Đang tải... (xem toàn văn)
1. Biện pháp thường được sử dụng trong cấp cứu để điều trị các rối loạn nhịp tim có nguy cơ đe doạ tính mạng BN vàhoặc các rối loạn nhịp nguy hiểm song có thể phục hồi trong một thời gian ngắn sau đó ( ngộ độc thuốc). Đôi khi được chỉ định để dự phòng trong một số bệnh lý dễ có nguy cơ gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm như trong một số NMCT cấp, phẫu thuật sửa chữa một số dị tật tim bẩm sinh
1 Nguyên lý tạo nhịp nhân tạo kiểu máy tạo nhịp Bs Nguyễn Đạt Anh Gs Vũ Văn Đính I Đại cơng: Tạo nhịp tim nhằm mục đích sửa chữa cho hoạt động kích thích thất tự sinh chí hoạt hoá nhĩ bị suy giảm cách tạo kích thích điện nhân tạo cho tim với tần số dự kiến Các máy tạo nhịp có khả trì tình trạng đồng nhĩ thất tự động điều chỉnh tần số tạo nhịp cho gần giống với đáp ứng sinh lý bình thờng gắng sức II Các cách tiến hành tạo nhịp Có hai cách tiến hành tạo nhịp nhân tạo cho BN: Tạo nhịp tạm thời: Biện pháp thờng đợc sử dụng cấp cứu để điều trị rối loạn nhịp tim có nguy đe doạ tính mạng BN và/hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm song phục hồi thời gian ngắn sau ( ngộ độc thuốc) Đôi đợc định để dự phòng số bệnh lý dễ có nguy gây rối loạn nhịp tim nguy hiểm nh số NMCT cấp, phẫu thuật sửa chữa số dị tật tim bẩm sinh Trong tạo nhịp tạm thời, lựa chọn sử dụng đờng để đặt tạo nhịp cho BN: - Đặt tạo nhịp qua đờng TM: Đặt xông tạo nhịp vào buồng tim phải qua đờng TM ( dới đòn, cảnh hay TM đùi ) Máy tạo nhịp đợc gắn với điện cực Biện pháp chủ yếu đợc áp dụng khoa HSCC đợc nêu chi tiết - Đặt tạo nhịp ngoài: Đặt điện cực phía sau hai xơng bả vai điện cực xơng ức Tạo nhịp tạm thời tới đặt đợc máy tạo nhịp qua đờng TM Hiện làm thờng cần phải dùng điện cao 100-150volt Kỹ thuật tiến hành BN ý thức gây đau - Kích thích thợng tâm mạc tim cách chọc qua da hai kim điện cực tới tận thờng tâm mạc tim Thờng kỹ thuật áp dụng hãn hữu BN phòng mổ tim trờng hợp tối khẩn cấp để cứu sống BN bị biến chứng rối loạn nhịp tim nặng xẩy hay sau phẫu thuật tim-lồng ngực Hai kiểu máy tạo nhịp tạm thời thờng đợc sử dụng cho BN: - Máy tạo nhịp loại không đồng bộ: Khi máy tạo nhịp hoạt động không xem xét tới hoạt động điện học tự nhiên tim bệnh nhân Kiểu máy tạo nhịp tạm thời đợc sử dụng có nguy gây nguy hiểm cho BN gai kích thích tự nhiên máy rơi vào đỉnh sóng T gây loạn nhịp tim nguy hiểm nh nhịp nhanh thất hay rung thất, BN có bệnh tim thiếu máu cục - Máy tạo nhịp loại đồng hay theo yêu cầu: Hoạt động tạo nhịp máy có liên quan với hoạt động điện học tự nhiên tim bệnh nhân đợc tạo nhịp Máy hoạt động (phát xung) hoạt động điện học tự phát tim BN dới ngỡng đợc đặt trớc máy tạo nhịp Kiểu máy đợc sử dụng rộng rãi Tạo nhịp vĩnh viễn: Các điện cực đợc đặt qua đờng TM