn chêm (chụp khí) Chụp bao rễ cản quang (Sacco – radiculographie): Chụp bao rễ cản quang cho phép nhìn rõ rễ thần kinh đoạn tủy nhờ tiêm vào khoang nhện chất cản quang Các chế phẩm thường dùng thường sản phẩm có chứa Iode, hòa tan nước, tự hấp thụ không bị ion hóa: Metrizamid (Amipaque)R, Iopamidol (Iopamiron)R Các thuốc dùng đoạn tủy Bệnh nhân phải nằm bệnh viện 24 Đối với vùng thắt lưng cùng, chụp bao rễ cản quang định trường hợp chẩn đoán nguyên nhân đau kiểu rễ không điển hình chi dưới, hẹp ống sống, đau thần kinh tọa gây liệt, hội chứng đuôi ngựa nghi ngờ u nội tủy Chụp tủy cản quang (Myelographie): Chụp bao rễ cho phép nhìn rõ toàn đoạn tủy khoang cạnh tủy nhờ tiêm vào khoang nhện chất cản quang hòa tan nước không bị ion hóa Nhờ chất mà không cần dùng đến chất cản quang Lipid hóa khí để chụp trước Đối với vùng cột sống thắt lưng thường định trường hợp ép tủy ép nón cùng, đau lưng đau rễ điều trị không kết quả, nguyên nhân chưa xác định Do giá tiền không cao, nên chụp tủy cản quang dùng nhiều nước phát triển, song thăm dò chảy máu, gây đau nên nhiều hạn chế Chụp cắt lớp thông thường (Tomographie): Được sử dụng từ 1930 nhằm phát tổn thương nhỏ sâu xương đốt sống Chụp khô (Xeroradiographie): Làm bật bè xương phần mềm quanh khớp, dễ phát bệnh có rối loạn cấu trúc xương (Paget) Chụp động mạch cản quang (Angiographie): Chỉ định với vùng cột sống quanh khớp, phát u mạch (angiome) u có tăng sinh mạch máu B Siêu âm (từ 1958) Kỹ thuật hình ảnh không dùng đến tia X Sóng siêu âm có số đặc tính: Trong môi trường đồng nhất, chùm siêu âm truyền theo đường thẳng cường độ giảm dần theo bình phương khoảng cách Siêu âm gần truyền hoàn toàn nước Trong môi trường không đồng nhất, sóng siêu âm gặp môi trường có âm trở khác cho sóng phản xạ theo góc góc tới Sóng phản xạ gọi sóng dội lại (echo) Tỷ lệ sóng dội lại tăng âm trở (acoustic impedance) môi trường chênh lệch lớn Đó trường hợp siêu âm gặp xương, vôi không khí, chùm siêu âm gần phản xạ hoàn toàn Dựa nguyên lý tần suất lượng phát lớn, độ hấp thụ mô nhiều, độ đậm xuyên qua mô thấp Như tần số, để thăm dò tạng sâu ổ bụng lồng ngực cần đầu dò 3,5 MHz, đầu dò để thăm dò hình thái xương khớp cần đạt 5- 7,5 MHz cao Dùng đầu dò vừa phát vừa thu siêu âm, ta nhận sóng phản xạ vuông góc với đầu dò, phần lớn echo khác theo hướng khác chùm siêu âm suy yếu Muốn thu hình ảnh siêu âm có độ phân giải cao (hình ảnh đẹp), cần điều kiện: + Tần số đầu dò phù hợp với độ sâu mô cần thăm dò + Độ khuếch đại (nhằm mục đích tăng trị giá sóng echo xa) phải điều chỉnh cho thích hợp Các kỹ thuật khám siêu âm chia ra: kiểu A (Amplitude), kiểu B (Brightness), kiểu TM (Time Motion) kiểu D (Dynamic), thiết bị siêu âm cắt lớp kiểu B thích hợp thuận tiện cho khám xét phần mềm Tóm lại, để thăm dò cấu trúc phần mềm nông phần mềm xương khớp, da … cần dùng đầu dò có đặc điểm sau: Độ phân tán cao, cấu trúc thăm dò có khoảng cách nhỏ Độ phân tán đồng từ da