vào thất phải, nhĩ phải hai Các chuyển đạo đợc gắn với máy phát xung áy tạo nhịp đợc khâu vùi dới da III Các kiểu máy tạo nhịp phơng thức tạo nhịp Mã chữ đợc sử dụng để ghi kiểu tạo nhịp - Chữ xác định buồng tim đợc máy kích thích thích để tạo nhịp ( thất [V] hay nhĩ [A] ; hay hai buồng thất nhĩ [D] - Chữ thứ hai xác định buồng tim mà đờng ghi điện tim đợc nhận cảm - Chữ thứ ba dẫn kiểu đáp ứng nhận cảm cứu máy : ức chế [I]; kích hoạt [T] hay hai [D] - Chữ thứ t xác định kiểu đáp ứng tần số tim - Gần ngời ta bổ xung thêm chữ thứ năm để đặc trng hoá chức chống loạn nhịp nhanh đợc gắn kết thêm vào máy tạo nhịp: tạo nhip [P]; shock điện [S] hai chức [D] Các kiểu VVI, DVI DDD kiểu thờng đợc dùng - Máy tạo nhịp có ký hiệu VVI tạo nhịp nhận cảm từ buồng thất; xung động tự nhiên BN (nếu có) đợc nhận cảm gây ức chế kích thích thất - Máy tạo nhịp có ký hiệu DVI tạo nhịp đợc buồng nhĩ buồng thất Nhận cảm từ buồng nhĩ tác dụng với máy, xsong xungh động tự nhiên đợc nhận cảm buồng thất gây ức chế kích thích nhĩ thất Kiểu máy tạo nhịp hữu ích BN bị loạn nhịp nhĩ kịch phát ( rung nhĩ cuồng động nhĩ) tình máy tạo nhịp nhận cảm nhầm tần số nhĩ tăng cao - Máy tạo nhịp DDD tạo nhịp nhận cảm buồng nhĩ buồng thất Một xung động tự nhiên đợc nhận cảm buồng nhĩ ức chế kích thích nhĩ kích thích đáp ứng thất sau khoảng thời gian đợc đặt trớc, trái lại xung động tự nhiên đợc nhận cảm từ buồng thất ức chế kích thích tạo nhịp nhĩ thất Ngoài loại máy tạo nhịp có thêm phận đáp ứng tần số đợc nối chung với xung động từ phận nhận cảm khác ( đánh giá tình trạng gia tốc, khoảng QT, trở kháng thất, trở kháng lồng ngực thân nhiệt) để điều biến tần số tim cho phù hợp với nhu cầu sinh lý thể Chức đợc dẫn chữ thứ t R (đáng ứng tần số tim) mã số máy taọ nhịp Trong thực hành cấp cứu Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch buồng thất phải kỹ thuật dễ thực thờng đợc áp dụng cho BN có định 4 Chỉ định kỹ thuật tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch buồng thất phải Bs Nguyễn Đạt Anh Gs Vũ Văn Đính I Các định Sau ngừng tim vô tâm thu hay loạn nhịp chậm Sau nhồi máu tim: - Block tim độ II hay block tim hoàn toàn: Đối với tất NMCT thành trớc, song có định NMCT thành hoành có kết hợp với tình trạng rối loạn huyết động không đáp ứng với điều trị atropin - Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm nối kèm với rối loạn huyết động không đáp ứng với điều trị atropin - Tạo nhịp tim dự phòng số NMCT thành trớc có nguy gây block tim hoàn toàn hay ngừng tim Không liên quan với NMCT: - Nhịp chậm xoang hay nhịp chậm nối kèm với tình trạng tổn thơng huyết động không đáp ngs với điều trị atropin - Block AV độ II (kiểu II) hay ngừng xoang, kết hợp với tình trạng ngất hay thoáng ngất - Block tim hoàn toàn với TS thất chậm ( không thấy có triệu chứng) Nhịp nhanh thất: - Tạo nhịp dự phòng Trớc mổ: - Hội chứng nút xoang bệnh lý/ Block AV độ II với chu kỳ Wenckebach/ Block nhánh (kể block hai thân nhánh) kèm với tình trạng ngất - Block AV độ II Mobitz II - Block tim hoàn toàn II Kỹ thuật Dụng cụ - Bộ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu chọn đờng tĩnh mạch trung tâm để đặt xông tạo nhịp) - Bộ Desilet: Dây dẫn đờng kim loại, nong tĩnh mạch catheter nhựa có kính đủ để luồn xông tạo nhịp qua - Xông tạo nhịp buồng thất phải hay xông tạo nhịp buồng nhĩ- thất - Máy tạo nhịp tạm thời loại đồng bộ, tạo nhịp buồng thất hay tạo nhịp buồng nhĩ thất Thờng dùng loại hai cực với kích thớc thờng dùng 6F đến 8F Bông băng gạc vô khuẩn, săng áo mổ dụng cụ sát khuẩn Máy theo dõi điện tim liên tục máy ghi điện tim Máy khử rung thiết bị hồi sức khác ( t sẵn sàng hoạt động) Đờng chọc tĩnh mạch để luồn xông tạo nhịp Chọc tĩnh mạch để luồn xông tạo nhịp vào buồng tim thờng đợc tiến hành theo phơng pháp Seldinger: Phơng pháp giúp luồn đợc catheter thờng có kính to vào lòng mạch qua đờng chọc vào tĩnh mạch kim nhỏ để tránh gây tổn thơng mạch máu nhờ dây dẫn kim loại mảnh mềm dẻo nong tĩnh mạch ( Bộ Desilet) Có thể lựa chọn môt đờng tĩnh mạch sau để luồn xông tạo nhịp: - Tĩnh mạch đùi: Xem chọc TM đùi lấy máu TM đùi - TM cảnh trong, TM dới đòn: Xem đaự catheter TM trung tâm Kỹ thuật: 3.1 Chuẩn bị - Kiểm tra thiết bị bảo đảm máy khử rung thiết bị hồi sức khác sẵn sàng hoạt động - Mắc máy theo dõi điện tim đặt đờng truyền TM ngoại biên, trì đờng truyền - Thủ thuật viên đội mũ, găng mặc áo vô khuẩn sau rửa tay Sát khuẩn vùng da làm thủ thuật trải săng vô khuẩn vùng định chọc kim Nếu dự kiến sau BN có khả cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, chọn bên phải để tạo nhịp tạm thời cho Bn ngời thuận tay phải 3.2 Chọc qua tĩnh mạch trung tâm để tạo nhịp tạm thời - Sử dụng kỹ thuật chọc catheter TM trung tâm phơng pháp Seldinger cách sử dụng Desilet - Điện cực tạo nhịp thờng đợc luồn dễ dàng vào thất phải qua đờng tĩnh mạch cảnh bên phải hay tĩnh mạch dới đòn trái, song chọc qua đờng tĩnh mạch dới đòn (phải trái) thờng giúp cố định điện cực tạo nhịp thuânj tiện chắn so với đờng tĩnh mạch cảnh 3.3 Luồn dây điện cực - Đẩy dây điện cực vào tới nhĩ phải hớng tới mỏm buồng thất phải (tơng ứng với vùng bờ bên bóng tim film chụp X quang thẳng) - Nếu khó đẩy xông điện cực qua van ba lá, vừa xoay nhẹ vừa đẩy xông điện cực để tạo thành vòng nhĩ phải dễ dàng vợt qua van ba - Luồn xông điện cực điều chỉnh để đầu xông cong xuống dới vùng mỏm thất phải nằm theo hình chữ S nhĩ phải thất phải - (Hình 1) Đầu điện cực tạo nhịp di chuyển khỏi bè thất xông điện cực chùng hay căng Nối