độ sâu – cm Thực dễ dàng để đảm bảo đánh giá hết tổn thương Độ rộng trường đủ để phân biệt rõ cấu trúc Như vậy, hợp lý dùng đầu dò quét với tần số – 7,5 MHz cao tốt Có tác giả dùng đầu dò từ 20 đến 30 MHz, cần thiết phải đạt tiêu cực học có độ sâu – cm theo chiều dày mặt phẳng cắt, tiêu cực điện tử theo trục quét để đạt độ phân tán có độ đồng tối đa đạt toàn trường thăm dò Điểm qua số bệnh lý có phần mềm thăm dò siêu âm: Các bệnh cơ: abcès cơ, bệnh lý (myophathie), bệnh Duchesne, thiếu máu cục cơ, u (lành ác tính), thoái hóa xơ, thoái hóa mỡ Bệnh lý gân: viêm gân, đứt gân (rất giá trị với trường hợp viêm quanh khớp vai) Bệnh lý bao khớp khớp: u nang màng hoạt dịch, kén mạc, nhiễm khuẩn khớp kén mạc khớp, phát trật khớp háng trẻ đẻ nhũ nhi Bệnh lý phận khác: độ dày da mô da để chẩn đoán, theo dõi để tiên lượng bệnh xơ cứng bì toàn thể C Chụp cắt lớp vi tính (Tomodensitometrie) Dùng máy vi tính để xử lý kết hấp thụ chùm tia X, phát tổn thương sớm nhỏ xương sụn khớp Ngoài thay đổi giải phẫu học bình thường, tổn thương nhận biết thể tích tỷ trọng so sánh với tỷ trọng biết sẵn cấu trúc bình thường Như vậy, tổn thương làm giảm, đồng tăng tỷ trọng chụp cắt lớp vi tính cho phép đo tỷ trọng tổn thương theo đơn vị Hounsfirl nên biết mỡ (100 đv), dịch (0-20), đặc (30-90), máu tỷ trọng tăng lên sau tiêm thuốc cản quang tan nước Phương pháp cho phép phát xác hình thái tổn thương Đặc biệt tổn thương xương D Chụp nhấp nháy đồ (Scintigraphie) Dùng đồng vị phóng xạ chụp nhiệt xếp vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh Thường dùng technetium pyrophosphate 99 (hoặc gallium citrate trường hợp phát ổ nhiễm trùng, tính đặc hiệu tốt gallium) Đặc biệt ích lợi phát ung thư không rõ nguồn gốc, phương pháp cho biết tổn thương có lưu lượng máu đến nhiều hay E Chụp cộng hưởng từ (MRI) Nguyên lý cộng hưởng từ: phân tử H2 có nhiều thể người đặt từ trường mạnh kích thích sóng vô tuyến điện có tần số thích hợp phát tín hiệu, hệ thống tin học đại biến tín hiệu thành hình ảnh (không dùng tia X), thu ảnh theo mặt phẳng không gian Như vậy, tạo ảnh cộng hưởng từ gồm bước bản: Đặt người bệnh vào từ trường mạnh Phát sóng radio Tắt sóng radio Từ người bệnh phát tín hiệu Hệ thống máy ghi lại tín hiệu Dựng lại ảnh tín hiệu thu Phương pháp cho phép phát xác tổn thương hình thái cấu trúc, đặc biệt tổn thương phần mềm (dây chằng, sụn chêm, tủy sống ….) nhờ vào khái niệm T1 T2 (T1: thời gian thư duỗi dọc T2: thời gian thư duỗi ngang) T1 T2 phụ thuộc vào yếu tố loại cấu trúc thể từ lực từ trường bên Vậy loại tổ chức khác có thời gian thư duỗi khác Ví dụ: nước/dịch: T1 T2 dài, mỡ: T1 T2 ngắn so với nước Các tổ chức chứa nhiều nước có T1 T2 dài, phần lớn cấu trúc bệnh lý chứa nhiều nước cấu trúc lành, nên có khả phân biệt hai loại cấu trúc sinh bệnh lý theo T1 T2 Ta tóm tắt sau: T1 dài T2 T1 thay đổi theo từ trường bên ngoài: từ trường mạnh T1 dài Đối với T1 xử lý, T1 tổ chức ngắn, tín