đầu xông điện cực với máy tạo nhịp Thờng ngời ta nối cực xa (distal) xông tạo nhịp với cực âm máy tạo nhịp cực gần (proximal) xông tạo nhịp với cực dơng máy tạo nhịp Hình Vị trí điện cực tạo nhịp tạm thời giải phẫu (a) Film X quang (b) 3.4 Xác định ngỡng tạo nhịp - - Đặt máy tạo nhịp theo kiểu theo yêu cầu , đặt tần số tạo nhịp nhanh so với tần số tim có BN Bắt đầu để ngỡng tạo nhịp V Với mức tạo nhịp này, máy phải tạo nhịp đợc tốt cho BN, tức quan sát ĐTĐ hay hình theo dõi nhịp đợc dẫn điện tốt với gai kích thích (spike) trớc tiếp sau phức QRS rộng (dạng block nhánh trái hoàn toàn) Khi dẫn không tốt, thấy gai kích thích phức QRS sau (Hình 2) Nếu máy dẫn không tốt, cần phải điều chỉnh đầu xông tạo nhịp có đợc vị trí tốt Hình Điều chỉnh thông số tạo nhịp theo dõi a) Ngỡng kích thích đợc giảm dần tới mức tối thiểu song đủ để có đợc phức QRS theo sau gai kích thích Khi vị trí đầu xông tạo nhịp thích hợp, ngỡng nói chung < 1mA; b) Một số gai kích thích không gây đợc dáp ứng thất (không có phức QRS theo sau) đầu xông tuột khỏi bè thất ngỡng kích thích đợc thấy cao; c) Kém nhận cảm hay không dẫn nhịp ( tuột đầu xông tạo nhịp khỏi bè cơ): Nhiều gai kích thích không đợc dẫn nhịp, số gai kích thích chí rơi vào đỉnh sóng T gây loạn nhịp thất nguy hiểm cho BN; d) Không dẫn nhịp lúc: Đôi kích thích nh kiểu không đồng Một số gai kích thích có tác động dao thoa với nhịp tự phát BN rơi thời gian trơ thất, gây đợc co bóp thất - Sau giảm dần ngỡng tạo nhịp tới máy khả dẫn nhịp cho BN: Khi tần số tim BN chậm lại nh trớc đợc tạo nhịp gai - kích thích tạo nhịp đợc thấy đờng ghi điện tim song nhịp dẫn sau (Hình 2) Ngỡng tạo nhịp khoảng 1-3 V ngỡng cho phép Kiểm tra lại độ bán dính đầu xông: Đặt tần số tạo nhịp máy tăng dần cao so với tần số tim tự có BN với ngỡng tạo nhịp V Bảo BN ho mạnh , hắt hơi, thở sâu hay cử động theo dõi máy theo dõi điện tim xem có xẩy tợng khả dẫn nhịp máy hay không 3.5 Đặt thông số cho máy tạo nhịp - Đặt mức tạo nhịp cho máy khoảng 2-3 V ( nói chung không nên để V hay mức đặt gấp lần ngỡng tạo nhịp tối thiểu để máy dẫn) Để kiểu tạo nhịp theo yêu cầu Nếu nhịp sở BN nhịp xoang, ngỡng chờ máy 50/phút Nếu BN có tình trạng block tim hay nhịp chậm, để tần số máy 70-80 /phút - Khâu cố định da điểm luồn xông tạo nhịp mũi khâu túi sau để gạc băng dính cố định Phần lại bên xông tạo nhịp đợc cố định băng dính da - Chụp film X quang ngực để xác định đầu xông có vị trí thích hợp buồng thất phải loại trừ biến chứng đặt xông tạo nhịp gây nên ( tràn khí màng phổi) 3.6 Chăm sóc sau đặt xông tạo nhịp - Kiểm tra lại ngỡng tạo nhịp tối thiểu hàng ngày - Thay sát khuẩn da hàng ngày Các biến chứng trục trặc gặp 4.1 Xuất loạn nhịp nhanh - NTT thất nhịp nhanh thất loại không kép dài thờng gặp xông điện cực đợc luồn qua van ba thờng không cần điều trị Nếu nhịp nhanh thất loại không kéo dài tái phát, cần kiềm trả xem vị trí đầu xông điện cực có vị trí hay klhông hai xông tạo vòng nút lỏng vùng van ba 4.2 Ngỡng tạo nhịp cao - Kiểm tra xem có phải đầu xông tạo nhịp bị tụt khỏi bè vùng mỏm thất phải - Đầu xông nằm sai vị trí tĩnh mạch thợng tâm mạc film chụp đầu xông dờng nh có vị trí xong xông điện cực trông cỏ vè nằm nông có xu hớng vòng qua mỏm tim - Đầu xông nằm lạc chỗ vào xoang vành (Hình1) khiến đầu xông film hớng phía vai trái có xu hớng di chuyển khỏi hớng mỏm tim tâm thu tim ( đầu xông nằm rãnh nhĩ thất) - Một số nguyên nhân gây tăng ngỡng tạo nhịp sau đạt xông tạo nhịp là: + Bình thờng ngỡng tạo nhịp tăng lên gấp ba lần so với ngỡng sau đặt xông tình trạng phù nội mạc tim + Đầu tiếp nối hay đầu xông tạo nhịp tiếp xúc + Xông tạo nhịp sai vị trí hay bị di chuyển sang vị trí khác buồng tim + Xơ hoá tim ( trớc BN bị NMCT hay bị bệnh tim) + Do thuốc ( thuốc chống loạn nhịp) + Thủng buổng tim - Nếu cố gắng điều chỉnh lại đầu xông tạo nhịp để đạt đợc ví trị tốt với ngỡng tạo nhịp sở < V, chấp nhận ví trí với ngỡng tạo nhịp sở cao song đạt đợc hiệu tạo nhịp ổn định 4.3 Không dẫn nhịp hay nhận cảm: Một số nguyên nhân gây tình trạng không dẫn nhịp hay nhận cảm với tạo nhịp nhân tạo là: - Đầu xông tạo nhịp không vị trí hay bị di chuyển thứ phát - Tiếp nối xông điện cực máy tạo nhịp bị tuột hay hay đứt ngầm xông dây xông tạo tạo nhịp - Đặt thống số tạo nhịp sai: Năng lợng kích thích tạo nhịp thấp ( dới ngỡng tạo nhịp sở ) - Máy tạo nhịp hỏng - Xông xuyên thủng buồng tim 4.4 Xuyên thủng buồng tim: - Đặt nghi vấn thấy: + BN đột ngột bị tụt HA + Xuất tình trạng dẫn nhịp hay nhận cảm + Đau ngực + Gây tình trạng giật hoành - Xuất dấu hiệu ép tim cấp LS Khí cần định làm siêu âm tim cấp cứu để chẩn đoán xác định tiến hành chọc dẫn lu màng tim để cứu sống BN Các trờng hợp khác cần dặt lại xông tạo nhịp theo dõi sát BN sau 4.5 Tiếng cọ màng tim Dấu hiệu thờng gặp biến chứng xuyên thủng buồng tim Cần kiểm tra ngỡng tạo nhịp sở dấu hiệu ép tim cấp 4.6 Tạo nhịp hoành - Có thể xẩy đầu xông tạo nhịp đặt chỗ song kích thích tim với điện cao ( 10 V) Cần tìm kiếm biến chứng nguy hiểm xuyên thủng buồng tim 10 4.7 Nhiễm khuẩn: Rất thờng gặp, sử dụng lại xông tạo nhịp, kỹ thuật vô khuẩn qúa trình đặt xông không tốt chăm sóc sau đặt xông tạo nhịp Để hạn chế, nên lu xông tạo nhịp tạm thời ngắn ngày tốt 4.8 Huyết khối Nguy bị biến chứng đòi hỏi cần dận phòng cho BN đặt xông tạo nhịp tạm thời heparin (hoặc dùng heparin có lợng phân tử thấp nh fraxiparin hay Lovenox với hiệu dự phòng đợc chứng minh tơng đơng với nh dùng heparin song có u điểm không cần theo dõi hệ thống xét nghiệm đông máu)