hiệu lớn Theo cường độ tín hiệu, cường độ giảm dần từ màu trắng (lớn nhất) sang màu đen (nhỏ nhất) Các tổ chức xếp sau: Trắng Mỡ Tủy xương Mạch máu dòng chảy chậm Sụn Gân, dây chằng Vỏ xương Khí Đen Với hình ảnh xử lý T2, T2 tổ chức dàng dài, tín hiệu lớn Theo cường độ tín hiệu, cường độ giảm dần từ màu trắng (lớn nhất) sang màu đen (nhỏ nhất) Các tổ chức xếp sau: Trắng Dịch mạch máu dòng chảy chậm Mỡ Tủy xương Cơ Gân dây chằng Vỏ xương Khí Đen Xương coi thành phần bao gồm Calci (không có tín hiệu), mỡ, nước Protein (tủy xương, mạch máu) Tùy theo chất chứa xương với tỷ lệ nhiều hay mà tín hiệu thay đổi Phần tủy xương giàu mỡ, nguyên nhân làm cho cường độ tín hiệu mạnh (hypersignal) T1 Sự phát triển trình bệnh lý xương làm giảm số lượng mỡ, làm cho xương trở nên giảm cường độ tín hiệu (hyposignal) T1 Còn T2, tín hiệu tùy thuộc vào chất hóa học trình bệnh lý (chứa nước, cứng hay chứa dịch) Các trình bệnh lý chứa nhiều nước, nguyên nhân gây tăng cường độ tín hiệu, trình bệnh lý cứng chắc, chúng chứa calci, có cường độ tín hiệu giảm Nói chung, hình ảnh xử lý T1 sử dụng để chẩn đoán tổn thương mặt giải phẫu, T2dành cho thông tin hóa học chất tổn thương Các phần mềm thường Ở T1, có tín hiệu yếu, giống trình bệnh lý Khi độ tương phản kém, khó mà phân biệt tổn thương Ở T2, tín hiệu đa số trình bệnh lý thường mạnh tín hiệu Độ tương phản mô tổn thương rõ, trình phân lập tổn thương thực được, thống kê tổn thương làm xác so với kỹ thuật hình ảnh khác Các tổn thương giàu calci, ngược lại, nguyên nhân gây tín hiệu yếu, làm cho việc phân biệt giải phẫu khó thực a Chỉ định công hưởng từ: bệnh lý cần quan sát hình thái, trừ xương: u, thoát vị đĩa đệm, dây chằng, sụn khớp … (với tổn thương xương, sung CT có hiệu hơn) b Chống định: Chống định tuyệt đối: có kim loại người (đặt máy tạo nhịp tim, kẹp mạch máu nội sọ, van tim giả … kim loại) Chống định tương đối: khớp giả tai vĩnh viễn (chỉ gây hại vật liệu), thai kỳ tháng đầu (dù chưa có trường hợp gây quái thai) IV CÁC XÉT NGHIỆM ĐẶC BIỆT A Xét nghiệm dịch khớp Dịch khớp thường lấy khớp gối, chọc lấy khớp háng, khớp vai, khớp khác không lấy lượng dịch Dịch khớp gối bình thường: Trong, không màu, nhớt lòng trắng trứng, lượng từ 3-5 ml, pH = 7,3 Lượng tế bào < 500/mm3, đa số BC đơn nhân tế bào màng hoạt dịch Lượng albumine khoảng 2g% Lượng mucine 800mg% (acid hyaluronic) Phản ứng đông mucine (mucine test): Dịch khớp sau quay ly tâm lấy 1ml trên, cộng thêm ml nước cất, lắc đều, nhỏ vào ống nghiệm 0,13 ml dung dịch acid acetic 7N, sau đọc kết Bình thường: mucine kết tủa đám sợi to, xù xì, nước Viêm nhẹ: kết tủa nhỏ, nhẵn, mềm, nước đục Viêm vừa: kết tủa nhỏ, nhiều, lắc tan, nước đục Viêm nặng: kết tủa nhỏ, nước đục nhiều Các xét nghiệm khác: Tìm vi khuẩn dịch khớp Tìm hạt vùi tế bào dịch khớp (hội chứng Reiter) Tìm tinh thể acid uric, tinh thể pyrophosphat Ca dịch khớp (bệnh gút, bệnh vôi hóa sụn khớp) Tìm tế bào hình nho (ragocyte): bạch cầu đa nhân bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ, phức hợp miễn dịch Trong viêm khớp dạng thấp, tế bào hình nho thấy 10% tổng số tế bào dịch khớp Dùng dịch khớp tiến hành phản ứng Waaler – Rose hay Latex, với viêm khớp dạng thấp phản ứng dương tính sớm so với huyết Các xét nghiệm định lượng Protein, Glucose, bổ thể, acid uric dịch khớp Một số hội chứng dịch khớp bệnh lý: Bệnh Màu sắc Test mucine Tế bào Xét nghiệm đặc biệt Thoái hóa khớp Bình thường Không viêm < 500 Viêm khớp dạng thấp Vàng Viêm rõ > 1000 Waaler-Rose Tế bào hình nho Bệnh Gút Vàng Viêm > 1000 Tinh thể acid uric Viêm khớp mủ Vàng đục Viêm rõ > 10.000 (đa nhân trung tính) Thấy vi khuẩn Lao khớp Vàng đục Viêm > 5000 Thấy BK, lympho bào, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ B Nội soi khớp Những năm gần với phát triển phương pháp nội soi chung, người ta dùng ống soi cứng soi mềm đưa vào ổ khớp để quan sát màng hoạt dịch, sụn khớp đầu xương, soi chụp ảnh, sinh thiết, lấy dị vật (mảnh vụn), cắt dây xơ dính Nội soi khớp sử dụng với khớp gối, soi khớp háng vai Thủ thuật phức tạp phải gây mê bệnh nhân tiến hành phòng mổ khoa ngoại C Xét nghiệm HLA bệnh khớp Năm 1958, J.Dausset (Pháp) tìm hệ thống kháng nguyên HLA (Human leucocyte antigen), ứng dụng hệ thống ghép quan xác định chủng tộc, nhiều công trình nghiên cứu chứng minh HLA có liên quan đến số bệnh, bệnh khớp HLA B27 bệnh viêm cột sống dính khớp nghiên cứu nhiều nước giới, tất kết thấy tỷ lệ HLA B27 cao bệnh viêm cột sống dính khớp (từ 80-90%) người thường (chứng) tỷ lệ dương tính từ 4-6%, gần thấy HLA B27 bệnh khớp khác có biểu cột sống như: viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng, viêm khớp sau viêm đại trực tràng chảy máu Có người coi HLA B27 yếu tố “viêm cột sống” (ở Việt Nam 87% so với chứng 4%) Nhiều công trình tìm thấy tỷ lệ cao rõ rệt yếu tố HLA DR4 bệnh viêm khớp dạng thấp (70% so với chứng 30%) yếu tố HLA DR3 bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Có nhiều giả thuyết vai trò HLA bệnh chưa có kết luận chắn, vấn đề tiếp tục nghiên cứu [...]... sưng khớp (viêm khớp) chia làm 4 loại: Di chuyển: viêm từ khớp này sang khớp khác, khớp cũ khỏi hoàn toàn, thời gian tương đối ngắn Đây là đặc điểm của bệnh thấp khớp cấp Tiến triển tăng dần: viêm ở một khớp tăng dần, viêm tiếp thêm ở các khớp khác (khớp cũ không khỏi) Dấu hiệu này hay gặp ở bệnh viêm khớp dạng thấp Cố định: chỉ ở một vài vị trí, nặng dần lên, không sang các vị trí khác: viêm khớp. .. nốt sắc tố, viêm khớp dạng thấp Viêm màng hoạt dịch do lao, do vi khuẩn Thoái hóa khớp Chẩn đoán các tổn thương khác: Bệnh lý sụn chêm: u sụn, chấn thương, thoái hóa … Bệnh lý dây chằng: chấn thương … b Điều trị nội khoa một số bệnh lý khớp gối: rửa khoang khớp, chỉ định đối với: Thoái hóa khớp Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp mủ c Điều trị ngoại khoa với nội soi khớp gối: Lấy các dị vật trong khớp, cắt... (